ARTICLE
Auteur(s) : Catherine Hubert, Jean-François
Gigot
Service de chirurgie et de transplantation abdominale, Cliniques
Universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgique
Article reçu le 29 Août 2007, accepté le 5 Septembre 2007
Près de la moitié des patients porteurs d’un cancer colorectal
vont développer des métastases hépatiques synchrones ou
métachrones. En l’absence de traitement chirurgical, leur survie à
5 ans reste exceptionnelle, malgré l’administration de schémas
de chimiothérapie de plus en plus efficaces [1-3]. La chirurgie
d’exérèse est donc actuellement considérée comme le traitement de
choix chez les patients porteurs de métastases hépatiques
colorectales (MHCR) réséquables, leur permettant d’atteindre des
taux de survie à 5 ans de 35 à 60 %, bien meilleurs que
par le passé [4, 5]. Ces bons résultats sont obtenus grâce à une
meilleure sélection des malades, à un meilleur staging de la
maladie, à une chirurgie plus agressive et plus sûre et, surtout, à
une concertation médicochirurgicale pluridisciplinaire continue
centrée sur le patient.
Une meilleure sélection des patients
La prédiction de l’opérabilité du patient repose, non sur l’âge en
tant que tel, mais surtout sur l’évaluation de la comorbidité
générale, essentiellement cardiovasculaire, en tenant compte de
l’étendue planifiée de l’hépatectomie. En cas d’hépatectomie
majeure (plus de trois segments hépatiques réséqués), le futur foie
restant après hépatectomie doit être évalué tant sur le plan de son
volume (volumétrie hépatique sectorielle mesurée sur les examens
d’imagerie) que de sa fonction (estimée par les tests biologiques
et, en cas de perturbation, par un test au vert d’indocyanine). En
effet, un volume hépatique résiduel insuffisant expose le patient à
un risque significatif d’insuffisance hépatique postopératoire
pouvant entraîner le décès.
Le volume hépatique résiduel minimal est de l’ordre de 30 %
si le foie non tumoral est sain. Mais en cas d’hépatopathie
associée, un volume résiduel de 40 % est préférable pour
assurer une hépatectomie majeure avec un risque opératoire minimal.
D’autant plus que la chimiothérapie néoadjuvante (surtout si elle
excède une durée de 6 mois) a été incriminée dans le
développement de plusieurs types de lésion histologique
hépatotoxique : congestion et/ou fibrose sinusoïdale,
stéatohépatite et même hyperplasie nodulaire régénérative [6-8].
Même si les répercussions cliniques de ces lésions histologiques ne
sont pas encore parfaitement connues, il est prudent, en cas
d’hépatotoxicité suspectée, d’exiger un volume du futur foie
résiduel plus important. Lorsque le volume hépatique résiduel est
jugé insuffisant en préopératoire pour permettre la réalisation
d’une hépatectomie majeure, on peut recourir à une embolisation
portale radiologique ou à une ligature portale afin d’hypertrophier
le foie controlatéral à l’exérèse, autorisant la chirurgie
hépatique d’exérèse 4 à 6 semaines plus tard [9]. Dans
l’intervalle, il est prudent de contrôler la maladie néoplasique
par une chimiothérapie néoadjuvante intercurrente.
Un meilleur staging de la maladie
La détermination de la réséquabilité tumorale va dépendre de
l’extension de la maladie oncologique en intrahépatique et en
extrahépatique. Le nombre, la distribution parenchymateuse
hépatique segmentaire et les rapports avec les gros troncs
vasculobiliaires des MHCR sont cruciaux pour juger de leur
réséquabilité. Le scanner spiralé et la résonance magnétique
nucléaire avec contraste sont les examens de référence pour la
détection des MHCR, avec une sensibilité de l’ordre de 80 à
90 %. La tomodensitométrie par émission de positons au
fluorodéoxyglucose (Pet-FDG) est l’innovation technologique la plus
performante pour détecter une localisation métastatique
extrahépatique, permettant une meilleure sélection des patients en
identifiant des lésions supplémentaires dans un tiers des cas et en
modifiant la stratégie thérapeutique dans un quart [10].
