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Traitement des carcinoses péritonéales par chirurgie et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire (Chip) : des nouveautés mais aussi des indications validées


Bulletin du Cancer. Volume 95, Numéro 1, 141-5, janvier 2008, synthèse

DOI : 10.1684/bdc.2008.0553

Résumé   Summary  

Auteur(s) : Clarisse Eveno, Sophie Dagois, Emmanuelle Guillot, Jean-Marc Gornet, Marc Pocard , Département médicochirurgical de pathologie digestive, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, Département d’anesthésie–réanimation, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, Pharmacie, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris.

Résumé : Le traitement de la carcinose péritonéale inclut aujourd’hui la possibilité de réaliser des exérèses chirurgicales couplées à des Chip (chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire) permettant d’espérer des survies prolongées. Ce traitement est actuellement de plus en plus codifié. Quatre indications sont aujourd’hui retenues par les agences d’évaluation nationale, l’Anaes française, le Nice anglais et le Cepo québécois : adénocarcinomes colorectaux, adénocarcinome appendiculaire, pseudomyxomes péritonéaux et mésothéliome. Parallèlement, les derniers résultats des séries publiées soulignent une baisse de la morbi-mortalité et l’intérêt d’utiliser de nouvelles molécules comme l’oxaliplatine. Les efforts à venir devront donc porter sur la rationalisation des indications.

Mots-clés : chirurgie, chimiohyperthermie intrapéritonéale, carcinose péritonéale

ARTICLE

Auteur(s) : Clarisse Eveno1, Sophie Dagois2, Emmanuelle Guillot3, Jean-Marc Gornet4, Marc Pocard1

1Département médicochirurgical de pathologie digestive, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris
2Département d’anesthésie–réanimation, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris
3Pharmacie, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris
4Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris

La carcinose péritonéale est un mode de dissémination des cancers coliques distinct des processus métastatiques vasculaires ou lymphatiques. Cette évolution du cancer est ainsi isolée dans près de 30 % des cas, sans métastase, et ce régulièrement après rupture de la tumeur dans le péritoine. Malgré les progrès des exérèses chirurgicales, la chirurgie d’une carcinose reste au mieux de type R1, avec une maladie résiduelle microscopique constante, qui conduira quasi inéluctablement à une récidive. C’est pour traiter cette maladie résiduelle que la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire (Chip) a été proposée [1, 2].

Les premiers résultats de la littérature ont rapporté l’existence de survivants à 5 ans après exérèse et Chip, et ont montré que le principal facteur de succès était une exérèse macroscopique complète de la carcinose. Une étude prospective de phase III dans les cancers colorectaux a confirmé les résultats des études de phase II et donné à la Chip un réel statut de thérapeutique autre qu’expérimentale [3]. Les diverses indications qui sont actuellement retenues, y compris par des sociétés savantes, sont les carcinoses péritonéales de cancer colique, de carcinome appendiculaire, de mésothéliome et de maladie gélatineuse du péritoine.

Carcinoses péritonéales d’origine colorectale : indication validée

Une étude hollandaise analysait 105 patients inclus de 1998 à 2001, comparant de manière randomisée une chimiothérapie par 5FU-acide folinique versus une chirurgie d’exérèse et une Chip par mitomycine C pendant 90 minutes suivie de la même chimiothérapie systémique [3]. La mortalité dans le bras avec Chip était de 8 %. Après un suivi de 21 mois, la survie médiane était de 12 mois dans le bras standard versus 21 dans le bras Chip (p = 0,032). Cette étude est néanmoins critiquable, d’une part car une partie des patients du bras Chip n’avaient eu qu’une résection incomplète de la carcinose et donc une survie très faible, et d’autre part car la chimiothérapie systémique utilisée dans le bras témoin pouvait être considérée comme non optimale. Néanmoins, les résultats publiés par l’équipe d’Amsterdam confirment ceux d’une dizaine d’autres séries publiées, rapportant des survies médianes allant de 12 à 40 mois après Chip par mitomycine C pour carcinose colorectale [1, 2] (tableaux 1 et 2).

