ARTICLE
Auteur(s) : Catherine
Durdux1, Carole Bauer2
1Service de radiothérapie
2Service de gériatrie, Hôpital européen
Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris
Article reçu le 13 Decembre 2006, accepté le 24 Mai 2007
La maladie cancéreuse s’avère particulièrement fréquente chez le
sujet âgé de plus de 70 ans [1]. Or, cette classe d’âge
représente déjà environ le quart de la population dans la plupart
des pays d’Europe de l’Ouest et la principale caractéristique de
l’évolution démographique dans nos contrées est l’accentuation du
vieillissement. La prise en charge de patients âgés en cancérologie
devient donc une réalité quotidienne.
De nombreux types de cancer peuvent être observés chez le
patient âgé. Les plus fréquents sont néanmoins les cancers du sein
et de l’endomètre, les cancers de la prostate, les cancers de la
sphère ORL, les cancers colorectaux et les cancers bronchiques [2].
La radiothérapie est l’une des principales armes utilisées dans le
traitement du cancer. Elle est proposée chez 60 à 70 % des
patients au cours de l’évolution du cancer, à visée curative (dans
deux tiers des cas) ou palliative. Le nombre de patients âgés
confiés à l’oncologue radiothérapeute apparaît donc de plus en plus
important. À titre d’exemple, 181 patients de plus de
70 ans (22 %) et 80 de plus de 80 ans (10 %)
ont été traités dans le service de radiothérapie de l’hôpital
Georges-Pompidou de Paris en 2005.
Le but de cet article est de faire le point sur les indications
et les aspects techniques de la radiothérapie externe propres à
l’oncogériatrie. Ne seront pas abordées l’utilisation de la
curiethérapie et de la radiothérapie métabolique, dont les
indications sont beaucoup plus restreintes, et les données de la
littérature très limitées chez le sujet âgé.
Données précliniques
L’effet de l’âge sur la toxicité radio-induite a été rapporté sur
de multiples modèles animaux. Globalement, cette toxicité semble
très peu dépendante du vieillissement mais liée à l’importance du
volume irradié et à la dose par fraction [3, 4]. Par contre, les
données concernant la radiosensibilité des tumeurs selon l’âge de
l’hôte restent très parcellaires et souvent contradictoires selon
le modèle considéré [5]. L’oxygénation des cellules tumorales
décroîtrait avec l’âge de l’animal porteur [6].
Aspects techniques
Consultation initiale
La consultation initiale avec l’oncologue radiothérapeute fait le
plus souvent suite à une décision de réunion multidisciplinaire où
la stratégie thérapeutique globale a été déterminée. Il s’agit
rarement d’une consultation d’annonce du cancer. Les objectifs
essentiels de cette consultation sont d’une part de confirmer
l’indication de radiothérapie après interrogatoire et examen du
patient et, d’autre part, de l’informer des modalités pratiques et
des effets indésirables potentiels. Jusqu’alors, proposer au
patient de participer à un essai thérapeutique de radiothérapie
était fort difficile, la plupart des essais n’incluant que des
patients de moins de 70 ans. Cette consultation doit conduire
à l’évaluation a priori de la faisabilité de l’irradiation en
fonction de l’indice de performance, des comorbidités et de
l’environnement psychosocial du patient. La dépression, le risque
de chute, les troubles sensoriels, l’isolement social doivent être
dépistés car une bonne prise en charge de ces troubles permet
souvent une amélioration et ainsi de meilleures compliance et
tolérance du traitement.
Cette évaluation peut être difficile, notamment chez les sujets
très âgés et apparaissant fragiles de prime abord. L’avis conjoint
d’un gériatre ou d’un oncogériatre est volontiers souhaitable.
L’évaluation gériatrique peut ainsi permettre de dépister la
fragilité et aider le radiothérapeute à adapter le traitement. La
fragilité est définie comme une diminution des réserves
physiologiques entraînant une moins bonne adaptation au stress,
même minime, avec parfois des conséquences irréversibles.
