Divers

ARTICLE

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Mise en place d’une gestion des coûts pharmaceutiques d’un essai clinique

Flanzy V¹, De Crozals F¹, Lortal B¹, Fons S², Bonhomme C², Alaux B³, Canal P¹

¹Pharmacie, ²Contrôle de gestion, ³Bureau des essais cliniques, Institut Claudius-Regaud, Toulouse

Dans le cadre de la gestion pharmaceutique des essais cliniques (EC), le pharmacien hospitalier est confronté à des exigences de plus en plus grandes de la part des laboratoires promoteurs. La pharmacie de l’Institut Claudius-Regaud à Toulouse a décidé de revoir son forfait de gestion pharmaceutique des EC dans le but de rationaliser le temps passé ainsi que les coûts induits par cette activité.
Grâce à une collaboration entre le bureau des essais cliniques, le contrôle de gestion et de la pharmacie, nous avons répertorié les différentes activités pharmaceutiques liées à la gestion d’EC, puis estimé un temps et affecté un coût horaire. Nous avons ainsi identifié des frais fixes (frais d’ouverture, de clôture et d’archivage des documents de l’EC) et des frais variables (frais administratifs et frais de dispensation).
À partir de ces données, un classeur Excel^® a été créé avec les différentes activités pharmaceutiques affectées d’un coût et pondérées d’un coefficient multiplicateur variant en fonction du nombre de fois où l’activité pharmaceutique est répétée ; ceci permettant une étude de coût propre à chaque EC.
Ce travail nous permet désormais de faire lors des pré-study une estimation des coûts, qui est ensuite proposée dans la convention et de réaliser une facturation trimestrielle au laboratoire promoteur de l’EC. Ainsi, nous sommes capables de suivre et analyser de façon précise les surcoûts pharmaceutiques liés aux EC.

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Évaluation du programme de dépistage du cancer du sein français 2003

Ancelle-Park R¹, Séradour B² Paty AC¹, Julien M¹, Bloch J et les coordonnateurs départementaux

¹Institut de veille sanitaire ; ²Arcades, Marseille

Un nouveau cahier des charges du programme de dépistage organisé du cancer du sein a été mis en place en 2002 et généralisé à tout le territoire français en 2003-2004. Il propose, tous les deux ans, une mammographie comportant deux clichés par sein et un examen clinique systématique à toutes les femmes de 50 à 74 ans. Nous présentons les résultats des indicateurs d’impact, de qualité et d’efficacité de ce nouveau programme pour l’année 2003.
Les structures de gestion départementales invitent les femmes et recueillent les données qui sont transmises à l’Institut de veille sanitaire annuellement pour l’évaluation. L’évaluation porte sur les indicateurs d’impact (participation) de qualité et d’efficacité. Ils sont basés sur le référentiel européen et sur les besoins du nouveau cahier des charges. Le nouveau protocole : deux clichés par sein tous les 2 ans, un examen clinique systématique, un bilan complémentaire immédiat effectué pour les femmes ayant une mammographie anormale et une double lecture pour tous les clichés normaux. Les données sont présentées pour les départements ayant plus de 4 mois d’activité. Les anciens départements ont débuté avant septembre 2002 et les nouveaux entre octobre 2002 et 2003. Les taux de participation sont calculés au prorata du nombre de mois d’activité dans l’année.
Un total de 84 départements avait débuté en 2003 et 59 avaient plus de 4 mois d’activité. Le taux global de participation était de 33 %. Il est de 34 anciens départements et 32 % pour les 25 nouveaux. En 2003, 12 % des femmes ont eu un bilan diagnostique immédiat après la première lecture (L1) et seules 4 % des anomalies ont été confirmées par le bilan diagnostique immédiat. L’examen clinique a identifié une anomalie non visible à la mammographie chez 0,3 % des femmes dépistées. Le taux de mammographies positives peut paraître élevé mais les nouvelles modalités ont réduit le pourcentage de femmes rappelées après la deuxième lecture (L2) de 7,9 % en 2002 (ancien programme) à 1,8 % en 2003. Le taux de biopsies chirurgicales est de 0,8 % et 84 % de ces biopsies ont montré un cancer. Le taux de cancers détectés par le dépistage était de 6,3 ‰, dont 8,3 % ont été détectés par le seul L2. Globalement ces taux sont plus élevés que ceux de l’ancien programme (5,2 ‰ en 2001). Ils restent plus élevés lorsque la classe d’âge 70 à 74 ans est supprimée (5,7 ‰ en 2003 versus 4,9 ‰ en 2001). Les pourcentages de petits cancers de bon pronostic étaient pour les cancers canalaires in situ de 13 %, pour les cancers invasifs ≤ 10 mm de 37 % et pour les cancers invasifs ≤ 10 mm sans envahissement ganglionnaire, de 31 %.
Les indicateurs d’efficacité et de qualité, sont en moyenne, conformes aux références européennes et les taux de cancers semblent plus élevés avec ce nouveau protocole. La participation en 2003 est en hausse par rapport à 2002, mais de nombreux départements avaient une activité encore trop récente. Ces taux devront encore progresser pour atteindre la référence européenne de 70.

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Les difficultés de prescriptions de trastuzumab (Herceptin^®) :
évaluation des non-conformités

Deville L¹, Desrayaud-Jourdan N¹, Vignot S², Faure P¹, LeMaignan C², Misset JL², Madelaine-Chambrin I¹ et le comité du médicament

¹Services de Pharmacie et ²d’Oncologie Médicale, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris Cedex 10

Le protocole temporaire de traitement de trastuzumab diffusé depuis octobre 2005 élargit son utilisation aux situations adjuvantes dans le cancer du sein. L’application de ces recommandations a été anticipée dès mai 2005 dans notre établissement suite aux résultats de l’Asco. Nous avons alors cherché à évaluer les indications et posologies dans ce CHU spécialisé en cancérologie.
Toutes les patientes ayant débuté un traitement par trastuzumab entre mai 2005 et février 2006 ont été considérées. Chaque dossier a été comparé aux ordonnances type « tarification à l’activité (T2A) » comportant des libellés d’indication à cocher. Les critères vérifiés sont la recherche du CerbB2, l’indication et le schéma thérapeutique (posologie et intervalles entre les injections).
Trente-six dossiers cliniques et 209 ordonnances ont été analysés. Les traitements étaient de type adjuvant (39 %), première (25 %) ou énième (33 %) ligne métastatique et néoadjuvante (3 %). Le rythme d’administration défini était hebdomadaire (14 %), de 1 fois toutes les 3 semaines (83 %) et de 1 fois toutes les 2 semaines (3 %). Toutes les patientes étaient CerbB2 positif. Concernant l’indication mentionnée, 58,4 % des ordonnances T2A (n = 122) n’étaient pas conformes à la situation clinique : 94 % (n = 115) comportaient des erreurs majeures portant sur le groupe d’indication ou une absence de traitement associé et 6 % (n = 7) des erreurs mineures avec un traitement associé mentionné incorrect. 25 % des patientes (n = 9) présentaient un schéma posologique erroné : dose administrée toutes les 3 semaines minorée (n = 3), uniquement des doses de charge avec un intervalle de cure allongé (n = 1), 2 doses de charge successives (n = 1), inversion de la dose de charge avec la dose d’entretien (n = 1), ou absence de doses de charge (n = 3), erreur considérée comme mineure. L’intervalle entre les injections a été inadapté pour 10 patientes (diminué pour 4 et augmenté pour 6).
Le nombre important de prescriptions portant une indication erronée, en partie en rapport avec une modification des indications jugées pertinentes, souligne la nécessité d’une actualisation rapide des supports de prescription et remet en cause les ordonnances type boîte à cocher. Le développement de l’informatisation de la prescription en réseau avec la pharmacie aiderait à la validation du schéma thérapeutique. À court terme, la pharmacie va remettre en place une fiche de suivi personnalisée.

