ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Jacques Mazeron,
Philippe Lang, Jean-Marc Simon, Thierry Toubiana, Loïc Feuvret,
Gilbert Boisserie
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Service d’oncologie
radiothérapique, 43-87 boulevard de l’Hôpital, 75661 Paris
Cedex 13
Article reçu le 22 Novembre 2006, accepté le 28 Novembre
2006
La radiothérapie de basse énergie est centenaire. Celle de haute
énergie est maintenant cinquantenaire. Les premiers appareils de
télécobathérapie, qui produisent des photons γ d’énergie
moyenne 1,25 MeV, ont en effet été commercialisés dans les années
cinquante. Ils doivent, sauf exception, par décision
gouvernementale disparaître des services d’oncologie
radiothérapique français en 2007, remplacés par des accélérateurs
linéaires. Les premiers de ceux-ci ont été mis sur le marché dans
les années soixante. Produisant des photons X et des électrons
d’énergie pouvant atteindre plus de 25 MeV, ils constituent
actuellement la quasi-totalité des appareils de traitement des
services d’oncologie radiothérapique des pays industrialisés.La
radiothérapie de haute énergie s’est donc développée dans les
années soixante-dix et quatre-vingts. Elle constituait un progrès
considérable par rapport aux techniques antérieures,
essentiellement par le biais d’une diminution des doses délivrées
aux tissus sains situés en dehors du volume cible, particulièrement
les revêtements cutanés. Cependant, si la qualité des appareils en
termes d’homogénéité, de stabilité et de sécurité des faisceaux
était déjà excellente et est relativement comparable à celles des
machines actuellement commercialisées, la radiothérapie souffrait
d’une insuffisance de moyens de repérage des volumes tumoraux et
des organes à risque. La radiologie était en effet à l’époque
fondée sur des radiographies standard et quelques rares
tomographies, bien souvent peu précises.C’est le formidable
développement des ordinateurs qui a permis celui des scanographes
et des remnographes, donc d’une imagerie en trois dimensions, qui a
été mise à profit pour mettre au point la radiothérapie
conformationnelle tridimensionnelle, devenue maintenant la
technique de routine des services d’oncologie radiothérapique. Les
principes en sont :
- – un système d’immobilisation du patient rigoureux,
- – une imagerie tridimensionnelle en position de
traitement,
- – une dosimétrie tridimensionnelle fondée sur cette
imagerie,
- – la vérification de la bonne délivrance du traitement
par une imagerie produite par l’appareil de traitement, dite
imagerie portale.
L’avènement de la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle
a donc constitué dans les services d’oncologie radiothérapique un
changement des pratiques aussi radical qu’ a pu l’être l’avènement
de la scanographie et de l’IRM dans ceux de radiologie.
Parallèlement, là encore en mettant à profit la puissance
constamment et rapidement croissante des ordinateurs, donc des
moyens de calcul, l’industrie a mis sur le marché de multiples
équipements nouveaux permettant à la fois de délivrer la devenue
classique radiothérapie conformationnelle dans des conditions de
sécurité accrues, mais aussi de développer des techniques que l’on
aurait difficilement imaginées dans un passé relativement proche.
Ce sont ces nouveaux équipements que nous nous proposons de
détailler dans cette mise au point. Nous ne traiterons pas des
techniques de curiethérapie, qui ont fait l’objet d’une mise au
point en 2005 [1].
Les systèmes de contention
Différents moyens de contention sont utilisés pour placer sur la
table le patient dans les conditions de traitement [2]. Ils sont
indispensables à la qualité du positionnement et surtout du
repositionnement du patient. Ils sont les mêmes lors de la
préparation et dans les postes de traitement, par exemple des
appuis-bras, des cale-pieds, des repose-genoux. Dans la région de
la tête et du cou, ce sont des masques thermoformés individuels qui
sont le plus souvent utilisés, mais lorsque la précision requise
est de l’ordre du millimètre, comme c’est le cas des irradiations
en conditions stéréotaxiques crâniennes, on est amené à utiliser un
cadre stéréotaxique fixé rigidement à la tête du patient et à la
table de traitement. Lorsque l’organe à irradier est mobile avec la
respiration, il faut pour obtenir une précision maximale utiliser
les techniques d’asservissement à la respiration, développées
ci-dessous. Quant aux enfants en bas âge, il est souvent nécessaire
de les immobiliser avec un matelas-coquille, identique à celui
utilisé pour les polytraumatisés.
