Traitement des cancers des quadrants inférieurs du sein par plastie mammaire bilatérale de réduction

ARTICLE

Auteur(s) : Elisabeth Achard¹, Rémy J Salmon²

¹Clinique du Trocadéro, 52 rue de la Tour, 75116 Paris
²Institut Curie, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris

Article reçu le 16 Mai 2006, accepté le 30 Octobre 2006

Patientes et méthodes

Sur le plan cancérologique, il s’agissait de patientes porteuses d’une lésion unifocale, classée T1-2, N0-1a, M-, c’est-à-dire opérables d’emblée. Un diagnostic d’adénocarcinome infiltrant était fait par une biopsie préopératoire. Aucun traitement médical n’était donné en préopératoire dans cette série.

La tumorectomie initiale était faite par une incision utilisant le tracé de plastie dessiné avant l’intervention. Elle respectait les règles de chirurgie carcinologique sans tenir compte des impératifs de la plastie ultérieure. La pièce était orientée et encrée selon les référentiels en vigueur. Le lit de la tumorectomie était repéré par un clip appliqué sur le fascia du grand pectoral en regard de la lésion.

La chirurgie ganglionnaire axillaire était faite, soit par la partie externe et horizontale de l’incision de plastie, soit par une incision séparée, en fonction de la morphologie de la patiente et de la simplicité de l’abord axillaire. L’identification du ganglion sentinelle (GS) était faite au bleu seul et réservée aux lésions de moins de 15 mm. Un examen extemporané était réalisé systématiquement et un curage était fait en cas de GS positif. Il n’y a eu aucune reprise secondaire du curage pour GS positif dans cette série. Le curage classique était réservé aux lésions supérieures à 15 mm et en cas d’échec d’identification du GS. Tous les curages axillaires étaient drainés par un drainage aspiratif. Il n’y avait pas de drainage en cas d’identification du ganglion sentinelle.

L’intervention complète durait de 120 à 180 minutes et l’hospitalisation de 4 à 7 jours, principalement en fonction du volume de lymphe drainé par le drain axillaire. La plastie mammaire était faite après avoir tracé les incisions sur une patiente réveillée. La chirurgie cancérologique était faite sur une patiente en décubitus dorsal, bras à 90°. Une fois le geste cancérologique réalisé, la patiente était à demi-assise, le bras reposé le long du corps sans changement de champ opératoire. Une désépidermisation péri-aréolaire ramenait l’aréole au point repéré en préopératoire. Une résection glandulaire était éventuellement effectuée en complément de la tumorectomie, pour les impératifs esthétiques. La résection cutanée était effectuée sur un clamp aboutissant à une cicatrice en T inversé chez toutes les patientes. Une réduction du sein controlatéral de principe, dans le même temps opératoire, était réalisée chez toutes les patientes, par la même technique.

Toutes les patientes étaient irradiées en postopératoire à la dose de 45-50 grays sur le sein et 30 % d’entre elles recevaient une surimpression sur les quadrants inférieurs selon la décision du radiothérapeute.

Les indications de traitement médical adjuvant étaient posées en accord avec les référentiels en usage à l’Institut Curie au moment du traitement.

La technique de plastie mammaire n’entraînait jamais de retard à la mise en route d’un traitement adjuvant quelle qu’en soit sa nature, c’est-à-dire 21 jours pour la mise en route d’une chimiothérapie et 45 jours pour l’irradiation. À la fin du traitement, toutes les patientes étaient suivies, en alternance, par les deux chirurgiens et les médecins ayant pris en charge le traitement adjuvant pendant une durée prévue de 10 ans.

Résultats

La taille de la pièce opératoire : pT était de 17,5 mm (ext. 8-32 mm) avec une résection glandulaire moyenne de 220 g (80-900 g).

Toutes les marges d’exérèse étaient en territoire sain avec une distance supérieure à 5 mm entre la tumeur et les berges encrées par le pathologiste. Aucune localisation tumorale n’était mise en évidence sur la pièce d’exérèse controlatérale.

Il y avait 10 patientes (17 %) N+ avec une atteinte ganglionnaire d’un ganglion, n = 6, deux ganglions n = 2, trois et plus n = 2. Les patientes N+ recevaient une chimiothérapie et/ou une hormonothérapie en fonction des protocoles et des données biologiques de la tumeur.

Hormis une patiente qui développait une récidive locale dans le cadre d’une dissémination polymétastatique, 3 ans après l’intervention et qui en décédait, aucune récidive locale n’était observée chez les 59 autres avec un suivi moyen de 6 ans (2-11 ans). Six (10 %) patientes développaient des métastases viscérales, pour lesquelles elles étaient traitées par une chimiothérapie et/ou une hormonothérapie.

