ARTICLE
Auteur(s) : Denis Querleu,
Laurence Gladieff, Martine Delannes, Eliane Mery, Gwenael Ferron,
Arash Rafii
Comité de gynécologie, Institut Claudius-Regaud, rue du
Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse
Article reçu le 8 Novembre 2007, accepté le 30 Janvier 2008
Les cancers gynécologiques peuvent atteindre des femmes en âge
de procréer. Par conséquent, la perte du potentiel de fertilité est
une conséquence possible de leur traitement. En outre, il est
établi de longue date que les grossesses postérieures à ces
traitement n’influent pas sur le pronostic, quelle que soit la
tumeur en cause. La majorité des drogues utilisées pour le
traitement des cancers gynécologiques ne sont pas ovariotoxiques. A
l’opposé, les doses d’irradiation utilisées pour le contrôle
locorégional des tumeurs pelviennes stérilisent définitivement la
fonction hormonale et reproductrice de l’ovaire, et rendent
l’utérus inapte au développement d’une grossesse viable.
En conséquence, la préservation de la fertilité dans le
traitement des cancers gynécologiques nécessite le maintien d’au
moins l’utérus et d’un ovaire et, secondairement, l’absence de
séquelles adhérentielles pelviennes, lesquelles peuvent cependant
être traitées.
Cette revue synthétise les données montrant que des cas
sélectionnés de tumeurs gynécologiques chez la femme jeune peuvent
être traités en conservant la fertilité. La chirurgie
conservatrice, dans ce contexte, est définie d’une part par la
préservation du corps utérin et d’au moins une annexe, d’autre part
par la réalisation d’une stadification complète conforme aux
standards.
Cancer du col utérin
Le développement du dépistage conduit mécaniquement à découvrir des
tumeurs plus précoces chez des patientes plus jeunes que le
diagnostic sur signe d’appel. Pour les plus jeunes patientes, la
question de la fertilité a pris son actualité de l’invention du
concept de trachélectomie élargie [1]. L’opération associe la
résection du col, de la partie supérieure du vagin, des paramètres
proximaux et la réanastomose du corps utérin au vagin. Initialement
décrite en 1956 par Aburel par laparotomie, sans succès
obstétrical, elle a été actualisée en 1987 par Dargent, qui a mis
au point la combinaison d’un temps vaginal reproduisant les temps
initiaux de l’opération de Schauta (hystérectomie élargie par voie
basse) de type proximal et d’une lymphadénectomie pelvienne
cœlioscopique.
Technique chirurgicale
L’opération débute avec une lymphadénectomie pelvienne
cœlioscopique. Le rationnel en est multiple : stadification et
traitement complet d’un cancer susceptible d’atteindre les
ganglions pelviens, sélection des patientes sans atteinte
ganglionnaire, donc de bon pronostic, sachant que celles ayant une
atteinte ganglionnaire sont une indication de radiochimiothérapie
concomitante sans option possible de préservation de la fertilité
spontanée. La raison de l’utilisation de la cœlioscopie est la
réduction démontrée du risque adhérentiel par comparaison à la
laparotomie [2]. La lymphadénectomie cœlioscopique peut être conçue
comme une opération de bilan, la décision finale étant prise après
réception des résultats définitifs. Elle est plus souvent le temps
initial de l’opération définitive, en tenant compte de la
sensibilité de 89 % de l’examen extemporané [3]. Ce dernier
est fortement potentialisé par l’utilisation de la technique du
ganglion sentinelle, qui permet d’envoyer un nombre limité de
ganglions au pathologiste [4]. Si ces ganglions sont positifs, la
chirurgie de la tumeur centrale est annulée, un curage
ganglionnaire aortique complémentaire peut être réalisé dans le
même temps opératoire et la radiochimiothérapie est proposée, avec
ou sans irradiation lomboaortique en fonction du résultat du curage
aortique.
La description complète du temps vaginal de l’opération est
disponible dans le manuel de chirurgie vaginale de Cosson et
Querleu [5]. En résumé, il s’agit d’une chirurgie élargie aux
paracervix (« paramètres ») de type A ou B [6] selon les
lésions. Les premiers temps consistent à séparer la vessie,
identifier les uretères, sectionner les paracervix à la distance
adéquate par rapport au col utérin. A ce stade, l’intervention
diffère d’une hystérectomie. Les artères utérines sont repérées et
préservées, les artères cervicales contrôlées et sectionnées,
l’isthme utérin repéré. Le col est sectionné au moins 5 mm
sous l’isthme selon Dargent, ou mieux à 10 mm chaque fois que
possible selon l’équipe de Québec [7]. La pièce est envoyée pour
examen extemporané [8], sauf si une conisation diagnostique in sano
est disponible. La marge de sécurité supérieure est ainsi estimée.
Une exérèse supplémentaire de l’endocol peut être nécessaire. Si
l’extension tumorale est incompatible avec une conservation,
l’opération de Schauta est indiquée. Si les marges sont
suffisantes, un cerclage permanent est placé autour de l’isthme,
noué sur le rayon de 6 heures, évitant ainsi les granulomes
fréquents lorsque le nœud est noué à la face antérieure [9]. Le col
est alors réanastomosé au vagin par des points séparés ou des
points de Sturmdorf, sans recouvrir l’orifice interne du col. Une
sonde vésicale est mise en place. Dans notre expérience, elle est
retirée après 2 jours.
Autres techniques
Récemment, la méthode historique d’Aburel a été remise à l’ordre du
jour, avec des résultats en termes de grossesses [10, 11]. La
technique abdominale est analogue à son équivalent vaginal, mais
les artères utérines sont sectionnées, avec ou sans réanastomose.
Cette technique est limitée aux chirurgiens sans expérience de la
chirurgie vaginale élargie. Son variant cœlioscopique, qui imite
l’intervention abdominale, a également été décrit [12, 13]. De
plus, des chirurgies moins radicales, à type de trachélectomie
simple, peuvent être indiquées dans des cas très débutants sans
atteinte ganglionnaire [14], mais cela ne peut être considéré comme
un standard.
