ARTICLE
Auteur(s) : Christophe Mariette,
Guillaume Piessen, Jean-Pierre Triboulet
Service de chirurgie digestive et générale, Hôpital C. Huriez,
place de Verdun, CHRU, 59037 Lille Cedex
Article reçu le 16 Octobre 2006, accepté le 23 Octobre 2006
Le cancer de l’œsophage représente le neuvième cancer le plus
fréquent à travers le monde et le cinquième dans les pays
industrialisés. Son incidence augmente dans des proportions
alarmantes en Occident, essentiellement du fait d’une augmentation
du nombre des adénocarcinomes du bas œsophage. Malgré de nombreux
progrès dans son dépistage, son diagnostic, son bilan d’extension
et son traitement, son pronostic reste sombre. Au moment du
diagnostic, 2 malades sur 3 sont jugés inopérables en raison de
contre-indications liées au terrain ou à l’extension tumorale.
L’exérèse chirurgicale n’est finalement possible que chez 15 à
20 % des patients. La survie à 5 ans de l’ensemble des
patients (opérés et non opérés) est inférieure à 10 % [1,
2].Dans le traitement à visée curative du cancer de l’œsophage,
plusieurs options thérapeutiques sont envisageables, la chirurgie
étant traditionnellement considérée comme la technique la plus
adaptée afin d’obtenir un contrôle locorégional de la maladie et
une survie à long terme.Compte tenu de la sévérité du pronostic,
une approche multidisciplinaire de cette maladie est nécessaire
faisant intervenir la chirurgie, la radiothérapie (RT) et la
chimiothérapie (CT), seules ou en association. Cependant, du fait
du peu d’essais randomisés de qualité, la question de la place
respective de ces traitements et donc de la stratégie thérapeutique
optimale est toujours débattue [3].
Chirurgie
Les résultats de la chirurgie du cancer de l’œsophage varient
beaucoup selon l’ancienneté des séries (avant ou après 2000) et la
provenance (centres experts ou non). Les essais randomisés
multicentriques font état de taux de réséquabilité de 54 à
69 % avec des taux de mortalité de 4 à 10 % et de
morbidité de 26 à 41 % en postopératoire respectivement, avec
des survies à 5 ans de 15 à 24 % après chirurgie seule
[4-6]. Ces résultats font poser la question de l’intérêt de la
chirurgie dans le cancer de l’œsophage, ce d’autant que des essais
de radiochimiothérapie (RCT) exclusive font état de taux de survie
à 5 ans comparables à ceux rapportées dans certaines séries
chirurgicales anciennes. À l’inverse, dans la plupart des séries
récentes issues de centres experts, la réséquabilité s’établit
autour de 78 %, la mortalité postopératoire est inférieure à
5 % et la survie globale à 5 ans s’échelonne de 34 à
50 % [7-9]. Pour les cancers de l’œsophage traités par
chirurgie seule, la survie à 5 ans est de 84 % pour les
stades I (T1N0), de 49 % pour les stades IIA (T2-T3N0), de
27 % pour les stades IIB (T1-T2N1) et de 17 % pour les
stades III (T3-T4N1) [10, 11]. Les résultats en termes de
morbi-mortalité postopératoire et de survie sont significativement
meilleurs dans les centres experts [12].
L’exérèse chirurgicale se fait le plus couramment par voie
transthoracique droite ou par voie transhiatale. La voie
transthoracique en bloc comporte une laparotomie et une
thoracotomie droite, avec anastomose au sommet du thorax
(Lewis-Santy, curage deux champs) ou cervicale (curage trois
champs). Alors que la voie transhiatale oblige à une dissection
médiastinale à l’aveugle et à une anastomose cervicale plus à
risque de fistule, la voie transthoracique permet une exérèse en
bloc de la tumeur et des ganglions sous le contrôle de la vue mais
augmente le risque de complications cardiorespiratoires. Dans une
étude randomisée de phase III récente [8], la mortalité
postopératoire était similaire entre les deux approches, les
complications pulmonaires et chyleuses étaient moins fréquentes
avec la voie transhiatale et la survie à 5 ans était meilleure
après exérèse transthoracique mais de façon non significative.
