ARTICLE
Auteur(s) : Jean-Michel Coindre1, François
Sigaux2, Georges Delsol3
1Département de pathologie, Institut Bergonié, 229,
cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux
2Service d’hématologie, hôpital Saint-Louis, 1, rue
Claude-Vellefaux, 75475 Paris Cedex 10
3Laboratoire d’anatomie et de cytologie pathologiques,
hôpital Purpan, 1, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse
Définition et enjeux
Les banques de tumeurs cryopréservées ou tumorothèques ont
initialement été mises en place dans un but de recherche et elles
constituent maintenant un outil indispensable à la recherche en
cancérologie. La description d’un nombre croissant d’anomalies
moléculaires (en règle décrites grâce à l’utilisation de fragments
de tumeurs cryopréservées) à prendre en compte pour une meilleure
prise en charge des patients rend maintenant nécessaire la mise en
place de tumorothèques dites à visée sanitaire. Les tumeurs
prélevées dans un but sanitaire doivent pouvoir être éventuellement
utilisées dans un but de recherche, ce d’autant qu’il peut s’agir
de tumeurs rares et si le patient ne s’y est pas opposé.
Les tumorothèques à visée sanitaire sont donc constituées par
des prélèvements qui doivent être conservés en raison d’un intérêt
diagnostique et/ou pronostique, voire de choix thérapeutiques,
basés sur des investigations qui nécessitent du matériel congelé.
Cela signifie que toutes les tumeurs répondant à ces critères
devront être conservées, que les patients soient pris en charge
dans le secteur public ou dans le secteur privé. Cette mise en
place a un coût relativement important et elle devra donc s’appuyer
sur les tumorothèques déjà existantes et sur des recommandations
précises permettant en particulier d’identifier les tumeurs à
cryopréserver dans cet objectif sanitaire. La DHOS (Direction de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins) et l’INCa
(Institut national du cancer) sont fortement impliqués dans la mise
en place de ces tumorothèques tant sur le plan des recommandations
qui pourraient éventuellement avoir des conséquences médico-légales
(perte de chance pour un patient en cas de non-congélation), que
sur celui du soutien financier et du recueil des données.
Cet article a pour objectif de faire la synthèse d’un rapport
préliminaire sur le sujet réalisé à la demande de l’INCa. Ce
rapport a été rédigé de la manière suivante : une cinquantaine
d’experts (voir liste en fin d’article) a été consultée pour la
rédaction d’un texte par grand type de tumeur, puis une synthèse de
l’ensemble avec classification des tumeurs en fonction de
l’importance de la cryopréservation a été réalisée par les
coordonnateurs (auteurs de cet article). Le texte proposé a été
revu par des experts impliqués en cancérologie et le texte modifié
en fonction de leurs remarques et suggestions.
Intérêts d’une tumorothèque à visée sanitaire : tumeurs à
cryopréserver
Une tumorothèque à visée sanitaire doit comporter l’ensemble des
tumeurs pour lesquelles il existe des anomalies moléculaires utiles
pour la prise en charge des patients. Dans l’état actuel de nos
connaissances, les anomalies d’intérêt sanitaire reconnues touchent
l’ADN et sont représentées par des réarrangements de gènes,
translocations, amplifications, délétions et mutations. Ces
anomalies sont mises en évidence par étude directe de l’ADN ou de
l’ARN (mise en évidence de transcrits hybrides). Plus rarement, des
anomalies quantitatives de l’expression peuvent avoir un intérêt
dans certaines tumeurs.
Les tumeurs qui doivent actuellement être cryopréservées sont
les hémopathies malignes, les sarcomes, les tumeurs cérébrales, les
tumeurs de l’enfant, certains carcinomes colorectaux et carcinomes
pulmonaires. Ce choix ne constitue bien entendu qu’un instantané à
un moment donné de nos connaissances des anomalies moléculaires en
pathologie tumorale et il devra évidemment être actualisé en
permanence.
Hémopathies malignes
Leucémies et syndromes apparentés
Généralités
Les hémopathies considérées ici comprennent les leucémies aiguës
lymphoblastiques et myéloblastiques, les syndromes
myélodysplasiques [9], les syndromes myéloprolidératifs, les
leucémies lymphoïdes chroniques et les hémopathies lymphoïdes
leucémiques. On estime qu’elles représentent environ 11 000
nouveaux cas par an. La conservation de cellules malignes est
recommandée chez 7 400 nouveaux malades (soit environ 70 % des
cas), en sachant que ceci implique dans la majorité des cas
plusieurs congélations à diverses étapes du traitement et du suivi
des patients (diagnostic, suivi de maladie résiduelle, rechute par
exemple). Ce besoin très important est justifié par l’inclusion de
la majorité des malades dans des essais thérapeutiques nationaux ou
internationaux au sein desquels de nombreux paramètres biologiques
(notamment moléculaires) sont utilisés pour le choix ou la
stratification thérapeutiques et pour la surveillance de
l’évolution sous traitement. Actuellement, cet objectif, qui
permettrait d’assurer à tous les malades un égal accès aux soins
innovants, n’est pas encore atteint.
Une part importante des investigations fait appel aux ARN dont
la qualité exige des mesures appropriées de conservation cellulaire
(voir les recommandations de l’Anaes). Pour la majorité des
hémopathies, la moelle osseuse représente le site de choix
d’obtention des cellules tumorales. Pour la majorité des
hémopathies également, la conservation implique une séparation
cellulaire utilisant des centrifugations au travers de gradients de
concentration, acte qui constitue souvent un goulet d’étranglement
dans la chaîne de conservation.
Justification de la tumorothèque sanitaire
Les besoins seront détaillés par grands groupes de pathologie.
- – Leucémies aiguës. La conservation des cellules au
diagnostic et lors des points de surveillance est obligatoire
[1-5]. On distingue en fonction de l’origine cellulaire deux types
de leucémies :
- . les leucémies lymphoblastiques (LAL) représentent
environ 800 cas par an. Au diagnostic, outre l’immunophénotypage,
le caryotype médullaire [5], la caractérisation des réarrangements
IgH/TCR (pour la maladie résiduelle) [6, 7] ainsi que la recherche
d’un réarrangement BCR-ABL par FISH et RT-PCR sont considérés comme
obligatoires [2, 3] ;
- . les leucémies myéloïdes aiguës (LAM) représentent
environ 2000 cas par an [8]. Outre un phénotypage sélectif, le
caryotype médullaire et la détection d’anomalies du locus MLL par
FISH ainsi que les recherches d’anomalies de FLT3 par les
techniques de biologie moléculaire sont considérés comme
obligatoires.