Résultats oncologiques
Une étude cas-témoins comparant la chirurgie conservatrice à la
chirurgie radicale a démontré l’équivalence des méthodes et donc la
sécurité carcinologique de la trachélectomie [15]. Cependant, des
récidives latéropelviennes et centrales ont été décrites [16, 17],
ainsi qu’une récidive ovarienne dans un cas d’adénocarcinome [18].
L’information la plus récente sur les résultats oncologiques à
long terme a été présentée en 2006 au congrès de l’International
Gynecologic Cancer Society [19]. La collecte des bases de données
de 7 centres majeurs au Canada, en Allemagne, aux Etats-Unis et en
France a permis de réunir 532 cas. La durée moyenne de
l’opération était de 232 minutes et le séjour postopératoire
moyen de 4,7 jours. Le taux de complications peropératoires
était de 1 % pour la lymphadénectomie et de 1,4 % pour la
trachélectomie. Celui des complications post-opératoires était de
5,6 % pour la lymphadénectomie et de 15,3 % pour la
trachélectomie. Trente-deux patientes ont fait l’objet de
traitements stérilisants en raison de marges insuffisantes ou de
ganglions positifs. Pour les 500 patientes restantes, 18 récidives
dont 7 centrales ont été observées. Six patientes sont
décédées. Aucune influence du type anatomopathologique n’a été mise
en évidence, ce qui signifie que l’adénocarcinome est une
indication acceptable. La présence d’emboles lymphovasculaires
(ELV) et la taille tumorale sont des facteurs de pronostic majeur.
Le diamètre tumoral exact était disponible pour
189 patientes ; 22 présentaient une tumeur de plus de
2 cm, 2 ont récidivé, ce qui est significativement plus que le
taux de récidives observé (2 sur 167) chez les patientes porteuses
de tumeurs de moins de 2 cm (p < 0,001). L’information sur
l’atteinte lymphovasculaire est disponible pour 403 patientes.
Les patientes avec ELV ont récidivé dans 11 cas sur 99, contre 4
sur 304 en l’absence d’ELV (p < 0,001).
Cette grande série collaborative fournit les données nécessaires
pour valider les indications acceptables pour cette
chirurgie : patientes porteuses d’une tumeur épidermoïde ou
d’un adénocarcinome de moins de 2 cm sans ELV et sans atteinte
ganglionnaire. Les autres types histopathologiques sont
exclus : les types histologiques agressifs tels que les
carcinomes neuroendocrines sont des contre-indications absolues.
Les patientes porteuses d’une tumeur polypoïde de plus de 2 cm
avec une base d’implantation étroite, loin de l’orifice
endocervical, peuvent être incluses. La présence d’ELV est un
argument fort contre l’indication et doit être discuté avec la
patiente.
Résultats obstétricaux
Bien que l’intervention de Dargent soit réservée aux jeunes femmes
désirant une grossesse, certaines ne la désirent pas immédiatement
ou de manière certaine. La préservation du potentiel de fertilité
est un argument suffisant pour proposer cette intervention.
L’infertilité d’origine cervicale est une complication possible
mais devient plus rare avec la plus grande préservation du col et
une sélection plus stricte des patientes [20]. Il n’est pas rare de
proposer l’intervention à des couples porteurs d’une autre cause,
curable, d’infécondité. Les techniques d’assistance médicale à la
procréation comme la fécondation in vitro, l’insémination
intra-utérine, la stimulation de l’ovulation, peuvent être
utilisées après trachélectomie dans le cadre d’un traitement global
de la fertilité [21].
Environ la moitié des patientes deviennent enceintes. Un risque
d’avortement tardif ou d’accouchement prématuré, non totalement
prévenu par le cerclage permanent, a été noté au début de
l’expérience [21], avec un taux d’avortements tardifs de 17 %.
La fermeture du col pendant la grossesse a été proposée, mais le
principal facteur de prévention est la préservation d’au moins
10 mm d’endocol [20, 22].
Sélection des patientes, bilan préopératoire
La sécurité oncologique et la prévention des avortements tardifs
comme des accouchements hyperprématurés justifient la sélection des
patientes. Le bilan préopératoire doit comporter une IRM et, si
possible, une conisation. L’IRM évalue le diamètre maximal de la
tumeur et permet de sélectionner, sauf exception, des tumeurs de
moins de 2 cm. La localisation de la limite supérieure de la
tumeur est une autre information essentielle, permettant d’estimer
le besoin de résection endocervicale et la longueur estimée de col
restant postopératoire.
La majorité des patientes sont adressées après une conisation
diagnostique. Une relecture du compte rendu et au besoin des lames
est indispensable. Une attention spéciale est portée à
l’information sur l’atteinte lymphovasculaire. L’altération du
pronostic liée à la présence d’un ELV est suffisamment importante
pour suggérer la réalisation systématique d’une conisation
préopératoire, car elle conduit en principe à l’indication d’une
irradiation pelvienne incompatible avec le concept de préservation
de la fertilité.
Une autre question importante est celle de la marge supérieure.
Le maximum d’endocol doit être préservé pour favoriser la fertilité
et améliorer le pronostic obstétrical. A l’opposé, une marge
microscopique de 8 mm est théoriquement nécessaire pour le
traitement chirurgical des carcinomes, par analogie aux cancers
vulvaires [23]. Il y a à l’évidence un compromis entre le maintien
de la fertilité et la sécurité oncologique, compromis qui influe
sur la sélection des patientes : la limite supérieure des
lésions doit être compatible avec le double objectif d’une marge
adéquate et d’un endocol résiduel suffisant.
Finalement, jusque 40 % des patientes de moins de
40 ans avec cancer du col pourraient bénéficier du traitement
conservateur [24].
Autres options conservatrices
La succession d’une chimiothérapie néoadjuvante et, en cas de
réponse favorable, d’une conisation simple sur le résidu
postchimiothérapique a été proposée [25-27]. Bien qu’encore non
validée, cette option est la seule possible pour des cancers de
taille supérieure à 2 cm.