Une étude multicentrique a colligé les résultats de 506 patients traités pour une carcinose d’origine colorectale, dans 28 institutions, par chirurgie de cytoréduction associée à une chimiothérapie intrapéritonéale (Chip et/ou chimiothérapie intrapéritonéale postopératoire immédiate) [4]. La survie globale à 1, 3 et 5 ans était respectivement de 72, 39 et 19 %. Le principal facteur pronostique en analyse multivariée était le type d’exérèse : en cas d’exérèse chirurgicale complète (type R1), la médiane de survie était de 32 mois, alors qu’elle n’était que de 8 mois en cas d’exérèse incomplète.

Une étude récente de Levine et al. [5] a colligé, entre 1991 et 2006, 501 Chip par la mitomycine C chez 460 patients ayant une carcinose péritonéale d’origine très variée (appendice 35,4 %, colorectal 30 %, estomac 9 %…). La mortalité (4,8 %) et la morbidité (43 %) postopératoires sont superposables à celles des autres études. Il est rapporté une survie à 5 ans de 28 %.

Au total, la possibilité de contrôler une carcinose péritonéale d’origine colorectale par chimiothérapie systémique, chirurgie d’exérèse et Chip est actuellement validée.

Tableau 1 Séries récentes de carcinose péritonéale d’origine colorectale : morbi-mortalité

Etude

Patients (nb)

Mortalité

Morbidité

Modalités

Références

Glehen O

506

4 %

23 %

Mitomycine C, divers

[4]

Verwaal VJ

105

8 %

65 %

Mitomycine C, ouverte

[3]

Shen P

77

12 %

30 %

Mitomycine C, fermée

[23]

Cavaliere F

69

3 %

27 %

divers

[24]

Pilati P

34

0 %

35 %

  • Mitomycine C
  • + cisplatine, ouverte


[25]

Elias D

24

6 %

37 %

Oxaliplatine, ouverte

[20]

Glehen O

53

4 %

23 %

Mitomycine C, fermée

[26]



Tableau 2 Séries récentes de carcinose péritonéale d’origine colorectales : survies

Etude

R1

Médiane de survie (mois)

Survie à 1an

Survie à 3 ans

Survie

Glehen O

53 %

19

72 %

39 %

19 %

32 si CCR0

87 %

47 %

31 %

26 si CCR1

79 %

29 %

15 %

8 si CCR2

38 %

6 %

0 %

Verwaal VJ

37 %

22,4

70 %

40 % à 2 ans

ns

Shen P

48 %

16

56 %

25 %

17 %

Cavaliere F

82 %

27 %

ns

Pilati P

73 %

18

31 % à 2 ans

ns

Elias D

63 %

83 %

65 %

ns

Glehen O

43 %

13

55 %

32 % à 2 ans

11 %

33  si  CCR0

85 %

54 % à 2 ans

22 %

12,5  si  CCR1

46 %

36 % à 2 ans

9 %

8  si  CCR2

24 %

0 % à 2 ans

0 %

Levine A

59 %

22

67 %

40 %

28 %

Pseudomyxomes péritonéaux et mésothéliome péritonéal : accord d’experts

Malgré une prise en charge thérapeutique inhomogène au sein de leur série avec divers types de chimiothérapie intrapéritonéale péri-opératoire, la plus large expérience est celle de Paul Sugarbacker du National Cancer Institute et Washington Cancer Institute ; elle peut actuellement nous permettre de mieux comprendre cette pathologie. L’analyse de la littérature est en effet difficile car il existe peu de cas de pseudomyxomes et divers types histologiques. Une des nouveautés est une classification des pseudomyxomes qui porte sur ces types histologiques : les DPAM (disseminated peritoneal adenomucinusis), la forme intermédiaire avec foyers d’adénocarcinome mucineux et les PMCA (peritoneal mucinous carcinomatosis). Bien évidemment, l’agressivité des formes est différente avec de plus la possibilité pour un patient de voir sa tumeur évoluer vers un grade plus agressif.