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Facteurs de risque des cancers de l’ovaire

Delort L^1,3,4, Chalabi N^1,3,4, Satih S^1,3,4, Rongère V^1,3,4, Bignon YJ^1,2,3,4, Bernard-Gallon DJ^1,3,4

¹Département d’oncogénétique, Centre Jean-Perrin, BP392, 63011 Clermont-Ferrand Cedex ; ²Univ Clermont 1, 28 place Henri-Dunant, 63001 Clermont-Ferrand Cedex ; ³CRNH, 58 rue Montalembert, 63009 Clermont-Ferrand Cedex ; ⁴Inserm UMR 484, rue Montalembert, 63005 Clermont-Ferrand Cedex

Le cancer de l’ovaire représente environ 4 % de l’ensemble des nouveaux cancers chez la femme avec plus de 4400 nouveaux cas par an en France et 3500 décès. En 2000, l’âge moyen au diagnostic était de 65 ans. Le taux d’incidence augmente régulièrement avec l’âge pour atteindre le taux de 43 pour 100 000 femmes par an à 74 ans, puis il diminue à 36 après l’âge de 85 ans. Le taux de mortalité, quant à lui, ne cesse d’augmenter avec l’âge. Ainsi l’âge est un facteur de risque majeur. Mais d’autres facteurs ont été identifiés. Il s’agit des antécédents personnels de cancers du côlon, du sein et de l’endomètre ainsi qu’une histoire familiale de cancers de l’ovaire.
L’objectif de cette étude a été de mettre en évidence le rôle d’autres facteurs tels que les facteurs de la vie reproductive, les facteurs anthropométriques, dans l’étiologie des cancers de l’ovaire.
Une étude cas-témoins constituée de 55 cas de cancers de l’ovaire et de 857 témoins a été menée. La participation à l’étude pour l’ensemble des volontaires comprenait un prélèvement sanguin et un questionnaire portant sur les caractéristiques anthropométriques, les facteurs hormonaux et environnementaux.
Des analyses univariées et multivariées ont permis de mettre en évidence une augmentation du risque de cancer de l’ovaire avec le tour de taille des patientes ainsi qu’avec le BMI (indice de masse corporelle). Au contraire, la prise de contraceptifs semblerait exercer un effet protecteur sur le risque de développer cette pathologie. L’ensemble des autres paramètres étudiés (âge des règles, nombre d’enfants, allaitement, tabagisme, alcool) n’auraient pas d’effets significatifs.

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Relations entre certains antécédents, certaines transactions et la progression de la maladie à 3 mois, chez des patients atteints de cancers du rein métastatiques, traités par immunothérapie

Giraud V¹, Rascle N¹, Ravaud A²

¹Laboratoire de psychologie de la santé, EA 3662, 3 ter place de la Victoire, Université de Bordeaux 2, 33076 Bordeaux Cedex ; ²Service d’oncologie médicale et de radiothérapie, Hôpital Saint-André, CHU Bordeaux, 1, rue Jean-Burguet, 33075 Bordeaux Cedex Nous remercions l’Inserm U394, la Fondation de France et la Ligue nationale de lutte contre le cancer

Le principal objectif de cette étude a été de mettre en évidence des relations entre certains antécédents, certaines transactions et la progression de la maladie à 3 mois.
Soixante-six patients traités par immunothérapie (interleukine 2 et/ou interféron-alpha) ont été inclus dans cette étude. Notre hypothèse a été mise à l’épreuve grâce à une analyse en pistes causales (Lisrel). Pour nous situer véritablement dans une perspective transactionnelle, nous avons souhaité mettre en évidence des effets médiateurs éventuels, des variables transactionnelles entre les antécédents et le critère à prédire, la progression de la maladie à 3 mois. Des analyses de régressions multiples, nous ont permis de sélectionner « les antécédents » : âge, situation familiale, statut socioéconomique et les troubles neuropsychiatriques antérieurs à la maladie (DSM-IV). Nous précisons que nous avons entré en premier dans l’équation des transactions, la variable « perception de la disponibilité du soutien social » puis « degré de satisfaction du soutien social » ensuite les variables : stress, anxiété état, « coping centré sur le problème, centré sur l’émotion et centré sur la recherche de soutien social ». La progression de la maladie était évaluée à 3 mois à partir des comptes rendus radiologiques des scanners, à l’aide d’un item coté de 1 (régression de la taille et du nombre des métastases) à 5 (progression de la taille et du nombre de métastases). Les valeurs d’adéquation de ce modèle à nos données sont très satisfaisantes puisque le GFI est > 0,90 (et significatif à p < 0,018), le RMR est de 0,044 (donc inférieur à 0,05) et le rapport X²/ddl = 3,36 (significatif à p = 0,018).
Plus les patients sont jeunes, plus ils utilisent la stratégie de coping centrée sur le problème. Plus les revenus des patients sont élevés, plus ils utilisent la stratégie de coping centrée sur le problème, et plus leurs revenus sont faibles plus ils utilisent la stratégie de coping centrée sur l’émotion. Plus les patients ont eu de troubles neuropsychiatriques antérieurs à leur maladie, plus ils sont stressés et plus leur anxiété-état est intense. Les patients mariés ont une progression de la maladie plus importante à 3 mois, c’est-à-dire une progression de la taille et du nombre de métastases. Ici, le fait d’être marié n’apparaît pas comme protecteur, ce qui est surprenant. Les patients ayant un soutien social perçu important (disponibilité) et ceux qui utilisent une stratégie de coping centrée sur la recherche de soutien social ont une progression de la maladie plus importante à M3, en taille et en nombre de métastases. Ces résultats sont contre-intuitifs. On pourrait penser que le soutien social et le réseau de soutien social effectif protègent les patients.
La progression de la maladie est prédite par le fait d’être marié plutôt que célibataire, et par deux variables transactionnelles, une forte disponibilité perçue du soutien social et le recours à une stratégie de coping centrée sur la recherche de soutien social. Pour surprenant qu’ils soient, ces résultats sont cependant cohérents entre eux. Notons une corrélation de + 0,22 (significative à p = 0,05) entre la situation familiale et l’âge (les patients mariés sont plus âgés que les célibataires). Il pourrait y avoir un léger effet parasite de l’âge sur la gravité de la maladie. Mais il faut noter aussi que le système immunitaire est moins performant chez les sujets les plus âgés. À part le fait qu’ils soient plus souvent mariés (ce qui reste à vérifier sur une population plus étendue), les sujets les plus malades semblent plus que les autres rechercher et apprécier le soutien qu’ils reçoivent.

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Profils d’utilisation et coûts du trastuzumab dans la prise en charge du cancer du sein métastatique

Gigou L¹, Levêque D¹, Eichler F², Alcaide RM², Bieber S², Giron C², Serra S², Beretz L¹, Bergerat JP²

¹Pharmacie, ²Département d’oncologie et d’hématologie, Hôpital Hautepierre, avenue Molière, 67000 Strasbourg

Le trastuzumab est un anticorps monoclonal utilisé seul ou en association dans le traitement du cancer du sein métastatique surexprimant (3+) HER2. Peu de données sont disponibles concernant son utilisation et son coût en pratique clinique courante. Le but de notre étude était d’évaluer rétrospectivement l’utilisation du trastuzumab dans notre établissement depuis son référencement (disponible initialement dans le cadre d’une autorisation temporaire d’utilisation nominative, ATU).
Toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique surexprimant (3+) HER2 et traitées par trastuzumab dans notre établissement entre août 1999 et juillet 2005 étaient éligibles. Les données concernant le protocole d’utilisation, les modifications de traitement, les effets indésirables imputables au trastuzumab, le coût d’acquisition étaient relevées à partir des ordonnances et des dossiers médicaux.
Cinquante et une patientes (âge moyen 53 ans, ET : 12) atteintes d’un cancer du sein métastatique ont été traitées par trastuzumab. Au 31 juillet 2005 (suivi médian 42 mois), 27 poursuivaient le traitement et 11 étaient décédées. Le trastuzumab a été utilisé en première ligne chez 24 (47 %), en deuxième ligne chez 11 (21 %), en troisième ligne chez 8 (16 %) et en quatrième ligne et plus chez 8 (16 %). Au début du traitement, le trastuzumab était administré seul chez 20 (39 %) patientes et en association chez les 31 autres. Le traitement a été modifié chez 35 (68 %). La maladie a progressé chez 26 (51 %) patientes mais le trastuzumab a été maintenu chez 16 (31 %). La durée médiane de traitement par trastuzumab est de 126 semaines. Chez les patientes (n = 24) qui ont arrêté le trastuzumab, elle est de 65 semaines (écarts 1-131). Les arrêts de traitement étaient liés à la progression de la maladie (12 patientes), à des effets indésirables (4) ou à d’autres raisons (8). Des effets indésirables cardiaques imputables au trastuzumab ont été observés chez 5 (9,8 %) patientes entraînant l’arrêt du traitement chez 4 d’entre elles. Le coût de traitement médian par trastuzumab (n’incluant pas les autres agents anticancéreux) pour une patiente atteinte d’un cancer du sein métastatique (65 semaines) est de 42 669 €.
Notre étude a porté sur les profils d’utilisation du trastuzumab depuis son introduction dans notre établissement. Sans surprise, le trastuzumab est principalement utilisé en première ligne et en association. En revanche, la durée médiane de traitement (65 semaines) est presque deux fois plus longue que celle observée dans l’essai de phase III (37 semaines). Ceci est en partie lié au fait que deux tiers des patientes qui progressent sous trastuzumab restent traitées par l’anticorps monoclonal. En corollaire, le coût de traitement médian est plus important que celui anticipé.