Tumeurs épithéliales invasives de l’ovaire (TEIO)
La conservation d’au moins une partie d’un ovaire et de l’utérus en
vue de préserver la fertilité chez des patientes jeunes peut
également être proposée chez des patientes sélectionnées porteuses
de TEIO. Seulement trois études ont comporté un nombre suffisant de
patientes [28-30]. La plus importante et la seule à comporter une
centralisation des lames histopathologiques est l’étude française
[30]. Trente-quatre patientes de cette étude ont rempli les
critères d’inclusion : 30 étaient au stade IA (G1 = 13 ;
G2 = 14 et G3 = 3), 3 stades IC et 1 stade IIA ont été
inclus. Dix patientes ont reçu une chimiothérapie adjuvante, 11 ont
récidivé : 10 sous forme invasive, 1 sous forme frontière.
Parmi les 10 patientes ayant récidivé sous forme infiltrante,
le stade initial et le grade étaient : stade IA (G1 = 1),
stade IA (G2 = 4), stade IA (G3 = 1) et stade > IC
(n = 4). Toutes les patientes de stade supérieur à IA ont récidivé.
Dix grossesses ont été observées chez 9 patientes. La conclusion
est que le traitement conservateur est surtout acceptable pour les
patientes au stade IA grade 1. Une stadification complète incluant
une cytologie péritonéale, des biopsies multiples, une
lymphadénectomie pelvienne et aortique bilatérale, une
omentectomie, un curetage, est obligatoire pour s’assurer qu’il ne
s’agit pas d’un stade supérieur. La biopsie ovarienne systématique
est inutile et adhésiogène, mais l’examen soigneux de l’ovaire
controlatéral est obligatoire. Le gradage par un
anatomopathologiste expérimenté est nécessaire.
L’annexectomie unilatérale est donc le traitement chirurgical
standard. La technique est sans particularité, mais on doit
insister sur la nécessité d’éviter toute rupture ou morcellement et
donc toute contamination péritonéale ou pariétale. Cela concerne
surtout les cœlioscopies, mais aussi les laparotomies transversales
étroites de type Pfannenstiel [31]. En outre, l’incision
transversale basse ne permet pas de réaliser les nécessaires gestes
de stadification et n’est donc pas adéquate. Au contraire, la
cœliochirurgie s’est révélée une technique sûre pour exécuter
l’omentectomie et la lymphadénectomie pelvienne et aortique
[32].
Par ailleurs, des observations de grossesse après chimiothérapie
pour cancer avancé de l’ovaire existent dans la littérature [33],
et même des cas de grossesse après chimiothérapie intrapéritonéale
normothermique ou hyperthermique [34]. Il n’y a pas là un standard,
mais ces observations doivent être connues.
Tumeurs germinales de l’ovaire [35]
Les tumeurs germinales de l’ovaire sont rares, mais surviennent
préférentiellement chez des adolescentes ou de jeunes femmes. Elles
sont généralement curables et la fertilité peut être conservée à
tous les stades, dont les stades III et les masses résiduelles
après chimiothérapie, lesquelles peuvent être bénignes. La
préservation de la fertilité est donc un élément majeur du
traitement et la chirurgie radicale est une faute, même en présence
d’implants péritonéaux. Le diagnostic préopératoire – il faut
penser à rechercher les marqueurs sériques – est donc
essentiel. Les marqueurs spécifiques sont l’alphafœtoprotéine pour
le diagnostic des tumeurs du sac vitellin et l’hCG pour le
diagnostic des choriocarcinomes. Ils doivent être systématiquement
demandés en présence d’une masse pelvienne chez les femmes jeunes.
Le Ca125, la LDH, les phosphatases alcalines placentaires sont
moins sensibles et moins spécifiques. Le diagnostic de
transformation maligne de tératome mature est très rare à cet âge
et peut reposer, pour des tumeurs de plus de 10 cm, sur la
recherche du marqueur SCC.
Le diagnostic des tumeurs non sécrétantes que sont le tératome
immature et le dysgerminome n’est définitif qu’après examen
histopathologique définitif, par un pathologiste spécialisé.
L’examen extemporané est difficile et n’est pas suffisant pour
décider une chirurgie radicale hâtive : l’annexectomie
unilatérale est donc le geste maximal autorisé chez une femme jeune
porteuse d’une tumeur solide de l’ovaire. La kystectomie n’a de
valeur que diagnostique [36]. La majorité des patientes, hormis les
cas de dysgerminome de stade IA ou les tératomes immatures de grade
1 au stade IA, recevront une chimiothérapie à base de sels de
platine et d’étoposide, qui n’a pas d’incidence à long terme sur la
fertilité [37].
Tumeurs frontières de l’ovaire
La majorité des tumeurs frontières de l’ovaire (TFO) sont observées
chez des patientes en âge de procréer. La fertilité est donc un
paramètre important de la prise en charge des masses annexielles
kystiques suspectes. Il est admis que les TFO n’évoluent sous forme
infiltrante que dans 2 % des cas [38, 39]. Elles sont
accessibles au traitement chirurgical exclusif. La chimiothérapie
n’est indiquée que dans le cas rare de greffe péritonéale invasive.
La chirurgie itérative peut être efficace en cas de récidive sous
forme de TFO [40, 41]. Le pronostic est excellent, avec
97-98 % de survies à long terme dans les stades précoces et
92 % même dans les formes avancées. Seules les tumeurs
mucineuses frontières aux stades avancés ont un pronostic plus
fâcheux, mais les difficultés du diagnostic différentiel avec
l’adénocarcinome mucineux infiltrant peuvent rendre compte de cette
spécificité.
En général, une revue des lames est utile pour le diagnostic de
TFO pour éliminer l’invasion et pour identifier la forme
micropapillaire de plus mauvais pronostic au point d’être classée
par certains dans le groupe des carcinomes infiltrants de bas
grade. Quand un doute persiste à l’examen extemporané, le
traitement conservateur suivi d’une analyse du dossier dans un
centre référent est préférable à une solution radicale hâtive.
Le standard de la prise en charge des TFO chez la femme jeune
est donc la chirurgie conservatrice. La chirurgie radicale n’est
plus prescrite chez les patientes jeunes quel que soit le stade
macroscopique apparent. La kystectomie est acceptée principalement
si la tumeur est bilatérale ou se développe sur un ovaire unique.
Quand un diagnostic postopératoire de TFO est fait sur une pièce de
kystectomie, l’annexectomie complémentaire est indiquée seulement
si la tumeur est multifocale ou volumineuse ou lorsque la certitude
de l’exérèse complète n’a pas été obtenue. Le traitement
conservateur des stades avancés est accepté après consentement
éclairé chez des patientes désirant une grossesse [42].
