Actualités chirurgicales dans les cancers gynécologiques pelviens

ARTICLE

Auteur(s) : Fabrice Narducci, Frédéric Sabban, Édith Vanlerenberghe, Anne Lesoin, Annick Chevalier, Hélène Gauthier, Sophie Taieb, Bernard Castelain, Éric Leblanc

Centre de lutte contre le cancer Oscar Lambret, 3, rue F. Combemale, BP 307, 59020 Lille, France

Article reçu le 13 Decembre 2005, accepté le 15 Decembre 2005

Cancer de l’endomètre

Dans la littérature, plusieurs études, dont deux randomisées, ont montré le bénéfice pour la chirurgie du cancer de l’endomètre de la voie d’abord cœliovaginale par rapport à la laparotomie (sur la durée d’hospitalisation, le délai de reprise de l’activité) [5-8]. Cependant, la population du cancer de l’endomètre est représentée de façon importante par des sujets à risque qui ne bénéficient pas forcément d’un traitement chirurgical optimal en raison de leurs antécédents médicaux. Une chirurgie incomplète est une perte de chance pour la patiente, d’autant que, le plus souvent, ce traitement est « rattrapé » par la radiothérapie augmentant le risque de complications. Il est donc utile d’analyser les possibilités d’une chirurgie par voie cœliovaginale chez ces patientes à risque.

Dans une série rétrospective concernant 81 patientes traitées pour un cancer de l’endomètre entre 1991 et 2004 dans deux centres anticancéreux, 41 patientes étaient obèses avec un indice de masse corporelle (body mass index ou BMI) supérieur à 30. Elles ont toutes eu une hystérectomie avec lymphadénectomie interiliaque et annexectomie bilatérale par voie cœliovaginale. Les critères d’exclusion pour cette voie d’abord étaient un volumineux utérus avec risque de morcellement, un accès vaginal très insuffisant et la suspicion d’une atteinte tumorale de la séreuse ou extra-utérine. Les 41 patientes obèses opérées par cœlioscopie ont été secondairement appariées à 29 patientes obèses atteintes d’un cancer de l’endomètre et opérées par laparotomie. Il n’y avait pas de différence entre les patientes obèses et non obèses traitées par cœlioscopie pour le nombre de ganglions prélevés, la durée d’hospitalisation, la morbidité per et postopératoire et la survie à 30 mois. Seule la durée opératoire était plus élevée chez les patientes obèses. Par ailleurs, pour les patientes obèses traitées par cœlioscopie appariées à des patientes obèses traitées par laparotomie, la durée d’hospitalisation était plus importante dans le groupe laparotomie alors que le nombre de ganglions, la durée opératoire et la survie à 30 mois étaient comparables. Cependant, une patiente traitée par laparotomie a eu un abcès de paroi nécessitant des soins prolongés pendant 3 mois. La radiothérapie adjuvante n’a pu être effectuée car hors délai. La voie d’abord cœliovaginale semble réalisable chez certaines patientes obèses, à condition de respecter les critères d’exclusion lors du bilan clinique et d’extension. Il ne semble pas y avoir de morbidité péri-opératoire supplémentaire ni de modification de la survie sans récidive à 30 mois [9].

Dans la littérature, des articles récents ont évoqué la surveillance du cancer de l’endomètre. Tjalma et al. [10] ont colligé les différentes séries publiées avec suivi du cancer de l’endomètre, soit 2866 patientes. La probabilité d’avoir une récidive variait entre 7,7 et 18,9 % : 33 % localement, 57 % à distance et 10 % localement et à distance ; par ailleurs, 80 % des récidives survenaient dans les 3 ans, elles étaient symptomatiques dans 41 à 81 % des cas et 83 % étaient détectées par l’interrogatoire et l’examen clinique. Les symptômes les plus fréquents étaient d’abord la douleur puis l’amaigrissement, l’asthénie, les métrorragies. Il paraît donc intéressant d’éduquer avant toute chose la patiente. Un livret d’information évoquant les signes qui doivent l’amener à consulter pourrait être discuté. Ce support écrit renforcerait les explications données à la patiente et pourrait également aider dans certains cas le médecin généraliste. Devant tout symptôme, un bilan, notamment en imagerie, sera réalisé. On portera une attention particulière aux possibles récidives vaginales qui semblent être les récidives de meilleur pronostic. Cependant, elles sont souvent asymptomatiques par rapport aux métastases et sont dépistées par l’examen clinique. D’où l’intérêt des examens cliniques rapprochés tous les 4 à 6 mois les trois premières années.