- – Syndromes myélodysplasiques (MDS). Cette pathologie
représente environ 2 500 cas par an. Pour des raisons
thérapeutiques on estime que la congélation est souhaitée pour les
cas survenant avant 65 ans (1/3 des cas). Le caryotype est
obligatoire de même que la recherche des délétions du chromosome 7
par FISH [9, 10].
- – Syndromes myéloprolifératifs (SMP). Les syndromes
myéloprolifératifs comprennent la leucémie myéloïde chronique
(LMC), la polyglobulie primitive (PV), la thrombocytémie
essentielle (TE), la myélofibrose primitive (SM) et les syndromes
apparentés. On estime qu’ils représentent en France environ 2 000
cas par an (la prévalence de la LMC étant de 1/100 000 habitants
environ). La conservation des cellules au diagnostic (et dans
certains cas pendant le suivi) est obligatoire :
- . LMC : les cellules sont à conserver au diagnostic
et lors du suivi (au moins 3, 6 et 12 mois après début du
traitement) [11]. Outre le caryotype médullaire, la recherche et la
quantification du transcrit BCR-ABL sont obligatoires au moment du
diagnostic. Le suivi fait appel au caryotype et à la quantification
du transcrit (modalités variables) ;
- . Autres SMP (PV, TE, SM) : le diagnostic de
ces maladies a été transformé par la découverte récente des
mutations de la kinase JAK2 dans un pourcentage très important
de ces syndromes (90 % pour les PV, 50 % des cas environ
pour les autres) [12]. Cette découverte justifie la conservation
cellulaire. Il faut noter que pour les TE, la conservation des
plaquettes est considérée par certains comme un choix optimal.
- – Syndromes lymphoprolifératifs (SLP) : leucémie
lymphoïde chronique (LLC) et hémopathies lymphoïdes leucémiques
(HLL). La LLC représente environ 3 000 cas par an ; en dehors
des stades A qui représentent environ un quart des cas, les
cellules sont à conserver au moment du diagnostic [13-16]. Il en
est de même des stades A avant 50 ans (de l’ordre d’un 1 cas
sur 15). Pour les autres syndromes lymphoprolifératifs leucémiques,
la conservation est également considérée comme obligatoire.
Lymphomes non hodgkiniens
Généralités
Les lymphomes non hodgkiniens constituent un groupe hétérogène de
tumeurs dérivées des différentes populations de lymphocytes B, T ou
NK. Ces tumeurs sont caractérisées par une augmentation régulière
de leur fréquence dans la plupart des pays occidentaux avec, pour
la France, un doublement de leur fréquence en 20 ans se
traduisant par plus de 10 000 nouveaux cas en 2000.
Leur classification repose sur un ensemble de données
histopathologiques, immunohistochimiques et moléculaires, de
nombreuses entités étant associées à une anomalie moléculaire
habituellement de type translocations réciproques, caractéristique
sinon spécifique [17].
Certaines de ces tumeurs sont curables grâce à des traitements
basés sur la polychimiothérapie, fréquemment associée à une
immunothérapie passive (anti-CD20 pour les lymphomes B).
La tendance actuelle s’oriente vers des protocoles de plus en
plus spécifiques à chaque entité, ce qui présuppose des diagnostics
de plus en plus précis qui prennent en compte des critères
regroupés dans l’index pronostic international (IPI) [18], ainsi
que des marqueurs biologiques et moléculaires [19, 20].
Justification de la tumorothèque sanitaire
Les études en biologie moléculaire vont permettre :
- – un diagnostic de certitude dans les cas difficiles
après étude immunohistochimique par étude des réarrangements de
gènes IgH/TCR (prolifération bénigne, réactionnelle versus
lymphome) ;
- – un diagnostic précis dans les cas où la prolifération
est difficile à classer dans l’une des entités reconnues par l’OMS.
Parmi les lymphomes qui vont bénéficier d’une étude en biologie
moléculaire ou en FISH interphasique, on peut citer la mise en
évidence de la translocation t(14;18) dans les lymphomes
folliculaires, la t(11 ;14) dans les lymphomes du manteau, la
t(11;18) dans le lymphome du MALT, la t(8;14) dans le lymphome de
Burkitt et les translocations associées aux lymphomes anaplasiques
impliquant le gène ALK en 2p23 [17, 18, 21] ;
- – de suivre la maladie résiduelle (tissu tumoral sang
et/ou moelle osseuse), en particulier dans le cadre de malades
entrant dans des protocoles, lorsqu’un marqueur moléculaire a été
mis en évidence dans la biopsie au moment du diagnostic ;
- – d’inclure certains patients dans des essais
thérapeutiques.
Il est éventuellement possible de réaliser certaines études
moléculaires à visée diagnostique sur des tissus fixés et inclus en
paraffine : étude de certaines régions des réarrangements de
gènes codant pour les immunoglobulines et pour les chaînes β et γ
du TCR et recherche de translocations chromosomiques. Cependant,
une étude multicentrique récente a montré que les résultats
d’études de réarrangements de gènes n’étaient pas reproductibles et
dépendaient du fixateur utilisé [22]. Par ailleurs, les résultats
obtenus dépendent du stockage des blocs, avec au-delà de 2 ans
une dégradation progressive de l’ADN. En outre, environ 25 %
des prélèvements les mieux fixés donnent des résultats négatifs en
comparaison des prélèvements congelés.
En conclusion, il convient donc de congeler systématiquement
toutes les biopsies en cas de suspicion de lymphome : biopsies
ganglionnaires et biopsies autres si antécédent de lymphome ou
forte suspicion clinique de lymphome. On peut donc estimer qu’il
convient de congeler en France, par an, environ 15 000
prélèvements pour 10 000 véritables lymphomes.