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Alimentation et risque de cancer du sein

Bessaoud F¹, Daurès JP¹, Gerber M²

¹Laboratoire d’épidémiologie et biostatistiques, Institut universitaire de recherche clinique, 361 avenue du Doyen Gaston-Giraud, 34093 Montpellier Cedex ; ²Centre de recherche en cancérologie, Centre régional de lutte contre le cancer Val d’Aurelle- Paul Lamarque, Montpellier

Le lien entre l’alimentation et le risque de cancer du sein n’est pas encore clairement établi. Nous avons donc examiné dans une étude cas-témoins conduite dans l’Hérault, l’impact de l’alimentation sur la survenue du cancer du sein. 437 cas et 922 témoins appariés selon l’âge et la ville de résidence ont été interrogés. L’alimentation a été mesurée à partir d’un questionnaire alimentaire validé. La consommation de fruits et de légumes crus n’est pas associée au risque de cancer du sein. On retrouve cependant qu’une consommation de légumes cuits est associée à une diminution non significative du risque de cancer du sein (OR associé à une consommation supérieure à 105 g/j versus une consommation inférieure à 105 g/j est de 0,86 [0,60 ; 1,24]). Le risque de cancer du sein diminue linéairement avec la consommation de légumineuses, cependant cette diminution n’est pas significative (pour une augmentation de consommation de 100 g/j de légumineuse OR = 0,59 [0,29 ; 1,20]). Le risque de cancer du sein associé à une consommation de céréales supérieure à 44 g/j est diminué de 70 % par rapport au risque associé à une consommation inférieure à ce seuil (OR = 0,29 [0,15 ; 0,55]). Le risque de cancer du sein augmente linéairement avec la consommation de viande : Une augmentation de consommation de 100 g/j double le risque de cancer du sein (OR = 1,95 [1,08 ; 3,53]). Aucun lien n’a pu être établi entre les produits laitiers et le risque de cancer du sein. Une consommation supérieure à 23 g/j de poisson diminue le risque de cancer du sein (OR = 0,77 [0,61 ; 0,98]). Cependant, l’ajustement par les acides gras EPA-DHA atténue cette association suggérant que le lien entre le poisson et le risque de cancer du sein serait imputable aux acides gras oméga 3 du type EPA-DHA. Par ailleurs, l’ajustement par les facteurs de risque connus du cancer du sein, diminue l’association. Une consommation inférieure à 20 g/j d’huile d’olive diminue significativement le risque de cancer du sein.
En conclusion, nos résultats soutiennent l’hypothèse d’une augmentation de risque associée à une forte consommation de viande et d’une diminution de risque associée à la consommation de céréales et d’huile d’olive. Une diminution non significative a été associée à une consommation de légumes cuits, légumineuses et de poissons. La consommation de fruits, de légume crus et de produits laitiers ne semble pas être associée au risque de cancer du sein. Il serait intéressant dans les futures recherches de déterminer les profils alimentaires pouvant être liés à la maladie afin de promouvoir ceux associés à un effet protecteur.

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Étude par immunohistochimie de l’expression des récepteurs aux œstrogènes, à l’acide rétinoïque et à la connexine 43 dans des cellules mammaires humaines en lignée continue traitées par le lycopène de la tomate

Chalabi N^1,4,5, Delort L^1,4,5, Satih S^1,4,5, Rongère V^1,4,5, Déchelotte P^2,3, Bignon YJ^1,2,4,5, Bernard-Gallon DJ^1,4,5

¹Département d’oncogénétique, Centre Jean-Perrin, 58 rue Montalembert, BP 392, 63011 Clermont-Ferrand ; ²Université d’Auvergne, 28 place Henri-Dunant, BP38, 63001 Clermont-Ferrand 1 ; ³Service d’anatomopathologie, Hôtel-Dieu, boulevard Léon-Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand ; ⁴Centre de recherche en nutrition humaine (CRNH), 58 rue Montalembert, BP321, 63009 Clermont-Ferrand ; ⁵Inserm UMR 484, rue Montalembert, BP184, 63005 Clermont-Ferrand Cedex

Avec plus 40 000 nouveaux cas par an, le cancer du sein est la première cause de mortalité de la femme en France. Il s’agit d’une pathologie importante particulièrement représentée dans les pays à fort accroissement économique. Ces constatations ont permis de mettre en évidence le rôle majeur de l’alimentation dans la genèse de ce cancer. Ainsi, un apport riche en fruits et légumes aurait un rôle préventif dans les cancers du sein. C’est pourquoi, nous nous sommes intéressés au micronutriment majeur de la tomate, le lycopène. Puissant anti-oxydant, il agirait comme un analogue de l’acide rétinoïque lui permettant de se fixer sur son récepteur, le RAR (récepteur à l’acide rétinoïque). De plus, le lycopène serait capable d’induire la synthèse de la connexine 43 et de restaurer les communications intercellulaires de type gap, indicateur précoce de malignité.
L’objectif de ce travail a été de déterminer si le lycopène pouvait agir via les récepteurs de type RE (récepteurs aux œstrogènes) et RAR ainsi que sur la connexine 43. Pour cela, une étude par immunohistochimie a été réalisée sur deux lignées continues mammaires tumorales MCF7, MDA-MB231 ainsi que sur des cellules issues d’une dystrophie fibrokystique après un traitement 10 μm de lycopène pendant 48 heures Des coupes en paraffine à partir des cellules traitées comparées aux cellules non traitées ont été réalisées puis incubées avec 5 anticorps polyclonaux REα, REβ, RARα, RARβ et Cx43.
Les résultats ont montré une localisation nucléaire des récepteurs REα et REβ accentuées après traitement par le lycopène dans les trois lignées continues. Pour les récepteurs à l’acide rétinoïque RARα et RARβ, les coupes concernant les cellules traitées au lycopène mettent en évidence l’apparition de grains dans le cytoplasme des cellules. Enfin, le lycopène semble renforcer la localisation intercellulaire de la connexine 43 dans les trois lignées continues.

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Polymorphsimes des gènes cyclooxygénase 2 (cox2) et nitric oxyde synthase3 (nos3) et risque de cancer du nasopharynx en Tunisie

Douik H¹, Mamoghli T¹, Ghanem A¹, Harzallah L¹, Baatout H², Guemira F¹

¹Service de biologie clinique, Institut Salah-Azaiez, Tunis, Tunisie ; ²Département des sciences de base A, Faculté de Médecine, Tunis, Tunisie.

La cox2 est une enzyme inductible responsable de la production des prostaglandines à partir de l’acide arachidonique. Sa surexpression, suite à une induction par divers facteurs (facteurs de croissance, cytokines…) a été associée à divers types de cancer (côlon, sein, poumons…). Les nitric oxyde synthase, enzymes produisant l’oxyde d’azote (NO), induisent l’expression de la cox2 et modulent son activité via NO et ses dérivés.
Nous nous sommes intéressés aux effets conjugués des polymorphismes T8473C de la région 3’non traduite (3’UTR) du gène cox2 et G894T de nos3 (NOS endothéliale) dans un type de cancer fréquent en Tunisie : le cancer du nasopharynx. Les polymorphismes cox2 et nos3 ont été étudiés par PCR/RFLP chez 96 patients atteints d’un cancer du nasopharynx de type UCNT et 163 témoins sains, non apparentés. Les différences de répartitions alléliques entre patients et témoins ont été mises en évidence par le test Xhi2 au seuil de 5 %. L’analyse des répartitions génotypiques et alléliques des gènes cox2 et nos3 n’a pas montré de différence significative entre les patients et les témoins. Cependant la présence simultanée de l’allèle C8473 de cox2 et T894 de nos3 est associée de manière significative aux témoins (χ²  = 4,796, p < 0,05). La présence de l’allèle T894 de nos3 (Asp), corrélé à une diminution de la production de NO et à une augmentation des dérivés NOX (NO2^- et NO3^-), favorise l’activation de la cox2. Par ailleurs le polymorphisme T8473C de cox2 touche la stabilité de l’ARNm et par conséquent l’expression de l’enzyme.
La présence simultanée des deux variants mutés nos3 et cox2 semble jouer un rôle protecteur face au cancer du nasopharynx en Tunisie (OR = 0,529), comme si la déstabilisation de l’ARNm de la cox2 (variant C8473) annulait l’effet activateur et procarcinogène des NOX (variant T894 de nos3).