Tjalma et al. [10] se sont également intéressés aux examens prescrits systématiquement dans le suivi. Le frottis vaginal a permis de diagnostiquer 2,5 % des récidives, soit 6,5 % des récidives asymptomatiques. Ce taux de détection très bas s’explique par le fait que la récidive du fond vaginal atteint la muqueuse tardivement. La radiographie pulmonaire prescrite systématiquement les deux premières années a permis le diagnostic de 9,9 % des récidives. Cependant, étant donné le pronostic sombre des récidives pulmonaires et le peu de traitement systémique, il semble que la radiographie pulmonaire systématique n’a pas d’intérêt dans le suivi. L’échographie pelvi-abdominale n’a révélé que 4 récidives chez 24 patientes (7 %) avec une récidive asymptomatique. Elle ne convient donc pas dans un suivi systématique. Il en est de même du scanner abdominopelvien avec 9 récidives dépistées chez 135 patientes (7 %) ayant une récidive asymptomatique. Le CA125 faisait le diagnostic de 15 % des récidives asymptomatiques. Cependant, on notait 3 à 4 % de faux positifs dus à la radiothérapie et aucune des récidives dépistées par un CA125 élevé n’avait de survie prolongée. Le CA125 ne semble donc pas avoir sa place comme examen systématique dans le suivi mais il devrait être plutôt considéré comme marqueur d’extension de la récidive et de mauvais pronostic.

Il n’y a donc pas d’examen systématique dans le suivi du cancer de l’endomètre. Seul l’examen clinique bien conduit avec un interrogatoire doit être réalisé de manière rapprochée, tous les 4 à 6 mois, pendant 3 ans. L’éducation de la patiente sur les symptômes possibles devra être réalisée et pourquoi pas complétée par un livret d’information permettant de perpétrer dans le temps ses informations et de les rendre accessibles le cas échéant au médecin généraliste.

Par ailleurs, dans le suivi du cancer de l’endomètre, il faut penser au possible syndrome HNPCC (hereditary non polyposis colon cancer) chez les patientes présentant des antécédents familiaux, notamment de cancer de l’endomètre ou du côlon ou chez les patientes jeunes atteintes d’un cancer de l’endomètre. Les patientes porteuses d’une mutation dans les gènes de réparation des mésappariements de l’ADN ont un risque élevé de développer notamment un cancer colorectal : 30-54 % à 70 ans. Une prise en charge multidisciplinaire, notamment génétique, devra lui être proposée [11].

Cancer de la vulve

L’équipe d’Houvenaeghel [12] rapporte les résultats d’une série de 15 patientes traitées pour un carcinome épidermoïde vulvaire par recherche radio-isotopique et colorimétrique du ganglion sentinelle. La détection et le prélèvement du ganglion sentinelle n’ont jamais été complétés par un curage inguinal. En cas de métastase des ganglions sentinelles, une irradiation inguinale avait été réalisée. Le taux de détection du ganglion sentinelle était de 95 %, 27 % des patientes avaient un statut ganglionnaire positif, 1 sur 15 a eu un lymphœdème post-thérapeutique. Il n’y a pas eu de récidive inguinale avec cependant une médiane de suivie courte de 18 mois. Chez les 2 patientes dont la tumeur vulvaire était médiane, seul un ganglion sentinelle unilatéral a été retrouvé. Il n’y a pas eu de recherche systématique controlatérale. On peut le regretter car des cas de ganglions massivement envahis ont été décrits [13].

Sylvestre et al. [14] ont colligé 13 cas de tumeurs médianes avec recherche du ganglion sentinelle par méthode colorimétrique et radio-isotopique. Trois patientes avaient une lymphoscintigraphie avec un ganglion sentinelle unilatéral et un envahissement tumoral massif du côté où la lymphoscintigraphie était blanche. On comprend bien l’enjeu du ganglion sentinelle dans le cancer de la vulve : diminuer la morbidité postopératoire (lymphœdème, lymphocèle) et les problèmes de cicatrisation. Cependant, il semble difficile de réaliser dans tous les cas la recherche du ganglion sentinelle seul sans curage inguinal complémentaire comme dans le cancer du sein. Le taux de faux négatifs semble certes faible (1 sur 20 patientes) [15] mais c’est le suivi de ces patientes et les récidives inguinales après ganglion sentinelle négatif qui nous apporteront la réponse. Il ne faut pas oublier qu’en cas de récidive inguinale dans le cancer de la vulve, le pronostic est sombre. Dans la littérature, des cas ont été publiés qui imposent la prudence.

