ARTICLE
Auteur(s) : Marianne
Fonck1, Jean-Pierre Gékière1, Christèle
Blanc-Bisson2, Isabelle
Bourdel-Marchasson2
1Institut Bergonié, 229 cours de l’Argonne, 33076
Bordeaux Cedex
2Pôle de gérontologie clinique, CHU, hôpital Xavier
Arnozan, 33604 Pessac Cedex
Article reçu le 24 Octobre 2007,
Plus de la moitié des cancers surviennent après 65 ans [1]
et l’augmentation actuelle de l’espérance de vie nous amènera
probablement à traiter un nombre croissant de patients âgés
cancéreux [2]. Si plusieurs études ont confirmé que dans nombre de
situations des populations sélectionnées de patients âgés pouvaient
recevoir et bénéficier de traitements anticancéreux au même titre
que les patients plus jeunes [3-6], l’hétérogénéité de cette
population face au vieillissement amène encore souvent à proposer
un traitement sous-optimal dans la crainte d’un mauvais rapport
bénéfice/risque. C’est la recherche d’une meilleure prise en compte
des particularités liées à l’âge qui a conduit au développement
d’une collaboration entre oncologues et gériatres et à l’émergence
en France d’équipes d’oncogériatrie [7]. Le cancer est considéré
comme un facteur clinique de fragilité du sujet âgé. Il s’agit donc
d’une indication théorique à la pratique d’une évaluation
gérontologique comportant, entre autres, une évaluation de l’état
nutritionnel.
Si l’amaigrissement, corrélé à une diminution de la survie et à
une majoration des toxicités thérapeutiques est un paramètre
pronostique essentiel de la maladie cancéreuse [8, 9], c’est aussi,
même lorsqu’il est modéré, un marqueur de risque indépendant de
mortalité de l’adulte âgé [10]. La coexistence régulière dans cette
population de différentes causes de dénutrition est ainsi
susceptible d’agir défavorablement sur le traitement, le pronostic
et la qualité de vie du patient. Un dépistage et le cas échéant une
prise en charge efficace de la dénutrition et de ses causes
représentent probablement un des principaux axes d’optimisation de
la prise en charge.
Causes de la dénutrition
Le vieillissement physiologique du système digestif est à lui seul
un facteur favorisant de la malnutrition. L’altération du goût et
de l’odorat, aggravée par les carences alimentaires et les
médicaments, favorise l’anorexie. Les modifications de l’appareil
buccodentaire (mauvais état dentaire, atrophie gingivale), la
diminution du flux salivaire, l’hypochlorhydrie, le retard à
l’évacuation gastrique, le ralentissement du péristaltisme et la
pullulation bactérienne qui en résultent altèrent les différentes
étapes de la digestion. Si les fonctions exocrines pancréatiques
restent préservées, le vieillissement est associé à une diminution
de la masse et du débit sanguin hépatiques, et donc de la clairance
métabolique. Ce vieillissement représente un terrain à risque de
décompensation en présence d’une insuffisance d’apports
alimentaires ou d’une maladie chronique comme le cancer.
Dénutrition liée au cancer
On estime que 40 à 80 % des patients atteints de cancer
présenteront au cours de leur maladie un état de malnutrition. La
prévalence la plus élevée est observée chez les patients atteints
de localisations tumorales digestives, notamment l’œsophage,
l’estomac et le pancréas [11]. Les causes de cette cachexie
tumorale sont multiples, liées aux effets directs de la tumeur et à
la réponse de l’hôte, mais aussi à l’impact du traitement sur le
comportement alimentaire et l’appareil digestif [12, 13].
L’anorexie est un symptôme présent dans plus de 50 % des
cas au cours du cancer. Au-delà de toute spécificité tumorale, on
constate à des degrés divers une anorexie centrale associée à un
dysfonctionnement hypothalamique interférant par l’intermédiaire du
syndrome inflammatoire avec les systèmes sérotoninergiques ou
neuropeptidiques de contrôle de la prise alimentaire. Une
interaction entre ces médiateurs inflammatoires, l’état
nutritionnel et la survie est probable. La sécrétion de leptine est
en rapport avec la masse grasse, plutôt abaissée chez le patient
cancéreux dénutri et ne paraît pas pouvoir expliquer l’anorexie. La
ghréline, hormone orexiante, serait augmentée chez ces patients
anorexiques suggérant une ghrélino-résistance.