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Évaluation des pratiques médicales et de leurs conséquences concernant la prise en charge des sarcomes, en région Rhône-Alpes

Lurkin A^1-2, Ducimetiere F^1-2, Bergeron C¹, Biron P^1-3, Cellier D⁴, Farsi F³, Gilly F^5-6, De Laroche G⁷, Philip T^1-2-3, Ranchère-Vince D¹, Ringeisen F^8-9, Scoazec JY¹⁰, Castel P³, Cautela N⁶, Blay JY¹⁰, Ray-Coquard I^1-2

¹Centre Léon-Bérard, 28 rue Laennec, 69373 Lyon Cedex 08 ; ²Gresac-LASS, CNRS FRE2747, Centre Léon-Bérard, 28 rue Laennec, 69373 Lyon Cedex 08 ; ³Réseau Oncora, Centre-Léon Bérard, 28 rue Laennec, 69373 Lyon Cedex 08 ; ⁴Laboratoire Merck-Santé, 28 rue Saint-Romain, 69008 Lyon ; ⁵CHU Lyon-Sud, 69310 Pierre-Bénite ; ⁶Réseau Concorde, 162 avenue Lacassagne, 69324 Lyon Cedex 03 ; ⁷Institut de cancérologie de la Loire, 42270 Saint-Priest-en-Jarez ; ⁸CHU Michallon, 38043 Grenoble ; ⁹Réseau Arc Alpin, CHU Michallon, BP217, 38043 Grenoble ; ¹⁰CHU Edouard-Herriot, 5 place d’Arsonval, 69003 Lyon

Les sarcomes représentent une pathologie rare en cancérologie (environ 1 % des tumeurs malignes de l’adulte) nécessitant une prise en charge multidisciplinaire dès le diagnostic initial. Or, une étude rétrospective, réalisée en 2002, nous a permis de montrer que la prise en charge initiale des patients dans de la région Rhône-Alpes n’était conforme aux recommandations des Standards, Options et Recommandations (SOR) que dans un tiers des cas [Ray-Coquard, Ann Oncol 2004]. Ces observations sont semblables à d’autres études internationales. Il semble que les recommandations nationales diffusées n’ont pas permis d’obtenir un niveau « acceptable » de prise en charge en adéquation avec les DAS (données actuelle de la science). En revanche, la mise en place de concertations multidisciplinaires semble augmenter le taux de conformité des pratiques aux recommandations nationales et suggère une amélioration de la survie sans rechute des patients. Cette dernière hypothèse, particulièrement intéressante devra être confirmée. nous avons décidé de conduire une étude prospective et exhaustive de tous les sarcomes diagnostiqués en région Rhône Alpes (RA) en 2005. L’association des trois grands réseaux de cancérologie de la région avec le soutien de divers partenaires (Laboratoire Merck santé, Ligues départementales de lutte contre le cancer) a permis la mise en place et la diffusion de ce projet. Les anatomopathologistes ont été placés au centre de ce projet permettant une très large participation des cabinets de pathologie de la région. Ils sont régulièrement informés des procédures et de l’état d’avancement du projet par une réunion annuelle et des newsletters. L’exhaustivité des cas de sarcome au niveau régional est alors assurée par la déclaration tous leurs cas nouvellement diagnostiqués. Ces informations sont alors croisées avec les déclarations de cliniciens régionaux, avec les avis demandés aux référents sarcome de la région, avec les dossiers présentés au comité Sarcome du centre Léon-Bérard (RCP). Un bloc de tumeur est également demandé en vue d’établir une base clinicobiologique de diagnostic moléculaire associé (la faisabilité de la mise en place de ces bases ainsi que leurs freins seront évalués). Chaque dossier, répondant aux critères d’inclusion, sera évalué par la méthode de l’audit clinique des décisions médicales (après avis favorable du clinicien en charge). Ainsi pour chaque parcours de soins, une mesure des écarts des pratiques cliniques, par rapport au thésaurus régional, aux données actuelles de la science, sera établie. En parallèle, une étude économique analysant l’impact de la conformité de la prise en charge des sarcomes aux RCP sur les coûts, ainsi qu’une partie sociologique sous forme d’entretien individuel avec les différents acteurs de cette prise en charge seront réalisées. En fonction de ces analyses, des recommandations concernant la prise en charge la plus « coût/efficace » seront proposées pour la région RA. À ce jour, 510 cas de sarcome ont été évalués et 400 sont inclus dans le projet soit 2,5 fois plus que l’incidence attendue (150/an).

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Coût/efficacité de la chimioprévention du cancer colorectal par l’aspirine associée ou non à une surveillance coloscopique

Francesconi C¹, Benamouzig R^2,3, Launois R¹

¹REES France, 28 rue d’Assas, 75006 Paris ; ²Service d’hépato-gastro-entérologie, Hôpital Avicenne, 125 route de Stalingrad, 93009 Bobigny ; ³UFR-SMBH Université Paris 13, 74 rue Marcel-Cachin, 93017 Bobigny

Actuellement, l’identification et la résection des adénomes coliques constituent la seule approche permettant de diminuer l’incidence du cancer colorectal. De nombreuses études ont par ailleurs montré que la consommation régulière d’aspirine et/ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est associée à une diminution du risque de cancers et de polypes rectocoliques. L’objectif de cette étude est de comparer les conséquences économiques et médicales de quatre stratégies potentielles de prévention du cancer colorectal (CCR) en France : 1) aucune intervention, 2) chimioprévention par aspirine par une dose quotidienne de 325 mg, 3) surveillance coloscopique, 4) association des deux dernières stratégies.
Un modèle de Markov a été construit. Il permet de suivre, sur une période de 30 ans, une cohorte fictive de 100 000 personnes âgées de 50 ans au début de l’étude et ayant un risque moyen de CCR. Les diverses probabilités de transition sont obtenues à partir de données de la littérature. Seuls les coûts directs ont été considérés. Il s’agit des coûts de la coloscopie (diagnostique ou thérapeutique), du traitement par aspirine, du traitement du cancer et du suivi de celui-ci. Les éventuels coûts des effets secondaires liés à l’aspirine et ceux des complications survenant à la suite d’une coloscopie ont également été intégrés. L’impact de l’efficacité des diverses stratégies considérées, de l’observance à la surveillance coloscopique et des divers coûts a également été évalué à travers des analyses de sensibilité.
Sous l’hypothèse que la surveillance coloscopique et la prise régulière d’aspirine diminuent respectivement de 80 et 25 % la probabilité annuelle de développer un cancer colorectal, les trois stratégies de prévention et de surveillance sont efficientes. La stratégie la plus efficace est l’association d’une chimioprévention et d’une surveillance coloscopique : alors que 6 710 cancers sont attendus pour 100 000 personnes au sein d’une population sans aucune intervention, 5 730 peuvent être évités par cette association, 5 060 par la surveillance seule, et 2 210 par la chimioprévention seule. Le coût total de la prise en charge d’un patient pour ces quatre stratégies s’élève respectivement à 918, 1 963, 1 732 et 1 004 . Dans les stratégies avec surveillance coloscopique, plus de 80 % des coûts sont dus aux différentes coloscopies réalisées. La mise en place d’une chimioprévention auprès d’une population qui ne bénéficiait d’aucune intervention entraîne un coût supplémentaire de 1 230par année de vie sauvée. Parmi une population qui serait déjà sous surveillance coloscopique, l’ajout d’une chimioprévention augmente les coûts de 13 625par année de vie sauvée.
Les diverses stratégies de prévention et de dépistage étudiées apparaissent économiquement supportables par rapport aux standards internationaux. Bien que la chimioprévention soit moins efficace qu’une surveillance coloscopique, cette stratégie est intéressante puisque, dans une population qui ne bénéficie d’aucun moyen de prévention ou de dépistage, l’ajout d’un traitement par aspirine permet de diminuer le nombre de cancers pour un coût relativement faible. De plus, sa mise en place au sein d’une population qui serait déjà sous surveillance coloscopique entraîne un surcoût acceptable par année de vie sauvée.

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Évaluation de la satisfaction des médecins généralistes (MG) d’un compte rendu standardisé de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en cancérologie

Valentin F¹, Giscard S², Dewas S¹, Clisant S³, Vanseymortier M³, Penel N¹

¹Département de cancérologie générale ; ²Service assurance qualité ; ³Unité de recherche clinique, Centre Oscar-Lambret, 3 rue Combemale, BP307, 59020 Lille Cedex

Les moyens de communication entre médecins généralistes et cancérologues ont été assez peu étudiés. La généralisation de la diffusion aux différents correspondants des comptes rendus de RCP nous a permis d’envisager une enquête de perception auprès des MG.
Un compte rendu standardisé comprenant (description clinique, diagnostic histologique, classification TNM, inclusion potentielle dans une étude clinique et description de l’étude, synthèse et orientation du patient) est envoyé systématiquement après RCP aux correspondants depuis janvier 2001. Un questionnaire standardisé (18 questions fermées/2 questions ouvertes évaluant sur le fond et la forme le compte rendu) a été validé puis envoyé par courrier à 110 MG de la région Nord-Pas-de-Calais ayant adressé des patients au centre Oscar-Lambret pour prise en charge de sarcomes (78 cas), mélanomes (21) ou maladies métastatiques inaugurales (11), soit en situation curative (42) soit palliative (68). À chaque questionnaire était joint pour chaque MG le compte rendu de RCP correspondant à son patient ainsi qu’une lettre explicative de l’étude.
Cinquante-deux questionnaires ont été retournés complétés par les MG (47 %, IC95 % = 38-56). Les MG sont intéressés par ce compte rendu dans 50 cas/52 (96 %, IC95 % = 93-100). Le compte rendu de RCP répond aux attentes des MG dans 42 cas/50 (84 %, IC95 % = 73-94). Les patients ont consulté les MG juste après la RCP dans 41 cas/51 (80 %, IC95 % = 69-91), et les MG ont trouvé dans la RCP une aide pour cette consultation suivant la RCP dans 34 cas/48 (70 %, IC95 % = 57-83). Dans les questions ouvertes, les MG ont exprimé un manque de clarté sur le pronostic 3 fois, un besoin d’informations complémentaires concernant les effets secondaires liés à une chimiothérapie dans 15 cas et ont fait remarquer que ce compte rendu leur apparaissait tardif dans la démarche de soins dans 5 cas.
En apportant les éléments de réponse relatifs à la clarté sur le pronostic et aux informations sur les effets secondaires le compte rendu standardisé de RCP sera un outil de communication utile et apprécié des MG.