L’évaluation gériatrique utilise plusieurs tests validés pour
permettre de mieux estimer l’état physiologique de la personne âgée
et d’identifier les patients nécessitant une intervention
préventive ou thérapeutique. Les activités de la vie quotidienne
(ADL) sont nécessaires pour une autonomie de base ; elles
incluent les transferts, la toilette, l’élimination, l’habillage et
les repas. Les activités instrumentales de la vie quotidienne
(IADL) sont nécessaires à une vie seule sans aide ; elles
incluent la capacité de prendre les transports en commun, de gérer
la prise médicamenteuse, de faire le ménage, de préparer à manger,
d’utiliser le téléphone et de gérer son budget. La dépendance d’une
de ces activités est associée à une augmentation de la mortalité à
2 ans et la nécessité d’instaurer des aides à domicile. Par
ailleurs, l’évaluation de la fragilité physique est actuellement
possible à partir d’une classification des paramètres de fragilité
incluant : perte de poids involontaire supérieure
à 10 % en 1 an, diminution de la force de serrement,
épuisement rapide, difficultés à commencer un mouvement,
ralentissement des mouvements. Cette classification est
intéressante et simple mais elle ne prend pas en compte les
comorbidités ni la situation sociale du patient.
Finalement, l’évaluation gériatrique n’est malheureusement pas
standardisée ; elle est très longue et ainsi parfois
difficilement applicable à tous les patients.
Position de traitement et systèmes de contention
Lorsque l’indication de radiothérapie est posée, la mise en route
du traitement fait suite à une succession de procédures techniques
visant à optimiser la précision et la reproductibilité de
l’irradiation, notamment dans le cadre des irradiations
conformationnelles. Le choix de la position de traitement doit être
adéquat par rapport à la topographie de la tumeur. Chez le sujet
âgé, certaines positions peuvent s’avérer impossibles comme le
décubitus ventral souvent utilisé dans les cancers du rectum ou le
défléchissement de la tête utile dans les atteintes cervicales des
lymphomes hodgkiniens, le plus souvent en raison d’un défaut de
mobilité et/ou de pathologies rhumatologiques associées. Une fois
définie, la position de traitement doit être maintenue tout le long
des séances et de façon identique d’une séance à l’autre.
Un système de contention est en règle conseillé, quel que soit
l’âge du patient. Il peut être particulièrement utile chez le sujet
âgé pour maintenir une position peu confortable. Par exemple, les
contentions personnalisées en mousse de polyuréthane aident
grandement au maintien des membres supérieurs relevés au-dessus de
la tête requis lors de la radiothérapie des cancers bronchiques ou
de l’œsophage inférieur. Le soin et le temps passé à la confection
d’un système de contention, complété le cas échéant par divers
accessoires d’immobilisation et de confort palliant la rigidité et
la dureté de la table de traitement (coussins de dimensions
préétablies, repose-genoux…), sont les garants d’une meilleure
acceptabilité des séances et possiblement d’une meilleure
observance.
Acquisition des données anatomiques
La radiothérapie conformationnelle est devenue un standard dans un
grand nombre d’indications curatives. Elle repose avant tout sur
l’acquisition des données anatomiques en position de traitement par
un scanner permettant la réalisation d’une dosimétrie 3D à l’aide
de logiciels adaptés. La problématique essentielle du scanner
dosimétrique chez le sujet âgé est celui de l’injection de produits
de contraste néphrotoxiques mais permettant une meilleure
visualisation de la tumeur et des adénopathies tumorales. En effet,
l’altération de la fonction rénale est inéluctable et les
clairances observées volontiers inférieures à
50 ml/minute, clairances néanmoins sous-estimées par la
formule de Cockcroft mal adaptée au sujet âgé [7]. Le
bénéfice/risque doit donc être soigneusement évalué, notamment si
se surajoute une néphropathie hypertensive ou diabétique, voire la
prise conjointe de médicaments néphrotoxiques (biguanides par
exemple).
Paramètres techniques : dose et fractionnement
Les deux questions venant à l’esprit dans la prise en charge en
radiothérapie du sujet sont immanquablement : faut-il réduire
la dose totale ? faut-il préférer un schéma
hypofractionné ?
Le principe de réduction de dose, comme il peut se concevoir en
pharmacologie en raison des modifications métaboliques liées à
l’âge, apparaît très différent en radiothérapie. En effet, le choix
de la dose est avant tout lié au type histologique de la tumeur et
aux traitements éventuellement associés au premier rang desquels la
chirurgie (radiothérapie exclusive ou pré/postopératoire). Après
chirurgie, la dose est essentiellement fonction de la qualité de la
résection (R0, R1, R2) et de la présence d’un envahissement
ganglionnaire satellite.
De plus, pour de nombreuses tumeurs, il existe un effet-dose
dont dépend le contrôle locorégional [8, 9]. À visée curative, il
ne paraît donc pas licite d’envisager une réduction de dose.