Myélome
Généralités
Environ 3 600 nouveaux cas de myélomes multiples sont diagnostiqués
par an en France.
Le myélome est une maladie constamment mortelle dont la médiane
de survie a plus que doublé avec les progrès thérapeutiques récents
(chimiothérapie intensive, corticoïdes à haute dose, thalidomide,
bortezomib et lenalidomide). Cette évolution cache en fait une
extrême hétérogénéité pronostique : certains patients décèdent
en quelques semaines alors que d’autres présentent une survie
prolongée au-delà de 10 ans. Il est rapidement apparu que
cette hétérogénéité clinique n’était que le reflet d’une grande
hétérogénéité biologique, en particulier génétique, et plusieurs
anomalies récurrentes ont été mises en évidence : perte d’un
chromosome 13 dans 50 % des cas, hyperdiploïdie dans
50 %, translocation t(11;14) dans 20 % des cas et
translocation t(4;14) dans 15 % des cas pour les plus
fréquentes [23-29]. La perte d’un chromosome 13 est maintenant
clairement associée à une survie très courte alors que l’impact des
autres anomalies reste à démontrer [30-32].
Justification de la tumorothèque sanitaire
La reconnaissance de certaines anomalies génétiques, en particulier
la perte du chromosome 13, est actuellement indispensable dans la
prise en charge initiale des patients avec une meilleure définition
du pronostic et une adaptation du traitement.
Les particularités médullaires du myélome font que les
prélèvements sont souvent pauvres en cellules tumorales et la
constitution d’une tumorothèque nécessite donc un tri cellulaire
préalable des plasmocytes. Ces prélèvements doivent donc être
groupés sur quelques centres de référence.
En conclusion, il convient donc de cryopréserver systématique
des plasmocytes médullaires pour tout patient atteint d’un myélome
multiple.
Sarcomes
Généralités
Entre 2 000 et 3 000 nouveaux cas de sarcomes sont décrits par
an en France. Ces sarcomes peuvent toucher les tissus mous, les os
ou les viscères.
Leur classification histopathologique est complexe avec plus de
50 types et sous-types histologiques [33]. Elle repose sur
l’aspect histologique de la tumeur, son profil immunohistochimique
et de plus en plus sur les anomalies génomiques décrites au cours
des dernières années.
Le traitement de ces tumeurs fait de plus en plus appel à des
polychimiothérapies ou à des thérapeutiques ciblées dont
l’indication dépend principalement du type de tumeur en cause.
Justification de la tumorothèque sanitaire
Les sarcomes des tissus mous, en particulier de l’enfant et du
jeune, s’accompagnent d’anomalies moléculaires qui permettent une
classification précise. Environ 25 à 30 % des sarcomes des
tissus mous de l’adulte ou de l’enfant présentent une translocation
réciproque spécifique (12 types de sarcomes différents) [33-36].
Certains types histologiques nécessitent la mise en évidence de
cette translocation par RT-PCR ou FISH pour assurer le diagnostic
et donc la décision thérapeutique de plus en plus spécifique. Il
s’agit du sarcome d’Ewing, du sarcome fibromyxoïde de bas grade, du
fibrosarcome infantile et, dans environ 30 % des cas, du
synovialosarcome [37]. Les cliniciens exigent en fait de plus en
plus la preuve moléculaire de la translocation lorsque celle-ci
existe avant la décision thérapeutique et l’entrée du patient dans
un protocole. Pour le rhabdomyosarcome alvéolaire, le type de
translocation en cause a en outre un intérêt pronostique (bon
pronostic de la translocation de type PAX7 et très mauvais
pronostic pour la translocation de type PAX3) [38]. La recherche de
cellules tumorales intramédullaires a également un intérêt
pronostique dans les sarcomes d’Ewing. En dehors des
translocations, 10 à 15 % des sarcomes de l’adulte présentent
un profil génomique simple avec une amplification des gènes MDM2 et
CDK4. Cette anomalie est caractéristique des liposarcomes bien
différenciés et/ou dédifférenciés. La détection de cette anomalie
est souvent déterminante pour distinguer, d’une part, un
liposarcome bien différencié d’un lipome remanié et, d’autre part,
un liposarcome dédifférencié d’un sarcome autre. En outre,
l’arrivée prochaine de drogues anti-CDK4 et peut-être anti-MDM2
nécessitera l’évaluation de ces gènes avant la mise en traitement
de certains sarcomes, en particulier du rétropéritoine. Le problème
particulier des tumeurs stromales du tube digestif (GIST) est
discuté ci-dessous.
Bien que certains laboratoires réalisent les études en biologie
moléculaire (PCR et RT-PCR) à partir de l’ADN et de l’ARN extraits
du tissu fixé, la reproductibilité des résultats nous conduit à
privilégier la congélation pour tous les sarcomes. En effet, ces
techniques utilisées sur du matériel fixé et inclus en paraffine
donnent des résultats interprétables dans environ 80 % des cas
et certaines translocations (sarcome d’Ewing et sarcome
fibromyxoïde de bas grade) ne peuvent être mises en évidence de
manière fiable que sur du matériel congelé ou préservé dans le
réactif RNA-later.
En conclusion, le problème de la sélection des tumeurs à
congeler est particulièrement difficile à résoudre dans le domaine
des tumeurs conjonctives et/ou des tissus mous. En effet, moins de
1 % de ces tumeurs correspondent à des sarcomes et méritent
d’être congelées. Malgré l’utilisation de critères cliniques
(tumeurs profondes ou de plus de 5 cm) et d’imagerie,
seulement une tumeur sur 7 ou 8 ainsi sélectionnée s’avérera être
un sarcome, ce qui signifie qu’il faut congeler 7 à 8 fois plus de
tumeurs que nécessaire pour répondre à un objectif de prise en
charge optimale des patients.
Tumeurs cérébrales
Généralités
Ces tumeurs représentent 5 000 nouveaux cas par an.
La biologie moléculaire a pris une place très importante et qui
va aller croissante dans la caractérisation des tumeurs cérébrales
gliales de l’adulte et des tumeurs cérébrales pédiatriques. Elle
contribue à l’établissement du diagnostic (astrocytome versus
oligodendrogliome) et, surtout, apporte des informations
prédictives de la réponse à la chimiothérapie pour les
oligodendrogliomes et des données pronostiques fiables en termes de
survie pour un patient considéré [39-41].