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Analyse des données d’incidence dans le cadre d’une étude régionale concernant les sarcomes de l’adulte

Ducimetière F^1-2, Lurkin A^1-2, Ranchère-Vince D¹, Chalabreysse P³, Istier L⁴, Denier JF⁵, Ciapa A⁶, Peoc’h M⁷, Salameire D⁸, Hervé-Nicollet C⁹, Isaac S¹⁰, Terdjman P¹¹, Claret-Tournier C¹², Blay JY ¹³, Ray-Coquard I^1-2

¹Centre Léon-Bérard, Lyon ; ²Gresac-LASS, CNRS FRE2747, Centre Léon-Bérard, Lyon ; ³Cabinet médical de pathologie, Lyon ; ⁴Laboratoire d’anatomie et de cytologie pathologiques, Argonay ; ⁵Cabinet d’anatomie et cytologie pathologiques, Limonest ; ⁶Cabinet de pathologie médicale, Grenoble ; ⁷Service d’anatomie et cytologie pathologique, CHU, Saint-Étienne ; ⁸Département d’anatomie et cytologie pathologiques, CHU Grenoble ; ⁹Groupe d’anatomie pathologique et de cytologie, Saint-Étienne ; ¹⁰Service d’anatomie pathologique, Centre hospitalier Lyon Sud, Pierre-Bénite ; ¹¹Cabinet d’anatomie pathologique et de cytologie, Valence Cedex ; ¹²Cabinet de pathologie, Le Polygone, Chambéry ; ¹³CHU Edouard-Herriot, Lyon Support financier : Merck KGaA, la Ligue, réseau européen Conticanet

Les sarcomes sont des tumeurs malignes rares (1 % des cancers de l’adulte), représentées par de multiples sous-types histologiques et dont le diagnostic anatomopathologique est parfois difficile. Il a été observé une hétérogénéité des pratiques médicales dans la prise en charge des sarcomes. Ces pratiques sont non conformes aux données scientifiques dans 70 % des cas, augmentant le risque de rechute [Ray-Coquard, Ann Oncol 2004]. La littérature estime l’incidence des sarcomes proche de 150 nouveaux cas par an pour une région comme Rhône-Alpes (10 % de la population française). Alors qu’il n’existe pas de registre régional ou national répertoriant les sarcomes, ce projet consiste à collecter, de manière prospective et exhaustive, les données anatomopathologiques et cliniques des patients atteints de sarcome en région Rhône-Alpes. Une fois la base de données clinicobiologiques établie, l’objectif principal est de démontrer le lien entre pratiques médicales, prise en charge optimale et survie des patients. L’objectif secondaire est de donner une incidence réelle de cette pathologie peu évaluée et non répertoriée de façon exhaustive.
Les anatomopathologistes de Rhône-Alpes nous ont déclarés prospectivement tous leurs cas de sarcomes diagnostiqués durant une année complète. Les critères d’inclusion étaient les suivants : diagnostic de sarcome, âge > 15 ans, prise en charge initiale. Les critères d’exclusion : age < 15 ans, récidive, prise en charge en dehors de la région Rhône-Alpes.
571 cas de sarcome nous ont été déclarés. 400 cas correspondant aux critères d’inclusion seront analysés pour évaluer les pratiques médicales. 57 % des cas ont été déclarés spontanément par les anatomopathologistes et 43 % ont été sollicités (suite à différents contrôles d’exhaustivité mis en place auprès du pathologiste référent sarcome régional effectuant les relectures, des consultations d’oncologues médicaux, de réunions de concertation pluridisciplinaires). Les histologies les plus fréquemment rencontrées sont les GIST (16,5 %), les liposarcomes (15 %), les léiomyosarcomes (11,8 %), les ostéosarcomes (7,8 %) et les sarcomes fusocellulaires (7,5 %). Nous avons pu constater que la majorité (72 %) des diagnostics de sarcome est effectuée dans les cabinets d’anatomopathologie du secteur privé. L’incidence observée dans cette région pour les sarcomes est 2,7 fois plus importante que l’incidence attendue évaluée par les données de registre des tumeurs. Sur les premiers résultats, la fréquence observée des sous types histologiques est différente de celle rapportée dans la littérature. Ces données sont surprenantes et méritent d’être rapportées et publiées mais aussi d’être validées. Pour cela, nous avons décidé de compléter cette première année de recueil par une seconde période de recueil exhaustif, dans la région Rhône-Alpes dans un premier temps puis au niveau d’une autre région européenne dans un deuxième temps, qui a débuté il y a deux mois. Elle nous permettra également de réaliser une évaluation des pratiques plus précise par sous-type histologique. Les résultats d’incidence et de répartition géographique seront détaillés lors de l’exposition complète des résultats.
Cette première étude prospective et exhaustive des sarcomes de la région Rhône Alpes révèle que ces tumeurs mal connues sont plus fréquentes que prévu. Elles se déclinent selon différentes entités histologiques dont la répartition est contradictoire à celles rapportées précédemment dans les études thérapeutiques de la littérature scientifique.

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Approche épidémiologique, anatomopathologique et clinique des tumeurs du cavum : à propos de 2105 cas

Djekkoun R, Filali T, Bali MS, Ferdi N, Boudaoud K, Brihmat A

Centre anticancéreux du CHU Benbadis, Constantine, 25000 Algérie

Les carcinomes du cavum sont d’origine épidermoïde et représentent environ 90 % des tumeurs malignes du rhinopharynx ; en l’absence d’un registre national, on a essayé de situer ce cancer par rapport à la pathologie cancéreuse en général traité au sein de notre centre qui draine la majorité des patients de l’Est algérien.
De janvier 1990 à décembre 2005, 2105 patients atteints d’un cancer du cavum avaient reçu un traitement par radiothérapie et/ou chimiothérapie. Ce cancer occupe le premier rang des cancers ORL avec un taux de 46,1 % et la troisième localisation cancéreuse de l’ensemble des cancers traités, avec un taux de 10,2 %. Une incidence annuelle moyenne de 131 nouveaux cas par an avec une prédominance masculine de 68,2 % et un taux de 31,8 % pour le sexe féminin ; le sex-ratio tout âge confondu (H/F : 2,1). Ce cancer se voit à tous les âges (3-90 ans) avec un taux de 12,5 % entre (10-19 ans) et deux pics à 19,8 % et 19,3 % entre 40-49 et 50-59 ans. Au-delà de 70 ans, le taux est de 5,1 %. Sur le plan histopathologique, le carcinome indifférencié (UCNT) de type III de l’OMS 1182 cas, soit 56,2 %. Il est retrouvé dans toutes les tranches d’âges de 8-80 ans. Le carcinome peu différencié (CEPD) de type II 783 cas, soit 37,2 %, se voit chez les sujets âgés entre 30-60 ans. Les carcinomes bien différenciés (CEBD) de type I 35 cas, soit 1,7 %, type le plus rare. Les lymphomes malins non hodgkiniens : 90 cas, soit 4,3 %. 10 cas de rhabdomysarcome chez des enfants et 5 d’adénocarcinome. Sur le plan clinique, c’est une adénopathie cervicale associée ou non à des signes rhinologiques, otologiques ou neurologiques qui était la circonstance de découverte la plus fréquente 1716 cas, soit 81,7 %. Les signes rhinologiques étaient présents dans 1526 cas, soit 72,5 % essentiellement une obstruction nasale avec des épistaxis (33,1 %). Les signes otologiques dans 51,1 %, l’hypoacousie était le signe le plus fréquent (26,6 %). L’atteinte des paires crâniennes dans 27 % des cas. Le délai moyen de consultation était de 9,7 mois [1-48 mois] ; 31,2 % ont consulté dans un délai de 4 à 6 mois. Selon la classification UICC/AJC 1986 et après bilan d’extension radio du thorax, échographie abdominale (100 %), TDM cavaire dans 74,1 % (1560 cas) et scintigraphie osseuse dans 54,7 % (1152 cas) : 80,4 %, soit 1692 cas T3-T4, et 71,5 %, soit 1505 N2-N3 et 10 % (210 cas métastatiques d’emblée).
Les carcinomes du cavum représentent la première localisation des cancers de la sphère ORL avec prédominance des types II et III de l’OMS avec distribution bimodale chez l’adolescent et l’adulte jeune. Des formes localement évoluées voire métastatiques sont fréquentes. La présence d’une adénopathie cervicale dans notre contexte doit faire évoquer une lésion cavaire.