On dispose de peu de données quant à l’évolution naturelle de ces pathologies [6, 7], de meilleur pronostic que les carcinoses d’origine gastrique ou colorectale. Les principaux facteurs pronostiques du pseudomyxome péritonéal sont : son grade histologique, la qualité de la chirurgie de cytoréduction et l’importance du passé chirurgical abdominal [8, 9]. En cas de chirurgie de cytoréduction complète ou pour les pseudomyxomes de grade I, la survie à 5 ans est supérieure à 80 %. À l’opposé en cas d’exérèse sans Chip et de grade élevé, elle est de 20 % à 5 ans [10].

En Europe, avec un recul et un effectif moins important, les mêmes données ont été retrouvées [11, 12]. La série d’Elias et al. [13], regroupant 36 pseudomyxomes péritonéaux, rapporte une survie à 5 ans de 74 % pour les grades 1 et de 54 % pour les grades 2-3.

Le mésothéliome péritonéal n’a pas le même pronostic que le pseudomyxome, mais l’association d’une chirurgie de cytoréduction à une Chip permet d’obtenir des médianes de survie supérieures à 5 ans. Ses particularités sont la difficulté du diagnostic positif du fait de similitudes anatomopathologiques avec une carcinose péritonéale adénocarcinomateuse imposant une étude immunohistochimique spécialisée et son meilleur pronostic chez la femme que chez l’homme [14]. Comme pour les autres tumeurs primitives du péritoine, ces maladies rares nécessitent de colliger les cas pour connaître l’histoire naturelle de la maladie. Dans ce but, l’équipe de Gilly à Lyon vient de mettre en place, avec le soutien de l’Institut du Cancer (INCa), un réseau français de centre d’expert : Renape (Réseau national de prise en charge des tumeurs malignes primitives du péritoine) [15].

La Chip doit-elle être considérée comme un traitement innovant et donc proposée régulièrement aux patients ?

Le décret du 21 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables à l’activité de soins de traitement du cancer bouleverse nos pratiques, notamment car le praticien a désormais le devoir de s’assurer que le patient pourra avoir accès aux traitements innovants. L’utilisation de la Chip dans la carcinose péritonéale doit-elle être considérée comme un traitement expérimental ou comme un traitement innovant ? Du fait de ce nouveau décret, cette question prend une pertinence majeure [16]. Pour permettre d’y répondre, il est possible d’utiliser les conclusions de trois comités d’évaluation qui ont été chargés d’élaborer un guide de pratique clinique de la Chip.
  • L’Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé), en 2004, a fourni un rapport d’évaluation de l’acte médical, montrant une efficacité acquise dans les trois indications que sont la carcinose péritonéale des cancers colorectaux, le pseudomyxome péritonéal et le mésothéliome péritonéal. Ce rapport mentionne une sécurité d’utilisation et rapporte des complications d’ordre chirurgical (perforation digestive, complications septiques et hémorragiques intrapéritonéales) et médical (toxicité hématologique de grades 3-4 entre autres). Il recommande que les patients puissent bénéficier de cette technique. Toutefois, une réserve est émise, dans la mesure où la diffusion de la Chip doit être contrôlée et ne s’envisage qu’au sein de centres maîtrisant les aspects techniques, médicaux et organisationnels de la procédure.
  • Le NICE (National Institute of Clinical Excellence) a émis des recommandations, en novembre 2003 sur le traitement des pseudomyxomes et en novembre 2004 sur celui des carcinoses péritonéales, préconisant dans ces indications une chirurgie de cytoréduction suivie d’une Chip à ventre ouvert. Dans les deux cas, il conclut qu’il y a trop peu de données probantes disponibles pour statuer sur l’efficacité de l’intervention et que cette intervention requiert une équipe multidisciplinaire avec des chirurgiens oncologues expérimentés (www.nice.org.uk).
  • Le Comité de l’évolution des pratiques en oncologie (Cepo) du Québec, en février 2006, a évalué la technique de la Chip dans les carcinoses péritonéales, en se basant sur l’analyse de la littérature [17]. Il recommande que la cytoréduction complète suivie de la Chip ne soit utilisée qu’en contexte de recherche clinique, préférablement en présence d’une carcinose péritonéale isolée secondaire à un cancer colorectal, à un cancer de l’appendice, à un pseudomyxome du péritoine ou à un mésothéliome du péritoine, et que les études ne soient menées que dans des centres spécialisés ayant l’expertise et les ressources techniques pour le faire.

