ARTICLE
Auteur(s) : Gilles Houvenaeghel, Max Buttarelli, Émilie
Grégoire, Vincent Moutardier
Institut Paoli-Calmettes, département de chirurgie oncologique,
232, bd Sainte-Marguerite, Marseille Cedex 9
Article reçu le 4 Janvier 2005, accepté le 31 Mai 2005
Le traitement initial des cancers du col utérin et du corps s’est
progressivement amélioré au fil des années. Le diagnostic est le
plus souvent réalisé à des stades de début pour les cancers de
l’endomètre (85 % de stades I) et grâce au dépistage pour les
cancers du col utérin (stades IA, IB1 et IIA de petit volume).
Néanmoins, des récidives locorégionales sans métastase peuvent
survenir et la chirurgie de rattrapage reste souvent la seule
option thérapeutique à visée curative, en fonction des traitements
initiaux réalisés. Le type de chirurgie proposé, lorsqu’elle est
réalisable, comporte le plus souvent des exérèses larges à type
d’exentération pelvienne.Le but de ce travail est de réaliser une
synthèse des résultats et des indications de cette chirurgie
majeure.
Fréquence des récidives locorégionales
Les récidives locorégionales des cancers du col utérin s’observent
dans 6 à 50 % des cas, en fonction des séries, du stade
initial et des traitements réalisés. Après traitement de
radiothérapie exclusive, ces taux ont été de 75 à 80 % pour
les stades IVA, de 22 à 40 % pour les stades IIIB, de 20 à
30 % pour les stades IIB, de 23 à 40 % pour les stades
IB2 ou IIA de gros volume [1, 2]. Les progrès thérapeutiques ont
cependant permis de diminuer le taux d’échec pelvien, en
particulier pour les stades localement avancés, grâce à la
radiochimiothérapie : 19 % (versus 20 %) avec un
suivi médian de 35 mois [3], 24,9 % (versus 30,4 %)
avec un suivi médian des patientes vivantes de 8,7 ans [4],
17 % (versus 34,9 %) avec un suivi médian des patientes
vivantes de 6,6 ans [5] et 8,7 % (versus 20,9 %)
avec un suivi médian de 36 mois de patientes de stade IB avec
une hystérectomie en fin de traitement [6]. Dans notre expérience
de radiochimiothérapie concomitante et de résection chirurgicale
pour des cancers localement avancés (stades IVA, III, IIB, IIA de
gros volume et IB2), ces taux ont été de 5,9 % (6/102) et
respectivement de 7,1 % (1/14), 5,3 % (1/19), 8,7 %
(4/46) et 0 % (0/23) pour les stades IVA, III, IIB et IB2.
Les récidives locorégionales des cancers du col à un stade de
début traités par curiethérapie utérovaginale et résection
chirurgicale sont survenues dans 3,1 % des cas (6/192) de
manière isolée et 3 fois associées à une évolution métastatique
avec un taux global de 4,6 % (9/192) [7]. Ces taux de récidive
étaient de 0 % (0/28) pour les stades IA2, de 3,5 %
(5/144) pour les stades IB1 (2 récidives centropelviennes et 3
récidives ganglionnaires iliaques), de 5 % (1 récidive
latéropelvienne sur 20) pour les stades IIA.
Les récidives locorégionales des cancers du col utérin
surviennent dans les deux tiers des cas dans les 2 ans après
la fin du traitement initial et dans 90 % des cas dans les
3 ans.
Les cancers de l’endomètre, souvent diagnostiqués à un stade de
début, sont de bon pronostic. Les récidives locales, en majorité
vaginales, s’observent dans 4 à 15 % des cas, en fonction du
stade initial et du traitement initial [8].