Justification de la tumorothèque sanitaire
La distinction entre les deux tumeurs cérébrales fréquentes de
l’adulte, l’astrocytome et l’oligodendrogliome, peut être difficile
du fait d’un important recouvrement morphologique entre les deux
entités, de l’absence de marqueurs immunohistochimiques fiables des
oligodendrocytes tumoraux et de l’existence de tumeurs mixtes. Elle
est cependant très importante en termes de prise en charge
thérapeutique et de survie entre les astrocytomes et les
oligodendrogliomes de bas grade sur la base du profil génétique sur
la présence ou l’absence, combinée ou non, des délétions de 1p et
de 19q [42-47]. Ces délétions ont également un intérêt pronostique
pour les oligodendrogliomes anaplasiques. Les travaux récents
[39-41] suggèrent fortement que les oligodendrogliomes anaplasiques
peuvent être, sur la base de leur profil génétique [44, 46, 48],
répartis en quatre groupes thérapeutiques et pronostiques : 1)
les patients atteints de tumeurs avec délétions combinées 1p et 19q
répondent remarquablement bien à la chimiothérapie (procarbazine,
lomustine, vincristine) et ont une survie très prolongée, 2) les
tumeurs avec délétion 1p, sans délétion 19q ou avec d’autres
altérations génétiques (telles que mutations TP53) échappent plus
rapidement à la chimiothérapie et ont une survie plus courte, 3)
les tumeurs sans délétion 1p, mais avec des mutations de TP53
peuvent répondre dans un premier temps à la chimiothérapie mais
récidivent très rapidement et ont une survie courte, 4) les tumeurs
sans délétion 1p et sans mutation de TP53 répondent très mal ou pas
du tout à la chimiothérapie PCV et ont une très courte survie.
Ces anomalies peuvent être détectées par technique de CGH array
permettant une meilleure résolution et justifiant la présence de
matériel congelé. En ce qui concerne la pathologie pédiatrique, le
problème est le même pour les tumeurs gliales. La génétique
moléculaire apporte également des informations à valeur
diagnostique dans certaines tumeurs pédiatriques exceptionnelles
telles que les tumeurs rhabdoïdes dont 90 % présentent une
délétion ou une monosomie 22 (gène hSNF5/INI) et les
médulloblastomes (isochromie 17q et fréquente amplification de
MYC).
Le diagnostic des tumeurs cérébrales s’effectue le plus souvent
à partir de biopsies stéréotaxiques qui rapportent un matériel
lésionnel quantitativement limité. La congélation de matériel
tumoral n’est donc pas possible dans tous les cas mais il est
impératif de congeler lorsque cela est possible. Dans tous les cas,
la réalisation d’appositions fraîches conservées à température
ambiante doit être effectuée et pourra permettre des études par
FISH [48].
Le rendement des études moléculaires de prélèvements fixés au
formol est inférieur à celui des prélèvements congelés et il
convient donc de privilégier ce mode de conservation.
En conclusion, les opérateurs doivent adresser dans tous les cas
les prélèvements biopsiques et les pièces opératoires au
pathologiste selon les mêmes modalités qu’un examen extemporané,
accompagnés d’un tube de sang sur EDTA (pour préparation d’ADN
lymphocytaire si l’on envisage une analyse de LOH). La pathologie
tumorale cérébrale adulte et pédiatrique étant, pour sa grande
majorité, traitée dans le secteur public, ces propositions sont
déjà adoptées dans un certain nombre de centres et peuvent
facilement être généralisées.
Tumeurs pédiatriques
Généralités
Les tumeurs de l’enfant représentent environ 1 800 cas par an en
France chez le sujet de moins de 18 ans. Ce chiffre inclut les
leucémies, les lymphomes, les sarcomes, les tumeurs cérébrales et
toutes les tumeurs de blastème.
Justification de la tumorothèque sanitaire
Celle-ci se justifie au même titre qu’elle se justifie pour les
hémopathies malignes, les sarcomes et les tumeurs cérébrales.
En ce qui concerne les tumeurs de blastème, il s’agit
principalement des neuroblastomes avec un intérêt pronostique
particulier pour l’amplification de N-MYC et de la délétion de
1p.
En conclusion, toute tumeur survenant chez le sujet de moins de
18 ans doit faire l’objet d’une cryopréservation. La
logistique de cette procédure est simplifiée par le fait que
pratiquement toutes ces tumeurs sont opérées dans des centres
spécialisés et enregistrées dans des protocoles nationaux
multicentriques.
Tumeurs digestives
Généralités
Il y a actuellement 36 000 nouveaux cas par an de cancers
rectocoliques, 7 000 nouveaux cas de cancers de l’estomac, 6 800
nouveaux cas de cancers du foie et 4 800 nouveaux cas de cancers
pancréatiques. Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)
représentent environ 800 cas par an.
Justification de la tumorothèque sanitaire
La congélation d’un prélèvement de tumeur rectocolique se justifie
pour la recherche d’une instabilité microsatellitaire dans les
carcinomes sans polypose (syndrome HNPCC) survenant dans un
contexte familial [49]. La détection de cette instabilité implique
une enquête oncogénétique familiale et une surveillance.
Il est indispensable d’effectuer une recherche des mutations des
gènes KIT et PDGFRα pour les GIST KIT-négatives en
immunohistochimie car ces tumeurs bénéficient alors d’un traitement
par l’imatinib. De plus, la réponse à l’imatinib dépend du type de
mutations retrouvées (bonne réponse pour les tumeurs porteuses
d’une mutation de l’exon 11 de KIT, réponse intermédiaire pour les
tumeurs porteuses d’une mutation de l’exon 9 de KIT et pas de
réponse en cas d’un type de mutation particulier de l’exon 18 de
PDGFRα) [50].
Ces techniques peuvent s’effectuer à partir de matériel fixé en
formol et inclus en paraffine mais avec une rentabilité
significativement moins importante que celle obtenue à partir de
tissus congelés.