Frumovitz et al. [16] rapportent une série de 14 patientes ayant récidivé après traitement d’un cancer de vulve traité par recherche du ganglion sentinelle au bleu patenté associée à un curage inguinal (pour 13 d’entre elles) et vulvectomie. Le suivi est discutable puisque qu’il s’étend d’une semaine à 95 mois. Le ganglion sentinelle a été retrouvé dans 77 % des cas et il n’y a pas eu de faux négatif parmi les ganglions sentinelles. Parmi ces 14 récidives, 3 étaient inguinales, toutes avec des tumeurs clitoridiennes. Une patiente avait un ganglion sentinelle positif et un curage complémentaire également positif. Elle a récidivé 5 mois après le traitement initial malgré une radiothérapie postopératoire. Les deux autres avaient un statut ganglionnaire négatif pour le ganglion sentinelle et le curage et ont récidivé à 6 et 24 mois. Les auteurs restent donc prudents avec le ganglion sentinelle dans le cancer de la vulve devant le risque de récidive inguinale. L’utilisation de la méthode combinée colorimétrique et radio-isotopique peut aider à déceler les trajets lymphatiques accessoires [16].

Robison et al. [17] ont comparé dans une série rétrospective la taille des métastases inguinales dans les curages inguinaux standard avec le ganglion sentinelle. Il existe une différence significative uniquement pour la taille des micrométastases (respectivement 1,6 versus 0,35 mm) [17]. Au total, l’utilisation du ganglion sentinelle dans le cancer de la vulve doit être discutée et une attention particulière est nécessaire dans les localisations clitoridiennes.

Concernant la technique de vulvectomie, Arvas et al. [18] ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative dans la survie sans récidive à 5 ans entre les patientes traitées par vulvectomie radicale dite « en ailes de papillon » d’une part (52 %) et celles traitées par chirurgie conservatrice (triple incision) (36 %) par ailleurs. Le taux de récidive locale est comparable, de même que le taux de complication. Le taux de lâchage de suture varie entre 12,5 et 17,5 % [18]. Cependant, il semble être sous-estimé.