La stadification chirurgicale comporte un examen soigneux de
l’ovaire controlatéral et de toute la surface péritonéale. La
biopsie de l’ovaire controlatéral macroscopiquement n’est pas
indiquée. L’exérèse et l’étude histopathologique de toute lésion
péritonéale suspecte est nécessaire au traitement chirurgical et au
diagnostic des implants invasifs. La lymphadénectomie n’est pas
nécessaire. L’omentectomie est systématique, de même que
l’appendicectomie dans les tumeurs mucineuses. Pour autant, le
rendement de la chirurgie de restadification n’est pas suffisant
pour justifier une nouvelle chirurgie de principe si l’exploration
chirurgicale macroscopique a été convenable [43].
Le taux de récidive est plus important après chirurgie
conservatrice qu’après chirurgie radicale : 7 % des
patientes vont récidiver après annexectomie unilatérale,
essentiellement sur l’ovaire controlatéral. Après kystectomie,
l’ovaire homolatéral est à risque, pour un risque global de
23 % de récidives [41]. La chirurgie conservatrice est encore
acceptable en cas de récidive [39]. Les méthodes d’assistance
médicale à la procréation, incluant la stimulation de l’ovulation,
ne semblent pas augmenter le risque de récidive [44] mais la
majorité des auteurs conseillent une limitation du nombre de cycles
de stimulation.
Tumeurs des cordons sexuels
Les tumeurs des cordons sexuels peuvent avoir une évolution
maligne, mais la majorité des tumeurs unilatérales peuvent être
traitées de manière conservatrice chez les patientes jeunes dans la
mesure où la survie est identique après annexectomie unilatérale
par comparaison à l’hystérectomie avec annexectomie bilatérale
[45]. La stadification standard est similaire à celle des TFO. La
nécessité d’une lymphadénectomie n’est pas clairement établie et le
rendement des lymphadénectomies systématiques est faible, mais les
récidives ganglionnaires tardives sont une des caractéristiques de
l’histoire naturelle de ces tumeurs [46]. Au contraire des TFO, la
chirurgie radicale est indiquée dans les stades avancés.
Adénocarcinomes de l’endomètre
De nombreuses publications ont rapporté la possibilité d’un
traitement hormonal après curetage pour les adénocarcinomes de bas
grade apparemment limités à l’endomètre chez des femmes jeunes. Une
revue générale actualisée en décembre 2003 est disponible sur
ce thème [47]. Elle a inclus 81 patientes issues de
27 publications. Les traitements progestatifs par acétate de
médroxyprogestérone ou acétate de mégestrol ont été utilisés :
19 patientes (24 %) n’ont pas répondu, 62 (76 %) ont
répondu après une médiane de 12 semaines (extrêmes 4-60), mais
15 d’entre elles ont récidivé après une médiane de 19 mois
(extrêmes 6-44), 10 ont finalement dû être hystérectomisées. En
tout, 20 patientes, environ un quart, ont eu au moins une
grossesse. Aucune n’est décédée de son cancer.
Une étude plus récente a rapporté une série de 9 patientes
soumises à 400 mg d’acétate de médroxyprogestérone par jour
pendant 6 mois ; 4 des 8 femmes mariées ont eu une
grossesse, 2 ont récidivé, aucune n’est décédée de cancer [48].
Pourtant, le biais de publication peut surestimer la sécurité
carcinologique du traitement conservateur par insuffisance de
publication des échecs.
La seule indication acceptable est le stade IA grade 1. Après
biopsie endométriale, le temps final du diagnostic et le premier du
traitement est le curetage-biopsie, avec un gradage conforme aux
critères de l’OMS. Il est nécessaire d’éliminer la possibilité
d’une atteinte myométriale ou ovarienne. Le bilan doit donc inclure
une IRM, si possible préalable au curetage, interprétée par un
radiologue expérimenté. Sachant les limites de la valeur
diagnostique de l’IRM, ce critère reste d’interprétation délicate.
De plus, une cœlioscopie diagnostique est obligatoire pour l’examen
du péritoine et des ovaires [49]. La lymphadénectomie n’est pas
obligatoire, connaissant le faible taux d’atteinte ganglionnaire
dans les stades IA grade 1, mais peut être incluse en tant que
précaution supplémentaire en raison des limites des l’IRM et de
l’existence rare mais rapportée d’atteinte ganglionnaire dès ce
stade de la maladie [50].
Il n’y a pas de standard pour le choix de la drogue, le dosage
et l’évaluation de la réponse. Les dispositifs intra-utérins ont
été utilisés chez 12 patientes. Les résultats des biopsies ont
été favorables chez 7 sur 11 à 6 mois et 6 sur 8 à
12 mois [51]. L’administration quotidienne d’un progestatif de
synthèse pendant 12 semaines suivie d’un nouveau curetage est
le minimum. La durée de traitement n’est pas standardisée. La durée
médiane de traitement a été de 24 semaines chez les patientes
répondeuses [47]. Le traitement d’entretien chez les patientes ne
désirant pas de grossesse immédiate n’est pas établi, pas plus que
le temps d’attente entre la fin du traitement et les tentatives de
grossesse. Dans la mesure où les jeunes femmes porteuses de cancer
de l’endomètre ont souvent un contexte de syndrome des ovaires
polykystiques et d’anovulation chronique, la stimulation ovarienne
ou les méthodes chirurgicales de traitement par forages ovariens
multiples peuvent être nécessaires.
L’hyperplasie endométriale atypique, précurseur du cancer de
l’endomètre, peut être traitée de manière similaire. Les
gynécologues savent que le diagnostic différentiel entre
l’hyperplasie atypique et le cancer de l’endomètre débutant est
délicat et que des discordances entre pathologistes existent.
La conclusion de ce chapitre est que de nombreuses questions
restent en suspens. La sécurité des traitements conservateurs des
cancers de l’endomètre chez les femmes jeunes n’est pas
définitivement établie. Une information complète, un bilan
soigneux, une surveillance étroite sont obligatoires.
