ARTICLE
Auteur(s) : Claude Dussart1,
Bertrand Favier2, Laurence Gilles3, Isabelle
Camal1, David Almeras1, Jean-François
Latour2, Gilles Grelaud1
1Service de pharmacie, hôpital d’instruction des
armées Desgenettes, 108, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France
2Service de pharmacie, CRLCC Léon-Bérard, 28, rue
Laennec, 69373 Lyon cedex 08, France
3Réseau ONCORA, CRLCC Léon-Bérard, 28, rue Laennec,
69008 Lyon, France
Article reçu le 6 Decembre 2007, accepté le 1 Août 2008
Le risque de contamination des manipulateurs, participant à la
reconstitution de cytotoxiques, est prouvé par la détection de
traces de cytotoxiques dans leurs urines [1, 2]. La voie principale
de passage des cytotoxiques dans l’organisme serait cutanée [3].
Sensibilisé à la problématique, le service de pharmacie
hospitalière de l’hôpital d’instruction des armées Desgenettes
structure, depuis plus de deux ans, une démarche d’amélioration
continue de sa prestation pharmaceutique basée sur un management de
la qualité. Afin d’optimiser le processus de reconstitution des
cytotoxiques tout en garantissant une protection maximale des
manipulateurs, une méthode originale et novatrice de formation
continue a été développée et mise en place suite à une
collaboration avec l’équipe pharmaceutique du centre régional de
lutte contre le cancer Léon-Bérard de Lyon.
L’unité de reconstitution centralisée des cytotoxiques de
l’hôpital d’instruction des armées Desgenettes est constituée de 2
pharmaciens et de 6 préparateurs. La reconstitution est réalisée
dans un poste de sécurité microbiologique (PSM) par un manipulateur
assisté d’un aide-manipulateur. Tous les quatre mois, l’équipe
pharmaceutique se réunit, dans un but pédagogique, pour évaluer le
bon respect des procédures mises en places.
Pour chaque opérateur, la session est organisée en trois
temps.
Dans un premier temps, une préparation doit être réalisée selon
la procédure habituelle. Les manipulations sont effectuées à l’aide
de solutions de fluorescéine concentrées (10 mg/mL), obtenues
à partir de fluorescéine sodique Faure, 10 pour cent, solution
injectable, ampoule de 5 mL (Novartis Pharma SAS, France). Cet
agent, simulant un cytotoxique, présente des propriétés de
fluorescence sous lumière ultraviolette (365 nm) et garantit
une innocuité [4]. A l’issue de la préparation, la présence de
traces de fluorescéine est recherchée sur la zone de travail du PSM
ainsi que sur le manipulateur par exposition à une lumière
ultraviolette. La pulvérisation d’eau à l’aide d’un brumisateur
permet de remettre en solution la fluorescéine séchée (non
fluorescente) afin d’augmenter la sensibilité de détection des
projections. Les volumes détectés sont alors de l’ordre de
500 pL [4].
Dans un deuxième temps, chaque manipulateur est exposé à un
« accident ». Quelques millilitres de fluorescéine sont
répandus dans le PSM. Après avoir mis en application la procédure
adaptée sont vérifiés, à nouveau, la non-exposition à la
fluorescéine des personnels ainsi que le bon nettoyage du PSM.
L’ensemble de l’évaluation est réalisé à l’aide de grilles
d’observation spécifiques pour les manipulateurs et
aides-manipulateurs.
Enfin, à l’issue des manipulations, l’ensemble de l’équipe
discute des résultats obtenus. Ce moment est l’occasion de
faciliter l’émergence de propositions d’optimisation du
processus.
Cette formation courte et obligatoire est motivante et
unanimement appréciée. A l’heure actuelle, aucune évaluation n’a
été jugée de manière négative et aucun accident d’exposition à un
agent cytotoxique n’a été décelé. Les personnels, manipulateurs et
aides-manipulateurs ont entièrement adhéré au projet. Ils
apprécient de travailler en sachant que leur pratique ainsi que
celle de leurs collègues sont régulièrement testées et validées
grâce à un indicateur objectif : la fluorescéine. La méthode
que nous employons est facile à mettre en œuvre et n’est pas
chronophage. L’ensemble de la formation ne dure que 45 minutes
par manipulateur.
La contamination des locaux de préparation des chimiothérapies
est une réalité en dépit de l’utilisation d’équipements de
protection spécifiques [5, 6]. Seul un manipulateur correctement
formé et régulièrement évalué est le garant d’une prestation
pharmaceutique optimale. La formation continue que nous avons
développée permet à chacun d’actualiser régulièrement la bonne
connaissance et compréhension des étapes d’une préparation mais
aussi de la conduite à tenir en cas d’exposition à un agent
cytotoxique. Par ailleurs, notons que notre méthode est applicable
quel que soit le lieu de manipulation des cytotoxiques, unité
centralisée ou service clinique. Ainsi, l’ensemble des personnels
médicaux, pharmaceutiques et paramédicaux qui manipulent des
cytotoxiques peuvent bénéficier de cette formation.
Les différentes opérations, effectuées par le personnel
infirmier (branchement, débranchement et élimination), constituant
un risque d’exposition, un programme de formation continue des
infirmiers est en cours de développement au sein de notre hôpital
et fera l’objet d’une évaluation du bénéfice apporté.
Il existe une différence importante entre le savoir et le
savoir-faire dans la préparation et la manipulation de
cytotoxiques. La mise en situation, la répétition suffisante des
apprentissages et les évaluations formatives permettent de garantir
l’amélioration continue des compétences du personnel.
Références
1 Hirst M, Tse S, Mills DG, Levin L,
White DF. Occupational exposure to cyclophosphamide. Lancet
1984 ; 1 : 186-8.
2 Favier G, Gilles L, Desage M, Latour JF.
Recherche de cyclophosphamide dans les urines de manipulateurs de
cytotoxiques. Bull Cancer 2003 ; 90(10) : 905-9.
3 Sessink PJ, VanDen Broek PH, Bos RP. Urinary
cyclophosphamide excretion in rats after intratracheal, dermal,
oral and intravenous administration of cyclophosphamide. J Appl
Toxicol 1991 ; 11(2) : 125-8.
4 Favier B, Gilles L, Latour JF. Mise en place
d’un système d’évaluation des manipulateurs de cytotoxiques. J
Pharm Clin 2003 ; 22(2) : 107-12.
5 Favier B, Rull F, Bertucat H, Pivot C,
Leboucher G, Charlety D, et al. Evaluation de la
contamination de l’environnement matériel et humain par le
5-fluoro-uracile lors de la manipulation en unités de
reconstitution des chimiothérapies. J Pharm Clin 2001 ;
20(3) : 157-62.
6 Leboucher G, Serratrice F, Bertholle V,
Thore L, Bost M. Evaluation de la contamination par le
platine d’une unité centralisée de préparation des médicaments
cytotoxiques. Bull Cancer 2002 ; 89(11) : 949-55.
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