Weikel et al. [19] rapportent une série de 213 cas de cancer de la vulve traités entre 1973 et 2002 : 60 % n’ont pas eu de plastie contre 30 % ayant nécessité un lambeau local et 10 % un lambeau régional myocutané. Une exérèse ou une hémivulvectomie était réalisée pour une surface d’excision de 4 cm² (correspondant à des tumeurs jusqu’à 2 cm), une vulvectomie radicale pour des tumeurs plus larges et une exentération ou colpectomie pour des tumeurs très volumineuses. Le taux de cicatrisation spontanée était d’environ 60 % pour les patientes sans ou avec lambeau local et de 84 % pour les patientes avec lambeau régional myocutané. Le taux moyen de jours d’hospitalisation était de 24. Dans le détail, les taux de durée d’hospitalisation (moins de 10 jours, entre 11 et 20, plus de 20) étaient respectivement de 71,5, 28 et 0,5 % pour les cas sans lambeau, 48,4, 45,2 et 6,4 % pour les cas avec lambeau local et de 47,4, 42,1 et 10,5 % pour les cas avec lambeau myocutané régional. On note que les patientes avec hypertension, diabète, maladie cardiovasculaire, maladie thromboembolique cicatrisaient significativement moins bien [19]. Par conséquent, il semble que l’utilisation du lambeau améliore le taux de cicatrisation spontanée, même si la durée d’hospitalisation reste de plus de 20 jours. Une technique d’aide à la cicatrisation par pression négative (vacuum-assisted closure ou VAC) est actuellement en cours d’exploration, notamment pour la chirurgie vulvaire [20]. Une série rétrospective avec un effectif important vient d’être publiée : 330 cas traités entre 1955 et 1990 à la Mayo Clinic essentiellement par chirurgie (seuls 19 avec radiothérapie postopératoire) et 66 % des patientes avaient un statut ganglionnaire inguinal négatif. Dans le groupe avec envahissement ganglionnaire inguinal, 44 % récidivaient : 74 % dans les 2 ans et 20 % après 5 ans. Dans le groupe sans envahissement ganglionnaire inguinal, 17,5 % récidivaient : 29 % dans les 2 ans, 16 % entre 2 et 5 ans et 55 % après 5 ans. Le suivi de ces cancers doit donc être long et dépasser les 5 ans. Par ailleurs, 73 % des patientes récidivaient au niveau de la vulve. Parmi elles, le site de deuxième récidive était invariablement la vulve. Le taux de récidive inguinale était de 6,2 % dans le groupe des patientes avec envahissement ganglionnaire contre 0,5 % chez les patientes sans envahissement ganglionnaire (1 cas a présenté une récidive inguinale alors que le curage inguinal était négatif mais il s’agissait d’une récidive multi-sites locale et à distance). Toutes les récidives inguinales ont eu lieu dans les 24 mois. Par ailleurs, 67 % des patientes ayant une récidive inguinale sont décédées dans les 2 ans. Cela montre le pronostic sombre des récidives inguinales et donc la nécessité d’un meilleur contrôle local. Après 2 ans de suivi, le risque de récidive était équivalent dans les deux groupes avec et sans envahissement ganglionnaire. Un curage pelvien avait été réalisé pour 139 patientes sur 330 : 15 sur 68 (22 %) qui avaient un statut ganglionnaire inguinal positif avaient des ganglions pelviens envahis contre 1 sur 71 sans envahissement ganglionnaire inguinal. Le traitement adjuvant des patientes avec envahissement ganglionnaire inguinal doit donc tenir compte du risque non négligeable d’atteinte ganglionnaire pelvienne. L’analyse multivariée a révélé que le principal facteur indépendant pour la survie, la récidive et les métastases, était l’envahissement ganglionnaire inguinal [21].

Cancer de l’ovaire

Le cancer de l’ovaire concerne également la femme jeune. Il faut dorénavant se poser la question d’une éventuelle cryopréservation ovarienne. Aubard et al. [23] rapportaient lors du congrès de la SFOG de 2005 les possibilités de la cryopréservation du tissu ovarien en cancérologie pelvienne chez les femmes de moins de 45 ans. Des données nouvelles sont apparues puisque 2 grossesses ont été obtenues grâce à une autogreffe orthotopique après cryopréservation ovarienne. L’utilisation du tissu ovarien peut se faire plusieurs années après prélèvement alors que les possibilités d’utilisation du tissu ovarien et les lois auront probablement évolué. Il faut donc penser dès maintenant à ne pas faire perdre aux patientes leur chance de grossesse en leur proposant cette possibilité. Par ailleurs, le fait de faire un geste pour préserver leur fertilité peut soutenir les patientes dans leur thérapeutique [23].

Concernant le traitement conservateur des tumeurs épithéliales ovariennes, Morice et al. [24] rapportent les résultats d’une étude multicentrique rétrospective francaise sur des patientes de moins de 40 ans présentant une tumeur ovarienne épithéliale (dont l’histologie a été confirmée par le même anatomopathologiste) et ayant bénéficié d’un traitement conservateur avec une stadification ; le suivi était supérieur à 1 an et, en cas de tumeur de stade supérieur ou égal au stade Figo IC, une chimiothérapie à base de platine était prescrite : 34 patientes répondaient à ces critères (30 stades IA, 3 IC, 1 IIA), 9 ont pu avoir des grossesses et 10 ont récidivé : 1 stade IA grade 1, 4 stades IA grade 2 1 stade IA grade 3 et 4 stades supérieurs ou égaux au stade IC. Toutes les patientes avec un stade supérieur au stade IA ont récidivé. Donc un traitement conservateur peut être discuté chez des patientes ayant une tumeur de stade IA grade 1 sous couvert d’une stadification. En revanche, le traitement conservateur ne peut être conseillé chez les patientes avec une tumeur épithéliale ovarienne de stade supérieur au stade IC. Les conditions de ce traitement conservateur doivent être rigoureuses : histologie classique, stadification complète avec un curetage endométrial, surveillance clinique, biologique et radiologique régulière. Morice et al. [24] proposent dans la surveillance sous œstroprogestatifs normodosés un examen clinique avec CA125 et/ou CA19.9 et échographie endovaginale tous les 3 mois pendant 3 ans, tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans après 5 ans [25]. Une grossesse peut être envisagée après 1 an de surveillance. Quant à l’aide à la procréation, il faut éviter les stimulations ovariennes et préférer les fécondations in vitro en cycle spontané. La chirurgie de totalisation après grossesse doit être discutée et conseillée à la patiente en raison du risque de récidive même tardive à 10 ans (surtout en cas de tumeur séreuse avec risque de bilatéralisation) [25].