Le repérage et la dosimétrie
Les avancées technologiques de l’imagerie ont donc eu un impact
sans précédent sur la pratique quotidienne de la radiothérapie. Les
images tridimensionnelles ont été pleinement exploitées par les
systèmes de planification des doses grâce à la puissance sans cesse
accrue des ordinateurs pour préparer une radiothérapie de plus en
plus conformationnelle, en « plaquant » l’isodose de
référence sur la surface du volume cible. C’est la scanographie qui
sert au calcul de la distribution des doses, car le logiciel
utilise les nombres de Hounsfield pour estimer la densité des
tissus à traverser. Les classiques simulateurs sont maintenant
remplacés dans de nombreux services par des
scanographes-simulateurs, qui sont en fait des scanographes
utilisés en radiodiagnostic dont le tunnel a été élargi pour
pouvoir positionner le patient comme dans la salle de traitement et
qui sont équipés d’un système de faisceaux laser pour visualiser
les portes d’entrée des faisceaux.
D’autres systèmes d’imagerie, au premier rang desquels l’IRM en
diverses séquences et la TEP, sont cependant couramment utilisés
pour aider à la délinéation du volume tumoral macroscopique et des
organes à risque. Les systèmes de planification des doses sont en
effet équipés de modules de recalage qui permettent de superposer
des images d’origines différentes, par exemple scanographie et IRM
[3]. Dans ce cas, les contours sont tracés sur l’IRM, puis recalés
sur la scanographie sans injection, qui sert à la planification des
doses. On obtient ainsi une représentation tridimensionnelle du
volume cible et des organes critiques que le physicien va utiliser
pour planifier le traitement et mettre à la disposition du
radiothérapeute :
- – des images (c’est ce que l’on appelle la simulation
virtuelle) de chaque faisceau, communément appelées DRR (digitally
reconstructed radiographs) ;
- – un tracé des courbes isodoses (ensemble des points
recevant la même dose), sur un échantillon de coupes
scanographiques (ou encore remnographiques) ;
- – un histogramme dose-volume des volumes cibles et des
organes à risque (représentation graphique du volume exprimé en
pourcentage en fonction de la dose délivrée).
Jusqu’à ces dernières années, la règle en radiothérapie était de
délivrer une dose la plus homogène possible dans le volume irradié.
Selon les recommandations internationales (de l’International
Commission on Radiation Units and Measurements), le volume tumoral
macroscopique ne devait recevoir en aucun point une dose inférieure
à 95 % de celle prescrite et les tissus sains une dose
supérieure à 107 %. L’avènement des collimateurs multilames
(un collimateur multilame est constitué de lames parallèles dont
chacune est commandée par un moteur et peut se déplacer
indépendamment, il remplace les caches standardisés ou
individualisés utilisés précédemment pour affiner la forme du
faisceau, qui est carré ou rectangulaire lorsqu’il sort de
l’appareil) et leur possibilité de faire varier la fluence en
énergie (qui est en fait une intensité de dose car la dose est
directement proportionnelle à la fluence) ont amené à faire évoluer
ces règles. En effet, avec la modification d’intensité qui en
résulte, il est possible de faire varier la dose à l’intérieur du
faisceau, pour l’augmenter dans tout ou partie du volume tumoral
macroscopique et/ou la diminuer dans un ou plusieurs organes à
risque. C’est notamment le cas lorsque le volume cible a une forme
concave et entoure un organe à risque, par exemple les tumeurs de
la prostate ou de la base du crâne. La radiothérapie
conformationnelle avec modulation d’énergie (RCMI en français, IMRT
en anglais) peut donc être réalisée avec un accélérateur muni d’un
collimateur multilame. Le principe de la tomothérapie (voir
ci-dessous) en découle.