Le curage ganglionnaire étant un des facteurs les plus
importants dans la prédiction de la récidive, certains auteurs ont
rapporté une diminution des récidives locorégionales après curage
étendu trois champs (abdominal, thoracique et cervical) au prix
d’une augmentation de la morbidité [9]. Le seul essai randomisé
disponible ne retrouve pas de différence significative en termes de
récidive ou de survie entre les deux types de curages, deux ou
trois champs [13].
L’extension de la radicalité de l’exérèse chirurgicale n’ayant
pas fait ses preuves en termes de survie, plusieurs auteurs ont
cherché à obtenir des résultats carcinologiques équivalents, tout
en essayant de diminuer la mortalité et la morbidité
postopératoires par une approche moins invasive et adaptée à chaque
patient. Ainsi, des techniques de résection endoscopique, de
dissection microchirurgicale à l’aide d’un médiastinoscope ou
d’exérèse par laparoscopie et/ou thoracoscopie [14] ont été
développées avec des résultats encourageants. Aucune donnée
factuelle n’est cependant disponible à ce jour pour affirmer les
avantages théoriques des techniques mini-invasives sur la chirurgie
ouverte.
Traitements combinés à la chirurgie, néoadjuvants ou
adjuvants
La RT ou la CT ont été utilisées dans le but d’améliorer le
contrôle local ou général de la maladie en réduisant la taille
tumorale et l’envahissement local, augmentant ainsi la
réséquabilité, en traitant les micrométastases des ganglions et des
vaisseaux lymphatiques, en diminuant la dissémination des cellules
cancéreuses durant l’intervention et en administrant un traitement
complémentaire n’influençant pas la mortalité, ni la morbidité
postopératoires.
Radiothérapie
RT néoadjuvante versus chirurgie seule
Cinq essais de phase III comparant la RT néoadjuvante suivie de
chirurgie à la chirurgie seule dans le cancer de l’œsophage ne
retrouvent pas d’augmentation significative de la réséquabilité ou
de la survie par la RT néoadjuvante. Les taux de survie actuarielle
à 5 ans s’échelonnent de 9 à 35 % dans le groupe
RT + chirurgie et de 9 à 30 % dans le groupe chirurgie seule.
Seule l’étude de Nygaard et al. [15] retrouve un avantage en termes
de survie à 3 ans chez les patients recevant une RT
néoadjuvante.
Une méta-analyse avec retour aux données sources incluant 1 147
patients issus de 5 essais randomisés ne retrouve pas de bénéfice
significatif à la RT (odds ratio = 0,89 ; intervalle de
confiance à 95 % = 0,78-1,01 ; p = 0,062) [16].
RT adjuvante versus chirurgie seule
Sur les 5 essais de phase III publiés, aucun n’a retrouvé
d’avantage à la RT adjuvante en termes de survie globale. Ténière
et al. [17] montrent une diminution significative des récidives
locorégionales dans le sous-groupe des patients pN0 après chirurgie
curative. L’étude de Xiao et al. [18], numériquement la plus
importante, retrouve un bénéfice significatif en termes de survie
pour les patients pN1 et les stades III. Cependant, la RT adjuvante
augmente de façon significative les complications au niveau de la
gastroplastie.
RT versus CT en situation néoadjuvante
Une étude de phase III a comparé l’efficacité de la RT (55 Gy)
avec celle de la CT néoadjuvante (cisplatine, vindésine,
bléomycine) [19]. La RT et la CT donnent des résultats similaires
en termes d’opérabilité (77 versus 75 %), de taux de résection
(65 versus 58 %) et de morbi-mortalité opératoire (13,5 versus
11,1 %). Cependant, l’impact sur la survie (12,4 versus
10,4 mois) est modeste et superposable aux résultats de la
chirurgie seule dans d’autres travaux.
RT versus CT en situation adjuvante
Une étude de phase III a comparé la RT (50 Gy) seule à la CT seule
(cisplatine, vindésine) en situation adjuvante [20]. La
randomisation a été réalisée en postopératoire chez les patients
sans complication. Il n’existe pas de différence significative en
termes de survie à 5 ans entre les deux groupes (44 versus
42 %, respectivement) chez ces patients sélectionnés et en
termes de récidive, ni de bras de chirurgie seule comme groupe
témoin.