En conclusion, les tumeurs rectocoliques survenant avant
50 ans ou si elles sont associées à un antécédent familial de
cancer du côlon ou de l’endomètre et les tumeurs intra-abdominales
non développées à partir de la muqueuse doivent systématiquement
être cryopréservées.
Carcinomes pulmonaires
Généralités
Le cancer du poumon est l’un des cancers les plus fréquents (28 000
cas par an) chez l’homme et la femme réunis et sa mortalité (23 000
morts/an en France) est supérieure à celle provoquée par les
cancers du sein, du côlon, de la prostate et les leucémies réunis.
Il est le seul cancer dont l’incidence égale la fatalité ou
mortalité. Les cancers bronchopulmonaires (y compris les
adénocarcinomes) sont dans leur grande majorité (90 % des cas)
liés au tabagisme. Les 10 % de cancers restants sont surtout
des adénocarcinomes qui se développent avec prédominance chez la
femme et répondent à une prédisposition génétique et à des
mécanismes oncogéniques différents de ceux des cancers de fumeurs.
Ils sont associés à un petit nombre d’anomalies géniques [51].
Justification de la tumorothèque sanitaire
La présence de mutations de l’EGF-R (codons 18 à 21) qui
surviennent uniquement dans les adénocarcinomes avec un contingent
bronchioloalvéolaire, essentiellement chez les femmes et toujours
chez les non-fumeurs, a été rapportée comme corrélée à la réponse à
des inhibiteurs des tyrosines kinases type gefitinib et erlotinib
[52-55]. Les amplifications de l’EGF-R seraient également
prédictives du pronostic et de la réponse thérapeutique [56] alors
que l’immunoréactivité de la tumeur n’a pas démontré sa valeur
prédictive. Ces drogues entraînent une réponse thérapeutique
radiologique avec une amélioration considérable des symptômes
cliniques chez plus de 90 % des patients porteurs d’une des
mutations décrites de l’EGF-R, et n’ont aucun effet chez les
patients sans mutation. La présence d’une mutation de l’EGF-R dans
50 % des adénocarcinomes des femmes non fumeuses contre
5 % des adénocarcinomes des fumeurs indique la nécessité de
leur recherche dans cette catégorie clinicopathologique
particulière.
La recherche de ces mutations peut se faire sur tissus fixés en
formol mais est plus fiable sur des tissus congelés. De même, en
raison de profils génétiques complexes ou hétérogènes de ces
tumeurs, l’interprétation des techniques de FISH ou, à terme, de
puces d’hybridation génomique comparative sera plus aisée à partir
de matériel frais/congelé.
En conclusion, les tumeurs du poumon opérées et les sites
métastatiques d’adénocarcinome du poumon doivent être
cryopréservés, surtout s’il s’agit d’une femme.
Autres tumeurs
Pour les autres tumeurs, en particulier les tumeurs du sein, de
l’utérus et de l’ovaire, les tumeurs urologiques, endocriniennes et
mélanocytaires il n’existe pas d’indication sanitaire formelle à
une cryopréservation. Pour les carcinomes infiltrants du sein, la
recherche d’une amplification de HER2/NEU est systématiquement
effectuée dans un premier temps par immunohistochimie et, pour les
cas douteux, par technique de FISH mais, en règle, sur coupes de
tissu fixé en formol et inclus en paraffine.
Il convient toutefois de rappeler que, pour l’ensemble de ces
tumeurs, une cryopréservation est fortement recommandée dans un but
de recherche, y compris de manière rétrospective.
Recommandations pour la mise en place d’une tumorothèque à
visée sanitaire
Indications pratiques de cryopréservation
La décision de congélation est en règle prise lors du prélèvement
fait dans un but diagnostique, pronostique ou thérapeutique avec
souvent impossibilité de congélation ultérieure (prélèvement
difficile à réaliser, absence de tumeur résiduelle).
À ce moment, le diagnostic précis est souvent inconnu et la
décision de congélation ou non se fera sur la suspicion plus ou
moins forte d’être en présence d’une tumeur pour laquelle une étude
moléculaire pourra être nécessaire.
Le tableau 1( Tableau 1 )
indique, en fonction des catégories de tumeurs solides retenues
dans le rapport préliminaire, le nombre théorique de cas pour
lesquels une étude moléculaire est utile ou nécessaire, le nombre
de cas qu’il faudra congeler pour être certain d’inclure toutes les
tumeurs pour lesquelles une étude moléculaire est nécessaire ainsi
que des recommandations pratiques pour atteindre cet objectif.
Les recommandations de l’Anaes pour la cryopréservation des
cellules et tissus tumoraux dans le but de réaliser des analyses
moléculaires (documents disponibles sur les sites) doivent être
suivies :
- – il est important de congeler le plus rapidement le
fragment tumoral pour une bonne conservation des acides nucléiques
(moins de 15 minutes après le prélèvement si possible) ;
- – il convient de prélever un fragment non nécrosé avec
du matériel stérile à cryopréserver immédiatement ou à mettre dans
une solution de type RNA-later, cette dernière solution, qui permet
un transport à température ambiante vers la tumorothèque régionale,
étant particulièrement adaptée au secteur privé ;
- – il faut faire systématiquement un bloc d’inclusion du
fragment prélevé en miroir et transmettre une lame colorée de ce
bloc au site de tumorothèque régionale ;
- – une fiche d’information concernant le prélèvement et
un double du compte rendu anatomopathologique doivent également
être transmis à la tumorothèque régionale.
Cet acte de cryopréservation constitue un acte médical qui doit
être effectué par le pathologiste ou éventuellement délégué au
collègue préleveur ou à un technicien de laboratoire mais sous la
responsabilité médicale du pathologiste.
La tumorothèque régionale correspond à une tumorothèque déjà
mise en place grâce au soutien financier de la DHOS et qui
travaillera en étroite collaboration avec un plateau technologique
d’analyses moléculaires permettant rapidement et de manière fiable
l’analyse moléculaire des fragments cryopréservés à visée
sanitaire.
Le système d’information de la tumorothèque régionale et une
organisation de la collecte d’un minimum d’informations doivent
permettre à terme de renseigner le catalogue tumorothèque national
mis en place par la DHOS, la FNCLCC et l’INCa.
