ARTICLE
Auteur(s) : Emmanuel
Barranger1,2, Kaldoun Kerrou3, Stéphanie
Pitre4, Marie-Alix Duval4, Rienert
Siebert4, Yves Charon4, Serge
Uzan1
1Gynécologie obstétrique, Hôpital Lariboisière, 2 rue
Ambroise-Paré, 75010 Paris
2Gynécologie obstétrique, Hôpital Tenon, Paris
3Médecine nucléaire, Hôpital Tenon Paris
4Laboratoire IMNC-CNRS Paris 7- Paris 11, Orsay
Article reçu le 31 Decembre 2006, accepté le 7 Mars 2007
Les premières études publiées sur la technique du ganglion
sentinelle (GS) dans le cancer du sein ont été réalisées à l’aide
d’un traceur lymphophile radioactif (injection de technétium) ou
d’un colorant bleuté. Depuis 1996, date de la première publication
par Albertini et al. [1], combinant les deux traceurs, il a été
montré par des études multicentriques que l’association des deux
techniques permettait d’augmenter la performance de détection du GS
[2-4], constituant par ailleurs la méthode de choix pour des
équipes moins entraînées.Actuellement, la double détection
constitue la méthode de référence permettant non seulement
d’améliorer le taux de détection (estimé à environ 95 %) mais
aussi de réduire le risque de faux négatif (FN) ou de récidive
axillaire (si le curage axillaire n’est pas effectué en cas de GS
indemne de métastases). Les faux négatifs de la procédure, qui
constituent le principal écueil à la diffusion théorique de cette
technique, constituent un risque de sous-traitement pour ces
patientes par une méconnaissance du statut ganglionnaire.
Intérêt et principe de la lymphoscintigraphie
Lorsque la technique radio-isotopique est utilisée (injection de
technétium), les experts internationaux [5] recommandent non
seulement de pratiquer une double détection, mais aussi d’effectuer
une lymphoscintigraphie préopératoire qui permet de prédire le
succès de la procédure, d’établir une cartographie précise du
drainage lymphatique de la tumeur (axillaire ou extra-axillaire) et
de préciser le nombre de GS détectés. Elle permet également de
faciliter le geste du chirurgien en précisant la localisation
axillaire du ou des GS (à la base du creux axillaire ou plus haut
situés).
En général, la veille de l’intervention, quatre injections
(péri-aréolaires ou péritumorales) de sulfure de rhénium marqué au
99mTc sont réalisées. L’acquisition des images débute
environ 1 heure après l’injection. Elle comporte des images
thoraciques hautes de 5 mm en face antérieure et profil,
réalisées à l’aide d’une caméra avec collimateur haute résolution
basse énergie, une matrice d’acquisition 512 x 512 et une fenêtre
d’énergie de 30 % centrée sur un pic de 140 keV. Cette
lymphoscintigraphie permet une cartographie précise du drainage
lymphatique de la tumeur du sein (localisation axillaire ou
extra-axillaire du GS, nombre de GS visualisés). Lors de
l’intervention, une injection intradermique de 2 cc de bleu
patenté est effectuée en regard de la lésion du sein. Ce geste est
suivi d’un massage doux du site d’injection pendant 3 minutes,
puis l’incision cutanée débute 10 à 15 minutes après cette
injection. Les GS radioactifs sont localisés dans le creux
axillaire après une incision cutanée élective, à l’aide d’une sonde
de détection de type CdTe incorporant le détecteur et le
préamplificateur. Tous les GS radioactifs (« fixant »)
et/ou bleutés sont prélevés.
À notre connaissance, aucune étude randomisée n’a été publiée à
ce jour sur l’intérêt de la lymphoscintigraphie préopératoire, en
comparant les taux d’identification et de FN avec ou sans
lymphoscintigraphie préopératoire. Néanmoins, une série récente
[6], incluant 1 201 patientes, semble démontrer son intérêt.
Dans cette étude, la visualisation d’un GS axillaire à la
lymphoscintigraphie préopératoire était prédictive d’un succès de
la technique du GS en montrant un taux d’identification plus élevé
(98,7 versus 93 %, p < 0,001) dans le groupe de patientes
ayant un GS visualisé après la lymphoscintigraphie.