Chimiothérapie
CT néoadjuvante versus chirurgie seule
Huit essais randomisés comparant une CT néoadjuvante (à base de
cisplatine) à la chirurgie seule ont été rapportés dans le cancer
de l’œsophage (tableau 1)( Tableau 1
)[4, 5, 15, 21-25]. Ces travaux rapportent des taux de rémission
clinique complète ou partielle de 19 à 58 % et histologique de
2,5 et 13 %. Dans six études, il existe un bénéfice en
termes de survie pour les patients répondeurs à la CT. Un bénéfice
significatif en termes de survie a été retrouvé dans deux travaux
[4, 24]. L’étude OE02 du MRC [4] incluait 802 patients et retrouve
un bénéfice significatif en termes de survie dans le bras CT par
rapport au bras chirurgie seule, avec des médianes de survie de
16,8 et 13,3 mois respectivement et des taux de survie à
2 ans de 43 et 34 % respectivement (p = 0,002). À noter
que, dans cette étude anglaise, l’évaluation préopératoire par
scanner de l’extension tumorale n’était pas exigée et qu’aucun
critère de qualité de la chirurgie n’était imposé. Dans l’étude
américaine où ces critères étaient requis [5], il n’existe pas de
différence de survie entre les deux bras.
Tableau 1 Essais de phase III de chimiothérapie
néoadjuvante dans le cancer de l’œsophage
|
Étude
|
Protocole
|
Patients (nb)
|
Réponse (RC) (%)
|
Réséquabilité (%)
|
Morbidité postop. (%)
|
Mortalité postop. (%)
|
Survie médiane (mois)
|
|
C
|
CT + C
|
|
C
|
CT + C
|
C
|
CT + C
|
C
|
CT + C
|
C
|
CT + C
|
|
Roth, 1988 [21]
|
CDDP VD BL
|
20
|
19
|
47 (6)
|
np
|
np
|
47
|
29
|
0
|
12
|
9
|
9
|
|
Nygaard, 1992 [15]
|
CDDP BL
|
41
|
50
|
np
|
69
|
58
|
34
|
34
|
13
|
15
|
9a
|
3a
|
|
Schlag, 1992 [22]
|
CDDP 5FU
|
24
|
22
|
50
|
79
|
70
|
26
|
41
|
10
|
19
|
10
|
10
|
|
Maipang, 1994 [23]
|
CDDP BL VB
|
22
|
24
|
53 (13)
|
np
|
np
|
np
|
np
|
np
|
np
|
17
|
17
|
|
Kok, 1996 [24]
|
CDDP VP
|
74
|
74
|
36 (8,7)
|
85
|
85
|
np
|
np
|
np
|
np
|
11
|
19
|
|
Law, 1997 [25]
|
CDDP 5FU
|
73
|
74
|
58 (6,7)
|
95
|
89
|
np
|
np
|
8,7
|
8,3
|
13
|
16,8
|
|
Kelsen, 1998 [5]
|
CDDP 5FU
|
227
|
213
|
19 (2,5)
|
89
|
76
|
26
|
31
|
6
|
6
|
16
|
15
|
|
MRC, 2002 [4]
|
CDDP 5FU
|
402
|
400
|
np
|
86
|
95
|
42
|
41
|
10
|
10
|
13
|
17
|
aSurvie à 3 ans (%).
CT adjuvante versus chirurgie seule
Trois études de phase III ont comparé une CT adjuvante à la
chirurgie seule [26-28], sans bénéfice sur la survie. La plus
récente [28] retrouve un bénéfice en termes de survie sans récidive
à 5 ans en faveur du bras chirurgie + CT par rapport au bras
chirurgie seule (55 versus 45 %, p = 0,037), sans différence
significative en termes de survie globale (61 versus 52 %,
p = 0,13). Dans le groupe pN1, la survie globale à 5 ans était
respectivement de 52 versus 38 % (p = 0,041).
Une méta-analyse des essais randomisés et des travaux utilisant
une CT à base de cisplatine dans le cancer de l’œsophage ne montre
pas de bénéfice à l’administration d’une CT complémentaire en
situation néoadjuvante ou adjuvante [29].
RCT néoadjuvante
Le faible taux de réponse histologique à la CT néoadjuvante seule a
amené plusieurs auteurs à proposer une association avec une RT
néoadjuvante. L’objectif de l’association d’une CT à une RT est
double : d’une part agir sur d’éventuelles métastases en
dehors du champ d’irradiation et, d’autre part, augmenter
l’efficacité locale de la RT par un effet radiosensibilisant (RCT
concomitante) ou en réduisant la taille de la tumeur œsophagienne
(RCT séquentielle) [30].