Si la réduction des apports est un facteur essentiel de la
dénutrition des patients cancéreux, les perturbations métaboliques
et des systèmes de régulation énergétiques paraissent jouer aussi
un rôle important Ainsi Bosaeus et al. [14] ont démontré, sur une
série de 297 patients non sélectionnés porteurs d’un cancer,
que l’amaigrissement était prioritairement rattaché à une
augmentation des dépenses énergétiques plutôt qu’à une diminution
des apports. Cet état hypercatabolique se traduit par des
perturbations des métabolismes glucidiques, lipidiques et
protéiques via l’augmentation de la néoglucogenèse, de
l’insulinorésistance, des taux circulants d’acides gras libres
responsables d’une diminution de la masse graisseuse et donc d’une
perte de poids.
Les effets directs locaux de la tumeur peuvent aussi altérer
directement la prise alimentaire à travers l’odynophagie ou la
dysphagie, des obstructions gastro-intestinales anatomiques ou
fonctionnelles, de la douleur.
La consommation métabolique de la tumeur elle-même intervient,
particulièrement lorsqu’elle est volumineuse avec des zones non
vascularisées, qui favoriseraient la néoglucogenèse. Le métabolisme
tumoral, en devenant préférentiellement anaérobie, générerait plus
de lactate. Le métabolisme hépatique (cycle de Cori) activerait la
néoglucogenèse aux dépens des acides gras et des acides aminés.
Ceux-ci sont obtenus respectivement à partir du tissu adipeux et du
tissu musculaire, expliquant en partie la fonte de ces deux
compartiments.
La sécrétion par la tumeur de substances cachectisantes :
il a été par exemple retrouvé chez l’animal un protéoglycane
induisant un hypercatabolisme musculaire. Le taux urinaire de tels
facteurs protéolytiques est corrélé à l’amaigrissement chez l’homme
[15]. L’action lipolytique d’un facteur extrait d’urines de
patients cancéreux cachectiques a également été montrée chez la
souris [16].
Les effets directs et indirects des traitements
antinéoplasiques, toxicités locales (radiothérapie), systémiques
(mucites, diarrhées, vomissements post-chimiothérapiques) ou
générales (asthénie).
Dénutrition non liée au cancer
La prévalence de la dénutrition augmente avec l’âge. Elle est
évaluée entre 4 et 10 % chez les personnes âgées vivant à
domicile, entre 15 et 38 % chez celles vivant en institution
et entre 30 et 70 % chez les personnes hospitalisées. Des
recommandations de bonne pratique ont été récemment élaborées par
la Haute Autorité en Santé (HAS) face à cette situation fréquente
[17]. La dénutrition trouve sa source dans de nombreux états
pathologiques se caractérisant par leur fréquente coexistence chez
le sujet âgé [18]. Certains sont sans lien direct avec l’âge
(altérations chroniques des fonctions cardiorespiratoires, rénales
ou hépatiques, pathologies digestives à l’origine d’une
maldigestion ou d’une malabsorption, alcoolisme chronique,
pathologies infectieuses ou inflammatoires chroniques…). Leur
impact sur la prise en charge du cancer peut être importante.
D’autres font intervenir des facteurs directement consécutifs au
vieillissement (troubles buccodentaires, syndromes démentiels,
dépendance…) ou relevant de dimensions
psycho-socio-environnementales (isolement, difficultés
financières…). L’EGS en permet une appréhension optimale [17].
Impacts des traitements anticancéreux
Le traitement du cancer, lorsqu’il aboutit à une guérison ou à une
rémission, est habituellement efficace dans l’amélioration de
l’état nutritionnel et donner ses meilleures chances au traitement
passe par la prévention des complications liées à la dénutrition et
la prévention de l’aggravation de la dénutrition. Ce point est
fondamental dans la décision thérapeutique chez la personne âgée.