Cependant, un nombre important d’équipes américaines, qui sont
partagées sur l’intérêt d’une lymphoscintigraphie préopératoire [7,
8], considère que cet examen alourdit la procédure du GS sans réel
bénéfice. Cette attitude est en partie justifiée par l’éloignement
des centres médicaux possédant un service de médecine nucléaire et
par le coût de cette procédure. Pour les Européens, cette procédure
d’imagerie préopératoire apparaît indispensable pour guider le
chirurgien lors du prélèvement du GS en indiquant le type de
drainage lymphatique de la tumeur (axillaire ou extra-axillaire)
ainsi que le nombre de ganglions « chauds », c’est-à-dire
radioactifs. Malheureusement, elle ne permet pas de localiser
précisément le niveau du ou des GS dans le creux axillaire
nécessitant parfois une dissection relativement importante du creux
axillaire pour extraire ces GS. Enfin, la gamma-caméra réalisant
des lymphoscintigraphies préopératoires n’est pas toujours
disponible dans les services de médecine nucléaire. Cet appareil
est, en effet, également utilisé pour d’autres examens médicaux
(scintigraphies osseuse, pulmonaire, cardiaques…). De plus, la
durée de cet examen est relativement longue (de 15 à 35 minutes) et
la patiente doit rester immobile. Pour les équipes qui n’ont pas
facilement accès à la lymphoscintigraphie préopératoire, plusieurs
attitudes sont possibles : soit ne pas effectuer cette
procédure de biopsie du GS sans les sécurités recommandées par les
experts chez les patientes qui pourraient en bénéficier, soit
pratiquer cette technique avec le bleu seul qui n’est pas la
technique optimale, soit enfin l’effectuer sans scintigraphie
préopératoire, ce qui va à l’encontre des recommandations
internationales et européennes.
Apport d’un radio-imageur portable
Récemment, le groupe Interfaces physique-biologie de l’Institut de
physique nucléaire (IPN) d’Orsay a développé un prototype d’imageur
gamma peropératoire appelé POCI (per-operative compact imager)
(figure 1)
[9]. Ce nouvel appareil portable de détection préopératoire des
ganglions sentinelles radioactifs permettrait une plus large
diffusion de cette procédure chirurgicale en routine en remplaçant
la lymphoscintigraphie préopératoire classique.
L’intérêt potentiel de l’imageur POCI en remplacement des
lymphoscintigraphies traditionnelles nous paraît d’autant plus
important que, en l’absence d’imagerie lymphoscintigraphique
préopératoire, seule la sonde monopixel permet de dénombrer les
ganglions examinés successivement mais ne fournit pas d’image. Par
ailleurs, si les sondes permettent à la fois une localisation
précise des ganglions radiomarqués et un contrôle en temps réel de
la qualité du geste opératoire, il apparaît certains échecs de
détection en transcutané. En effet, l’expérience clinique montre
certaines limites de détection en fonction des situations
anatomiques et physiologiques rencontrées : ce traceur n’a
aucune spécificité, ganglion à proximité du site d’injection
radioactif et présence de plusieurs foyers de fixation dans le
champ de détection de la sonde [10, 11]. L’imageur peropératoire
POCI pourrait, s’il est démontré sa non-infériorité en termes de
nombre de GS « chauds » détectés par rapport à la
lymphoscintigraphie préopératoire conventionnelle, être utilisé en
routine en réalisant une cartographie radioactive des aires
ganglionnaires. De plus, l’utilisation du POCI à la place de la
lymphoscintigraphie pourrait rendre plus accessible la procédure du
GS après double détection.
Nous avons débuté récemment une étude prospective permettant de
comparer le radio-imageur POCI à la lymphoscintigraphie
conventionnelle préopératoire. Il s’agit d’un essai de
non-infériorité, comparant deux méthodes de détection préopératoire
du GS où chaque patiente est son propre témoin. L’objectif
principal de cette étude est de comparer l’imageur gamma portable
POCI à la gamma-caméra classique (lymphoscintigraphie
préopératoire) dans la détection préopératoire des GS radioactifs
lors de la procédure du GS dans le cancer du sein. Il s’agit de
démontrer que l’imageur gamma portable POCI permet une détection de
GS non inférieure à la détection par lymphoscintigraphie
préopératoire dans la procédure du GS dans le cancer du sein. Les
performances de l’imageur POCI seront comparées avec celles de la
gamma-caméra classique (lymphoscintigraphie préopératoire) en
précisant le nombre de GS radioactifs détectés avec ces deux
procédures diagnostiques. Pour chaque patiente, une
lymphoscintigraphie ainsi qu’une détection à l’aide de la caméra
POCI sont réalisées, en aveugle.
Ce système de détection préopératoire (POCI) est utilisé de deux
façons différentes :
- – la veille de l’intervention, 1 à 2 heures après
l’injection du produit radioactif, immédiatement après la
lymphoscintigraphie afin de dénombrer les GS radioactifs visualisés
avec la lymphoscintigraphie et le POCI ;
- – en cours d’intervention chirurgicale, avant le
prélèvement des GS, en dénombrant également les GS radioactifs
identifiés.