La chirurgie dans le cancer de l’ovaire a pour but d’obtenir un résidu macroscopique égal à zéro. Les lymphadénectomies pelvienne et para-aortique dans ce cancer très lymphophile restent d’actualité. Dans une étude randomisée italienne, 427 patientes avec un cancer de l’ovaire de stade IIIB-C et IV ont été randomisées entre une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique systématique et une adénectomie des adénopathies palpables. La lymphadénectomie systématique semble améliorer la survie sans récidive mais pas la survie globale [26]. Dans une étude rétrospective monocentrique de 207 patientes ayant un cancer de l’ovaire au stade avancé entre 1998 et 2004, la réalisation d’un curage était un facteur pronostique significatif pour la survie globale en analyse univariée pour les patientes traitées par chimiothérapie néoadjuvante puis chirurgie d’intervalle ou de clôture [27]. Lors du congrès de l’Asco de 2005, l’étude multicentrique Scotroc 1 concernant 1077 cas montrait que la survie sans récidive était améliorée par la lymphadénectomie dans les stades précoces pour les patientes ayant eu une chirurgie optimale [28]. En effet, les métastases ganglionnaires ne sont pas chimiosensibles puisque les taux d’atteinte ganglionnaire ne sont pas différents chez les patientes bénéficiant d’un curage premier et/ou après chimiothérapie, quel que soit le stade initial de la tumeur [29] ; seule la chirurgie peut donc les traiter pour l’instant. Par ailleurs, la lymphadénectomie doit être bilatérale (11 % de métastases ganglionnaires controlatérales) et intéresser les chaînes pelviennes et lombo-aortiques jusqu’à la veine rénale gauche (plus de 70 % des métastases ganglionnaires des tumeurs séreuses N+ aortiques sont situées au-dessus de l’artère mésentérique inférieure). Elle peut être discutée dans les stades apparents IA grade 1 de tumeur séreuse ou I de tumeur mucineuse [30, 31].

Afin de savoir si la patiente peut bénéficier d’une chirurgie optimale, certains utilisent un bilan d’imagerie avec une sensibilité de 76 % et une spécificité de 99 %. On peut dire qu’en cas de carcinose péritonéale étendue au scanner préopératoire, il est plus raisonnable de proposer une chimiothérapie néoadjuvante après biopsie sous scanner. Pour les autres, une cœlioscopie diagnostique permet de réaliser des biopsies, de poser une chambre implantable et de définir le caractère réséquable ou non de la maladie [32].

La chirurgie dans le cancer de l’ovaire doit permettre, si possible, un résidu macroscopique nul. Il est décrit pour ce type de cancer une technique de péritonectomie pelvienne avec résection rectosigmoïdienne : l’intervention de Hudson. Houvenaeghel et al. [33] rapportent une série rétrospective multicentrique de 265 patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire essentiellement de stade Figo IIIC qui ont eu une exentération postérieure avec 99 % d’anastomose colorectale (90 % d’agrafage mécanique). Le taux de résection optimale était de 94 % (résidu macroscopique nul pour la moitié d’entre elles). Il y a eu 16 % de stomies de protection (réparties de façon à peu près égale entre le côlon et l’iléon). La morbidité postopératoire était de 27 % avec 10 % de fistules et la mortalité de 0,4 %. La chimiothérapie en postopératoire a commencé avec un délai médian de 31 jours. La survie à 5 ans était de 29 % [33].

Lors de la chirurgie, si le résidu macroscopique est nul, certains proposent une chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP). Ferron et al. [34] ont développé expérimentalement une technique de CHIP par cœlioscopie qui, après ce test de faisabilité, sera proposée dans le cadre d’une étude prospective randomisée aux patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire [34].