Chirurgie
De plus en plus de patients âgés deviennent candidats à une
chirurgie carcinologique, chirurgie ne comportant plus en principe
de contre-indication directement liée à l’âge. Il est admis que la
morbi-mortalité postopératoire des patients octogénaires en bonne
condition physique n’est pas plus élevée que celle du sujet jeune
[19] ; ce qui est déterminant, c’est la sévérité des
pathologies coexistantes. L’amélioration des pratiques
d’anesthésie, de réanimation et chirurgicales a pratiquement levé
tous les obstacles. En pratique, il ressort essentiellement des
données publiées une augmentation significative des
contre-indications à la chirurgie curative avec l’âge qui ne
s’explique pas seulement par un stade évolutif plus tardif (en
France, il n’est pas fait état dans le registre de la Côte-d’Or des
cancers colorectaux de retard au diagnostic chez les plus de
75 ans, avec 49 versus 51 % de stades I et II, 24
versus 21 % de stades III, 27 versus 24 % pour les
stades évolués). Cela reflète probablement la nécessité d’une plus
grande rigueur dans l’appréciation de l’état général du malade.
Pour autant, on ne retrouve actuellement dans la littérature que
peu d’études chirurgicales faisant état d’une spécificité
d’approche gériatrique [20]. L’acte opératoire entraîne à des
degrés divers une diminution de l’apport alimentaire et une
augmentation des besoins énergétiques, amenant à recommander une
renutrition des sujets dénutris en préopératoire. Le cancer
ajoutant son effet immunodépresseur à celui de la dénutrition, le
risque de complications infectieuses péri-opératoires et leur
gravité est accru [21]. Ces recommandations ne comportent pas de
critères spécifiques des sujets âgés. Un pourcentage de perte de
poids dans les six derniers mois de plus de 10 %, des apports
alimentaires inférieurs à 60 % des besoins prévisibles pendant
plus de 10 jours, un état hypercatabolique sont des
indications à un soutien nutritionnel. Celui-ci doit être de
préférence oral ou entéral, la voie parentérale étant requise si
les apports restent encore inférieurs à 60 % des besoins
énergétiques. Parmi les recommandations nutritionnelles
péri-opératoires, il faut insister chez la personne âgée sur la
nécessité de diminuer au plus court le jeûne et l’alitement
péri-opératoire pour favoriser la reprise fonctionnelle.
Enfin, l’âge est un facteur reconnu de dysfonction cognitive
postopératoire : les épisodes confusionnels y sont fréquents
chez le vieillard, même sans pathologie associée (7 à 72 % des
cas selon les études) [22] et participent au retard
nutritionnel.
Radiothérapie
La tolérance à la radiothérapie apparaît similaire à celle de
sujets plus jeunes, moyennant un contrôle satisfaisant des
comorbidités, ces dernières intervenant plutôt en facteur limitant
dans le choix des traitements combinés. La toxicité aiguë ne paraît
pas modifiée chez le sujet âgé [23], mais quelques études font état
d’une proportion plus importante de troubles digestifs en cas
d’irradiation pelvienne [24], amenant à recommander une plus grande
vigilance avec consultations systématiques au moins hebdomadaire
chez le sujet âgé, à plus fort risque de déshydratation et
dénutrition. L’observance au traitement est bonne, en particulier
lorsque celui s’accompagne d’un encadrement gériatrique permettant
alors de proposer au patient âgé une radiothérapie similaire aux
sujets plus jeunes [25]. L’impact nutritionnel n’a pas fait l’objet
d’étude spécifique. Le retentissement éventuel de l’irradiation est
fonction de la zone irradiée, avec une potentielle majoration en
cas de chimiothérapie concomitante (entéropathie, dysphagie,
odynophagie…). En cas de radiothérapie ORL ou médiastinale, les
conseils alimentaires sont ceux proposés en cas de dysphagie. Une
alimentation entérale définitive ou transitoire doit être proposée
lorsque les apports alimentaires chutent en dessous de 60 %
des besoins sur une durée prévisible de plus de 10 jours.