Une chirurgie plus agressive et plus sûre
Les critères de réséquabilité actuels ne reposent plus sur le
nombre, le caractère bilobaire des MHCR ou sur l’existence de
métastases extrahépatiques, mais sur la capacité de réaliser une
exérèse complète de toutes les lésions métastatiques (appelées R0),
intra et extrahépatiques, en une ou plusieurs opérations, en
laissant un foie résiduel de volume suffisant et avec une
vascularisation et un drainage biliaire adéquat, le tout avec une
mortalité opératoire acceptable (de l’ordre de 1 % dans les
centres experts). Des métastases hépatiques multiples, bilobaires
ou extrahépatiques ne constituent pas une contre-indication à la
chirurgie hépatique, à condition qu’elles soient réséquables de
manière radicale également [11].
L’objectif de la chirurgie carcinologique est donc d’assurer une
exérèse complète des MHCR avec une marge de sécurité chirurgicale
saine en parenchyme hépatique non tumoral. L’anticipation sur
l’imagerie d’une marge de sécurité infracentimétrique ne doit pas
constituer une contre-indication à l’exérèse, en raison d’un taux
de récidive locale non aggravé [12, 13]. Pour ce faire, le choix du
type de résection va dépendre de la taille, de la localisation, du
nombre des métastases et de leur position par rapport aux troncs
vasculobiliaires, en utilisant des résections anatomiques ou non
anatomiques. Le concept est d’adapter l’exérèse aux métastases, en
réalisant de principe des résections économiques, préservant la
possibilité technique de résections itératives.
Lors de l’hépatectomie, un double objectif doit être atteint,
d’une part assurer une transsection la moins hémorragique possible
(car les saignements peropératoires et les transfusions
péri-opératoires sont des facteurs augmentant la morbidité et la
mortalité postopératoires), d’autre part, préserver la qualité du
parenchyme hépatique restant. En pratique, diverses techniques de
clampage pédiculaire, unilatéral ou complet, le plus souvent
intermittent, vont ainsi être utilisées.
Outre l’embolisation portale, plusieurs stratégies permettent
d’augmenter la réséquabilité chirurgicale, par exemple en
pratiquant des hépatectomies en deux temps dans les métastases
bilobaires [14], des hépatectomies itératives en cas de récidive
[15], des résections chirurgicales combinées de métastases
extrahépatiques [11] ou en combinant au geste d’hépatectomie des
techniques de destruction locale comme la thermoablation par
radiofréquence [16] ou la cryothérapie [17]. Ces techniques de
destruction locale ne constituent pas une alternative à la
chirurgie de résection qui reste actuellement le traitement de
référence, avec de meilleurs résultats en termes de récidive locale
[16]. La radiofréquence doit donc être réservée aux patients âgés,
à haut risque opératoire qui ne pourraient pas supporter une
hépatectomie majeure et aux patients ayant des métastases
hépatiques colorectales bilobaires chez qui elle est alors utilisée
associée à une résection hépatique homolatérale pour augmenter la
radicalité oncologique controlatérale. Elle peut également être
utilisée chez des patients présentant une récidive de MHCR, qui ont
déjà été opérés à plusieurs reprises et chez qui le volume
hépatique restant est insuffisant pour subir une énième
hépatectomie. Les critères d’inclusion pour la radiofréquence sont
stricts et doivent être respectés : métastases inférieures
à 3-4 cm de diamètre, à distance des gros troncs
biliaires (pour éviter une nécrose thermique) et des gros vaisseaux
intrahépatiques (pour éviter un taux de récidive locale accru par
cooling effect).
Dans les centres spécialisés, la mortalité opératoire après
résection des MHCR est de l’ordre de 1 à 3 % avec une
morbidité entre 17 et 27 % [20-23] (tableau 1). Les principales complications
postopératoires sont l’insuffisance hépatique, l’hémorragie, la
fistule biliaire et l’abcès sous-phrénique. Le taux de survie à
5 ans varie entre 35 et 58 % [4, 5, 13, 20-22] et peut
atteindre 70 % en cas de métastase unique [23] (tableau 1).