Neuf essais de phase III ont comparé la RCT néoadjuvante à la
chirurgie seule chez des patients porteurs d’un cancer de
l’œsophage réséquable (tableau 2)( Tableau
2 )[6, 15, 31-37]. Seuls deux essais ont inclus
suffisamment de patients pour pouvoir espérer une puissance
statistique correcte [6, 35], mais aucun n’a montré de bénéfice en
termes de survie à la RCT néoadjuvante. Un essai randomisé
monocentrique, rapporté par Walsh et al. [33], montre un avantage à
la RCT chez 113 patients porteurs d’un adénocarcinome de l’œsophage
ayant bénéficié soit d’une chirurgie seule, soit après traitement
néoadjuvant. Après un suivi de 1,5 an, les auteurs rapportent
une survie actuarielle à 3 ans en faveur du bras RCT
néoadjuvante. Cependant, les résultats sont d’interprétation
délicate du fait du petit effectif, de la durée de suivi courte, de
la survie anormalement faible dans le bras chirurgie seule
(6 % à 3 ans) et de l’absence de tomodensitométrie
préopératoire. À noter que les résultats de l’essai CALGB9781
présentés au congrès de l’American Society of Clinical Oncology
2006 font état d’un bénéfice significatif de survie pour la RCT
néoadjuvante [37]. Mais la publication doit être attendue puisque
seuls 56 patients sur les 500 prévus ont été finalement inclus,
sans information sur le staging tumoral. Nous attendons les
résultats de l’essai français FFCD 9901 qui compare la chirurgie
seule à la RCT suivie de chirurgie pour les cancers localisés de
l’œsophage (stades I-II) [38].
De façon constante dans ces essais, le downstaging tumoral
permet d’augmenter le taux de résection complète chirurgicale, les
patients répondeurs ont une meilleure survie, 25 % des
patients ayant bénéficié d’une RCT néoadjuvante ne présentent plus
de résidus tumoraux sur la pièce opératoire et il existe une
augmentation de la morbidité et de la mortalité postopératoires
après RCT néoadjuvante.
Globalement, il existe des arguments forts pour penser que la
RCT néoadjuvante augmente le taux de résection et la survie
comparée à la chirurgie seule, mais sans preuve formelle à ce jour
du fait de défauts méthodologiques dans plusieurs de ces
travaux.
Tableau 2 Essais de phase III de radiochimiothérapie
néoadjuvante dans le cancer de l’œsophage
|
Études
|
Protocole
|
Patients (nb)
|
Rép. histo. (%)
|
Réséquabilité (%)
|
Morbidité postop. (%)
|
Mortalité postop. (%)
|
Survie médiane (mois)
|
|
C
|
RCT + C
|
C
|
RCT + C
|
C
|
RCT + C
|
C
|
RCT + C
|
C
|
RCT + C
|
|
Nygaard, 1992 [15]
|
35 Gy, CDDP, BL
|
41
|
50
|
np
|
37
|
55
|
34
|
47
|
13
|
24
|
9a
|
3a
|
|
Apinop, 1994 [31]
|
40 Gy, CDDP, 5-FU
|
34
|
35
|
20
|
100
|
74
|
7
|
23
|
15
|
14
|
7
|
10
|
|
Le Prise, 1994 [32]
|
20 Gy, CDDP, 5FU
|
45
|
51
|
10
|
84
|
85
|
44
|
42
|
7
|
9
|
10
|
10
|
|
Walsh, 1996 [33]
|
40 Gy, CDDP, 5FU
|
55
|
58
|
22
|
np
|
np
|
58
|
48
|
4
|
9
|
11
|
32
|
|
Bosset, 1997 [6]
|
37 Gy, CDDP
|
139
|
143
|
20
|
69
|
81
|
26
|
33
|
4
|
12
|
19
|
19
|
|
Urba, 2001 [34]
|
45 Gy, CDDP, 5FU, VB
|
50
|
50
|
28
|
90
|
96
|
np
|
np
|
4
|
2
|
17
|
16
|
|
Burmeister, 2005 [35]
|
35 Gy, CDDP, 5FU
|
128
|
128
|
15
|
59
|
80
|
55
|
48
|
5
|
4
|
22
|
19
|
|
Lee, 2004 [36]
|
45 Gy, CDDP, 5FU
|
50
|
51
|
43
|
88
|
100
|
38
|
34
|
2
|
2
|
27
|
28
|
|
Tepper, 2006b[37]
|
50 Gy, CDDP, 5-U
|
26
|
30
|
40
|
np
|
np
|
65
|
47
|
8
|
0
|
22
|
54
|
aSurvie à 3 ans (%).
bRésumé seul disponible.