Ausili-Cefaro et al. [10] ont étudié de façon prospective à partir
de 1994 le traitement par radiothérapie de 1 809 patients de
plus de 70 ans dans le cadre du GROG (Geriatric Radiation
Oncology Group) italien. Cinquante-sept pour cent étaient traités à
visée curative par radiothérapie exclusive ou couplée à une
chirurgie et/ou à une chimiothérapie. Les modalités de la
radiothérapie ont été comparées à celles des patients plus jeunes
et se sont avérées similaires sans toxicité rédhibitoire. Dans le
groupe traité par radiothérapie exclusive, la dose moyenne prévue
était de 58 Gy et la dose effectivement délivrée de
57,2 Gy. De même, en cas d’association avec la chirurgie et/ou
la chimiothérapie, la dose moyenne prévue était de 52,5 Gy et
la dose délivrée de 52 Gy. Des résultats comparables ont été
publiés par Wasil et al. [11]. Dans une cohorte de 183 patients
âgés de 80 à 98 ans, 226 traitements ont été réalisés
entre 1991 et 1995, à visée curative dans la moitié des
cas. Soixante-dix-sept pour cent ont été réalisés comme prévu
(82 % des indications curatives et 73 % des indications
palliatives). Des expériences identiques, certes limitées, ont même
été rapportées chez des patients très âgés (≥ 90 ans) en bon
état général [12].
Hors essai thérapeutique, l’hypofractionnement impliquant une
forte dose par fraction est habituellement réservé aux situations
palliatives. Il permet d’obtenir plus rapidement l’effet
thérapeutique recherché (antalgique, décompressif, hémostatique…),
le risque de toxicité tardive liée à l’augmentation de la dose par
fraction étant théoriquement caduque en raison de l’espérance de
vie limitée du patient. Si ces schémas hypofractionnés ont bien sûr
toute leur place chez le sujet âgé en situation palliative, leur
utilisation en situation curative fait débat. Leur justification
repose essentiellement sur des considérations logistiques (voir
infra), limitant les allers et venues, contrairement au
fractionnement classique imposant 4 ou 5 séances hebdomadaires
pendant plusieurs semaines en fonction de la dose totale requise.
L’espérance de vie du patient, fonction de ses comorbidités, est
donc à prendre en compte. Cela dit, certains schémas
hypofractionnés, utilisant en règle une dose totale réduite
apparaissent comparables au fractionnement classique en termes de
contrôle local et de toxicité aiguë et tardive [13, 14]. Dans
l’étude randomisée de Baillet et al. [15] incluant des cancers du
sein de stades I-II et qui comparait fractionnement classique
(45 Gy en 25 fractions) et hypofractionnement (23 Gy
en 4 fractions et 17 jours) délivrés dans l’ensemble du
sein après tumorectomie-curage suivi d’un complément d’irradiation
du lit tumoral par curiethérapie, les résultats cosmétiques étaient
comparables dans les deux bras ainsi que le taux de rechute locale.
Des résultats prometteurs d’hypofractionnement ont aussi été
publiés récemment dans le cancer de prostate [16], utilisant
parfois de très fortes doses par fraction [17].
Nouvelles techniques prometteuses chez le sujet âgé
Elles permettent améliorations dosimétriques avec meilleure épargne
des organes à risque et/ou simplifications logistiques du
traitement. Elles sont pour l’instant en évaluation quels que
soient les groupes d’âge considérés.
Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité
(RCMI)
Il s’agit de la forme la plus aboutie de radiothérapie
conformationnelle. Elle repose sur l’optimisation de la dosimétrie
par planification inverse, notamment au niveau des organes à
risque, rendue possible par variation de fluence en cours
d’irradiation. Elle nécessite un plateau technique de radiothérapie
performant avec collimateurs multilames, logiciels de dosimétrie
appropriés, réseaux informatiques (systèmes record and verify),
contrôles de qualité approfondis et une grande disponibilité de
l’équipe de physique médicale. Elle est actuellement en
développement, principalement dans le traitement des cancers
prostatiques et de la tête et du cou mais n’est
qu’exceptionnellement utilisée en routine. Son utilisation est le
plus souvent discutée cas par cas. Elle semble particulièrement
intéressante chez le sujet âgé dans l’optique d’une meilleure
préservation des tissus sains visant à limiter les effets
indésirables et donc à faciliter la tolérance de l’irradiation.