Sarcomes utérins
Le traitement standard des sarcomes utérins est l’hystérectomie
totale. De plus, les sarcomes endométriaux de bas grade sont
hormonosensibles au point d’indiquer une ovariectomie bilatérale
systématique. Les carcinosarcomes sont certes traités comme des
adénocarcinomes de l’endomètre, mais sont assimilés aux grades 3 et
sortent donc du champ de la chirurgie conservatrice.
De très rares exceptions à la règle ont été publiées. Des
léiomyosarcomes de bas grade ont été traités par myomectomie après
bilan complet et information éclairée [52]. Les adénosarcomes
müllériens se présentant comme des polypes peuvent être inclus sous
les mêmes conditions.
À noter que le traitement standard des rhabdomyosarcomes de
l’enfant est conservateur, fondé sur la chimiothérapie, complétée
par irradiation ou chirurgie seulement chez les non répondeurs
[53].
Maladie trophoblastique
La maladie trophoblastique est loin du champ de ce chapitre, mais
des principes de base peuvent être rappelés. Elle survient
évidemment chez des femmes en âge de procréer. Les taux de guérison
sont élevés, sans hystérectomie, même dans des stades avancés. La
fertilité après mono ou polychimiothérapie pour maladie
trophoblastique persistante n’affecte pas la fertilité ni la
descendance [54]. Les taux de fertilité sont excellents et ne sont
altérés que par des curetages répétés fautifs ou des hystérectomies
hâtives. Les masses utérines suspectes à l’échographie chez des
femmes jeunes, surtout en cas d’antécédent récent de grossesse,
doivent être explorées par recherche d’hCG plasmatique. Les
indications de chirurgie dans ce contexte sont rares et limitées
aux patientes les plus âgées. L’excision locale de foyers
résistants peut être indiquée [55].
Cancer et grossesse concomitante [56]
La chirurgie radicale et/ou l’interruption de grossesse n’est pas
le standard de traitement des tumeurs gynécologiques chez des
patientes enceintes. Le pronostic fœtal est bon dès lors que la
grossesse a été conservée [57]. La question est donc celle de la
prise en charge provisoire de la tumeur.
Un délai à l’induction du traitement définitif est accepté dans
la majorité des cas découverts en deuxième moitié de grossesse. Une
césarienne en présence d’un gynéco-oncologue assure le double
objectif de la prise en charge périnatale adaptée, de la
stadification, et éventuellement du traitement de la tumeur.
Les femmes en première moitié de grossesse doivent être prises
en charge par une équipe pluridisciplinaire mixte oncologique et
obstétricale. L’IRM et la lymphadénectomie cœlioscopique permettent
de stadifier les cancers du col utérin. La trachélectomie élargie
est applicable sous les mêmes conditions qu’en dehors de la
grossesse [58, 59]. La conisation seule peut être appliquée aux
stades IA1 ou à certains stades IA2 (exérèse complète, pas d’ELV).
Certains cancers du col utérin avancés peuvent être traités par
chimiothérapie pergravidique [60]. Les tumeurs annexielles peuvent
faire l’objet d’un traitement complet mis à part l’hystérectomie.
La chimiothérapie pergravidique, après information éclairée, reste
ici encore envisageable, avant un traitement chirurgical complet à
l’occasion de la césarienne [61]. Le cancer de la vulve peut être
traité indépendamment de la grossesse, sauf dans le cas d’atteinte
ganglionnaire inguinale, qui nécessite une irradiation
complémentaire.
Fertilité après chirurgie ou irradiation radicale de cancers
gynécologiques
La fertilité peut encore être envisagée chez des patientes traitées
radicalement à la faveur de nouvelles techniques de procréation
médicalement assistée.
En effet, la préservation des ovaires en cas d’hystérectomie
permet une collecte d’ovocytes, une fécondation in vitro et une
grossesse via une mère de substitution, processus autorisé dans
certains pays [62-65].
Cette option n’est raisonnable, après consentement éclairé, que
si le risque de métastase ou de récidive ovarienne est minimal. Un
avantage supplémentaire est d’éviter le besoin d’un traitement
hormonal substitutif. Si une irradiation pelvienne est indiquée,
les ovaires doivent faire l’objet d’une transposition haute par
laparotomie ou cœlioscopie [66]. Le cas du carcinome épidermoïde du
col utérin débutant mais non accessible à une trachélectomie est un
exemple où ce risque est faible, ce qui n’est pas le cas dans
l’adénocarcinome, en cas d’atteinte ganglionnaire ou de gros volume
tumoral qui nécessitent soit l’ablation, soit l’irradiation des
ovaires. Des réserves encore plus sévères s’appliquent aux cancers
de l’endomètre débutants, pour lesquels la conservation a été
suggérée mais reste déconseillée [67].
La conservation utérine associée à une annexectomie bilatérale
n’est acceptable que si l’utérus est sain, contrôlé par
curetage-biopsie, et si le risque d’atteinte ultérieure de l’utérus
est minimal. La conservation utérine ménage la possibilité de
grossesse après don ou cryopréservation d’ovocytes. Elle est
toujours possible dans le cas de TFO, discutable en présence d’une
tumeur invasive de l’ovaire. Malgré la possibilité de grossesse
après cryopréservation et réimplantation de fragments ovariens
[68], la technique ne peut s’appliquer aux cancers ovariens, le
tissu ovarien réimplanté pouvant être source de récidive. Le
développement de techniques de maturation ovocytaire in vitro est
susceptible de faire tomber cette limitation.
Conclusion
La conservation ou le sacrifice intentionnel de la fertilité est un
temps essentiel de la consultation d’annonce du projet de soins
chez des patientes en âge de procréer ou chez des adolescentes [69]
atteintes d’un cancer gynécologique. La chirurgie radicale
systématique n’est pas acceptable sans consentement éclairé fondé
sur les données de la littérature et exposé des possibilités de
préservation de la fertilité. Oncologues et chirurgiens
gynécologues doivent connaître toutes les techniques disponibles.
Ils doivent savoir que le traitement radical est fautif chez les
très jeunes femmes porteuses d’une tumeur solide potentiellement
curable par chimiothérapie. Un bilan préopératoire soigneux permet
d’éviter cet accident et limite les difficultés de constats
peropératoires de gestion toujours difficile. Même dans ce cas,
l’attente de l’examen histologique définitif est une option
prioritaire, connaissant les limites du diagnostic différentiel
extemporané entre tumeur frontière et tumeur infiltrante [70].