Le résultat esthétique était évalué par les deux chirurgiens comme bon ou très bon chez 45 patientes (75 %). Un mauvais résultat était noté chez une patiente qui était par ailleurs porteuse d’une sarcoïdose, pathologie qui pouvait peut-être expliquer la mauvaise tolérance à l’association chirurgie-radiothérapie. Dans les 20 % des cas restants, le résultat était considéré comme médiocre pour des raisons parfois associées :

• – asymétrie entre le sein irradié réduit par rapport au sein non irradié ;
• – cicatrices de mauvaise qualité, chéloïdes, surtout du côté non irradié ;
• – seins durs, figés, avec télangiectasies à l’union des quadrants inférieurs, surtout en cas de surimpression sur les quadrants inférieurs.

Discussion

Tout d’abord, elle ne peut pas être réalisée chez toutes les patientes. Elle impose en effet des seins de taille suffisante avec une ptose et une distance clavicule-mamelon supérieure à 18 cm permettant d’espérer un résultat esthétique correct. Les patientes ayant des seins de petite taille, dans cette localisation, ne peuvent en bénéficier. Pour éviter un mauvais résultat esthétique, elles peuvent faire l’objet d’une tumorectomie seule en cas de petit cancer. Une amputation avec reconstruction immédiate ou secondaire en cas de cancer plus volumineux sera discutée en fonction de la possibilité d’irradiation postopératoire qui risque de compromettre la qualité du résultat en fonction de la technique utilisée [15].

Une deuxième raison tient au fait que les patientes, déjà traumatisées par l’annonce du cancer, ont parfois du mal à accepter l’idée que l’on va « toucher » le sein controlatéral, non malade, pour des raisons purement esthétiques. Le conjoint ne joue pas forcément un rôle favorisant dans cette proposition. Le temps nécessaire à une bonne compréhension de la méthode peut être incompatible avec les délais raisonnables de la prise en charge du cancer.

À l’inverse, on est parfois surpris de l’adhésion très rapide de certaines patientes aux seins « généreux », qui souffrent de leur hypertrophie depuis des années et chez qui la proposition de réduction était souhaitée, mais non réalisée pour des raisons souvent « culturelles ». L’amélioration de la silhouette est alors vécue comme une compensation de la survenue du cancer.

La réalisation d’une plastie mammaire de réduction avec un bon résultat esthétique nécessite une bonne formation de chirurgien plasticien [10]. Certes, le développement de la chirurgie oncoplastique permet de réaliser ces interventions de façon plus régulière [11]. Cependant, les chirurgiens oncoplastiques ne sont pas légion, leur formation est longue pour acquérir la double expertise plastique et cancérologique et, comme pour tout ce qui relève de la technique chirurgicale, on ne fait bien que ce que l’on fait souvent. Il faut donc un recrutement de patientes suffisant pour maintenir cette double expertise. Le risque de résultat esthétique médiocre ou, à l’inverse, d’un geste cancérologique insuffisant ne doit pas pénaliser les patientes sous prétexte de geste « oncoplastique » [14]. Ce travail permet de démontrer qu’en choisissant une technique à double équipe, cancérologique et plastique, au prix d’un petit effort logistique, cette association n’a pas entraîné de prolongation significative des temps opératoires avec des résultats esthétiques satisfaisants. L’avantage supplémentaire de cette double équipe est d’ordre médicolégal. La chirurgie oncoplastique n’est pas actuellement reconnue par l’ordre des médecins et il est quasiment impossible de pouvoir obtenir cette double compétence.

Sur le plan cancérologique pur, la taille des exérèses a toujours été satisfaisante avec des marges supérieures à 5 mm. Le volume tumoral est toujours très supérieur à celui d’une tumorectomie seule, ce qui explique un faible taux de récidive locale en accord avec les données de la littérature pour ce type de TNM. Une seule récidive locale, avec un recul de 3 ans, dans le cadre d’une dissémination polymétastatique, a été observée dans notre série [16]. La qualité du résultat esthétique est d’interprétation plus difficile [12]. En effet, les traitements postopératoires vont modifier la morphologie du sein traité, par rapport au sein controlatéral. Le sein irradié va d’abord gonfler du fait de l’œdème et il faut rassurer la patiente en lui disant que le résultat définitif ne peut être jugé que plusieurs mois après la fin de l’irradiation. L’obésité, les seins déshabités, le tabagisme et un diabète peuvent de plus compromettre encore la qualité du résultat. Des télangiectasies, liées à la surimpression, peuvent encore survenir 2 à 3 ans après la fin de l’irradiation. Elles sont définitives, compromettant encore la qualité du résultat [13].