Dans les cancers de prostate, outre les possibilités d’escalade de
dose [18], certaines équipes étudient les possibilités de
radiothérapie hypofractionnée accélérée [17]. Dans les cancers de
la sphère ORL, la RCMI permet d’épargner le tissu salivaire
parotidien et de diminuer très significativement le taux de
xérostomie radio-induite. Or celle-ci est à l’origine de mycoses et
de dénutrition d’installation rapide et souvent sévères chez le
sujet âgé [19].
Asservissement respiratoire
Les mouvements respiratoires sont à l’origine d’une imprécision
dans le contourage des volumes d’intérêt. De plus, ils imposent une
augmentation des marges de sécurité, augmentant ainsi la quantité
de tissu sain péritumoral irradié. Dans le cadre des cancers
bronchiques, le risque de pneumopathie radique est directement
corrélé à la quantité de parenchyme pulmonaire irradié (V20, volume
irradié à ≥ 20 Gy) [20]. Divers systèmes sont actuellement
disponibles pour limiter l’impact des mouvements respiratoires
[21]. Les systèmes de blocage respiratoire volontaire peuvent
paraître d’utilisation complexe chez le sujet âgé car ils
nécessitent le maintien de plusieurs apnées de courte durée à
chaque séance. De plus, l’embout buccal du spiromètre s’adapte
souvent mal aux patients édentés. Enfin, ces techniques, requérant
une collaboration étroite entre techniciens et patients, sont
inadaptées aux patients mal-voyants et/ou mal-entendants. Lorsque
le blocage respiratoire n’est pas possible, le système real-time
position management (RPM, Varian®) permet cependant de
limiter l’impact de la respiration et est utilisable chez tous les
patients sans effort particulier.
Radiothérapie en conditions stéréotaxiques
(Cyberknife®)
Cette technique fait appel à un accélérateur miniaturisé de
6 mV monté sur un bras robotisé, guidé en temps réel par un
système d’imagerie basé sur des tubes de rayons X disposés en
position fixe dans la salle de traitement [22]. Il permet la
réalisation de traitements de stéréotaxie radiochirurgicale de
haute précision, notamment dans les tumeurs spinales ; mais
des études de phases I-II ont déjà été publiées dans des
localisations tumorales extraneurologiques comme les cancers
pancréatiques, bronchiques et prostatiques. Les premiers appareils
sont en cours d’installation en France et leur utilisation est très
prometteuse chez le sujet âgé en raison de leur haute précision
d’une part et de l’utilisation de schémas très hypofractionnés
d’autre part. Comme décrit plus haut, cet hypofractionnement prend
tout son sens chez le sujet âgé. Certaines études, dans les cancers
bronchiques de stades I-II, sont effectuées avec une fraction
unique de 30 Gy sans complication sévère [23].
Aspects logistiques
Ils sont à prendre en compte lors de la consultation initiale et
peuvent être revus dans le cadre des réunions/consultations de
soins de support et lors de la consultation auprès du technicien de
radiothérapie si il existe. Leur sous-estimation peut rapidement
engendrer un défaut d’observance de la part du patient
préjudiciable au pronostic oncologique. Par ailleurs, au sein des
services de radiothérapie, l’organisation de la planification
quotidienne des séances doit tenir compte si besoin d’un temps
supplémentaire de mise en place pour les patients âgés peu
autonomes (difficultés pour se mouvoir, se déshabiller…).
Choix du centre de radiothérapie, transports
En dehors de pathologies rares et/ou de recours à une technique
particulière non routinière, il importe que le patient âgé soit
traité à proximité de son lieu de vie de façon à limiter le temps
de transport. Les modalités de transport doivent être envisagées
d’emblée et les frais engendrés sont pris en charge par la caisse
de sécurité sociale de l’assuré dans le cadre des affections de
longue durée.
Hospitalisation, maintien à domicile
Le maintien à domicile doit être privilégié. En effet, pour une
irradiation délivrée en fractionnement classique sur plusieurs
semaines, l’hospitalisation s’avère très déstructurante chez le
sujet âgé, source de désorientation, voire de dépression (syndrome
de glissement) [24]. Des aides au maintien à domicile doivent être
mises en place dans le cadre des soins de support dès le début du
traitement. La consultation hebdomadaire avec l’oncologue
radiothérapeute permet de faire le point sur la viabilité de cette
organisation, voire de la renforcer par une hospitalisation à
domicile et les conseils conjoints du gériatre.