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Prédispositions génétiques aux cancers de l’enfant : état des lieux et perspectives

Gachi F¹, Benlahreche ZB¹, Hadjam F¹, Berkane K², Bouzid K¹

¹Unité d’oncologie pédiatrique, Laboratoire d’oncologie moléculaire fondamentale et appliquée ; ²Service d’oncologie médicale, Centre Pierre et Marie Curie, Alger, Algérie

Un grand nombre des tumeurs de l’enfant sont biologiquement différentes des tumeurs de l’adulte. Elles ressemblent, morphologiquement, souvent à des précurseurs embryonnaires, sont très invasives et métastasent rapidement. En outre, elles sont souvent très sensibles aux différentes chimiothérapies. Le plus souvent, on ne retrouve pas de facteur cancérigène dans l’environnement, et fréquemment les tumeurs sont accompagnées de malformations variées. De nombreuses mutations génétiques sont observées.
Les buts et objectifs sont de contribuer à une meilleure connaissance de l’épidémiologie descriptive des cancers de l’enfant afin de soulever une réflexion sur une politique de dépistage ciblé et de prévention.
Étude rétrospective par analyse portant sur 1 120 enfants porteurs de tumeurs solides pris en charge au sein de l’unité, sur une période de 10 ans allant de janvier 1995 à décembre 2004. 83 dossiers parmi 1 120 (7,4 %) ont été colligés, sexe : 52 G et 31 F (sex ratio 1,6), âge moyen 6,5 ans (5 mois à 18 ans), 56 enfants/1 120 (5 %) avait une notion de cancer familial, 27 enfants/1 120 (2,3 %) portaient un état prédisposant
Vingt-sept cas de prédispositions patentes : 12 neurofibromatoses, 1 Sd de Gorlin, 1 trisomie 21, 13 Xeroderma pigmentosum. Cancers familiaux : 20 rétinoblastomes, 2 Sd de Turcot, 34 agrégations familiales, pathologies : sarcome d’Ewing 3, UCNT 2, ostéosarcome 1, chondrosarcomatose 1, synovialosarcome 1, médulloépithéliome 1, Xeroderma pigmentosum 1, rhabdomyosarcome 1, tumeur du sac vitellin 1.
Étude épidémiologique unicentrique descriptive de type rétrospectif souffrant de l’absence d’étude génétique moléculaire, néanmoins elle montre bien l’existence d’agrégation familiale qui n’est pas le fait du hasard. En dehors des rétinoblastomes et des deux cas de Sd de Turcot, les agrégations familiales pourraient fort bien correspondre à d’authentiques syndromes de Li-Fraumeni. Les états prédisposant aux cancers sans anomalies associées sont une réalité, ils surviennent à la faveur d’une agrégation familiale de néoplasies dans le jeune âge constatée cliniquement ou d’états prédisposant. La mise en place d’une organisation efficace favoriserait le diagnostic précoce. Actuellement, mis à part des prédispositions aux cancers du côlon de l’adulte, il n’existe pas de caractéristique des cellules tumorales permettant de repérer les cancers liés à une prédisposition génétique. Il est probable que dans l’avenir les études de haut débit sur puces à ADN et ARN permettent d’établir la carte d’identité des tumeurs et de repérer les tumeurs liées à une prédisposition génétique. En attendant, la présentation clinique de la maladie tumorale est d’un apport essentiel pour dépister une prédisposition génétique sous-jacente. Aujourd’hui, quatre types d’arguments conduisent à évoquer une prédisposition : 1) l’existence d’une histoire familiale, 2) la survenue précoce d’une tumeur, 3) la multifocalité des tumeurs primitives et 4) l’existence d’une maladie sous-jacente. Il est à noter qu’il s’agit d’arguments d’orientation et qu’aucun de ces critères n’est suffisant ou indispensable au diagnostic de prédisposition. On retient par principe de proposer le diagnostic d’une prédisposition génétique chez un enfant atteint, essentiellement lorsque son identification peut modifier sa prise en charge ou lorsque le résultat du test peut modifier la prise en charge de sa fratrie, voire de ses parents. La recherche d’une prédisposition génétique chez un enfant s’effectue dans le cadre d’une consultation médicale s’intégrant dans une prise en charge pluridisciplinaire, pédiatrique, génétique, psychologique, oncologique et spécialiste (ophtalmologique, radiologique, orthopédique…)
Réfléchir tous sur une politique de dépistage ciblé basé sur l’ouverture d’un registre des cancers familiaux, le recensement de toutes les maladies prédisposantes à travers un registre, ainsi que l’organisation d’une surveillance spécialisée dans le cadre d’une consultation d’oncogénétique pédiatrique.

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Création d’une interface ville-hôpital : une nécessité pour le suivi des patients traités par chimiothérapie, et un moyen de développer des indicateurs de qualité

Martin I¹, Rigo C¹, Lemare F², Montheil V¹, Pajadon M¹, Staudt V¹, Durand JP¹, Goldwasser F¹

¹Unité d’oncologie, ²Pharmacie, hôpital Cochin, Cancer Ouest, 27 rue du faubourg Saint-Jacques, 75 679 Paris Cedex 14

La majorité des complications médicales des chimiothérapies surviennent durant la période de retour à domicile. Créer un lien, entre l’hôpital et le patient de retour au domicile, est crucial pour la continuité du soin.
Lors de la première venue à l’hôpital de jour, le patient a une consultation infirmière d’éducation thérapeutique suivie d’une rencontre avec le médecin de l’hôpital de jour, la psychologue, la diététicienne, et avec le médecin d’interface ville-hôpital. Celui-ci fixe deux rendez-vous téléphoniques avec le patient, à J + 2 et J + 8 en cas de traitement sur un jour toutes les deux semaines. L’entretien téléphonique a pour objet de répondre aux questions, de détecter des effets secondaires nécessitant un examen clinique et de donner des conseils thérapeutiques simples.
Entre janvier 2005 et avril 2006, 320 patients ont été inclus. L’âge médian était de 65 ans (extr. : 15-88). La tumeur primitive était un cancer gastro-intestinal (86, 27 %), mammaire ou gynécologique (67, 21 %), urologique (51, 16 %), hépatobiliaire (45, 14 %), pulmonaire (42, 13 %), une tumeur rare sarcomateuse ou endocrine (29, 9 %). Les chimiothérapies se répartissaient en 36 protocoles. Elles étaient hautement (25/36, 69 %), modérément (9/36, 25 %) ou faiblement (2/36, 6 %) émétisantes. Le risque théorique de neutropénie de grade 3-4 était < 50 % (2/36, 6 %), 50-75 % (17/36, 47 %), > 75 % (17/36, 47 %), selon les protocoles. La prestation a été appréciée par 318/320 patients. Un médecin généraliste s’est plaint de la démarche. L’impact de notre approche a été mesuré en rapportant annuellement le nombre de recours aux urgences au nombre de séances de chimiothérapie : 76/3 900 (1,9 % des traitements) en 2005 contre 110/2 200 (5 % des traitements) en 2002, soit une réduction de 62 % du recours aux urgences.
La création d’une interface ville-hôpital est appréciée des patients, et réduit le recours aux urgences. L’évaluation de l’éducation thérapeutique est en cours. Des indicateurs de qualité simples rendant compte des évènements toxiques peuvent être construits et suivis par la cellule d’interface ainsi créée.

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Statut hormonal, obésité, âge et risque de cancer du sein : étude cas-témoins sur une population de l’ouest algérien

Senhadji R, Sahraoui T, El Kébir FZ

Université Es-Sénia Oran, Faculté des Sciences, Département de biologie, Laboratoire de biologie du développement et de la différenciation. BP16 Es-Sénia, Oran 31100, Algérie. ANDRS Oran Algérie.