Une première journée nationale de traitement des carcinoses péritonéales par chimiothérapie intrapéritonéale a eu lieu en 2007 à l’hôpital Saint-Louis, à Paris. Elle a regroupé plus de cent personnes témoignant du fait que la Chip n’est plus une technique exceptionnelle de recherche mais une innovation qui doit pouvoir être discutée en cas de carcinose péritonéale isolée. La tendance actuelle est de regrouper les procédures de Chip dans les centres experts. Cela est particulièrement vrai dans le cas du traitement des pseudomyxomes en Angleterre, où la prise en charge est centralisée au niveau d’un seul centre pour permettre une homogénéisation mais aussi une optimisation des pratiques. En effet, les antécédents de chirurgie sont un traumatisme favorisant l’implantation des cellules tumorales dans le site déjà disséqué, rendent la chirurgie de cytoréduction plus difficile à réaliser [10, 18] et sont associés à une survie plus faible [19, 8].

Un PHRC pour les carcinoses d’origine colique est lancé

Une question récurrente persiste encore pour certains : l’exérèse complète de la carcinose péritonéale encadrée d’une chimiothérapie systémique performante ne donnerait-elle pas les mêmes résultats que l’exérèse complète associée à une Chip ? C’est à cette question difficile que propose de répondre l’essai de phase III coordonné par François Quénet et porté par le groupe Prodige. Cette étude va évaluer la place de la Chip chez des patients ayant eu une réduction tumorale chirurgicale maximale d’une carcinose péritonéale d’origine colique. Les malades sont inclus dans l’étude si la chirurgie est R1 ou R2 avec un résidu inférieur à 1 mm. La randomisation a lieu en péri-opératoire entre un bras ayant une Chip par un protocole oxaliplatine 460 mg/m2 intrapéritonéal et un bras sans Chip. Une chimiothérapie systémique est entreprise en postopératoire, selon les modalités de chaque équipe. Le critère de jugement principal est la survie globale.

L’oxaliplatine : une autre chimiothérapie prometteuse ?

L’efficacité des médicaments anticancéreux utilisés dans la Chip a été testée in vitro, in vivo et lors d’essais cliniques. Six principes actifs existent (cisplatine, bléomycine, 5FU, nitrosées, mitomycine et adriamycine). L’augmentation de température s’accompagne in vivo d’une augmentation d’une activation d’énergie entre 40,5 et 43°. La mitomycine C et le cisplatine ont été les principes actifs les plus utilisés dans la Chip.

Ce sont les études, y compris pharmacodynamiques, réalisées par les équipes de l’institut Gustave-Roussy qui ont conduit à envisager d’utiliser l’oxaliplatine de façon large pour les carcinoses comme pouvant remplacer avantageusement la mitomycine C. Une de ces études, publiée en 2004, analyse 24 patients ayant une carcinose d’origine colorectale inclus de 1998 à 2001 traités par chirurgie cytoréductive associée à une Chip à base d’oxaliplatine. La mortalité était de 8 %. La survie à 3 ans de 65 % est la plus forte jamais rapportée dans le traitement des carcinoses d’origine colorectale [20].

De façon progressive, de nombreuses équipes européennes modifient leurs standards et incluent l’oxaliplatine dans leurs protocoles de Chip.

De nombreuses questions persistent en 2008

Est-ce raisonnable en cas de métastases hépatiques associées ?