L’ensemble s’intègre dans un effort constant de réduire l’impact
des traitements sur la qualité de vie, dont témoigne le
développement des méthodes de chirurgie à invasion minimale dans
cette indication [71], pour une pathologie dont le traitement
chirurgical est en pleine évolution [72].
Par ailleurs, le traitement conservateur est surtout indiqué
chez des patientes à fort désir de grossesse. Le sur-risque même
minimal de récidive n’est pas acceptable s’il n’est pas justifié
par un projet de procréation. La notion de risque cumulatif de
récidive avec le temps doit être exposée, et la grossesse tentée
dès que possible, avec correction rapide d’éventuels facteurs
additionnels d’infécondité. L’exception à cette règle est le suivi
des tumeurs sécrétantes par marqueurs, situation dans laquelle une
grossesse trop précoce interférerait avec le suivi biologique par
la sécrétion physiologique d’hCG ou d’alphafœtoprotéine.
Les patientes traitées de manière conservatrice méritent un
suivi spécifique. Une échographie annuelle d’ovaires conservés, des
frottis et une IRM après trachélectomie s’imposent. Le besoin d’une
« totalisation » après les grossesses n’est pas établi.
Ce complément chirurgical par hystérectomie est raisonnable dans
les cancers de l’endomètre [73], ainsi que dans les cancers de
l’ovaire sous la forme d’une annexectomie controlatérale.
Références
1 Dargent D, Martin X, Sacchetoni A,
Mathevet P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy :
a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma
patients. Cancer 2000 ; 88 : 1877-82.
2 Lanvin D, Elhage A, Henry B, Leblanc E,
Querleu D, Delobelle-Deroide A. Accuracy and safety of
laparoscopic lymphadenectomy. An experimental prospective
randomized study. Gynecol Oncol 1997 ; 67 : 83-7.
3 Morice P, Sabourin JC, Castaigne D,
Mercier S, Pautier P, Spatz A, et al. Frozen
section fo lymph nodes in uterine cervical carcinoma. Clin Exp
Pathol 1999 ; 47 : 223-6.
4 Lambaudie E, Collinet P, Narducci F,
Sonoda Y, Papageorgiou T, Carpentier P, et al.
Laparoscopic identifcation of sentinel lymph nodes in early stage
cervical cancer : prospective study using a combination of
patent blue dye injection and technetium radiocolloid injection.
Gynecol Oncol 2003 ; 89 : 84-7.
5 Cosson M, Querleu D, Dargent D. Chirurgie
vaginale. Paris : Masson, 2004.
6 Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy.
Lancet Oncol. (in press).
7 Plante M, Renaurd MC, Hoskins IA, Roy M.
Vaginal radical trachelectomy : a valuable
fertility-preserving option in the management of early-stage
cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of the
literature. Gynecol Oncol 2005 ; 98 : 3-10.
8 Tanguay C, Plante M, Renaud MC, Roy M,
Tetu B. Vaginal radical trachelectomy in the treatment of
cervical cancer : the role of frozen section. Int J Gynecol
Path 2004 ; 23 : 170-5.
9 Allahdin S, Lees DAR, Busby-Earle RMC,
Querleu D. Persistent vaginal discharge after radical
trachelectomy. J Obstet Gynaecol 2004 ; 24 : 941-2.
10 Smith JR, Boyle DC, Corless DJ, et al.
Abdominal radical trachelectomy : a new surgical technique for
the conservative management of cervical carcinoma. Br J Oncol
Gynaecol 1997 ; 104 : 1196-200.
11 Ungar L, Palfalvi L, Hogg R, Siklos P,
Boyle DC, Del Priore H, et al. Abdominal radical
trachelectomy : a fertility-preserving option for women with
early cervical cancer. Br J Oncol Gynaecol 2005 ; 112 :
366-9.
12 Lee CL, Huang KG, Wang CJ, Yen CF,
Lai CH. Laparoscopic radical trachelectomy for stage Ib1
cervical cancer. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003 ; 10 :
111-5.
13 Cibula D, Ungar L, Palfalvi L, Bino B,
Kuzel D. Laparoscopic abdominal radical trachelectomy. Gynecol
Oncol 2005 ; 97 : 707-9.
14 Rob L, Charvat M, Robova H, Pluta M,
Strnad P, Hrehorcak M, et al. Less radical
fertility-sparing than radical trachelectomy in early cervical
cancer. Int J Gynecol Cancer 2007 ; 17 : 304-10.
15 Covens A, Shaw P, Murphy J, et al. Is
radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy
for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix. Cancer
1999 ; 86 : 2273-9.
16 Plante M, Renaud MC, François H, Roy M.
Vaginal radical trachelectomy : an oncologically safe
fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and
review of the literature. Gynecol Oncol 2004 ; 94 :
614-23.
17 Hertel H, Kohler C, Grund D,
Hillemanns P, Possover M, Michels W, et al.
Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic
pelvic lymphadenectomy : prospective multicenter study of 100
patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006 ;
103 : 506-11.
18 Piketty M, Barranger E, Najat M,
Francois P, Darai E. Ovarian recurrence after radical
trachelectomy for adenocarcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol
2005 ; 193 : 1382-3.
19 Chopin N, Covens A, Roy M, Schneider A,
Mathevet P, et al. Radical vaginal trachelectomy with
laparoscopic pelvic lymph node dissection (Dargent’s
operation) : a multicenter collaborative study. Santa Monica,
California : International Gynecologic Cancer Society,
2006.
20 Plante M, Renaud MC, Hoskins IA, Roy M.
Vaginal radical trachelectomy : a valuable
fertility-preserving option in the management of early-stage
cervical cancer. A series of 50 pregnancies and review of the
literature. Gynecol Oncol 2005 ; 98 : 3-10.
21 Burnett AF. Radical trachelectomy with laparoscopic
lymphadenectomy : review of oncologic and obstetrical
outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2006 ; 18 : 8-13.
22 Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TE.
Radical vaginal trachelectomy as a fertility-sparing procedure in
women with early-stage cervical cancer-cumulative pregnancy rate in
a series of 123 women. Br J Oncol Gynaecol 2006 ; 113 :
719-24.