Diagnostic et bilan des récidives locorégionales
Mode de diagnostic
Les récidives locorégionales sont le plus souvent diagnostiquées
devant l’apparition de symptômes cliniques (87 %) [9] :
saignements, œdème ou phlébite ou thrombose veineuse des membres
inférieurs, douleur pelvienne, urétérohydronéphrose (64 % dans
notre expérience). Les examens cliniques et paracliniques
systématiques (IRM ou TDM et marqueurs tumoraux) permettent de
détecter des récidives asymptomatiques. La confirmation
histologique de la récidive n’est pas obtenue dans tous les cas
(environ 70 %), du fait de biopsies parfois négatives ou non
réalisables. Une tomographie à émission de positons (TEP) couplée à
des images de tomodensitométrie permet de diagnostiquer une
récidive asymptomatique avec une bonne sensibilité (80 à 90 %)
et une spécificité de 76 % [10].
Bilan d’extension à distance
L’objectif de ce bilan est de préciser les récidives pelviennes
isolées, sans métastases : 55 % des récidives pelviennes
rapportées par Eifel et al. [5]. Ce bilan comporte habituellement
une tomodensitométrie abdominopelvienne et thoracique ainsi qu’une
scintigraphie osseuse. La réalisation d’une TEP permet, là
également, de détecter des localisations métastatiques avec une
bonne sensibilité et de modifier la stratégie thérapeutique une
fois sur deux [11]. Bien sûr, la présence d’une adénopathie
sus-claviculaire doit faire l’objet d’une confirmation histologique
de son envahissement et, pour certains, une biopsie systématique
préscalénique pour les récidives de cancer du col est envisagée.
Bilan locorégional
L’objectif de ce bilan est de déterminer la réséquabilité a priori
de la récidive et l’importance de l’exérèse en fonction de
l’extension locale. Un examen sous anesthésie générale apparaît
indispensable et pourra être complété dans le même temps avec des
échographies endocavitaires qui permettent d’apprécier de manière
fiable l’extension aux organes adjacents et aux cloisons, ainsi que
la taille de la récidive dans les trois axes [12]. L’IRM pelvienne
reste pour la plupart l’examen de référence.
Stratégie thérapeutique en fonction des traitements
initiaux
La réalisation d’une curiethérapie, d’une radiothérapie
éventuellement combinée à une chimiothérapie, d’une exérèse
chirurgicale lors du traitement initial conditionne la stratégie
thérapeutique qui peut être envisagée. Lorsqu’une irradiation
exclusive éventuellement associée à une chimiothérapie a été
réalisée initialement, la seule thérapeutique à visée curative
réalisable est une exérèse chirurgicale. Une réirradiation est en
effet rarement possible, du fait du risque très élevé de
complications. En cas de curiethérapie et/ou d’exérèse chirurgicale
initiale, une radiothérapie ou une radiochimiothérapie doit être
envisagée et discutée avant la proposition de résection
chirurgicale. Les récidives locales vaginales des cancers de
l’endomètre sont le plus fréquemment traitées par curiethérapie si
celle-ci n’a pas été réalisée initialement et/ou par radiothérapie
externe.
Type d’exérèse et indications
La résection chirurgicale des récidives des cancers du col et de
l’endomètre nécessite le plus souvent une exentération pelvienne
(82 % dans notre expérience de résection à visée curative de
récidive de cancer du col). Le premier temps opératoire comporte
une exploration abdominale complète qui peut aboutir à une
contre-indication d’exérèse, en particulier s’il existe une
carcinose : les taux d’une telle contre-indication
peropératoire à une exentération pelvienne ont été rapportés
jusqu’à 40, voire 63 % [9], sachant qu’avec les progrès
actuels d’imagerie ces taux sont maintenant plus faibles. Le type
d’exentération pelvienne se définit, d’une part, par l’exérèse
viscérale nécessaire avec les exentérations antérieures,
postérieures et totales comportant systématiquement une
cellulectomie jusqu’aux parois pelviennes et, d’autre part, par
l’exérèse en hauteur comportant une colpectomie partielle ou totale
et l’exérèse ou la conservation du plancher des releveurs de l’anus
(type I ou II) [13]. Une exentération de type III comportant une
exérèse vulvovaginale et périnéale postérieure est plus rarement
nécessaire dans ces indications.
Une résection plus conservatrice (colpectomie,
colpohystérectomie, résection latéropelvienne unilatérale) est plus
rarement possible.