L’imagerie en salle de traitement
La qualité du positionnement quotidien du patient est un des points
critiques de la préparation du traitement. L’imagerie portale a
remplacé les classiques gammagraphies (radiographies obtenues avec
le faisceau de traitement et un film radiologique placé derrière le
patient). Elle est produite par une série de détecteurs placés
derrière le patient et un système informatique qui construit une
image qui est affichée à l’écran en temps réel et peut aussi être
imprimée et archivée. Cette image est directement comparée à la DRR
produite par le système de planification des doses (elle-même
affichée à l’écran) en vue d’un éventuel repositionnement. Ces
systèmes ne produisent cependant qu’une vue à la fois, ce qui ne
permet pas de détecter correctement certaines translations ou
rotations du patient.
Tout récemment ont été mis au point des systèmes d’imagerie bi
ou tridimensionnelle, ce que l’on appelle l’imagerie embarquée [4].
Le principe de cette radiothérapie guidée par l’image en est
simple. On place directement sur l’accélérateur ou sur les parois
de la salle deux sources orthogonales de rayons de basse énergie et
dans les directions opposées des détecteurs (un des deux systèmes
orthogonaux est parfois remplacé par le faisceau de haute énergie
de l’accélérateur et l’imageur portal). Les images obtenues sont
comparées par l’ordinateur à celles issues de la scanographie de
repérage et les écarts par rapport à la position de référence (dans
les trois directions de l’espace et les trois angles) affichés à
l’écran. Le manipulateur peut alors repositionner le patient
manuellement ou automatiquement en jouant sur les mouvements de la
table robotisée de traitement. Ce repositionnement est évidemment
le plus souvent fondé sur des images radiologiques des structures
osseuses et ne permet pas de prendre en compte le déplacement d’un
organe interne (pour éviter l’irradiation du patient, certains ont
aussi proposé un système infrarouge utilisant des repères placés
sur la peau). Il peut aussi se faire en implantant préalablement
des repères métalliques dans l’organe cible, par exemple la
prostate. La visualisation d’un organe interne est possible avec
une précision acceptable à partir d’une imagerie
tomodensitométrique produite en faisant faire un tour à l’imagerie
embarquée, ce qu’on appelle la tomodensitométrie conique (en
anglais cone-beam-CT) [5]. Les appareils de tomothérapie (voir
ci-dessous) peuvent aussi produire des images tomodensitométriques.
Enfin, certains centres américains ont installé un scanographe dans
la salle de l’accélérateur, la séance de radiothérapie étant
précédée d’une scanographie [6]. Le faisceau peut ainsi être
repositionné à partir d’une imagerie tomodensitométrique pour
prendre en compte le déplacement du volume-cible à l’intérieur de
l’organisme par rapport à l’image de référence ; à l’heure
actuelle, cela n’est cependant pas réalisable en routine, une
intervention humaine consistant en la délinéation de ce volume
étant nécessaire. C’est ce qu’on appelle la radiothérapie
adaptative.
La radiothérapie asservie à la respiration
Les techniques d’asservissement à la respiration sont
particulièrement utiles pour traiter les tumeurs situées dans le
thorax, les seins et le foie, en permettant de réduire le volume de
tissus sains irradiés, particulièrement les poumons et le cœur.
Sans asservissement, il n’y a pas d’autre solution que de prendre
en compte ces mouvements lors de la planification du volume à
irradier, c’est-à-dire d’augmenter les marges de tissus sains à
irradier autour du volume cible. Trois techniques d’asservissement
peuvent être proposées [7] :
- – la respiration est bloquée (avec l’aide d’un
spiromètre), généralement en inspiration, pendant l’acquisition de
la scanographie utilisée pour la planification du traitement et le
traitement lui-même, soit volontairement, soit par l’occlusion
d’une valve ;
- – le traitement se fait en respiration libre et la
radiothérapie est discontinue ; le déclenchement de l’appareil
de traitement se fait durant une fraction, toujours identique, de
chaque cycle respiratoire (gating) à l’aide de marqueurs placés sur
la peau ou d’un spiromètre ;
- – le traitement est continu et se fait en respiration
libre, guidé par les marqueurs externes et/ou internes et une
imagerie embarquée (voir le Cyberknife™, ci-dessous).