Chimiothérapie
Les altérations des apports alimentaires liés à la chimiothérapie
sont multiples et bien connus : s’il existe actuellement une
prise en charge préventive pour un plus grand nombre d’entre eux
(nausées/vomissements, mucites, troubles du transit, modification
des goûts ou aversions alimentaires), les mesures classiquement
proposées ne parviennent pas à contrecarrer systématiquement leur
survenue. Leur impact se traduit de façon quasi-constante par une
détérioration du statut nutritionnel du patient dont on connaît, à
la différence de sujets plus jeunes, la plus grande difficulté de
récupération, avec un risque d’interruption définitive du
traitement spécifique plus grand. Les recommandations de la Société
européenne de nutrition entérale et parentérale (Espen) proposent
une intervention nutritionnelle orale ou entérale avant le début
d’une chimiothérapie de manière à atteindre un apport calorique de
30-35 kcal/kg/j pour des personnes autonomes et de
20-25 kcal/kg/j pour les alités [26]. Les apports protidiques
recommandés sont au minimum de 1 g/kg/j avec pour objectif
d’atteindre 1,2 g/kg/j. Il est conseillé de suivre les
recommandations générales pour les vitamines et les minéraux mais
d’être attentif aux apports en antioxydants, le statut en
antioxydant plasmatique étant altéré chez le cancéreux. La
supplémentation en acides gras omega 3 est pratiquée dans le
but d’améliorer le statut immunitaire des patients mais n’est pas
consensuelle. Dans ces recommandations, il n’est pas fait état de
l’âge mais les apports conseillés répondent à ceux de la personne
âgée [27]. Le recours à une nutrition artificielle ne doit se faire
qu’après avoir exploré l’efficacité du conseil diététique. En
effet, chez la personne âgée, toute source d’immobilisation
supplémentaire doit être évitée afin de préserver l’autonomie
motrice et la qualité de vie ultérieure.
Impact pronostique de la dénutrition du patient cancéreux
La relation entre dénutrition et pronostic vital a été établie dans
plusieurs études. Le risque accru de décès est relié à différents
marqueurs nutritionnels :
- – la perte de poids exprimée en pourcentage du poids de
forme. La surmortalité, présente y compris pour de faibles
amaigrissements (≤ 5 %), est particulièrement nette
au-dessus de 10 % [12, 28]. Ces constatations, réalisées chez
les patients atteints de cancer, sont aussi retrouvées au sein de
la population gériatrique générale [10] ;
- – un indice de masse corporelle (IMC) abaissé sans
valeur seuil définie, situation fréquente chez le sujet
âgé ;
- – une hypoalbuminémie et la présence de marqueurs de
l’état inflammatoire. L’hypoalbuminémie est un facteur fort de
complications péri-opératoires au cours des chirurgies digestives
carcinologiques, d’autant plus marqué qu’existe en corollaire des
signes physiques de dénutrition [29] ;
- – un taux bas de leptine, une masse grasse diminuée (pli
tricipital faible) ;
- – un âge supérieur à 70 ans ;
- – un score MNA (mini nutritional assessment) < 24
(risque d’autant plus élevé que ce score est bas).
Dans une étude utilisant le score MNA chez des patients âgés
traités d’un cancer de la prostate, 50 % avaient un score
témoignant d’un risque de dénutrition contre 7,5 % seulement
chez ceux suivis pour adénome. La moitié des patients cancéreux
gardait, malgré ce score, défavorable un IMC élevé [30]. Dans la
série aquitaine portant sur 364 patients recevant une première
ligne de chimiothérapie et bénéficiant d’évaluations gériatriques
standardisées, le risque de décès précoce est rattaché de manière
significative en analyse multifactorielle au MNA (OR = 4,2, CI =
1,7-10,3) variant de 11 à 40 % selon que le score initial
était normal (> 23,5) ou inférieur à 17 [31].
D’autres études ont rapporté une surreprésentation de patients
obèses chez les sujets âgés ayant survécu à leur cancer [32,
33].
L’état nutritionnel altéré reflète souvent bien la gravité de
l’atteinte du patient. De plus, la perte de poids pourrait être
associée à un traitement abrégé pour toxicité, avec moindre
dose-intensité de la chimiothérapie, ceci pouvant expliquer une
moins bonne réponse. Enfin, la dénutrition est également un facteur
de risque indépendant de complications infectieuses quelles que
soient les modalités thérapeutiques du cancer.