Aspects cliniques
Comorbidités, indice de performance
Il importe d’évaluer et de distinguer les altérations
physiologiques liées à l’âge des comorbidités vraies et du
retentissement du cancer sur l’état général du patient.
Les altérations physiologiques liées à l’âge, quoique
inéluctables, sont très variables d’un patient à l’autre et d’une
fonction à l’autre pour un même patient, volontiers difficiles à
évaluer avec précision [25]. En revanche, les comorbidités doivent
être soigneusement recherchées avant l’établissement de la
stratégie thérapeutique globale du cancer. Les troubles cognitifs
peuvent être détectés par le minimental status (MMS). En effet, la
présence de troubles de la mémoire est souvent prédictive d’une
moins bonne tolérance au traitement et d’une augmentation de la
mortalité. Différentes échelles d’évaluations gériatriques sont
actuellement disponibles, comme l’échelle CIRS-G (cumulative index
rating scale-geriatric). L’utilisation du score de Charlson peut
être d’une aide précieuse. Il précise l’espérance de vie restante
du patient en fonction des pathologies associées au cancer [26].
Une comorbidité notable est retrouvée chez plus de 50 % des
patients atteints de cancer et âgés de plus de 60 ans [27]. La
plus forte prévalence de comorbidité est retrouvée chez les
patients atteints de cancer bronchique et la plus faible chez les
femmes ayant un cancer du sein [28]. Les résultats cancérologiques
chez ces patients sont très mal connus, l’âge et l’existence de
comorbidités les excluant doublement des essais thérapeutiques
[29]. Si l’association âge plus comorbidités fait volontiers
récuser la chirurgie, certaines études montrent de façon
surprenante que le recours à la radiothérapie serait lui aussi
moins fréquent que pour des patients plus jeunes [27, 30]. Les
interactions entre radiothérapie et comorbidités sont globalement
de deux ordres :
- 1) la pathologie associée rend techniquement impossible
la radiothérapie. C’est le cas des patients atteints de démence ou
de maladie de Parkinson sévère pour lesquels l’immobilité requise
pendant la séance est impossible.
- 2) la radiothérapie aggrave de façon inacceptable la
pathologie associée. Ces situations sont très fréquentes. À titre
d’exemple, on peut citer la radiothérapie thoracique chez les
patients présentant une bronchopneumopathie chronique obstructive
sévère (BPCO).
L’indice de performance est un facteur pronostique majeur en
cancérologie, quel que soit l’âge du patient. Chez le patient
jeune, il est en règle lié à l’extension et à la gravité de la
maladie cancéreuse. Chez le sujet âgé ayant des pathologies
associées, ses échelles (OMS, ECOG, Karnofsky) sont souvent mal
adaptées car basées sur l’activité physique et la durée de
l’alitement journalier. En effet, un patient âgé ayant une arthrose
évoluée peut avoir peu d’activité physique en ayant un état général
satisfaisant permettant la réalisation de la radiothérapie.
L’évaluation de l’indice de performance demande donc une attention
particulière avant et pendant le traitement. Yamazaki et al. [31]
ont observé davantage d’altération de l’indice de performance chez
les sujets âgés (≥ 80 ans) traités par radiothérapie à
visée palliative que chez ceux traités à visée curative, remettant
en cause l’indication même de radiothérapie palliative chez ces
patients.
Traitements cancérologiques associés
La radiothérapie doit être intégrée à la stratégie thérapeutique
globale qui peut comporter chirurgie, chimiothérapie,
hormonothérapie ou thérapies ciblées. La prise en compte des
comorbidités et de l’indice de performance comme discutés ci-dessus
s’adresse en fait au schéma thérapeutique dans son ensemble, en
sachant que les effets indésirables des différents traitements
s’additionnent, voire se potentialisent.
Soins de support
Ils doivent être envisagés d’emblée et réévalués lors de la
consultation hebdomadaire en cours de traitement avec le
radiothérapeute. La surveillance du poids et de l’état nutritionnel
reste une priorité. Les compléments alimentaires doivent être
largement utilisés, en respectant les régimes induits par la
radiothérapie (sans résidu, sans lactose…) et/ou préexistants
(diabétique, sans sel…) et en s’aidant volontiers de la
consultation de diététique. Si les apports oraux restent
insuffisants, le recours à une alimentation entérale ou, plus
volontiers, parentérale par le biais d’une hospitalisation à
domicile doit être mis en œuvre sans retard. L’apparition d’une
déshydratation, souvent multifactorielle (nausées, vomissements,
diarrhées iatrogènes, perte de la sensation de soif, prise de
diurétiques…) peut engendrer d’autres complications : chutes
par hypotension, troubles du rythme par hypokaliémie, etc. La
correction de l’anémie doit être prise en compte le plus tôt
possible par la prescription d’érythropoïétine. Hormis son impact
potentiel sur l’efficacité de la radiothérapie, l’anémie peut
aggraver une cardiopathie ischémique et le pronostic fonctionnel
des patients insuffisants respiratoires.