La radiothérapie en conditions stéréotaxiques
La radiothérapie en conditions stéréotaxiques, souvent appelée
radiochirurgie bien qu’il s’agisse d’une irradiation transcutanée,
a été conçue par le neurochirurgien suédois Leksell dans les années
soixante. Celui-ci a imaginé remplacer un acte chirurgical
d’exérèse par une irradiation en une seule séance de très forte
dose (plusieurs dizaines de Gy) dans un volume soigneusement ciblé
chez un malade dont la tête est immobilisée par un cadre
stéréotaxique. Le traitement se fait dans la journée. Il commence
par la pose sous anesthésie locale du cadre, puis par le repérage
de la cible, à l’heure actuelle par IRM et scanographie, complété
si nécessaire par une angiographie. Ensuite, après que le médecin a
délinéé la cible et les organes à risque, le physicien prépare le
plan de traitement, puis celui-ci est réalisé, la tête du patient
immobilisée par le cadre qui est enfin déposé une fois que
l’irradiation a été complétée. Peuvent être ainsi traitées des
cibles de petit volume, qu’il s’agisse de malformations veineuses
inopérables, de métastases uniques ou en petit nombre, de
neurinomes, de méningiomes, etc. Plus récemment, s’est développée
la radiothérapie en conditions stéréotaxiques extracrânienne, qui
consiste à délivrer une irradiation non fractionnée ou
pauci-fractionnée dans des cibles de petit volume, par exemple des
tumeurs pulmonaires inopérables, des métastases pulmonaires ou
hépatiques, des hépatocarcinomes.
Le premier appareil utilisé pour la radiothérapie en conditions
stéréotaxiques a été le Gamma Knife™ d’Elekta™, conçu par Leksell.
Il s’agit d’un appareil de télécobalthérapie dans lequel 201
petites sources de cobalt 60 produisent chacune un mini-faisceau
dirigé vers un isocentre. Chaque mini-faisceau est circulaire et un
a diamètre de 4 à 18 mm selon la collimation secondaire
utilisée. Le volume irradié est donc sphérique et, si la cible est
asphérique, elle est décomposée en plusieurs sphères contiguës qui
sont traitées l’une après l’autre (traitement multicible). Le Gamma
Knife™ est un appareil fiable et robuste, mais il a un certain
nombre d’inconvénients, un coût très élevé, l’obligation de
remplacer les sources environ tous les cinq ans (la période du
cobalt 60 est de 5,3 ans) et d’utiliser un cadre de
stéréotaxie fixé à la boîte crânienne, l’impossibilité de
fractionner aisément le traitement ou de traiter des cibles
extracrâniennes et, enfin, du fait de la durée des traitements, la
possibilité de ne traiter qu’un petit nombre de patients par jour.
Deux centres français sont équipés de ce type de machine.
La majorité des centres français qui se sont équipés récemment
pour la radiothérapie en conditions stéréotaxiques ont choisi un
accélérateur complètement ou partiellement dédié. Les deux machines
dédiées actuellement commercialisées en France sont le Novalis™ de
Brainbab™ et le Cyberknife™ d’Accuray™.