Cancer du col utérin

Dans le cadre de la préservation de la fertilité dans le cancer du col utérin précoce, Plante et al. [35] rapportent leur série de 72 trachélectomies et en profitent pour colliger les données mondiales (319 cas). L’âge moyen des patientes est de 31 ans, 88 % ont une tumeur inférieure ou égale à 2 cm, 24 % avec présence d’emboles. Il s’agit d’un carcinome épidermoïde dans 62 % des cas et d’un adénocarcinome dans 38 %. Dans 95 % des cas, le stade Figo est inférieur ou égal au stade IB1. Le temps moyen opératoire est de 203 minutes et la perte moyenne de sang de 261 ml avec une durée d’hospitalisation moyenne de 3,5 jours. Dans la série de Plante et al. [35], le taux de complications peropératoires est de 6 % (2 cas de saignement iliaque lors de la lymphadénectomie nécessitant une laparotomie en début de série) et 18 % d’atonies vésicales. Le taux de trachélectomie avortée est de 12 %, essentiellement pour un statut ganglionnaire pelvien positif ou une extension endocervicale plus importante. La survie sans récidive à 5 ans est de 95 %. Le taux de récidive pour la série mondiale est de 4,1 % : 13 cas sur 319 dont les localisations sont le paramètre (n = 4), la paroi latéropelvienne (n = 2), les ganglions pelviens (n = 1), les ganglions latéroaortiques (n = 3), les ganglions sus-claviculaires gauches (n = 1), la cavité intraabdominale (n = 2).

Querleu et al. [36] signalaient à la SFOG en 2005 l’existence de récidives centrales chez 2 patientes, l’une décédée en 2003 et l’autre ayant eu une hystérectomie élargie complémentaire en 2005 [36]. Les facteurs de risque de récidive sont principalement un volume tumoral supérieur à 2 cm. Cependant, dans la série de Dargent, la présence d’embols atteignait presque la significativité. Dans les types histologiques, seuls les adénosquameux et les neuroendocrines apparaissaient de mauvais pronostic. Dans la série de Plante et al. [37], 3 patientes avec un adénocarcinome à cellules vitreuses n’ont pas aujourd’hui récidivé. La prudence est de mise pour la marge isthmique inférieure ou égale à 5 mm car une patiente a récidivé alors que sa tumeur mesurait 21 mm sans embole ni atteinte ganglionnaire et avec une marge isthmique de 5 mm [35]. Parmi les 72 cas de la série canadienne, 31 femmes ont eu 50 grossesses (dont 72 % jusqu’au troisième trimestre) dont 16 % d’avortements du premier trimestre, 4% du second trimestre et 16 % de prématurité. Plante et al. préconisent, pour réduire le risque d’infection et de prématurité, de ne pas faire de frottis au premier trimestre, de réduire les touchers vaginaux et de préférer l’étude échographique de la longueur cervicale à la recherche d’un raccourcissement récent (cerclage visible). En raison du risque de prématurité, la prescription de corticoïdes afin d’accélérer la maturité pulmonaire est fréquente. La recherche d’une vaginose bactérienne et son traitement est recommandée. En cas d’avortement du deuxième trimestre à répétition, une procédure de Saling peut être indiquée : excision de la muqueuse vaginale près du col utérin vers 15-16 semaines d’aménorrhée et recouvrement du col utérin par une suture vaginale [37]. La trachélectomie radicale cœliovaginale, récemment nommée intervention de Dargent [36], avec un taux de récidive et de mortalité de moins de 5 %, semble donc la meilleure option dans la préservation de la fertilité chez la patiente avec un cancer du col utérin précoce sous couvert du respect de certaines conditions : essentiellement une taille tumorale de moins de 2 cm, un statut ganglionnaire négatif, une marge isthmique de plus de 5 mm et l’absence d’embole.

La radiochimiothérapie concomitante a remplacé la radiothérapie exclusive dans le cancer du col utérin. En effet, la méta-analyse de Vale et al. [38, 39] concernant une radiochimiothérapie concomitante chez 3701 patientes atteintes d’un cancer du col utérin confirmait une amélioration de la survie globale de 10 %, de 13 % pour la survie sans récidive avec une réduction significative du taux de récidive locale. La réduction du taux de récidive à distance n’est pas significative.