Principales indications et résultats
Cancer bronchique
Sur le plan technique, les irradiations thoraciques doivent prendre
en compte scrupuleusement les organes à risque que constituent le
poumon, le cœur et l’œsophage. L’irradiation peut être compliquée
par la présence d’un pacemaker qui ne doit pas être irradié. Cela
dit, la présence de rayonnement électomagnétique est source
éventuelle de dysfonctionnement et ce, quelle que soit la
topographie de l’irradiation ; le pacemaker doit donc être
régulièrement vérifié par le cardiologue.
De nombreuses études ont démontré que la radiothérapie était
faisable chez les sujets âgés atteints d’un cancer bronchique. Dans
une revue portant sur 1 208 patients traités par radiothérapie
à visée curative dans le cadre de 6 essais de l’EORTC, Pignon
et al. [32] ne retrouve aucun effet de l’âge sur le taux
d’œsophagite, de pneumopathie radique ni sur l’indice de
performance. Seule la perte de poids semble plus importante dans le
sous-groupe de patients âgés de plus de 80 ans. Pour Hayakawa
et al. [33] qui rapportent une série de 97 patients âgés de
plus de 75 ans traités par radiothérapie exclusive (60 Gy
en 6 semaines, stades I-IIIB), une altération de l’indice de
performance est observée chez seulement 5 % des patients de
75-79 ans et 8 % des 80 ans et plus, rendant tout à
fait acceptable l’indication de radiothérapie À l’inverse, dans une
revue portant sur 246 patients traités par
radiochimiothérapie, Schild et al. [34] mentionnent une toxicité
supérieure (myélosuppression, pneumopathie radique) chez les
patients de plus de 70 ans mais sans retentissement sur la
survie. Dans un essai de phase III associant
cisplatine-étoposide et comparant radiothérapie normofractionnée à
un schéma bifractionné dans les cancers à petites cellules, le même
auteur signale que les patients de plus de 70 ans ont une
perte de poids et une altération de l’indice de performance
significativement plus importantes que les patients plus jeunes
mais là encore sans effet sur la survie [35]. L’association d’une
chimiothérapie à l’irradiation, bien que devenue le standard du
traitement des cancers bronchiques inopérables, est à envisager
avec précaution chez les patients âgés fragiles en raison de sa
toxicité aiguë très nettement supérieure à celle de la
radiothérapie exclusive. Dans l’ensemble de ces essais, les doses
aux organes à risque ne sont pas précisées (V20 pulmonaire,
longueur d’œsophage irradiée…), pouvant expliquer les différences
de tolérance observées. Pour Pergolizzi et al. [36], une
irradiation en involved field pourrait se justifier chez les
patients les plus âgés et/ou ayant un score de Charlson d’au
moins 2 [36].
Cancer du sein
Les questions propres à la radiothérapie mammaire chez la femme
âgées sont : peut-on éviter cette radiothérapie après
chirurgie ? doit-on adapter les volumes d’irradiation ?