Si l’impact négatif de la dénutrition sur la survie, en milieu
oncologique est actuellement bien décrit et ne laisse pas de place
aux doutes, curieusement très peu d’études cliniques évaluant le
rôle d’une éventuelle prise en charge nutritionnelle
« active » chez les patients en voie de dénutrition
existent. Si ces données sont accessibles, avec le rôle bénéfique
important dans le cadre du péri-opératoire, elles sont actuellement
inexistantes chez les patients dénutris ou en voie de l’être des
services de médecine oncologique. Cela est d’autant plus accentué
chez le patient âgé : en effet, la proportion de patients
malnutris ou dénutris y est, avant toute prise en charge
spécifique, plus importante avec une accessibilité aux soins
grandissante. Si quelques études montrent un état nutritionnel un
peu mieux préservé chez les sujets âgés bénéficiant d’un suivi
diététique en milieu oncologique, l’impact sur la survie et/ou la
faisabilité des traitements spécifiques restent encore non
démontré. Plusieurs études, en cours actuellement, permettront
d’évaluer la survie à 1 an et la tolérance aux traitements des
sujets âgés bénéficiant d’une prise en charge personnalisée.
Evaluation gérontologique : aide au dépistage et à la
prévention de la dénutrition
L’évaluation gérontologique (EGS) permet de compléter l’examen
clinique par l’étude exhaustive de l’état fonctionnel, cognitif,
thymique, nutritionnel ainsi que la comorbidité, la continence, la
marche et le risque de chutes, les traitements et les conditions de
vie. Elle repose sur des échelles et des tests ainsi que sur une
synthèse médicosociale. Elle apporte une aide à la résolution des
problèmes gérontologiques complexes en dirigeant les interventions
thérapeutiques médicales, psychologiques et sociales sur les
résultats de l’évaluation. Une telle approche a montré son
efficacité en améliorant l’autonomie des patients instables, en
diminuant le risque d’hospitalisation et en diminuant le risque de
syndrome confusionnel. En oncologie, l’EGS, associée avec la prise
en charge du cancer, peut offrir les moyens d’une prévention
optimale de la perte d’autonomie et maintenir la qualité de vie.
Aussi cette prise en charge basée sur l’EGS des patients âgés
cancéreux est maintenant recommandée par la Société internationale
d’oncogériatrie (SIOG). Le cancer n’est pas la seule source de
dénutrition chez le sujet âgé : l’EGS permet de guider la
recherche étiologique et d’organiser les interventions à chacun des
niveaux détectés. Le MNA-SF ou MNA dépistage est d’ailleurs une
mini-évaluation gérontologique. L’EGS nécessite la participation de
professions non médicales, en particulier les assistants sociaux.
Il est nécessaire d’évaluer l’état mental en raison des troubles
nutritionnels qui en découlent. Par exemple, la maladie d’Alzheimer
dans sa forme légère à modérée s’accompagnerait d’une perte de
poids dans un tiers des cas. Le comportement alimentaire est aussi
altéré chez les patients confus et un amaigrissement peut
accompagner une dépression. Ainsi 60 % des patients traités
d’un cancer de la prostate étaient dans un état dépressif évident
ou probable. Dans cette même série, il a été retrouvé une
corrélation entre le degré d’autonomie et la prise des repas.
Plusieurs causes possibles de dénutrition peuvent coexister ou
s’associer chez le patient âgé cancéreux. L’EGS permet de mettre en
place, parallèlement à l’action médicale et paramédicale, des aides
sociales favorisant leurs succès.
Conclusion
En synthèse, le soutien du patient cancéreux dénutri repose
sur :
- – le dépistage systématique de la
dénutrition ;
- – l’évaluation des apports alimentaires et leur
confrontation aux besoins ;
- – la consultation diététique et le suivi des
dénutris ;
- – la pratique de l’EGS à la recherche d’autres facteurs
favorisant la dénutrition et la mise en place d’intervention de
soutien ;
- – le suivi nutritionnel et la prévention d’une baisse
des apports liés au traitement anticancéreux comportant des mesures
simples d’enrichissement de l’alimentation, la supplémentation
orale ou la nutrition artificielle selon les situations.
Si l’importance de l’évaluation du statut nutritionnel et de la
mise en place d’interventions adaptées est largement admise par les
oncologues, cette prise en charge demande la diffusion d’outils de
dépistage appropriés en routine [34]. De futures études permettront
de définir les méthodes d’intervention les plus pertinentes, ainsi
que l’impact de celles-ci sur le pronostic global de la
maladie.
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