23 De Hullu JA, Hollema H, Lolkema S,
Boezen M, Boonstra H, Burger MP, et al. Vulvar
carcinoma. The price of less radical surgery. Cancer 2002 ;
95 : 2331-8.
24 Sonoda Y, Abu-Rustum NR, Gemignani ML,
Chi DS, Brown CL, Poynor EA, et al. A
fertility-sparing alternative to radical hysterectomy : how
many patients may be eligible? Gynecol Oncol 2004 ; 95 :
534-8.
25 Kobayashi Y, Akiyama F, Hasumi K. A case of
successful pregnancy after treatment of invasive cervical cancer
with systemic chemotherapy and conization. Gynecol Oncol
2006 ; 100 : 213-5.
26 Plante M, Lau S, Brydon L, Swenerton K,
LeBlanc R, Roy M. Neoadjuvant chemotherapy followed by
vaginal radical trachelectomy in bulky stage IB1 cervical
cancer : case report. Gynecol Oncol 2006 ; 101 :
367-70.
27 Andrade JM, Marana HR, Mangieri LF,
Matthes AC, Cunha SP, Bighetti S. Successful
prevervation of fertility subsequent to a complet pathologic
response of a squamous cell carcinoma of the uterine cervix treated
with preimary systemic chemotherapy. Gynecol Oncol 2000 ;
71 : 213-5.
28 Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al.
Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of
childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997 ; 104 :
1030-5.
29 Schilder JM, Thompson AM, DePriest PD,
et al. Outcome of reproductive age women with stage IA or IC
invasive epithelial ovarian cancer treated with fertility-sparing
therapy. Gynecol Oncol 2002 ; 87 : 1-7.
30 Morice P, Leblanc E, Rey A, Baron M,
Querleu D, Blanchot J, et al. Conservative treatment
in epithelial ovarian cancer : results of a multicenter study
of the GLCC (Groupe des chirurgiens de centre de lutte contre le
cancer) and SFOG (Société française d’oncologie gynécologique). Hum
Repr 2005 ; 20 : 1379-85.
31 Querleu D, Leblanc E. Laparoscopic infrarenal
lymphadenectomy in the restaging of carcinomas of the ovary and
fallopian tube. Cancer 1994 ; 73 : 1467-71.
32 Leblanc E, Querleu D, Narducci F,
Occelli B, Papageorgiou T, Sonoda Y. Laparoscopic
restaging of early stage invasive adnexal tumors : a 10 year
experience. Gynecol Oncol 2004 ; 94 : 624-9.
33 Mantovani G, Gramignano G, Mais V,
Melis GB, Parodo G, Carrucciu GM. Use of
chemotherapy for ovarian cancer during human pregnancy : case
report and literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2007 ; 131 : 238-9.
34 Kyser K, Bidus KA, Rodriguez M, Rose GS,
Elkas JC. Spontaneous pregnancy following cytoreduction with
peritonectomy and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy.
Gynecol Oncol 2006 ; 100 : 198-200.
35 Patterson DM, Rustin GJS. Controversies in the
management of germ cell tumours of the ovary. Curr Opin Oncol
2006 ; 18 : 500-6.
36 Beiner ME, Gotlieb WH, Korach Y. Cystectomy
for immature teratoma of the ovary. Gynecol Oncol 2004 ;
93 : 381-4.
37 Zanetta G, Bonazzi C, Cantu M,
Binidagger S, Locatelli A, Bratina G, et al.
Survival and reproductive function after treatment of malignant
germ cell ovarian tumors. J Clin Oncol 2001 ; 19 :
1015-20.
38 Zanetta G, Rota S, Chiari S, Bonazzi C,
Bratina G, Mangioni C. Behavior of borderline tumors with
particular interest to persistence, recurrence and progression to
invasive carcinoma : a prospective study. J Clin Oncol
2001 ; 19 : 2658-64.
39 Cadron I, Amant F, Van Gorp T, Neven P,
Leunen K, Vergote I. The management of borderline tumours
of the ovary. Curr Opin Oncol 2006 ; 18 : 488-93.
40 Rao GG, Skinner EN, Gehrig PA, Duska LR,
Miller DS, Schorge JO. Fertility-sparing surgery for
ovarian low malignant potential tumors. Gynecol Oncol 2005 ;
98 : 263-6.
41 Suh-Burgmann E. Long-term outcomes following
conservative surgery for borderline tumor of the ovary : a
large population-based study. Gynecol Oncol 2006 ; 103 :
841-7.
42 Morice P, Camatte S, Rey A, Atallah D,
Lhomme C, Pautier P, et al. Prognostic factors for
patients with advanced stage serous borderline tumours of the
ovary. Ann Oncol 2003 ; 12 : 592-8.
43 Querleu D, Papageorgiou T, Lambaudie E,
Sonoda Y, Narducci F. Laparoscopic restaging of
borderline ovarian tumours : results of 30 cases initially
presumed as stage IA borderline ovarian tumours. Br J Oncol
Gynaecol 2003 ; 110 : 201-4.
44 Fortin A, Morice P, Thoury A, Camatte S,
Dhainaut C, Madelenat P. Impact of fertility drugs after
treament of borderline ovarian tumors : results of a
retrospective multicenter study. Fertil Steril 2007 ;
87 : 591-6.
45 Zhang M, Cheung MK, Shin JY, Kapp DS,
Husain A, Teng NN, et al. Prognostic factors
responsible for survival in sex cord stromal tumors of the
ovary : an analysis of 376 women. Gynecol Oncol 2007 ;
104 : 396-400.
46 Abu-Rustum NR, Restivo A, Ivy J,
Soslow R, Sabbatini P, Sonoda Y, et al.
Retroperitoneal nodal metastasis in primary and recurrent granulosa
cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol 2006 ; 103 :
31-4.
47 Ramirez PT, Frumovitz M, Bodurka DC,
Sun CC, Levenback C. Hormonal therapy for the management
of grade 1 endometrial carcinoma : a literature review.
Gynecol Oncol 2004 ; 95 : 133-8.