Le Novalis™ est un accélérateur produit par Varian™ de 6 mV
muni d’un collimateur microlame BrainLab™ fixe de 10 x 10 cm,
d’une table robotisée d’une imagerie de basse énergie et d’un
système infrarouge extérieurs à la machine guidant la robotique. Il
permet tous les types de radiothérapie en conditions
stéréotaxiques, non fractionnées ou fractionnées, crâniennes ou
extracrâniennes, avec ou sans cadre de stéréotaxie. Le traitement
est uni-isocentrique, ce qui garantit une très bonne homogénéité de
dose à l’intérieur du volume irradié, et est délivré par des
faisceaux fixes ou des arcs dits « dynamiques » (le
collimateur microlame adapte la forme du faisceau à celle de la
cible au fur à mesure que le faisceau effectue sa rotation). Les
traitements durant environ une demi-heure, un grand nombre de
patients peut être traité quotidiennement. Il y a actuellement deux
machines en service en France. Les inconvénients du Novalis sont un
coût relativement élevé et la fixité du collimateur microlame, qui
empêche d’irradier par des faisceaux de grande largeur. C’est
pourquoi de nombreux centres ont choisi une machine partiellement
dédiée à la radiothérapie en conditions stéréotaxiques, mais de
caractéristiques très voisines ; l’accélérateur linéaire est
quasi identique, mais le collimateur micromultilame est amovible et
est démonté lorsque doivent être réalisées des irradiations
classiques.
Le Cyberknife™ est un appareil de conception complètement
nouvelle. Il permet tous les types de radiothérapie en conditions
stéréotaxiques, non fractionnées ou fractionnées, crâniennes ou
extracrâniennes, sans cadre de stéréotaxie [8]. Un accélérateur
miniaturisé est monté sur un robot industriel de grande précision.
Le faisceau de 6 mV peut être dirigé à travers la lumière d’un
collimateur rond de 5 à 60 mm dans une grande variété de
directions. Il est guidé par une imagerie en temps réel produite
par des tubes de rayons X fixés dans la salle de traitement et des
détecteurs au silicium amorphe placés sur le sol et un système
infrarouge. Le collimateur étant fixe, le traitement est
« multicible », comme sur le Gamma Knife™, mais le nombre
des « tirs » pouvant être de plusieurs centaines,
l’homogénéité à l’intérieur du volume cible s’avère satisfaisante.
Le Cyberknife™ est actuellement la machine la plus adaptée au
tracking. Les traitements sont relativement longs, ce qui fait que
seulement un petit nombre de patients peut être traité par jour.
Cela et le prix très élevé de l’appareil et de l’installation en
limitent la diffusion. Trois machines doivent être installées en
France dans les mois à venir, ce qui permettra une évaluation de la
technique.
La tomothérapie
La tomothérapie hélicoïdale [9] est une combinaison de la
radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)
et de la radiothérapie guidée par l’image (IGRT). L’appareil
utilise un accélérateur compact de 6 mV et une série de
détecteurs pour la scanographie de haute énergie montés en
opposition sur un bras en anneau qui tourne autour du patient. Sa
conception rappelle donc celle d’un tomographe hélicoïdal, dans
lequel la source de rayons X de basse énergie a été remplacée par
un canon d’accélérateur linéaire et les détecteurs adaptés à la
haute énergie de ces rayons X. Les images acquises par les
faisceaux de rayons X sont mises à profit pour vérifier la position
du patient et de ses organes avant la séance de radiothérapie. La
qualité des images est certes inférieure à celle d’une scanographie
diagnostique classique, mais suffisante pour cette vérification et
pour permette un ajustement de la position du patient ;
l’image peut cependant s’avérer supérieure à celle de la
scanographie classique si sont présentes des pièces métalliques,
comme des prothèses de hanche. L’appareil fonctionne pendant
l’irradiation comme un tomographe hélicoïdal. Le faisceau de haute
énergie, dirigé vers le centre du tunnel, effectue des rotations
tandis que la table avance à vitesse lente et constante. Le
faisceau, collimaté par des mâchoires, est une bande de quelques
centimètres de largeur dont le grand axe est perpendiculaire à
celui de la table de traitement. Lorsque le faisceau effectue ses
rotations, sa forme est ajustée tous les 7° par un collimateur de
64 lames, ce qui produit la modulation d’intensité ; tout se
produit ainsi comme si, à chaque rotation, 51 petits faisceaux
étaient successivement utilisés pour irradier le volume cible. Le
fort débit des faisceaux (8 Gy/min au centre de l’anneau) fait que
les séances de radiothérapie durent en première approximation comme
avec une RCMI classique (15 à 20 minutes).