Non seulement les informations concernant les facteurs de risque font jusqu’à présent l’objet de controverses et que seules des enquêtes bien menées devraient permettre de lever mais aussi le manque d’informations sur l’étiologie du cancer du sein en Algérie nous a amenés à entreprendre une étude épidémiologique dans le but de mettre en évidence les facteurs liés à cette maladie. L’étude cas-témoins a porté sur 484 femmes atteintes d’un cancer du sein et 222 femmes témoins de la région ouest de l’Algérie. Il ressort de cette étude que 35,7 % des patientes ont moins de 50 ans, 33,7 % ont moins de 39 ans, 16,3 % entre 50 et 59 ans et seulement 14,3 % ont plus de 60 ans. 76,4 % des patientes présentent un carcinome canalaire infiltrant : 42,6 % de grade III (SBR), 54,5 % de grade II et 2,9 % de grade I. L’analyse de régression logistique univariée a montré des facteurs liés à l’activité hormonale, à l’indice de masse corporelle et à l’hérédité, impliqués dans le développement du risque du cancer du sein. Les odds ratio (OR) calculés ont révélé que certains facteurs sont significativement liés au cancer mammaire. Parmi les facteurs hormonaux, l’âge à la ménarche semble très lié à la pathologie (OR = 1,62, IC95 % = 1,09-2,42) pour une ménarche avant 12 ans. Les femmes qui se marient après 30 ans sont plus vulnérables (OR = 2,73 ; IC95 % = 1,19-6,28). Le risque du cancer du sein augmente quand la première grossesse à terme parvient après l’âge de 30 ans (OR = 1,49, IC95 % = 0,85-2,61). La nulliparité semble jouer un rôle important dans la cancérogenèse mammaire (OR = 2,24, IC95 % = 1,22-4,09). La nature des cycles menstruels agit significativement sur le cancer du sein (OR = 1,99, IC95 % = 1,24-3,17). Les résultats montrent également, qu’une femme post-ménopausée est exposée à un risque égal à 1,36 (IC95 % = 0,95-1,95). L’utilisation de contraceptifs oraux semble aussi liée au risque du cancer du sein (OR = 1,33, IC95 % = 0,96-1,83). L’obésité estimée par l’indice de masse corporelle (IMC) semble agir très significativement sur le développement du cancer mammaire. Par rapport à la limite normale, les patientes en surpoids ont un risque élevé (OR = 2,46, IC95 % = 1,74-3,48) et évolue pour atteindre 2,66 (IC95 % = 1,09-6,48) chez les femmes obèses. Il ressort de l’analyse multivariée, qu’il existe une interaction entre l’âge, la prise de contraceptifs oraux, l’IMC et la nature des cycles menstruels. En ajustant sur le paramètre IMC, l’âge semble très lié au cancer du sein avec un risque significatif (OR = 1,85, IC95 % = 1,04-3,29) pour les femmes âgées entre 50 et 59 ans. L’effet inverse est retrouvé en cas de contraception orale. Les femmes qui n’ont jamais pris de pilules anti-gestatives ont significativement moins de risque (OR = 0,47, IC95 % = 0,31-0,70). En étudiant le facteur « âge », il semble que l’âge tardif après 40 ans augmente le taux de risque de tous les facteurs sélectionnés. L’obésité aggrave ce risque de développer un cancer du sein (OR = 6,01, IC95 % = 1,79-20,25) alors qu’une femme obèse âgée de moins de 40 ans ne court aucun risque relatif à l’obésité (OR 0,41, IC95 % 0,09-1,77).
Nous estimons que les résultats préliminaires sont importants et encourageants mais doivent faire l’objet d’une étude avec un échantillonnage plus important pour démontrer l’effet tangible de chaque facteur étudié. La connaissance des facteurs de risque du cancer du sein est cependant encore trop imprécise pour que des mesures préventives puissent être proposées actuellement. Ainsi, malgré les progrès réalisés dans le dépistage et le traitement de la maladie, ce type de cancer constitue jusqu’à présent un problème de santé publique majeur dans notre pays.

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Histoire familiale et hérédité du cancer mammaire dans une population de l’ouest algérien

Mesli Taleb-bendiab F, Belghar A, Senhadji R & El-Kébir FZ

Université Es-Sénia Oran, Faculté des Sciences, Département de Biologie, Laboratoire de Biologie du Développement et de la Différenciation. BP16 Es-Sénia, Oran 31100, Algérie. ANDRS Oran Algérie

Le caractère héréditaire de certains cancers du sein se manifeste par une transmission autosomique dominante. Il faut distinguer cancer du sein à caractère héréditaire et les familles à cancers du sein. Une enquête épidémiologique prospective a été réalisée au niveau de la région ouest de l’Algérie dans le but de faire ressortir le facteur de risque héréditaire. Les résultats obtenus montrent que sur une population de 998 patientes atteintes de différents cancers mammaires, 26.3 % des patientes présentent un cancer mammaire héréditaire. Les résultats de la détermination des antécédents familiaux montrent que les membres du premier degré sont majoritaires avec une fréquence de 46,9 % suivis de ceux du second degré (25 %) ; les autres membres présentent une fréquence de 28,1 %. La mère constitue le membre prédominant (40,4 %) par rapport à la sœur (12,3 %), à la tante (21,1 %), à la cousine (19,3 %) et finalement à la grand-mère avec un taux plus faible (7 %).
Une autre étude a été réalisée dans le but de discerner entre cancer héréditaire et histoire familiale de cancer. Des arbres généalogiques ont été établis sur cette fraction de patientes. Nous avons constaté que, parmi les cas héréditaires répertoriés, le mode de transmission est autosomique dominant alors que les cas présentant une histoire familiale liée à une autre localisation de cancer présentent plusieurs formes de transmission parmi lesquelles nous citons le syndrome de Li-Frauméni.
En conclusion, nos résultats montrent que la population de l’ouest algérien présente une forte composante héréditaire par rapport aux données internationales qui mentionnent un taux n’excédant pas les 10 %. Au vu des données il y a urgence ! Cet état de fait, apporte des arguments indiscutables de la nécessité d’instaurer une prise en charge efficace par la création d’un conseil génétique ; le rôle de la santé ne doit pas se limiter aux soins.

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L’envahissement axillaire dans le cancer du sein : un modèle de marche aléatoire

Vinh-Hung V, Storme G

Oncologisch Centrum, AZ-VUB, 101 Laarbeeklaan, 1090 Jette, Belgique

L’objectif de l’étude est d’établir un modèle concis représentatif de la relation entre l’envahissement ganglionnaire axillaire et le risque global de décès dans le cancer du sein.
Les données proviennent du Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Les patientes sélectionnées présentent un carcinome mammaire primitif unilatéral diagnostiqué entre 1988 et 1997, stade T1-T2 (tumeur < 5 cm), ganglion(s) axillaire(s) positif(s), non métastasé, âge > 50 et < 65 ans, traitées par mastectomie sans radiothérapie. Nous mesurons le degré d’envahissement axillaire par le pourcentage de ganglions envahis (PGE = nombre de ganglions positifs/nombre total de ganglions réséqués, en %). Les hazard ratios du risque de décès sont calculés pour chaque PGE en tenant compte de : année du diagnostic, registre géographique, race, statut marital, âge, histologie, grade, récepteurs hormonaux, localisation et taille tumorale. Les hazard ratios successifs sont ensuite modélisés en examinant leurs corrélations sérielles. Le choix du modèle se base sur la statistique de Box-Ljung (rejet si les résidus sériels diffèrent significativement d’un bruit blanc). La relation entre le risque de décès et l’envahissement ganglionnaire est exprimée comme un modèle de marche aléatoire avec dérive : H_t - H_t-1 = μ + a _t, où t est le pourcentage de ganglions envahis, H_t est le hazard-ratio correspondant au pourcentage t, μ est une constante et at est un bruit blanc. La constante μ était estimée à 0,020, c’est-à-dire correspondant à un incrément de 2 % du risque relatif de décès pour chaque incrément de 1 % d’envahissement ganglionnaire. La variance de at était estimée à 0,004. Le modèle était considéré acceptable par le test de Box-Ljung, avec p = 0,205 pour les observations successives.
Le modèle indique que la mortalité observée à chaque pourcentage de ganglions envahis est une sommation de tous les risques de mortalité antérieurs, augmentée par un incrément μ. En d’autres termes, chaque pourcentage augmente en soi le risque de mortalité, en plus du risque cumulatif causé par tous les pourcentages qui le précédaient. C’est un modèle concis représentant l’impact de la charge tumorale. Il exprime directement la mortalité en fonction de l’envahissement ganglionnaire sans devoir faire appel à des hypothèses sur le mécanisme de cet envahissement.