De nombreux essais randomisés ont démontré que la radiothérapie
adjuvante après chirurgie conservatrice diminuait de façon
significative le taux de récidive locale dans les formes
infiltrantes et dans les formes intracanalaires, qu’il y ait ou non
un envahissement ganglionnaire. Dans les formes infiltrantes, la
dose de radiothérapie est de 50 Gy en 5 semaines dans
l’ensemble du sein suivi d’un complément d’irradiation au niveau du
lit tumoral. Mais chez la femme de plus de 60 ans, l’intérêt
du complément disparaît [37]. Par ailleurs, des essais comparant
radiothérapie + tamoxifène à tamoxifène seul après chirurgie
conservatrice d’une tumeur hormonosensible chez les patientes de
70 ans et plus ont été récemment publiés ; ils démontrent
un taux plus élevé de récidives locales dans le bras tamoxifène
exclusif sans impact sur la survie [38, 39]. Si les radiations
ionisantes s’avèrent nécessaires pour un contrôle local optimal,
l’observance de la radiothérapie est médiocre chez la femme âgée
ayant plusieurs comorbidités associées [40], à l’origine des
techniques d’irradiation partielle du sein. Celles-ci sont en cours
d’évaluation ; elles regroupent notamment la curiethérapie à
haut débit de dose utilisant de nouveaux systèmes comme le
Mammosite®, la radiothérapie conformationnelle
hypofractionnée du lit tumoral ou l’irradiation peropératoire par
rayons X de basse énergie (système Targit®) ou par
électrons (système Eliot®). Cette dernière est proposée
aux patientes de plus de 70 ans ayant une tumeur de moins de
2 cm sans atteinte du ganglion sentinelle dans le cadre d’un
essai de phase II conduit au centre de lutte contre le cancer
de Montpellier.
L’irradiation des aires ganglionnaires doit être décidée avec
précaution. Celle de la chaîne mammaire interne peut être source de
complications cardiaques, bien que l’utilisation systématique
d’électrons et d’une dosimétrie précise sur coupes
tomodensitométriques minimise ce risque [41]. De même,
l’irradiation de l’aisselle favorise le risque de lymphœdème du
membre supérieur, notamment après chirurgie ganglionnaire. Ces
lymphœdèmes peuvent s’avérer très handicapants chez la femme âgée
utilisant cannes ou béquilles pour se déplacer.
Enfin, la radiothérapie, éventuellement hypofractionnée, peut
être une alternative la chirurgie mammaire en cas de
contre-indication à l’anesthésie, notamment en association à
l’hormonothérapie [42, 43].
Cancers pelviens
Ils regroupent les cancers utérins, vésicoprostatiques et rectaux,
très souvent traités par radiothérapie exclusive ou non. Les
cancers prostatiques sont au premier plan, l’âge médian au
diagnostic étant de 72 ans et son incidence de l’ordre de 1
200 cas pour 100 000 après 75 ans. Sur le plan
technique, la présence d’une prothèse de hanche, de densité élevée,
doit être prise en compte dans la dosimétrie. Dans l’ensemble de
ces localisations, les organes à risque sont avant tout l’intestin
grêle et le rectum, la vessie et les têtes fémorales. Les
complications radiques aiguës sont fréquentes à partir d’une dose
de 20-30 Gy, à type de pollakiurie, brûlures mictionnelles,
ténesmes, faux besoins et diarrhée. Les complications tardives sont
devenues plus rares depuis le développement de la radiothérapie
conformationnelle ; elles sont bien documentées dans la
littérature mais sans mention de l’effet de l’âge. Pignon et al.
[43] ont évalué de façon rétrospective la tolérance aiguë et
tardive de l’irradiation pelvienne chez le sujet âgé à partir de 9
essais de l’EORTC regroupant 1 619 patients (tumeurs utérines, du
rectum, du canal anal, de la prostate et de la vessie). Pour des
résultats en survie comparables aux cohortes plus jeunes, sauf
peut-être pour les tumeurs du rectum plus défavorables (p = 0,004),
le risque de nausées-vomissements et la détérioration de l’indice
de performance sont significativement plus fréquents chez les
sujets plus jeunes ; les complications urinaires aiguës et
l’ensemble des complications tardives ne sont pas influencées par
l’âge. Pour les cancers de la prostate, la radiothérapie n’est pas
systématique ; l’attitude thérapeutique chez le sujet âgé
repose en premier lieu sur l’espérance de vie au diagnostic. Si
celle-ci est inférieure à 10 ans, une simple surveillance sera
proposée aux patients asymptomatiques ayant une tumeur T1-T2 et une
hormonothérapie exclusive sera discutée pour les stades T3 et/ou
lors de l’apparition de symptômes. Pour une espérance de vie de
plus de 10 ans, la stratégie thérapeutique rejoint celle des
patients plus jeunes, la radiothérapie s’adressant avant tout aux
tumeurs T3. Geinitz et al. [44] ont comparé les résultats et la
tolérance d’une irradiation conformationnelle à 70 Gy chez des
patients de plus de 75 ans à une cohorte plus jeune traitée
selon les mêmes modalités pendant la même période (1994-2000).