Tableau 1 Résultats après chirurgie d’exérèse des
métastases hépatiques colorectales
|
Auteurs
|
Année de publication
|
Patients
|
Mortalité à 2 mois
|
Survie à 5 ans
|
|
Bakalakos
|
1998
|
301
|
1,1 %
|
29 %
|
|
Adam
|
2001
|
95
|
0
|
35 %
|
|
Pawlik
|
2005
|
557
|
0,9 %
|
58 %
|
|
Aloia
|
2006
|
180
|
1 %
|
71 % si métastases solitaires
|
|
Simmonds
|
2006
|
-
|
2,8 %
|
30 %
|
|
Welsh
|
2007
|
750
|
2 %
|
-
|
|
Jonas
|
2007
|
660
|
2,2 %
|
37 %
|
|
Figueras
|
2007
|
501
|
4 %
|
42 %
|
Une concertation pluridisciplinaire continue centrée sur le
patient
L’heure n’est plus à opposer l’efficacité des traitements existants
mais à s’interroger sur leur association optimale afin de guérir
les patients porteurs de MHCR. Une concertation pluridisciplinaire
continue centrée sur le patient, à tout moment de son histoire
oncologique, doit donc être la règle afin d’offrir à celui-ci
toutes les chances de guérison issues de chacun des traitements
disponibles. C’est sans conteste le facteur le plus important dans
l’amélioration actuelle de la survie des patients porteurs de MHCR.
Les MHCR jugées non réséquables après concertation avec un
chirurgien hépatique spécialisé peuvent être rendues secondairement
réséquables dans près de 15 à 20 % des cas grâce à une
chimiothérapie néoadjuvante [18, 19]. De ce fait, même en cas de
MHCR jugées non réséquables, la chirurgie de la tumeur primitive
colorectale doit toujours être carcinologiquement radicale, sous
peine de récidive locale colorectale alors que les MHCR sont
devenues ultérieurement réséquables sous chimiothérapie. La réponse
tumorale à la chimiothérapie néoadjuvante est prédictive de la
réséquabilité [24] et la chirurgie d’exérèse « de
sauvetage » pour des MHCR qui ne répondent pas à la
chimiothérapie est associée à une mauvaise survie [25]. Cependant,
en cas de chimiothérapie néoadjuvante de longue durée, une
attention particulière sera apportée à la détection d’une
hépatotoxicité et au problème de la disparition radiologique des
métastases, considérée souvent à tort comme un succès thérapeutique
et exposant le patient à un risque de traitement chirurgical
incomplet ou à la nécessité de chirurgie itérative. En effet, la
disparition morphologique lésionnelle ne correspond pas à une
guérison définitive, puisqu’une persistance ou une récidive a été
rapportée dans 83 % des cas [26]. Le rôle de la chimiothérapie
néoadjuvante en cas de MHCR réséquables est en cours d’évaluation.
Son intérêt au décours d’une résection hépatique pour MHCR a été
souligné par une amélioration de la survie [27] et de la survie
sans récidive [28].
En conclusion
La chirurgie des MHCR en combinaison avec la chimiothérapie est la
seule stratégie thérapeutique potentiellement curative
actuellement. Elle doit être proposée à tout patient qui présente
des métastases pouvant être réséquées en totalité avec des marges
saines. On assiste à une meilleure sélection des malades, à un
staging plus performant de la maladie, à une extension progressive
des indications (métastases extrahépatiques, récidives après
hépatectomie, etc.) et au développement de stratégies chirurgicales
et chimiothérapiques visant à augmenter la réséquabilité. Les
techniques d’ablation constituent un appoint attractif mais elles
n’ont pas fait la preuve de leur équivalence en termes de résultats
par rapport à l’exérèse. Une approche médicochirurgicale
pluridisciplinaire concertée permet d’améliorer la survie à long
terme de ces patients. Elle est un élément qualitatif indispensable
dans la prise en charge thérapeutique de ces patients, comme cela
avait déjà été largement souligné dans le Bulletin du Cancer
[29-31].
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