Traitements exclusifs (sans chirurgie)
Du fait des taux élevés de complications postopératoires, certains
auteurs ont cherché à savoir si l’œsophagectomie est nécessaire
après RCT néoadjuvante. Dans les essais de phase II, après RCT le
contrôle local varie de 40 à 75 %, la survie médiane de 9 à
24 mois et la survie à 5 ans de 18 à 40 %.
RCT versus RT à visée exclusive
L’essai de Herskovic et al. [39] a comparé chez 121 patients une RT
seule (64 Gy en 6,5 semaines) à une association de RT (50 Gy
en 5 semaines) et 4 cycles de CT par 5-fluoro-uracile (5FU)
(1 000 mg/m2 J1-J4) et cisplatine
(75 mg/m2 J1, les semaines 1, 5, 8 et 11). La
survie médiane est de 8,9 mois dans le groupe RT seule et de
12,5 mois dans le groupe traitement combiné, avec une survie à
2 ans de 10 versus 38 % (p = 0,005). À noter que la
toxicité de grade 3 ou 4 était augmentée en cas de RCT (66 versus
28 %) et qu’une persistance ou une récidive locale a été notée
chez 40 % des patients, suggérant qu’une chirurgie
complémentaire aurait pu améliorer la survie. Le protocole de RCT
utilisé dans cette étude est actuellement considéré comme le
traitement de référence pour les malades inopérables.
Un essai similaire portant sur de plus petits effectifs [40] (RT
exclusive de 50 Gy versus RT + 1 cycle de 5FU-bléomycine-mitomycine
C) retrouve une tendance similaire mais sans différence
significative en termes de taux de réponse locale complète (58
versus 75 % respectivement, p = 0,77) et de survie à
5 ans (6 versus 16 % respectivement, p = 0,16).
En conclusion, la RCT donne des résultats supérieurs à ceux de
la RT exclusive, avec une tolérance acceptable, et devient donc le
traitement de référence des patients non opérables en l’absence de
métastases à distance, à condition que la CT soit administrée de
façon concomitante et la RT à dose suffisante.
Comparaison des différents schémas de RCT
Jacob et al. [41] ont comparé le schéma proposé par Herskovic et
al. [39] à une irradiation en split course (2 séries de 20 Gy en 5
fractions) : le contrôle local, la survie à 3 ans et la
survie sans récidive sont significativement diminués dans le groupe
de patients ayant bénéficié de l’irradiation concentrée.
L’étude de Minsky et al. [42] a comparé deux modalités de RCT,
l’une avec une irradiation à dose standard (50,4 Gy en
5 semaines), l’autre avec une irradiation à haute dose (64,8
Gy en 6,5 semaines). Il n’existe pas de bénéfice en termes de
contrôle local ou de survie, avec une mortalité plus élevée chez
les patients ayant reçu une dose intensifiée.
Chirurgie seule versus RT seule
Les résultats préliminaires d’un essai randomisé chinois comparant
la chirurgie seule à la RT accélérée hyperfractionnée pour
carcinome épidermoïde de l’œsophage font état de taux de survie à
5 ans comparables de 35 et 37 % respectivement
(p = 0,58), sans que l’on dispose d’informations précises sur le
staging et la qualité de la chirurgie [43].
RCT concomitante exclusive versus RCT suivie de chirurgie
Deux essais multicentriques de phase III ont comparé la RCT
exclusive à la RCT suivie de chirurgie pour les cancers de
l’œsophage localement avancés (T3 T4 N0-N1). L’étude de Stahl et
al. [44] a inclus 177 patients porteurs exclusivement d’un
carcinome épidermoïde. La mortalité hospitalière est de 10 %
dans le bras chirurgie versus 4 % dans le bras RCT exclusive.
La survie médiane est de 16 versus 15 mois et la survie à
3 ans de 28 et 20 % (p = 0,22), respectivement. Les
patients répondeurs ont une espérance de vie à 3 ans
supérieure à 50 %. Cependant, la survie sans récidive est
meilleure dans le bras chirurgical et, chez les non-répondeurs, la
survie à 3 ans est très faible, mais augmente
significativement à 32 % avec une chirurgie de rattrapage
curative.