Si la chirurgie de cytoréduction suivie d’une Chip améliore significativement le pronostic des patients avec une carcinose péritonéale d’origine colorectale, la sélection des patients est encore non codifiée. Une maladie macroscopique visible sur le scanner préopératoire et/ou des métastases hépatiques concomitantes, de l’ascite ou un syndrome occlusif sont classiquement des contre-indications à cette procédure.

La résection de métastases hépatiques (MH) a été réalisée par certaines équipes de façon délibérée (en cas de métastases bien contrôlées ou ayant disparu sous chimiothérapie) ou en cas de découverte peropératoire. Ces situations sont toujours très sélectionnées et ne peuvent donner lieu à des standards. En particulier, les métastases découvertes en peropératoires sont actuellement du fait des progrès de la radiologie des lésions très petites sous-capsulaires accessible à des exérèses peu morbides et rapides. Dans une étude portant sur 24 patients, les survies globales et sans récidive ont été respectivement de 61 et 37,7 % à 2 ans et de seulement de 26,5 et 15,7 % à 4 ans. Le seul facteur péjoratif pronostique de récidive était le nombre de MH supérieur ou égal à 3 (p < 0,01) [21].

La Chip a-t-elle une place en cas de cancers de l’estomac et de l’ovaire ?

La pathologie ovarienne semble une situation parfaite pour la Chip puisque la maladie est longtemps limitée à l’abdomen et chimiosensible. Toutefois, aucun schéma thérapeutique n’a actuellement emporté une large conviction. Une étude réalisée avec de l’oxaliplatine n’a pas été poursuivie en partie du fait de l’absence de rapport favorable, morbidité et taux de récidive. Pour les cancers de l’estomac avancés, en prévention d’une carcinose péritonéale, certaines équipes proposent une Chip, sans preuve formelle de son efficacité. En curatif, les résultats sont peu probants et il est probable que la bonne chimiothérapie ne soit pas encore déterminée. Dans ce but, une étude Prodige devrait voir le jour avec du taxol et des facteurs de croissance permettant d’évaluer un programme de Chip encadré par une chimiothérapie systémique.

En pratique pour une carcinose d’origine colique, que faire ?

La réalisation d’une Chip doit actuellement être discutée pour toutes les carcinoses péritonéales isolées d’origine colique ou rectale, chez des patients de moins de 70 ans. Cette indication doit être discutée très tôt, dès le diagnostic posé. En effet, en cas de carcinose limitée, il faudrait idéalement renoncer à la colectomie pour ne pas favoriser la dissémination de la maladie en altérant le péritoine [22] et évaluer la possibilité de faire une Chip. La découverte en laparoscopie d’une carcinose limitée, à distance de la tumeur colique, sur une coupole diaphragmatique étant le cas le plus typique. Il est probable qu’il faille commencer une chimiothérapie pour contrôler la maladie, évaluer sa chimiosensibilité et si au bilan, après quelques cures, la situation est stable, proposer la Chip et la résection du cancer, suivies d’une chimiothérapie systémique. Il est donc nécessaire de valider des critères permettant d’adresser ou non les patients à des centres experts.

Références

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2 Pocard M, Boige V. Traitement par chirurgie et chimiohyperthermie intrapéritonéale des carcinoses péritonéales d’origine colorectale : un nouveau standard validé, mais dont la place reste à préciser. Bull Cancer 2005 ; 92 : 151-4.

3 Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E, van Sloothen GW, van Tinteren H, Boot H, et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol 2003 ; 21 : 3737-43.

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21 Elias D, Benizri E, Pocard M, Ducreux M, Boige V, Lasser P. Treatment of synchronous peritoneal carcinomatosis and liver metastases from colorectal cancer. Eur J Surg Oncol 2006 ; 32 : 632-6.

22 Elias D, Goere D. Respectons le péritoine! C’est notre première ligne de défense contre la carcinose. J Chir (Paris) 2007 ; 144 : 275-6.

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26 Glehen O, Cotte E, Schreiber V, Sayag-Beaujard AC, Vignal J, Gilly FN. Intraperitoneal chemohyperthermia and attempted cytoreductive surgery in patient with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Br J Surg 2004 ; 91 : 747-54.


 

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