Une information du patient avec vérification de l’absence
d’opposition à l’utilisation des échantillons tumoraux à une autre
fin médicale ou scientifique doit être effectuée selon la loi
n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique et en
respectant la charte éthique pour le recueil, la conservation et
l’utilisation des échantillons tumoraux humains dans le cadre de la
prise en charge médicale et de la cancérologie, publié par
l’INCa.
Liste des experts consultés : M. Attal (CHU
Toulouse), H. Avet-Loiseau (CHU Nantes), H. Baruchel
(Toronto, Canada), R. Bataille (CHU Nantes), A. Bennet
(CHU Toulouse), F. Berger (CHU Lyon), C. Brambilla (CHU
Grenoble), E. Brambilla (CHU Grenoble), N. Brousse (CHU
Paris, Necker Enfants malades), P. Brousset (CHU Toulouse),
L. Buscail (CHU Toulouse), P. Camparo (Hôpital du
Val-de-Grâce, Paris), P. Caron (CHU Toulouse),
N. Casadeval (CHU Paris, Necker Enfants malades),
J.-M. Cayuela (CHU Paris, Saint-Louis), J.-M. Coindre
(CHU Bordeaux), J. Couturier (CLCC Paris), F. Cymbalista
(Inserm Paris, Saint-Louis), C. Daumas-Duport (CHU Paris,
Sainte-Anne), O. Delattre (CLCC Paris), M. de Fromont
(Laboratoire Prado, Marseille), M.-B. Delisle (CHU Toulouse),
J.-P. Delord (CLCC Toulouse), G. Delsol (CHU Toulouse),
H. Dombret (CHU Paris, Saint-Louis), P. Dubus (CHU
Bordeaux), P. Fenaux (CHU Paris, Bobigny), S. Fraitag
(CHU Paris, Necker Enfants malades), P. Gaulard (CHU
Paris-Créteil), R. Guimbaud (CHU Toulouse), J.-J. Hauw
(CHU Paris, Pitié Salpêtrière), P. Hofman (CHU Nice),
J. Jacquemier (CLCL Marseille), A. Janin (CHU
Paris-Saint-Louis), F. Jaubert (CHU Paris, Necker Enfants
malades), F. Labrousse (CHU Limoges), E. Macintyre (CHU
Paris-Necker Enfants malades), J.-P. Merlio (CHU Bordeaux),
V. Molinié (hôpital Saint-Joseph, Paris), G. Monges (CLCC
Marseille), J.-L. Preudhomme (CHU Poitiers), S. Richard
(CHU Paris, Kremlin-Bicêtre), N. Rioux (CHU Rouen),
P. Rochaix (CLCC Toulouse), X. Sastre (CLCC Paris),
J. Selves (CHU Toulouse), F. Sigaux (CHU Paris,
Saint-Louis), A. Vieillefond (CHU Paris, Cochin),
J.-M. Vignaud (CHU Nancy), J.-J. Voigt (CHU Toulouse),
J. Weschler (CHU Paris, Créteil).
Sociétés savantes consultées : Comité de
cancérologie de l’Association française d’urologie, Société
française de neuropathologie, Société française de pathologie
Tableau 1 Recommandations pratiques pour définir les
tumeurs solides à cryopréserver dans un but sanitaire
|
Type de tumeur
|
Nombre théoriquea
|
Nombre pratiquea
|
Recommandations
|
|
Lymphomes
|
10 000
|
15 000
|
Toutes adénopathies ou si antécédent de lymphome ou toute suspicion
de lymphome
|
|
Sarcomes
|
2 000
|
15 000
|
Tumeurs profondes des tissus mous ou tumeurs > 5 cm des
tissus mous
|
|
Tumeurs de l’enfant
|
1 800
|
1 800
|
Patients âgé de moins de 18 ans
|
|
Tumeurs cérébrales
|
8 800
|
6 000
|
Tumeurs cérébrales prélevées chirurgicalement
|
|
GIST
|
800
|
1 000
|
Tumeurs intra-abdominales non développées à partir de la
muqueuse
|
|
Cancers colorectaux RER+
|
3 600
|
9 000
|
Tumeurs rectocoliques avant 50 ans ou antécédent familial de
cancer du côlon ou de l’endomètre
|
|
Adénocarcinomes bronchopulmonaires
|
1 500
|
8 000
|
Tumeurs opérées et sites métastatiques biopsiés
|
aNombre théorique : nombre théorique de tumeurs
pour lequel la biologie moléculaire est utile pour la prise en
charge du patient. Nombre pratique : nombre de tumeurs qu’il
faudra congeler pour être sûr d’inclure toutes les tumeurs pour
lesquelles la biologie moléculaire est utile ou nombre de tumeurs
que l’on pourra en pratique congeler.
Références
1 Avivi I, Rowe JM. Prognostic factors in acute myeloid
leukemia. Curr Opin Hematol 2005 ; 12 : 62-7.
2 Cave H, van der Werff ten Bosch J, Suciu S,
Guidal C, Waterkeyn C, Otten J, et al. Clinical
significance of minimal residual disease in childhood acute
lymphoblastic leukemia. European Organization for Research and
Treatment of Cancer-Childhood Leukemia Cooperative Group. N Engl J
Med 1998 ; 339 : 591-8.
3 Gabert J, Beillard E, van der Velden VH,
Bi W, Grimwade D, Pallisgaard N, et al.
Standardization and quality control studies of ’real-time’
quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction of
fusion gene transcripts for residual disease detection in leukemia:
a Europe Against Cancer program. Leukemia 2003 ; 17 :
2318-57.
4 Goulden N, Bader P, Van Der Velden V,
Moppett J, Schilham M, Masden HO, et al.
Minimal residual disease prior to stem cell transplant for
childhood acute lymphoblastic leukaemia. Br J Haematol 2003 ;
122 : 24-9.
5 Mrozek K, Heerema NA, Bloomfield CD.
Cytogenetics in acute leukemia. Blood Rev 2004 ; 18 :
115-36.
6 Pongers-Willemse MJ, Verhagen OJ, Tibbe GJ,
Wijkhuijs AJ, de Haas V, Roovers E, et al.
