ARTICLE
Auteur(s) : Guillaume Le
Bouëdec1, Benjamin Geissler2, Pierre
Gimbergues1, Florent Cachin2, Frédérique
Penault-Llorca3, Fabrice Kwiatkowski4,
Jacques Dauplat1, Jean Maublant2
1Service chirurgie
2Service médecine nucléaire
3Service anatomie pathologique
4Service recherche clinique, Centre de lutte contre le
cancer d’Auvergne Jean-Perrin, 58, rue Montalembert, BP 392, 63011
Clermont-Ferrand Cedex 1
Article reçu le 21 Novembre 2005, accepté le 13 Mars 2006
La valeur de la recherche du GS conceptuellement réservée aux
tumeurs du sein de petite taille [1-4] à faible risque théorique
d’envahissement ganglionnaire T0T1N0 a été étudiée dans les
volumineuses tumeurs avant ou après chimiothérapie avec des
performances très inégales [5-12].Les premières expériences portant
sur l’utilisation de la procédure sentinelle après chimiothérapie
néoadjuvante ont été décevantes mais les effectifs étaient faibles
et hétérogènes [13-16] : on relevait, parmi les échecs, des
cancers du sein localement avancés avec métastases ganglionnaires
axillaires cytologiquement prouvées T3N2 et des formes
inflammatoires T4N2.Plus récemment, des résultats moins
défavorables ont été obtenus grâce à une meilleure sélection des
indications, notamment en l’absence d’adénopathie axillaire
palpable initiale [17-20].Les performances de la technique de
recherche du ganglion sentinelle sont essentiellement exprimées par
le taux d’identification et par le taux de faux négatifs, défini
comme la situation où le ganglion sentinelle détecté est indemne
alors qu’un envahissement néoplasique est mis en évidence sur un ou
plusieurs ganglions non sentinelles. Ce risque de
sous-stadification est quantifiable par confrontation des analyses
histologiques du ganglion sentinelle et des autres ganglions
prélevés par curage axillaire complet classique.L’objectif de cette
étude prospective était d’évaluer la faisabilité et la pertinence
de la recherche du ganglion axillaire sentinelle (GAS) par méthode
isotopique [21] après chimiothérapie néoadjuvante pour cancers du
sein opérables T1T2T3N0N1.
Résultats
Le taux de détection peropératoire du GAS est de 92 % (68/74).
Dans 6 cas, aucun signal acoustique n’a été enregistré lors de
l’exploration chirurgicale de l’aisselle. Sur les clichés
scintigraphiques préopératoires réalisés chez 58 malades, aucune
image d’hyperfixation n’est visible dans 3 cas.
Le nombre moyen de GAS prélevés est de 2 (extrêmes 1-6). Le taux
d’envahissement néoplasique du GAS est de 44 % (30/68). Trois
des 6 échecs de détection (50 %) ont un envahissement
ganglionnaire.
Dans 5 cas, le curage axillaire contient un ou plusieurs
ganglions métastasiques alors que le ou les GAS sont indemnes. Le
taux de faux négatifs calculé sur l’ensemble des GAS détectés est
donc de 14,3 % (5/35). Les caractéristiques anatomocliniques
de ces 5 cas faussement négatifs ont été récapitulées
(tableau 1( Tableau 1 )). Il s’agit
de malades dont le statut ganglionnaire clinique avant
chimiothérapie était classé N1.
Les résultats sont exprimés en fonction du statut axillaire
clinique initial N1 versus N0. Le taux de détection du GAS est
similaire : 90 % (29/32) dans le groupe N1 et 93 %
(39/42) dans le groupe N0. Son taux d’envahissement est de
51,7 % (15/29) dans le groupe N1 et de 38,5 % (15/39)
dans le groupe N0 (p = 0,28). Le taux d’envahissement axillaire
résiduel après 6 cures de chimiothérapie est supérieur pour les N1
à celui des N0, respectivement de 62,5 % (20/32) et
35,7 % (15/42), différence statistiquement significative (p =
0,02).
Le taux de faux négatifs du ganglion sentinelle est plus élevé
dans le groupe N1 que dans le groupe N0 : 25 % (5/20)
versus 0 % (0/15) mais la différence n’est pas significative
(p = 0,10).
La valeur prédictive négative (VPN) de l’adénectomie sentinelle
sur le statut axillaire histologique définitif déterminé par le
curage complet est de 64 % dans le groupe N1 alors qu’elle est
de 100 % dans le groupe N0.