Dans la prise en charge des cancers du col utérin localement avancés, Leblanc et al. [40] rapportent une série de 156 patientes (IB2-IVA) traitées par radiochimiothérapie concomitante dont le niveau supérieur était donné par l’atteinte ganglionnaire aortique après curage extrapéritonéal cœlioscopique. Il y a eu 9 échecs (1 pneumopéritoine, 3 carcinoses péritonéales, 2 obésités, 3 cas de ganglions fixés), 1 patiente a été reprise par laparotomie pour occlusion, 39 avaient des ganglions positifs. Les survies globale et sans récidive à 5 ans sont de 57 et 54 %. Grâce à la stadification ganglionnaire, seules 25 % des patientes ont eu une radiothérapie étendue.

Castelain et al. [41] rapportent les résultats de cette radiochimiothérapie étendue chez 28 patientes N+ aortiques avec un suivi suffisant (après curage ganglionnaire aortique par cœlioscopie) traitées par radiochimiothérapie concomitante lombopelvienne à base de cisplatine (40 mg/m²). Il n’y a pas eu de toxicité de grade 3 ou 4 selon le glossaire franco-italien. La survie globale est de 55 % à 2 ans et de 39 % à 4 ans et 13 patientes sur 28 ont eu une récidive lomboaortique et/ou métastatique dans les 2 ans.

Morice et al. [42] rapportent les résultats de la chirurgie pelvienne de complément chez les patientes ayant un gros reliquat tumoral après radiochimiothérapie pour cancer du col utérin de stade IB2 ou II : 10 patientes sur 75 avaient un reliquat tumoral de plus de 2 cm en fin d’irradiation. Ces 10 patientes avaient toutes une tumeur initiale de stade II. Les deux seules vivantes n’avaient pas d’atteinte ganglionnaire lomboaortique, ni d’embole. L’indication d’une résection curative chirurgicale chez ces patientes nécessite donc un bilan préopératoire sous la forme d’une évaluation ganglionnaire lomboaortique et d’une recherche d’embole au niveau de la tumeur résiduelle (conisation ?).

Toujours dans le souci de diminuer l’agressivité des traitements, voire la morbidité, Pomel et al. [43] rapportent un premier cas d’exentération pelvienne réalisée par cœlioscopie chez une patiente en récidive locale.

La morbidité d’un traitement doit être recherchée à court et à long terme. Les conséquences de ce traitement sur la qualité de vie et l’activité sexuelle des patientes sont peu décrites. Frumovitz et al. [44] ont étudié la qualité de vie, notamment sexuelle, chez les patientes traitées pour un cancer du col utérin de stade IB1-2 avec une taille tumorale inférieure à 6 cm. Les patientes ayant récidivé ou ayant eu un traitement chirurgical et une radiothérapie ou ayant eu une radiochimiothérapie ont été exclues. Il faut noter que la dose moyenne de radiothérapie reçue par ces patientes était de 85,7 Gy au point A : 37 ont eu une hystérectomie élargie, 37 ont été traitées par radiothérapie et 40 dans le groupe témoin. En analyse multivariée, le groupe traité par radiothérapie présente des résultats en termes de qualité de vie sexuelle significativement plus mauvais par rapport aux groupes témoin et chirurgie. On note par ailleurs que la ménopause intervient également de façon significative et négative sur les critères de qualité de vie sexuelle en analyse multivariée. Le biais de cette étude pourrait provenir des 11 patientes du groupe de chirurgie chez qui les ovaires ont été laissés intacts. Cependant, cette étude a le mérite de s’intéresser à la qualité de vie des patientes après traitement, notamment du point de vue sexuel dans une localisation gynécologique. Les auteurs insistent sur l’importance de la réalisation des exercices de dilatation vaginale après radiothérapie.

Alexander-Sefre et al. [45] présentent une série rétrospective de 29 patientes ayant eu une trachélectomie élargie comparée à une série de 50 ayant eu une hystérectomie élargie par voie abdominale. Toutes les patientes ayant eu un traitement adjuvant ont été exclues. Les problèmes psychochologiques et sexuels sont équivalents dans les deux groupes : entre 16 et 17 %. Cependant, les dyspareunies profondes et les métrorragies sont significativement plus importantes dans le groupe des trachélectomies [45].

Références

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