Real-time quantitative PCR for the detection of minimal residual
disease in acute lymphoblastic leukemia using junctional region
specific TaqMan probes. Leukemia 1998 ; 12 : 2006-14.
7 Van Dongen JJ, Seriu T, Panzer-Grumayer ER,
Biondi A, Pongers-Willemse MJ, Corral L, et al.
Prognostic value of minimal residual disease in acute lymphoblastic
leukaemia in childhood. Lancet 1998 ; 352 : 1731-8.
8 Ravandi F, Kantarjian H, Giles F,
Cortes J. New agents in acute myeloid leukemia and other
myeloid disorders. Cancer 2004 ; 100 : 441-54.
9 Hofmann WK, Koeffler HP. Myelodysplastic syndrome.
Annu Rev Med 2005 ; 56 : 1-16.
10 Steensma DP, List AF. Genetic testing in the
myelodysplastic syndromes : molecular insights into
hematologic diversity. Mayo Clin Proc 2005 ; 80 :
681-98.
11 Goldman JM, Melo JV. Chronic myeloid
leukaemia : advances in biology and new approaches to
treatment. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1451-64.
12 James C, Ugo V, Le Couedic JP, Staerk J,
Delhommeau F, Lacout C, et al. A unique clonal JAK2
mutation leading to constitutive signalling causes polycythaemia
vera. Nature 2005 ; 434 : 1144-8.
13 Carney DA, Wierda WG. Genetics and molecular
biology of chronic lymphocytic leukemia. Curr Treat Options Oncol
2005 ; 6 : 215-25.
14 Crespo M, Bosch F, Villamor N,
Bellosillo B, Colomer D, Rozman M, et al.
ZAP-70 expression as a surrogate for immunoglobulin-variable-region
mutations in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 2003 ;
348 : 1764-75.
15 Fais F, Ghiotto F, Hashimoto S,
Sellars B, Valetto A, Allen SL, et al. Chronic
lymphocytic leukemia B cells express restricted sets of mutated and
unmutated antigen receptors. J Clin Invest 1998 ; 102 :
1515-25.
16 Shanafelt TD, Geyer SM, Kay NE. Prognosis at
diagnosis : integrating molecular biologic insights into
clinical practice for patients with CLL. Blood 2004 ;
103 : 1202-10.
17 Jaffe ES, Harris NL, Stein H,
Vardiman JW. World Health Organisation classification of
tumors. Pathology and genetics of tumors of haematopoiectic and
lymphoid tissues. Lyon : IARC Press, 2001.
18 The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors
Project. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma.
N Engl J Med 1993 ; 329 : 987-94.
19 Hermine O, Haioun C, Lepage E, d’Agay MF,
Briere J, Lavignac C, et al. Prognostic significance
of bcl-2 protein expression in aggressive non-Hodgkin’s lymphoma.
Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte (GELA). Blood 1996 ;
87 : 265-72.
20 Rosenwald A, Wright G, Chan WC,
Connors JM, Campo E, Fisher RI, et al. The use
of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for
diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002 ; 346 :
1937-47.
21 Liu H, Ye H, Ruskone-Fourmestraux A, De
Jong D, Pileri S, Thiede C, et al. T(11;18) is
a marker for all stage gastric MALT lymphomas that will not respond
to H. pylori eradication. Gastroenterology 2002 ;
122 : 1286-94.
22 White HE, Lavender FL, Delabesse E,
Macintyre EA, Harris S, Hodges E, et al. Use of
Biomed-2 protocols with DNA extracted from paraffin-embedded tissue
biopsies and development of control gene primer set. Leukemia
2003 ; 17 : 2301-4.
23 Smadja NV, Bastard C, Brigaudeau C,
Leroux D, Fruchart C. Hypodiploidy is a major prognostic
factor in multiple myeloma. Blood 2001 ; 98 :
2229-38.
24 Debes-Marun CS, Dewald GW, Bryant S,
Picken E, Santana-Davila R, Gonzalez-Paz N,
et al. Chromosome abnormalities clustering and its
implications for pathogenesis and prognosis in myeloma. Leukemia
2003 ; 17 : 427-36.
25 Keats JJ, Reiman T, Maxwell CA,
Taylor BJ, Larratt LM, Mant MJ, et al. In
multiple myeloma, t(4;14) (p16;q32) is an adverse prognostic factor
irrespective of FGFR3 expression. Blood 2003 ; 101 :
1520-9.
26 Fonseca R, Blood E, Rue M, Harrington D,
Oken MM, Kyle RA, et al. Clinical and biologic
implications of recurrent genomic aberrations in myeloma. Blood
2003 ; 101 : 4569-75.
27 Konigsberg R, Zojer N, Ackermann J,
Kromer E, Kittler H, Fritz E, et al. Predictive
role of interphase cytogenetics for survival of patients with
multiple myeloma. J Clin Oncol 2000 ; 18 : 804-12.
28 Facon T, Avet-Loiseau H, Guillerm G,
Moreau P, Geneviève F, Zandecki M, et al.
Chromosome 13 abnormalities identified by FISH analysis and
serum 2-microglobulin produce a very powerful myeloma staging
system for patients receiving high dose therapy. Blood 2001 ;
97 : 1566-71.
29 Kroger N, Schilling G, Einsele H,
Liebisch P, Shimoni A, Nagler A, et al.
Deletion of chromosome band 13q14 as detected by fluorescence in
situ hybridization is a prognostic factor in patients with multiple
myeloma who are receiving allogeneic dose-reduced stem cell
transplantation. Blood 2004 ; 103 : 4056-61.
30 Kaufmann H, Kromer E, Nosslinger T,
Weltermann A, Ackermann J, Reisner R, et al.
Both chromosome 13 abnormalities by metaphase cytogenetics and
deletion of 13q by interphase FISH only are prognostically relevant
in multiple myeloma. Eur J Haematol 2003 ; 71 :
179-83.
31 Moreau P, Facon T, Leleu X, Morineau N,
Huyghe P, Harousseau JL, et al., Intergroupe
Francophone du Myélome. Recurrent 14q32 translocations determine
the prognosis of multiple myeloma especially in patients receiving
intensive chemotherapy. Blood 2002 ; 100 : 1579-83.