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Marqueurs viraux et profil immunogénétique des carcinomes nasopharyngés (NPC) en Tunisie

Mokni-Baizig N, Uueslati Z, Gamoudi A, Boussen H, Ladgham A, El May A

Institut Salah-Azaiez, Tunis, Tunisie

La relation entre le virus d’Epstein-Barr (EBV) et l’association du système HLA avec le NPC a été confirmée dans les zones à haut risque. En Tunisie, cette néoplasie est caractérisée par une incidence intermédiaire et une répartition bimodale.
Le dosage et la détection des marqueurs viraux sériques et tumoraux d’une part et la comparaison des profils HLA-A,-B, DRB1 des patients par rapport aux témoins d’autre part, ont été l’objet de notre étude. Les taux d’anticorps anti-EA, anti-VCA et anti-EBNA sont très élevés chez les patients par rapport aux témoins et les concentrations en IgG anti-VCA corrèlent avec la taille tumorale et l’atteinte ganglionnaire avec respectivement X2 = 84, p < 0,001 et X2 = 168, p < 0,001. La recherche de l’empreinte virale dans le tissu lymphoépithélial a révélé l’expression de LMP1 dans les lymphocytes et dans les cellules épithéliales. L’hybridation in situ avec les sondes PNA EBER a confirmé la présence du virus latent dans toutes les cellules épithéliales malignes.
La comparaison des profils antigéniques HLA-A,-B et alléliques HLA-DRB1 des patients par rapport aux témoins a montré une augmentation de la fréquence phénotypique de B13 (15,5 versus 4 %), des fréquences alléliques de DRB1*03 (26,4 versus 11,5 %) et DRB1*15 (14,5 versus 6,5 %) et une diminution de la fréquence phénotypique de A23 (0 versus 18 %) et allélique de DRB1*11 (5,5 versus 14 %). Ces différences sont statistiquement significatives suggérant une association de ces spécificités HLA avec le NPC en Tunisie.
Nos résultats confirment une association de l’EBV et du système HLA avec le NPC en Tunisie.

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Le profil psychosocial des patients suivis au service d’oncologie médicale de Rabat (Maroc)

Boutayeb S, Ahbeddou N, El Ghissassi, Bensouda Y, El Mesbahi O, Errihani H

Service d’oncologie médicale, Institut national d’oncologie, quartier Irfane, Rabat, Maroc

Au Maroc, le niveau socioéconomique des patients est un paramètre influant dans la prise en charge des patients surtout en oncologie en raison du coût élevé du traitement et de la faiblesse de la couverture sociale. Le but de ce travail est de cerner les caractéristiques sociales, économiques et psychologiques des patients suivis en oncologie médicale
Notre étude a intéressé les patients hospitalisés au service d’oncologie médicale de l’institut entre juin et septembre 2004. Un questionnaire a été établi en concertation avec une équipe de psychiatres et psychologues, puis a été proposé à tous les patients hospitalisés au service durant cette période.
Le nombre de patients ayant répondu au questionnaire est de 124 sur un total de 127 hospitalisés. Les patients de sexe féminin représentent près de 60 % de l’effectif, la médiane d’âge autour de 49 ans. Concernant le volet culturel, les deux tiers (65 %) des malades sont analphabètes, seulement 2 % possèdent un niveau d’instruction supérieur. Pour accéder au soin au sein de notre formation, le kilométrage médian parcouru par les patients est de 350 km. Le tiers des patients reconnaît avoir recours à des pratiques paramédicales (herboristerie, charlatanisme) dans le but de guérir le cancer ou pour réduire la douleur, avec près de 10 % ayant consulté d’abord ces « guérisseurs » avant le corps médical. La grande majorité des patients sont indigents (90 %), seulement 10 % bénéficient d’une couverture sociale. En dehors des mutualistes, la prise en charge de la pathologie cancéreuse est source d’endettement chez 90 % des ménages. La contraction des dettes se fait en majorité (93 %) auprès de la famille ou des proches amis ; néanmoins dans 5 % des cas, elle s’effectue auprès d’usuriers et exceptionnellement les créanciers sont les organismes de crédits (moins de 2 %). Le financement du traitement est cité par 40 % des patients comme étant la première problématique posée par leur pathologie juste derrière le souci de guérison (55 %). Les difficultés financières sont la principale justification avancée par les malades indisciplinés pour justifier leur retard à la réalisation des bilans et aux cures de chimiothérapie (67 %)
La connaissance du profil psychosocial des patients cancéreux est un prélude nécessaire à l’adaptation de la prise en charge des malades en fonction des particularités propres au Maroc. La poursuite de l’étude avec un recrutement plus important pourrait rendre plus intéressant l’analyse des données recueillies.

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Cancer et rapports sociaux de genre : des enjeux de prévention à l’adhésion aux soins

Meidani A

Laboratoire du Cirus/CERS (Centre d’étude des rationalités et des savoirs), UMR 5193, CNRS, Université de Toulouse II, Maison de la Recherche, 5, allée Antonio Machado, 31058 Toulouse Cedex 1

Dans l’ensemble des pathologies cancéreuses enregistrées en France, la population masculine est plus touchée que celle des femmes. En effet, on signale 150 000 nouveaux cas d’hommes par an, contre 110 000 pour les femmes (CIRC, base de données Globocan) ; tandis que, par ailleurs, sur 150 000 décès du cancer par an, 60 000 sont le fait de femmes et 90 000 d’hommes [Bataille et Pujol, 2003]. Les données chiffrées interrogent traçant les contours de cette proposition de communication. Basé sur un contrat de recherche sociologique post-doctorale, financé par l’INCA, ce papier ne cherche pas à constituer des typologies par pathologies ou par degré de gravité, mais à examiner comment le genre intervient dans l’histoire de la maladie.
D’un point de vue méthodologique et à un niveau macrosociologique, une analyse par Alceste est proposée sur un corpus issu de 48 articles de presse et un ensemble d’émissions télévisées (enregistrés et retranscrits) traitant le cancer. L’analyse de ces codes représentationnels collectifs en matière de pathologies cancéreuses ne laisse aucune place à une différenciation par genre. Et pourtant plusieurs études anglo-saxonnes [Connell, 1995 ; Schofield, 2000 ; Sabo et Gordon, 1995 ; Sabo, 2000 ; Payne, 2001 ; Pollard et Hyatt 1999 ; Nicholas 2000] démentissent la rhétorique médiatique montrant que la maladie chronique peut être en partie conçue comme le résultat d’une socialisation sexuée [Harrison, 1978]. À un niveau, microsociologique, nos séances d’observation dans le département de l’oncologie de l’Institut Claudius-Regaud de Toulouse, une série d’entretiens semi-directifs (n = 60 ciblant 30 hommes et 30 femmes atteints de la maladie) et un questionnaire diffusé auprès de 400 malades, confirment, à leur tour ce constat soulignant l’impact du genre sur l’histoire de la maladie.
À titre indicatif, nous pourrions avancer quelques résultats concernant la population féminine. De l’accouchement à la ménopause en passant par les expériences de menstruation, de reproduction, de sexualité et de poids médicalement recommandés, les corps des femmes sont placés sous l’examen minutieux de la profession médicale [Scully, 1980 ; Riessman, 1992 ; Leopold 1999 ; Hallowell, 2000 ; Ferguson, 2000]. En outre la large médicalisation des problèmes esthétiques [Jacobson, 2000 ; Shanner, 1990 ; Lowrey, 1990 ; Parker, 1995] promeut le champ médical comme l’emplacement le plus évident de la féminité [Yalom, 1997 ; Saywell, et al. 2000 ; Lupton, 1994]. En parallèle, il convient de constater qu’il existe une histoire particulière des femmes avec une présence permanente dans la sphère privée de la vie familiale dès qu’il s’agit des soins d’une maladie ou de la gestion de la mort. L’asymétrie de ces pratiques quotidiennes de santé reste si forte que cette femme-objet serait davantage prédisposée à adopter le rôle du sujet-malade, à l’opposé d’un homme-sujet qui ne saurait agir autrement que se réduire à l’état d’un objet-malade, résumant l’action de soins à sa dimension curative la plus élémentaire [Meidani, 2005].
Quant aux relations patient-médecin, au sein des pathologies cancéreuses, « soigner » n’est pas équivalent de guérir. Particularité supplémentaire : soigner rend malade. Mal gérée tant par les soignants que par les malades, cette difficulté aboutit, en certaines circonstances, à un comportement de résistance au soin et parfois même à des extrémités, tel le refus de se faire soigner après l’entrée dans un protocole thérapeutique. Comprendre ces résistances de la part des patients revient à s’interroger sur le degré de dominance qui marque l’interaction médecin-patient contribuant, à leur tour, à éclairer l’enjeu d’une approche par genre du processus thérapeutique. En accord avec des études récentes [Schmid Mast 2004 ; Molinier et al., 2002] nos premiers résultats montrent que les femmes médecins semblent avoir une préférence pour des interactions médicales organisées autour des hiérarchies plates. Dans ce sens les patients sont aussi impliqués que les médecins dans le diagnostic et le traitement. À l’opposé de ce mode de conduite participatif, les hommes médecins optent pour une attitude plutôt directive s’inscrivant dans un modèle de soin davantage « paternaliste », sans pour autant contester le principe de la décision partagée. Dans les limites de ce modèle, le médecin fixe les objectifs de la visite et participe de manière beaucoup plus active à la prise des décisions finales. Quant aux préférences du patient pour le traitement, elles ne sont pas forcément explorées.