L’extension latéropelvienne de ces récidives, uni ou bilatérale,
représente un facteur limitatif majeur des possibilités de
résection en marges saines (R0), en particulier lorsqu’il existe
une fixation latérale clinique de la récidive. C’est dans ces cas
que la résection pourra être considérée comme insuffisante du fait
des constatations peropératoires (R2) ou du fait de marges
insuffisantes sur les résultats anatomopathologiques définitifs
(R1). Un élargissement de l’exérèse peut être envisagé et prévu,
pour ces récidives avec extension latéropelvienne, nécessitant une
dissection des racines sacrées, une résection musculoaponévrotique
latéropelvienne et parfois une résection vasculaire. La réalisation
d’un pontage vasculaire s’impose en cas de résection artérielle, ce
qui est exceptionnel, et en cas de résection veineuse dans les cas
où il n’existait pas de thrombose au préalable. L’amélioration du
contrôle local peut être obtenue en complétant l’exérèse par une
radiothérapie peropératoire ou par une curiethérapie à haut ou bas
débit de dose, soit en peropératoire, soit en postopératoire
précoce à travers les guides vecteurs laissés en place [14-17]. Il
est cependant reconnu que l’importance du résidu, macroscopique
(R2) ou microscopique (R1), a un impact majeur sur les possibilités
de contrôle local de la maladie et sur la survie [14]. De ce fait,
la présence d’une symptomatologie de sciatalgie, de thrombose
veineuse iliaque par un envahissement latéral avec un œdème du
membre inférieur, représente une contre-indication classique à ce
type d’exérèse à visée curative, d’autant plus que ces symptômes
sont associés. Le taux de réséquabilité et le taux de résections
curatives (R0) sont donc étroitement liés aux indications et
contre-indications retenues par les différentes équipes : 10 à
20 % de taux de résection pour Hogan et al. [18], 34 % de
résection non in sano dans notre expérience où les seules
contre-indications absolues ont été la présence d’une carcinose
et/ou de métastases.
Les indications doivent également tenir compte du bilan général
anesthésique d’opérabilité et de l’acceptation de ce type de
chirurgie avec ses conséquences fonctionnelles et
psychosociales.
La réalisation d’exentération palliative, en cas de fistule(s),
de nécrose tumorale souvent purulente, d’hémorragie, garde quelques
indications qui doivent être discutées au cas par cas, avec pour
objectif principal l’amélioration du confort de survie.
Reconstructions
Depuis 15 à 20 ans, la réalisation et la mise au point de
techniques de reconstruction se sont développées. Ces procédés de
reconstruction digestive, urinaire, vaginale et de comblement
pelvien sont de plus en plus souvent associés à ces exérèses
majeures afin de diminuer la morbidité postopératoire immédiate ou
secondaire et d’améliorer le confort de survie, les conséquences
fonctionnelles et la qualité de vie globale.
Après exentération postérieure ou totale, lorsque l’exérèse a pu
être supralévatorienne, ce qui est le cas le plus fréquent
(83,7 % dans notre expérience), une anastomose colorectale
basse peut être confectionnée (84 % des exentérations pour
cancer du col et 100 % des exentérations pour cancer de
l’endomètre) [19]. Une dérivation digestive en amont, durant le
temps de cicatrisation, sera d’autant plus souvent indiquée qu’une
radiothérapie pelvienne a été réalisée auparavant (64 % dans
notre expérience). Cependant, du fait du risque de fistule
anastomotique et donc de complication pelvienne sceptique, tous les
auteurs ne sont pas unanimes pour indiquer ce type de remise en
circuit digestive lorsqu’une radiothérapie a été réalisée
auparavant. Le taux de fistules anastomotiques a été de 24 %
(10/42) après exentération pour cancer du col utérin et de
31,5 % (6/19) après exentération des cancers gynécologiques
d’autres étiologies (exclus les cancers de l’ovaire). Le taux de
fistule est significativement plus élevé en cas d’irradiation
préalable (14/39 : 36 % versus 3/50 : 6 %, p
< 0,05) [19]. Des constatations similaires ont récemment été
rapportées par Mirhashemi et al. [20] : 13 lâchages ou
fistules anastomotiques après radiothérapie (13/37 :
35 %) et 2 en l’absence de radiothérapie (2/40 :
5 %). Le taux d’anastomoses fonctionnelles après exentération
pelvienne pour cancer gynécologique rapporté dans la littérature,
avec au moins 11 cas, était en moyenne de 68 % (184/271)
avec des extrêmes de 46 à 100 % [19-25]. Cependant, ces taux
varient de manière importante en fonction de la réalisation ou non
d’une radiothérapie préalable : 61,5 % (24/39) après une
radiothérapie préalable et 80 % (40/50) en l’absence
d’irradiation (p = 0,05) [19].