Bedenne et al. [45] ont randomisé 259 patients répondeurs à une
RCT d’induction, entre chirurgie versus poursuite de la RCT. Il
n’existe pas de différence en termes de médiane de survie (17,7
versus 19,3 mois) ou de survie à 2 ans (34 versus
40 %, p = 0,56) entre les deux bras. La mortalité
thérapeutique est de 9,3 contre 0,8 % (p = 0,002), la durée
cumulée d’hospitalisation de 68 contre 52 jours (p = 0,02). La
survie sans progression locale est meilleure dans le groupe
chirurgie à 2 ans (64,3 versus 40,7 %, p = 0,003) ;
de même le recours à des procédures palliatives de la dysphagie est
significativement moins important dans le bras chirurgie (24 versus
46 %, p < 0,0001). La qualité de vie globale est similaire
entre les deux bras [46]. Ces résultats remettent en cause la
chirurgie dans le traitement du carcinome épidermoïde localement
avancé. Néanmoins, ils ne signifient pas que la chirurgie n’a plus
de place mais amènent à se poser la question de savoir quels sont
les patients qui vont en bénéficier. En effet, la réponse au
traitement néoadjuvant sélectionne un groupe de patients de bon
pronostic, que la chirurgie soit réalisée ou non. Pour ces mêmes
patients, une étude contrôlée récente issue d’un centre expert fait
état de taux de survie à 2 ans de l’ordre de 52 % (versus
40 % pour la RCT seule dans l’étude multicentrique de Bedenne
et al.), laissant à penser que la chirurgie après RCT néoadjuvante
pour cancer de l’œsophage localement avancés permet probablement
d’améliorer la survie dans des centres expérimentés chez des
patients sélectionnés. Par ailleurs, cet essai amène à la
réalisation de plusieurs critiques : 1) l’évaluation de la
réponse à la RCT se faisait sur la dysphagie et la transit baryté
sans tomodensitométrie, 2) la chirurgie n’était pas standardisée,
3) 65 % des patients n’ont pas reçu un schéma de radiothérapie
efficace (split course), 4) le taux de récidive local était plus
élevé dans le bras exclusif amenant à la déduction d’une place de
la chirurgie dans l’amélioration du contrôle local de la maladie,
5) la mortalité élevée dans la bras combiné remet en lumière la
question de l’influence du traitement néoadjuvant sur la
morbi-mortalité postopératoire, ce d’autant que le schéma de RT
split course a été montré comme plus toxique que le schéma étalé
standard [6, 41], 6) la dose de RT de 66 Gy utilisée a été montrée
comme inutile et toxique par rapport à la dose de 50 Gy [42] et 7)
les améliorations diagnostiques (tomodensitométrie, tomographie à
émissions de positons, échoendoscopie) et thérapeutiques
(chirurgicale, périopératoire et amélioration de la tolérance et de
l’efficacité des traitements de RCT) n’ont pas été prises en compte
dans cet essai déjà ancien.
Au total, la RCT exclusive peut être proposée à des patients
porteurs d’un carcinome épidermoïde de l’œsophage localement
avancé, sous réserve qu’ils soient répondeurs à la RCT d’induction,
de vérifier l’absence de tumeur résiduelle en fin de traitement
avec une probable amélioration de la survie après chirurgie pour
certains patients.
Conclusion
En 2007, la littérature nous permet de proposer les stratégies
thérapeutiques suivantes : la chirurgie est le traitement de
référence, utilisée seule pour les stades I (T1N0) et IIa
(T2-T3N0), en association à discuter avec une chimiothérapie (CT)
ou une radiochimiothérapie (RCT) néoadjuvante pour les stades IIb
(T1-T2N1). Pour les cancers localement avancés (stade III,
T3-T4N1), les adénocarcinomes relèvent d’un traitement par CT ou
RCT néoadjuvante suivi de chirurgie alors que, pour les carcinomes
épidermoïdes, la RCT exclusive est le traitement de référence avec
les réserves suivantes : patients répondeurs, chirurgie de
rattrapage à visée curative en cas de non-réponse après 2 cures ou
de persistance tumorale en fin de traitement (4 cures), survie
probablement améliorée par la chirurgie adjuvante dans les centres
expérimentés chez des patients sélectionnés.
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