La valeur prédictive positive (VPP) est de 100 % dans les
deux groupes. L’exactitude de la procédure est de 83 % (24/29)
versus 100 % (39/39) (p < 0,03, test exact de Fischer).
Les résultats comparatifs de la pertinence du statut du ganglion
sentinelle en fonction du statut axillaire initial N1 ou N0, après
exclusion des échecs de détection, sont détaillés dans le
tableau 2( Tableau 2 ).
Tableau 1 Caractéristiques anatomocliniques des 5 faux
négatifs
|
Age
|
Stade initial
|
Localisation
|
Chimiothérapie
|
Réponse
|
Ganglions sentinelles (nb)
|
Curage
|
|
40
|
T3N1
|
QSE
|
FEC 100 × 6
|
Partielle
|
1
|
6N +/11
|
|
68
|
T2N1
|
UQSup
|
FEC 100 × 6
|
Partielle
|
1
|
2N +/15
|
|
42
|
T3N1
|
QSE
|
FEC 100 × 6
|
Complète
|
4
|
1N +/18
|
|
46
|
T2N1
|
QSE
|
|
Partielle
|
1
|
1N +/18
|
|
50
|
T2N1
|
QSE
|
FEC 100 × 6
|
Complète
|
2
|
2N +/17
|
Tableau 2 Recherche du GAS post-chimiothérapie
néoadjuvante : confrontation des examens histologiques selon
statut N1 ou N0
|
Statut axillaire initial
|
Curage axillaire
|
|
Positif
|
Négatif
|
|
N1 clinique initial (n = 29)
|
|
|
|
- GAS positif
|
15
|
0
|
|
- GAS négatif
|
5
|
9
|
|
N0 clinique initial (n = 39)
|
|
|
|
- GAS positif
|
15
|
0
|
|
- GAS négatif
|
0
|
24
|
Discussion
Dans la littérature, les résultats publiés sur l’utilisation des
techniques de recherche du GAS après chimiothérapie néoadjuvante
sont très discordants : les taux de détection sont compris
entre 72 et 100 % [18, 22-24], les taux de faux négatifs entre
0 et 33 % [13, 25-30].
Ces études comportent de multiples biais méthodologiques :
analyses rétrospectives, faibles effectifs, hétérogénéité des
stades inclus (inclusion de cancers inflammatoires), différences de
modalités techniques de recherche du GS, gestion
anatomocytopathologique variable, niveau inégal d’expérience des
chirurgiens participants.
Après chimiothérapie néoadjuvante, le taux d’envahissement
ganglionnaire résiduel est compris entre 25 et 45 % [7]. Il
dépend de la réponse observée sur la tumeur mammaire primitive mais
aussi du statut axillaire initial N0-N1. Pour Lenert [31], le
curage axillaire après chimiothérapie était négatif dans 74 %
des cas de réponses supérieures à 50 %, et il était plus
particulièrement négatif dans 86 % des cas de réponses
supérieures à 50 % qui étaient N0 initiales.
Les résultats de notre travail confirment l’influence du statut
axillaire avant chimiothérapie sur l’efficacité de la recherche du
GS : le taux de faux négatifs est de 0 % dans le groupe
des 42 malades N0, de 25 % dans le groupe des 32 malades N1.
Une différence statistiquement significative a été observée en
termes d’exactitude entre ces deux sous-groupes N0 et N1 : 100
versus 83 % (p < 0,03). Cette différence portait
exclusivement sur la VPN, respectivement de 100 et de 64 % et
non sur la VPP égale à 100 % dans les deux groupes.
L’influence du statut ganglionnaire initial est également
retrouvée par Noguchi et al. [20] : taux de faux négatifs de
7 % (1/14) dans le groupe des N0 initiaux, de 15,8 %
(3/19) dans le groupe des N1 (NS). La même constatation a été faite
par Lang [19] : taux de FN à 0 % (0/12) quand N0, à
9 % (1/11) quand N1 (NS).
Dans le rapport du NSABP B-27 – étude qui rassemble à ce jour le
plus important nombre de cas (n = 428) – aucune influence du statut
ganglionnaire au moment de la randomisation de la chimiothérapie
néoadjuvante n’a été observée en termes d’identification du
GS : taux global de 84,8 %, respectivement de 84,4 et de
86,3 % quand les ganglions étaient cliniquement indemnes ou
non. Le taux de faux négatifs global était de 10,7 % (15/140),
mais il est regrettable qu’il n’ait pas été précisé d’éventuelles
différences en fonction du statut ganglionnaire initial [32].