32 Chang H, Sloan S, Li D, Zhuang L,
Yi QL, Chen CI, et al. The t(4;14) is associated
with poor prognosis in myeloma patients undergoing autologous stem
cell transplant. Br J Haematol 2004 ; 125 : 64-8.
33 In : Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F,
eds. World Health Organization Classification of tumours. pathology
and genetics, tumours of soft tissue and bone (4th edition).
Lyon : IARC press, 2002.
34 Antonescu CR. The role of genetic testing in soft tissue
sarcoma. Histopathology 2006 ; 48 : 13-21.
35 Ladanyi M, Bridge JA. Contribution of molecular
genetic data to the classification of sarcomas. Hum Pathol
2000 ; 31 : 532-8.
36 Bennicelli JL, Barr F. Chromosomal translocations
and sarcomas. Opin Oncol 2002 ; 14 : 412-9.
37 Coindre JM, Pelmus M, Hostein I,
Lussan C, Bui BN, Guillou L. Should molecular
testing be required for diagnosing synovial sarcoma? A prospective
study of 204 cases. Cancer 2003 ; 98 : 2700-7.
38 Sorensen PH, Lynch JC, Qualman SJ,
Tirabosco R, Lim JF, Maurer HM, et al.
PAX3-FKHR and PAX7-FKHR gene fusions are prognostic indicators in
alveolar rhabdomyosarcoma : a report from the Children’s
Oncology Group. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 2672-9.
39 van den Bent MJ, Looijenga LH, Langenberg K,
Dinjens W, Graveland W, Uytdewilligen L, et al.
Chromosomal anomalies in oligodendroglial tumors are correlated
with clinical features. Cancer 2003 ; 97 : 1276-84.
40 Hashimoto N, Murakami M, Takahashi Y,
Fujimoto M, Inazawa J, Mineura K. Correlation
between genetic alteration and long-term clinical outcome of
patients with oligodendroglial tumors, with identification of a
consistent region of deletion on chromosome Arm 1p. Cancer
2003 ; 97 : 2254-61.
41 Cairncross JG, Ueki K, Zlatescu MC,
Lisle DK, Finkelstein DM, Hammond RR, et al.
Specific genetic predictors of chemotherapeutic response and
survival in patients with anaplastic oligodendrogliomas. J Natl
Cancer Inst 1998 ; 90 : 1473-9.
42 Bello MJ, Vaquero J, de Campos JM,
Kusak ME, Sarasa JL, Saez-Castresana J, et al.
Molecular analysis of chromosome 1 abnormalities in human gliomas
reveals frequent loss of 1p in oligodendroglial tumors. Int J
Cancer 1994 ; 57 : 172-5.
43 Kraus JA, Koopmann J, Kaskel P, Maintz D,
Brandner S, Schramm J, et al. Shared allelic losses
on chromosomes 1p and 19q suggest a common origin of
oligodendroglioma and oligoastrocytoma. J Neuropathol Exp Neurol
1995 ; 54 : 91-5.
44 Reifenberger J, Reifenberger G, Liu L,
James CD, Wechsler W, Collins VP. Molecular genetic
analysis of oligodendroglial tumors shows preferential allelic
deletions on 19q and 1p. Am J Pathol 1994 ; 145 :
1175-90.
45 Biegel JA, Pollack AI. Molecular analysis of
pediatric brain tumors. Curr Oncol Rep 2004 ; 6 :
445-52.
46 Smith JS, Alderete B, Minn Y, Borell TJ,
Perry A, Mohapatra G, et al. Localization of common
deletion regions on 1p and 19q in human gliomas and their
association with histological subtype. Oncogene 1999 ;
18 : 4144-52.
47 Cowell JK, Barnett GH, Nowak NJ.
Characterization of the 1p/19q chromosomal loss in
oligodendrogliomas using comparative genomic hybridizaton arrays
(CGHa). J Neuropathol Exp Neurol 2004 ; 63 : 151-8.
48 Bouvier C, Roll P, Quilichini B,
Metellus P, Calisti A, Gilles S, et al.
Deletions of chromosomes 1p and 19q are detectable on frozen smears
of gliomas by FISH : usefulness for stereotactic biopsies. J
Neurooncol 2004 ; 68 : 141-9.
49 Olschwang S, Bonaiti C, Feingold J,
Frebourg T, Grandjouan S, Lasset C, et al.
HNPCC syndrome (hereditary non polyposis colon cancer) :
identification and management. Rev Med Interne 2005 ;
26 : 109-18.
50 Corless CL, Fletcher JA, Heinrich MC. Biology
of gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol 2004 ;
22 : 3813-25.
51 Travis WD, Brambilla E, Muller-Hemerlink HK,
Harris CC. World Health Organization classification of
tumours. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura,
thymus and heart. Lyon : IARC Press, 2004.
52 Paez JG, Janne PA, Lee JC, Tracy S,
Greulich H, Gabriel S, et al. EGFR mutations in lung
cancer : correlation with clinical response to gefitinib
therapy. Science 2004 ; 304 : 1497-500.
53 Lynch TJ, Bell DW, Sordella R,
Gurubhagavatula S, Okimoto RA, Brannigan BW,
et al. Activating mutations in the epidermal growth factor
receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to
gefitinib. N Engl J Med 2004 ; 350 : 2129-39.
54 Pao W, Miller V, Zakowski M, Doherty J,
Politi K, Sarkaria I, et al. EGF receptor gene
mutations are common in lung cancers from « never
smokers » and are associated with sensitivity of tumors to
gefitinib and erlotinib. Proc Natl Acad Sci USA 2004 ;
101 : 13306-11.
55 Miller VA, Kris MG, Shah N, Patel J,
Azzoli C, Gomez J, et al. Bronchioloalveolar
pathologic subtype and smoking history predict sensitivity to
gefitinib in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol
2004 ; 22 : 1103-8.
56 Bell DW, Lynch TJ, Haserlat SM,
Harris PL, Okimoto RA, Brannigan BW, et al.
Epidermal growth factor receptor mutations and gene amplification
in non-small-cell lung cancer : molecular analysis of the
IDEAL/INTACT gefitinib trials. J Clin Oncol 2005 ; 23 :
8081-92.
|
Version imprimable
Version PDF