Nous avons « de principe » choisi de réaliser la réduction controlatérale dans le même temps opératoire. Cette attitude est discutée dans la littérature, certains, comme nous, réalisent la symétrisation controlatérale dans le même temps opératoire car ils estiment que l’asymétrie lors d’une plastie mammaire unilatérale est très inconfortable ; de plus, certaines patientes ne souhaitent pas retourner en salle d’opération pour un geste purement esthétique au décours de leur traitement. C’est alors un échec complet du geste de plastie mammaire. D’autres estiment qu’il est difficile de prévoir le résultat définitif après traitement et préfèrent réserver cette réduction controlatérale à un temps ultérieur. Cette technique peut être également proposée après traitement néoadjuvant. L’articulation entre la fin de la chimiothérapie et le geste chirurgical doit être soigneusement évaluée. C’est chez ces patientes au risque infectieux augmenté par les drogues aplasiantes qu’on peut réserver ces réductions unilatérales. Dans notre série, la réalisation de cette technique n’a pas augmenté la durée opératoire de façon majeure, en particulier du fait de l’absence de changement de position, et la plastie mammaire n’a jamais retardé la mise en route des traitements complémentaires nécessaires. La durée d’hospitalisation enfin était liée à la surveillance du drain axillaire, les patientes opérées de plastie mammaire de réduction bilatérale, pour des raisons purement esthétiques, sortant en règle le lendemain de l’intervention. Idéalement, la décision médicale partagée devrait permettre de choisir la meilleure solution pour la patiente et le développement des consultations d’annonce devrait nous permettre de progresser en ce sens.

Conclusion

Références

2 Matory WE, Wertheimer M, Fitzgerald TJ, et al. Aesthetic results following partial mastectomy and radiation therapy. Plast Reconstr Surg 1990 ; 85 : 739-46.

3 Rose MA, Olivotto I, Cady B, Koufman C, et al. Conservative surgery and radiation therapy for early breast cancer : long-term cosmetic result. Arch Surg 1989 ; 124 : 1989-93.

4 Sarrazin D, Le D, Rouesse J, Contesso G, et al. Conservative treatment versus mastectomy in breast cancer tumors with macroscopic diameter of 20 millimetres or less : the experience of the Institut Gustave Roussy. Cancer 1984 ; 53 : 1209-15.

5 Veronesi U, Saccozi R, Del Vecchio M. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy axillary dissection and radiotherapy in patients with small cancer of breast. N Engl J Med 1981 ; 6 : 305-11.

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7 Clough KB, Soussaline M, Campana F, Salmon RJ. Plastie mammaire associée à une irradiation : traitement conservateur des cancers du sein localisés dans les quadrants inférieurs. Ann Chir Plast Esth 1990 ; 35 : 117-22.

8 Clough KB, Nos C, Salmon RJ, Soussaline M, Durand JC. Conservative treatment of breast cancers by mammoplasty and irradiation : a new approach to lower quadrants tumors. Plast Reconstr Surg 1995 ; 96 : 363-70.

9 Calitchi E, Otmzaguine Y, Baruch J, Pierquin B. Peut-on être conservateur pour des tumeurs du sein supérieures à trois centimètres? Rev Prat 1990 ; 40 : 895-9.

10 Lalardrie JP, Jouglarg JP. Chirurgie plastique du sein. Paris : Masson, 1974.

11 Clough KB, Baruch J. La chirurgie plastique et le traitement conservateur du sein : indications et résultats. Ann Chir Plast Esthet 1998 ; 37 : 682.

12 Harris JR, Levene MB, Svensonn G, et al. Analysis of cosmetic results following primary radiation therapy for stage I and II carcinoma of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979 ; 5 : 257-61.

13 Munhoz AM, Montag E, Arruda EG, et al. Critical analysis of reduction mammaplasty techniques in combination with conservative breast surgery for early breast cancer treatment. Plast Reconstr Surg 2006 ; 117 : 1091-103 ; (discussion 1104-7).

14 Giacalone PL, Roger P, Dubon O, et al. Tumorectomie vs chirurgie oncoplastique pour traitement conservateur de cancer du sein. Ann Chir 2006 ; 131 : 256-61.

15 Luini A, Gatti G, Galimberti V, et al. Conservative treatment of breast cancer : its evolution. Breast Cancer Res Treat 2005 ; 94 : 195-8.

16 Pomp J, Blom J, Zwinderman AH, et al. Analysis of local recurrence after breast conservative treatment for invasive breast cancer : a single institution cohort. Oncol Rep 2005 ; 14 : 1255-61.