La tomothérapie révolutionne les techniques de radiothérapie. Il
n’est plus besoin de faisceaux multiples, de photons de plusieurs
énergies, d’électrons, de « réductions » de faisceaux, de
jonctions de faisceaux, etc. L’appareil irradie « en
bloc » un volume dans lequel on a défini des contraintes de
dose à la tumeur et aux organes à risque. Cette RCMI sophistiquée
apparaît particulièrement intéressante dans le cas :
- – de volumes cibles complexes de l’encéphale et de la
base du crâne,
- – de tumeurs de la sphère ORL,
- – de tumeurs du sein, surtout quand il faut irradier les
aires ganglionnaires,
- – de tumeurs du pelvis,
- – de sarcomes des membres,
- – d’irradiation corporelle totale (le déplacement de la
table est cependant limité à 160 cm),
- – d’irradiation médullaire totale (qui pourrait
remplacer l’irradiation corporelle totale en permettant de mieux
protéger les organes critiques).
La technique a cependant un certain nombre de défauts. Elle est
pour l’instant inadaptée aux techniques de radiothérapie assistée à
la respiration. Les irradiations « circulaires » (comme
d’ailleurs les RCMI) délivrent une dose intégrale plus forte que
les irradiations classiques par la technique dite « des feux
croisés », ce qui peut être un inconvénient non négligeable
pour traiter de cibles volumineuses, particulièrement du tronc,
chez les enfants, les adolescents et les adultes jeunes.
L’accroissement des doses délivrées à de larges volumes de tissus
sains pourrait être à l’origine d’une augmentation du risque de
cancer secondaire. Enfin, l’équipement est nettement plus coûteux
qu’un accélérateur linéaire classique.
La commercialisation de la machine étant très récente, il y a
peu de résultats cliniques disponibles. Le concept de la machine
apparaît particulièrement attractif et on peut raisonnablement se
demander si l’on n’assiste pas à un nouveau tournant, comme l’avait
été il y a maintenant plusieurs décennies l’avènement des appareils
de télécobalthérapie, puis des accélérateurs linéaires. Trois
machines vont être mises en service en France dans les mois à
venir, ce qui permettra une évaluation de la technique.
Les hadrons : protons et ions carbone
Les protons n’ont pas de caractéristiques biologiques très
différentes de photons et des électrons, mais ont des propriétés
balistiques particulières [10]. Lorsqu’un faisceau de protons
traverse un volume cible, la dose est homogène à l’intérieur mais
s’annule en quelques millimètres juste derrière (pic de Bragg). De
même, la pénombre latérale est particulièrement étroite. Les
protons sont donc principalement utilisés pour traiter des tumeurs
demandant une dose totale élevée et situées à proximité d’un organe
à risque ne pouvant recevoir cette dose. La France possède deux
centres de protonthérapie, l’un à Nice et l’autre à Orsay. Les deux
centres traitent chaque année plusieurs centaines de patients
atteints de tumeur oculaire, principalement d’un mélanome de
l’uvée ; celui d’Orsay, qui dispose d’un faisceau d’énergie
plus élevée (201 MeV), traite aussi des tumeurs de l’encéphale ou
de la base du crâne. Le coût très élevé des installations en limite
le nombre. Il est prévu de remplacer le synchrocyclotron d’Orsay
(qui est issu de la transformation d’un prototype primitivement
utilisé pour la recherche nucléaire et dont le faisceau est fixe)
par une machine industrielle munie d’un bras isocentrique,
c’est-à-dire d’un faisceau mobile. Il sera alors possible de
traiter des tumeurs situées dans d’ autres autres régions
anatomiques que celles citées ci-dessus. Il est aussi prévu de
développer la technique chez l’enfant et l’adolescent, la
protonthérapie ayant pour avantage de délivrer une dose intégrale
franchement plus faible que la radiothérapie conformationnelle,
notamment avec modulation d’intensité.