Aucune différence en termes d’effets indésirables aigus et tardifs
n’a été observée et la survie à 4 ans sans récidive biologique
était de 76 % dans le groupe âgé et de 61 % dans le
groupe plus jeune avec une bonne comparabilité des groupes en
termes pronostiques (p = 0,042) ; cette étude récente
corrobore des essais plus anciens n’utilisant pas ou que
partiellement des modalités conformationnelles [45].
Cancers de la tête et du cou
Les cancers de la sphère ORL peuvent rapidement retentir sur l’état
général du sujet âgé, notamment en cas d’odynophagie ou de
dysphagie, source de dénutrition, voire de déshydratation, rapide.
Dans ce type de tumeurs, la radiothérapie est une arme
thérapeutique majeure, remplaçant volontiers la chirurgie souvent
mutilante. Les modalités pratiques (fractionnement, association à
une chimiothérapie…) requièrent une évaluation gériatrique
soigneuse avant la mise en route du traitement [46]. En effet, la
tolérance de ce type d’irradiation est souvent médiocre en raison
de la mucite, de la xérostomie radio-induite et des mycoses
secondaires. La xérostomie peut être réduite par l’utilisation de
RCMI épargnant les parotides [19] ou par celle d’amifostine comme
radioprotecteur. Cependant, l’amifostine, administrée par voie
intraveineuse avant chaque séance d’irradiation, alourdit le
traitement quotidien et n’est pas dénuée d’effets indésirables
[47]. Dans le même esprit que pour ses études précédentes, Pignon
et al. [48] ont évalué survie et toxicité chez 1 589 patients
inclus dans les essais de radiothérapie exclusive de la sphère ORL
dans le cadre de l’EORTC. Aucune différence en termes de survie, de
mucite, de perte de poids de plus de 10 % et de séquelles
tardives n’a été observée en fonction de l’âge ; seule la
toxicité fonctionnelle aiguë a été significativement plus
importante chez les patients les plus âgés. Dans l’ensemble de ces
études, il n’est cependant pas mentionné les comorbidités ni les
fragilités particulières des patients investigués. Par contre, la
toxicité des associations radiochimiothérapie, standard des formes
localement avancées, est significativement plus importante que
celle observée lors d’une irradiation exclusive et peut-être
rédhibitoire chez le patient âgé fragile [49]. De même, si la
méta-analyse de Bourhis et al. [50] démontre l’intérêt d’une
irradiation hyperfractionnée par rapport à une irradiation
normofractionnée chez les patients de moins de 50 ans, ce
bénéfice disparaît au-delà, voire s’inverse, chez les patients de
plus de 70 ans.
Quant aux tumeurs cérébrales, plusieurs études ont démontré la
faisabilité d’une irradiation hypofractionnée sans différence
significative en termes de survie ou de complications en
comparaison avec une radiothérapie normofractionnée [51].
Récemment, une étude de phase III a comparé soins de support
et radiothérapie classique à 50 Gy chez 85 patients de
plus de 70 ans en bon état général porteurs d’un glioblastome
ou d’un astrocytome de haut grade. Les médianes de survie étaient
respectivement de 29,1 et 16,9 semaines, p = 0,002) mais
sans différence en termes de qualité de vie [52]. La décision de
radiothérapie ne doit donc pas être systématique mais se discuter
cas par cas.
Cancers cutanés (baso et spinocellulaires)
Ce sont des tumeurs fréquentes chez le sujet âgé, représentant
20 % des cancers de l’homme et 10 % des cancers de la
femme au-delà de 65 ans. Si la chirurgie a une place de choix
dans leur prise en charge thérapeutique, la radiothérapie
(contacthérapie ou électronthérapie) est volontiers proposée chez
le sujet âgé. Le niveau de dose et le fractionnement (classique, 1
à 3 fractions hebdomadaires…) dépendent de la topographie et
de la taille de la lésion. Une curiethérapie à l’iridium à bas
débit de dose peut aussi être proposée, notamment pour les lésions
péri-orificielles du visage.
Conclusion
La radiothérapie est une arme thérapeutique majeure dans le
traitement des cancers. Les sujets âgés doivent en bénéficier au
même titre que les plus jeunes car la tolérance aiguë et tardive
reste tout à fait acceptable chez ces patients sous réserve d’une
surveillance régulière adéquate et d’une évaluation gériatrique
soigneuse avant la mise en route du traitement. Devant le
vieillissement de la population dans les contrées occidentales et
l’incidence des cancers, l’intégration des oncogériatres dans la
décision multidisciplinaire devient indispensable [53].
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