48 Yamazawa K, Hirai M, Fujito A, Nishi H,
Terauchi F, Ishikura H, et al. Fertility-preserving
treatment with progestin, and pathological criteria to predict
responses, in young women with endometrial cancer. Hum Reprod
2007 ; 22 : 1953-8.
49 Morice P, Fourchotte V, Sideris L,
Gariel C, Duvillard P, Castaigne D. A need for
laparoscopic evaluation of patients with endometrial carcinoma
selected for conservative treatment. Gynecol Oncol 2005 ;
96 : 245-8.
50 Takeshima N, Hirai Y, Tanaka N,
Yamawaki T, Yamauchi K, Hasumi K. Pelvic lymph node
metastasis in endometrial cancer with no myometrial invasion.
Obstet Gynecol 1996 ; 88 : 280-2.
51 Montz FJ, Bristow RE, Bovicelli A,
Tomacruz R, Kurman RJ. Intrauterine progesterone
treatment of early endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol
2002 ; 186 : 651-7.
52 Lissoni A, Cormio G, Bonazzi C, Perego P,
Lomonico S, Gabriele A, et al. Fertility-sparing
surgery in uterine leiomyosarcoma. Gynecol Oncol 1998 ;
70 : 348-50.
53 Martelli M, Oberlin O, Rey A,
Godzinski J, Spicer RD, Bouvet N. Conservative
treatment for girls with nonmetastatic rhabdomyosarcoma of the
Genital tract: a report from the Study Committee of the
International Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol
1999 ; 17 : 2117-22.
54 Goto S, Ino K, Mitsui T, Kikkawa F,
Suzuki T, Nomura S, et coll. Survival rates of patients
with choriocarcinoma treated with chemotherapy without
hysterectomy: effects of anticancer agents on subsequent births. J
Clin Oncol 2004 ; 93 : 529-35.
55 Numnum TM, Kilgore LC, Conner MG,
Straughn JM. Fertility sparing therapy in a patient with
placental site trophoblastic tumor : a case report. Gynecol
Oncol 2006 ; 103 : 1141-3.
56 Oehler MK, Wain GV, Brand A. Gynaecological
malignancies in pregnancy : a review. Aust N Z J Obstet
Gynaecol 2003 ; 43 : 414-20.
57 Ghaemmaghami F, Hasanzadeh M. Good fetal outcome of
pregnancies with gynaecologic cancer conditions. Int J Gynecol
Cancer 2006 ; 16(S1) : 225-30.
58 Dargent D, Martin X, Sacchetoni A,
Mathevet P. Laparoscopic vaginal radical trachelectomy :
a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma
patients. Cancer 2000 ; 88 : 1877-82.
59 Ungar L, Smith JR, Palfalvi L, Del
Priore G. Abdominal radical trachelectomy during pregnancy to
preserve pregnancy and fertility. Obstet Gynecol 2006 ;
108 : 811-4.
60 Caluwaerts S, van Calsteren K, Mertens L,
Lagae L, Moermans P, Hanssens M, et al.
Neoadjuvant chemotherapy followed by radical hysterectomy for
invasive cervical cancer diagnosed during pregnancy: report of a
case and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2006 ;
16 : 905-8.
61 Tabata T, Nishiura K, Tanida K, Kondo E,
Ogukawa T, Sagawa N. Carboplatin chemotherapy in a
pregnant patient with undifferentiated ovarian carcinoma :
case report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer
2007 ; [Epub ahead of print].
62 Zhang J, Grifo JA, Del Priore G. Gestational
carrier pregnancy with oocytes obtaines during surgery for stage
IIIc ovarian cancer after controlled ovarian stimulation. Fertil
Steril 2005 ; 83 : 1547-9.
63 Azim A, Oktay K. Letrozole for ovulation induction
and fertility preservation by embryo cryopreservation in young
women with endometrial carcinoma. Fertil Steril 2007 ; [Epub
ahead of print].
64 Juretzka MM, O’Hanlan KA, Katz SL,
El-Danasouri L, Westphal LM. Embryo cryopreservation
after diagnosis of stage IIB endometrial cancer and subsequent
pregnancy in a gestational carrier. Fertil Steril 2005 ;
83 : 1041.
65 Zinger M, Liu JH, Husseinzadeh N,
Thomas MA. Successful surrogate pregnancy after ovarian
transposition, pelvic irradiation and hysterectomy. J Reprod Med
2004 ; 49 : 573-4.
66 Morice P, Castaigne P, Haie-Meder C,
Pautier P, El Hassan J, Duvillard P. Laparoscopic
ovarian transposition for pelvic malignancies : indications
and functional outcomes. Fertil Steril 1998 ; 70 :
956-60.
67 Lee TS, Jung JY, Kim JW, Park NH,
Song YS, Kang SB, et al. Feasibility of ovarian
preservation in patients with early stage endometrial carcinoma.
Gynecol Oncol 2007 ; 124 : 52-7.
68 Donnez J, Dolmans MM, Demylle D,
Jadoul P, Pirard C, Squillet J, et al.
Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian
tissue. Lancet 2004 ; 364 : 1405-10.
69 Klapouszczak D, Bertozzi-Salamon AI,
Grandjean H, Arnaud C. Fertility preservation in
adolescent cancer patients. Bull Cancer 2007 ; 94 :
636-46.
70 Houck K, Nikrui N, Duska L, Chang Y,
Fuller AF, Bell D, et al. Borderline tumors of the
ovary : correlation of frozen and permanent histopathologic
diagnosis. Obstet Gynecol 2000 ; 95 : 839-43.
71 Querleu D, Leblanc E, Ferron G,
Narducci F, Rafii A, Martel P. Laparoscopic surgery
and gynaecological cancers. Bull Cancer 2007 ; 94 :
1063-71.
72 Narducci F, Sabban F, Vanlerenberghe E,
Lesoin A, Chevalier A, Gauthier H, et al. What
is new in the surgical treatment of pelvic gynecologic cancers?
Bull Cancer 2006 ; 93 : 43-9.
73 Ferrandina G, Zannoni GF, Gallotta V,
Foti E, Mancuso S, Scambia G. Progression of
conservatively treated endometrial carcinoma after full term
pregnancy : a case report. Gynecol Oncol 2005 ; 99 :
215-7.
|
Version imprimable
Version PDF