Il est aussi prévu d’implanter à Lyon (projet Etoile) un centre
d’hadronthérapie par ions carbone. Ceux-ci ont des propriétés
balistiques très voisines de celles des protons mais ont aussi des
propriétés biologiques qui permettent d’espérer une meilleure
efficacité clinique sur des tumeurs relativement radiorésistantes
comme les sarcomes, les mélanomes, les adénocarcinomes de divers
sites, etc.
Conclusion
Les dernières années ont vu l’avènement d’une multitude de
nouvelles technologies qui ont profondément modifié les techniques
de la radiothérapie conformationnelle. De nombreuses autres sont à
l’étude. Citons la spectro-IRM, l’IRM fonctionnelle, la Tep avec
des marqueurs plus performants que le 18-FDG, la dosimétrie in vivo
sur imagerie portale au silicium amorphe. Cela n’est pas sans
soulever des difficultés. L’investissement s’avère souvent coûteux
et, même si la radiothérapie reste une des thérapeutiques les moins
onéreuses parmi celles utilisées pour traiter le cancer [11], cela
ne pourra se faire sans que les tutelles n’en augmentent le
financement. Enfin, précision et contrôle de qualité signifient
souvent un allongement des durées de traitement, ce qui risque de
conduire à celui des listes d’attente. Une solution serait bien sûr
d’augmenter le nombre des machines et le personnel, mais il faudra
sans doute aussi compter sur une automatisation des tâches (c’est
notamment le cas de la radiothérapie adaptative), source de gain de
temps, pour mettre en routine rapidement tous ces progrès.
Références
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2005 ; 93 : 125-32.
2 Mazeron JJ, Maugis A, Barret C, Mornex F.
Techniques d’irradiation des cancers. La radiothérapie
conformationnelle.. Paris : Maloine Ed, 2005 ; (440
pages).
3 Bonniaud G, Isambert A, Dhermain F,
Beaudré A, Feirreira I, Ricard M, et al.
Recalage d’images en radiothérapie : considérations pratiques
et contrôle de qualité. Cancer Radiother 2006 ; 10 :
222-30.
4 Sorcini B, Tilikidis A. Clinical application of
image-guided radiotherapy, IGRT (on the Varian OBI platform).
Cancer Radiother 2006 ; 10 : 252-7.
5 Pouliot J, Morin O, Aubin M, Aubry JF,
Chen J, Speoght J, et al. Megavoltage cone-beam
CT : récents développements et applications cliniques pour la
radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité. Cancer
Radiother 2006 ; 10 : 258-68.
6 De Crevoisier R, Lefkopoulos D. Radiothérapie guidée
par tomodensitométrie associée à l’accélérateur linéaire dans la
salle de traitement. Cancer Radiother 2006 ; 10 :
245-51.
7 Giraud P, Yorke E, Jiang S, Simon L,
Rosenzweig K, Mageras G. Reduction of organ motion
effects in IMRT and conformal 3D radiation delivery by using gating
and tracking techniques. Cancer Radiother 2006 ; 10 :
269-82.
8 Gibbs C. Frameless image-gyuided intracranial and
extracranial radiosurgery using the Cyberknife™ robotic system.
Cancer Radiother 2006 ; 10 : 283-7.
9 Tomsej G. Le système de tomographie hélicoïdale pour la
radiothérapie modulée en intensité et guidée par l’image :
développements récents et applications cliniques. Cancer Radiother
2006 ; 10 : 288-95.
10 Mazeron JJ, Noel G, Feuvret L,
Calugaru V, Racadot S. Clinical complementarities between
proton and carbon therapies. Radiother Oncol 2004 ; 73(suppl
2) : S50-S52.
11 Lievens Y, Van den Bogaert W. Proton beam
therapy : too expensive to become true? Radiother Oncol
2005 ; 75 : 131-3.
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