La détermination histologique du statut ganglionnaire axillaire
après chimiothérapie néoadjuvante pour les cancers du sein
opérables aux stades lésionnels étudiés ici (T2-T3, N0-N1, M0)
garde une valeur pronostique significative de l’évolution [33,
34].
Sur 488 cas opérés à l’Institut Curie, le taux de survie sans
récidive à 10 ans est de 64 % en l’absence
d’envahissement ganglionnaire résiduel, alors qu’il est de 7 %
dans la situation très péjorative d’une persistance de 8 ganglions
métastatiques ou davantage ; lorsque 1 à 3 ganglions
métastatiques sont retrouvés, ce taux est de 42 %, lorsque 4 à
7 ganglions métastatiques sont retrouvés, il est de 35 %
[34].
Une étude prospective multicentrique française (promoteur :
Centre René-Gauducheau, Nantes) est actuellement menée pour évaluer
la technique du ganglion axillaire sentinelle chez les patientes
préalablement traitées par chimiothérapie néoadjuvante pour cancer
du sein. Le protocole Ganea fait appel à la technique combinée
(isotope + bleu) et s’adresse aux tumeurs classées T2T3, N0N1, M0
lorsque la réponse permet un traitement conservateur
secondaire.
Comme d’autres équipes [19, 22, 23, 30], nous avons choisi la
technique isotopique pure puisqu’il est reconnu qu’elle est plus
performante que la technique colorimétrique seule [3, 21, 35]. Les
chiffres du NSABP B-27 rapportés par Mamounas [32] viennent
confirmer que le taux d’identification du GS est plus élevé à
l’aide du colloïde radioactif, après chimiothérapie
néoadjuvante :
- – 88,9 % avec l’isotope seul ;
- – 78,1 % avec le bleu seul ;
- – 87,6 % avec la technique combinée isotope + bleu
(p = 0,03).
La technique colorimétrique n’est pas dénuée de risques ;
en effet, des réactions allergiques sévères (allant jusqu’au choc
anaphylactique) ont été décrites après injection de bleu patent et
de bleu isosulfan [36-38].
Le moment le plus opportun pour rechercher le GS reste
indéterminé. Jones et al. [10] ont comparé les résultats de
l’adénectomie sentinelle en fonction de sa programmation avant ou
après chimiothérapie. Le taux d’identification pour les N0 est de
100 % (52/52) avant chimiothérapie et de 94 % (16/17)
après. D’autres [9, 12] ont rapporté d’excellents résultats en
termes de faisabilité du repérage du GS avant chimiothérapie pour
les T2-T3 N0 avec 100 % d’identification mais sans être
en mesure de calculer le taux de faux négatifs car le curage
axillaire complet avait lieu après la chimiothérapie.
L’inconvénient de l’adénectomie sentinelle préalable est de faire
subir à la malade deux interventions sous anesthésie générale, la
première pour stadification ganglionnaire, la deuxième pour le
traitement local du reliquat tumoral, et même, si nécessaire, une
troisième quand les plans de résection parenchymateuse ne passent
pas in sano [7].
Conclusion
L’expérience préliminaire monocentrique rapportée ici montre la
performance de la recherche du GS par méthode isotopique avec
injection intradermique péri-aréolaire après chimiothérapie
néoadjuvante dans le sous-groupe des patientes atteintes d’un
cancer du sein initialement classé T2N0 ou T3N0.
En revanche, une perte d’information de l’adénectomie sentinelle
par rapport au curage axillaire classique (avec une VPN de
64 %) a été constatée dans le groupe des patientes T2-T3
N1.
( Tableau 3 )Une sélection des
patientes a été faite lors du bilan sénologique à l’issue de la
6e cure de chimiothérapie, comprenant l’élimination des
résistances et des progressions tumorales, l’inclusion des réponses
cliniques objectives supérieures ou égales à 50 %, sans exiger
l’obtention d’un traitement local conservateur du sein. Ainsi
l’effectif soumis à la recherche du GS était exclusivement composé
de cas favorables : 40 réponses cliniques partielles
(54 %) et 34 réponses cliniques complètes (46 %). À
l’échographie, le diamètre tumoral résiduel était estimé à
15 mm en moyenne (extrêmes 0-42).La chirurgie mammaire a été
conservatrice dans 64 cas (87 %), tandis qu’une mammectomie a
été réalisée dans 10 cas (13 %).La recherche du ganglion
sentinelle était systématiquement suivie, pendant la même
intervention chirurgicale, du curage axillaire complet.
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