Il sera recruté environ 150 patientes ayant un cancer du sein
unique de moins de 20 mm sans adénopathie axillaire palpable.
Cette étude est menée dans un seul centre du fait de la
disponibilité d’un seul prototype pour le moment.
Les performances de la gamma-caméra portable POCI (figure 2) sont
théoriquement supérieures à celles de la lymphoscintigraphie
conventionnelle. La caméra POCI a une meilleure résolution spatiale
que les gamma-caméras classiques. En effet, elle dispose d’une
résolution de 3,2 mm au contact à comparer aux 7 mm
obtenus par les dispositifs traditionnels. À partir de ces valeurs,
elle devrait permettre d’accéder aux mêmes informations en termes
de localisation que les gamma-caméras classiques et devrait
pouvoir, dans certaines situations, procurer des informations
supplémentaires comme un dénombrement plus précis des GS quand
ceux-ci sont proches les uns des autres. Ces attentes sont d’autant
plus probables que l’imageur POCI peut être placé au contact de la
peau de la patiente contrairement aux gamma-caméras classiques dont
l’encombrement des têtes de détection (40 × 60 mm2)
empêche ce type de positionnement. De manière générale, la
résolution spatiale se dégrade en fonction de l’éloignement des
gamma-caméras à l’objet à imager.
En ce qui concerne la sensibilité des deux types de détecteurs,
celles-ci sont équivalentes et sont de l’ordre de 3.10-5
par unité de surface sensible (cm-2). Enfin, en termes
de résolution énergétique, les gamma-caméras classiques ont de
meilleures performances que les caméras POCI (12 versus 20 % à
140 keV). Cependant, ce paramètre qui joue sur le contraste
des images radioactives n’est pas un facteur limitant dans le cadre
de cette application du GS au vu des épaisseurs de tissus mis en
jeu (environ 3 cm) associées à la basse énergie du
radio-isotope 99mTc (140 keV).
Enfin, l’apport du POCI pour le chirurgien va dans le sens d’une
simplification de la procédure du GS en évitant la
« lourdeur » organisationnelle et temporelle de la
lymphoscintigraphie préopératoire. Ce concept s’intègre
parfaitement dans le développement d’une chirurgie mini-invasive de
traitement du cancer du sein pouvant rendre la biopsie du GS
totalement ambulatoire. Enfin, la vérification de l’absence de GS
radioactif dans l’aisselle après la biopsie du GS est nettement
plus fiable avec le POCI qu’avec la sonde ; sa réalisation est
faisable mais nettement plus longue.
Références
1 Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al.
Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with
breast cancer. JAMA 1996 ; 276 : 1818-22.
2 Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM,
et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for
breast cancer. Ann Surg 1994 ; 220 : 391-401.
3 Krag DN, Weaver DL, Alex JC, et al.
Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node
in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993 ;
2 : 335-9.
4 Miltenburg DM, Miller C, Karamlou TB,
et al. Meta-analysis of sentinel lymph node biopsy in breast
cancer. J Surg Res 1999 ; 84 : 138-42.
5 Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U.
Proceedings of the consensus conference on the role of sentinel
lymph node biopsy in carcinoma of the breast, April 19-22, 2001,
Philadelphia, Pennsylvania. Cancer 2002 ; 94 :
2542-51.
6 Kawase K, Gayed IW, Hunt KK, Kuerer HM,
Akins J, Yi M, et al. Use of lymphoscintigraphy
defines lymphatic drainage patterns before sentinel lymph node
biopsy for breast cancer. J Am Coll Surg 2006 ; 203 :
64-72.
7 Burak Jr. WE, Walker MJ, Yee LD,
et al. Routine preoperative lymphoscintigraphy is not
necessary prior to sentinel node biopsy for breast cancer. Am J
Surg 1999 ; 177 : 445-9.
8 Haigh PI, Hansen NM, Giuliano AE, et al.
Factors affecting sentinel node localization during preoperative
breast lymphoscintigraphy. J Nucl Med 2000 ; 41 :
1682-8.
9 Pitre S, Menard L, Ricard M, Solal M,
Garbay JR, Charon Y. A hand-held imaging probe for
radio-guided surgery : physical performance and preliminary
clinical experience. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003 ;
30 : 339-43.
10 Britten AJ. A method to evaluate intra-operative gamma
probes for sentinel lymph node localisation. Eur J Nucl Med
1999 ; 26 : 76-83.
11 Tiourina T, Arends B, Huysmans D, et al.
Evaluation of surgical gamma probes for radioguided sentinel node
localization. Eur J Nucl Med 1998 ; 25 : 1224-31.
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