Après exentération antérieure ou totale, une dérivation urinaire
doit être confectionnée. Actuellement, il est possible de proposer
une dérivation urinaire continente, en réalisant un réservoir à
grande capacité avec une faible pression dans lequel les uretères
sont réimplantés en confectionnant un système anti-reflux
protégeant le haut appareil urinaire ; la vidange de ce
réservoir est assurée par un auto-sondage environ toutes les
4 heures. Différents procédés ont été décrits : les
techniques des poches continentes d’Indiana et de Miami sont les
plus fréquemment utilisées ces dernières années [26-29]. En 1994,
Penalver et al. [29] rapportaient leur expérience de la poche de
Miami chez 39 patientes après exentération pelvienne dont 37
avaient été irradiées : 93 % (28/30) des patientes
avaient une continence satisfaisante. Dans leur expérience plus
récente [30], 77 poches de Miami ont été réalisées, 72 fois
(93,5 %) après radiothérapie : les complications
urinaires les plus fréquentes ont été les sténoses urétérales
(22,1 %), les difficultés de sondage (19,5 %) et les
pyélonéphrites (13 %) : 80 % de ces complications
ont été résolues par un traitement conservateur endoscopique ou
radiologique instrumental et une réintervention chirurgicale a été
nécessaire dans 16,9 % des cas. Dans notre expérience, 2
fistules et 1 sténose des anastomoses urétérales sont
survenues après dérivation par une poche de Miami (3/48 :
6,25 %) n’ayant pas nécessité de réintervention [26]. Les
procédés de dérivation urinaire trans-intestinale continente ont
été longtemps récusés du fait d’un taux élevé de complications à
type de fistule lorsqu’un réservoir était confectionné à partir de
l’intestin grêle, éventuellement radique. La morbidité liée au
procédé de Miami est minime : il s’agit en effet d’un segment
digestif situé en dehors des champs d’irradiation, et la remise en
continuité digestive est réalisée au niveau iléocolique transverse,
sur un segment colique situé au-dessus des champs d’irradiation
[26].
L’exérèse pelvienne laisse une volumineuse cavité aux parois
souvent cruentées favorisant des écoulements périnéaux, l’absence
de cicatrisation primitive du périnée et la survenue de
complications secondaires à type d’occlusion ou de fistules
digestives par incarcération du grêle. Les procédés de
reconstruction ont donc pour objectif de résoudre le triple
problème de vacuité de la cavité pelvienne, de fermeture de la
perte de substance périnéale et de reconstruction d’une cavité
vaginale.
La reconstruction vaginale permet le rétablissement d’un schéma
corporel plus proche de la normale et peut faire appel à de
nombreux procédés, parmi lesquels les colpoplasties péritonéales,
les greffes cutanées, les entéroplasties et les lambeaux
myocutanés.
Les entéroplasties permettent de reconstituer un tube vaginal en
utilisant le plus souvent un segment de sigmoïde. Leurs avantages
sont leur simplicité, leur faible volume, intéressant en cas de
colpectomie sans exérèse viscérale, et leurs bons résultats
fonctionnels. Leurs inconvénients sont : l’utilisation d’un
segment digestif déjà raccourci lorsqu’une dérivation urinaire
continente et/ou une résection rectale avec anastomose sont
confectionnées ; la nécessité de préserver le sigmoïde qui
sera mobilisé pour confectionner une anastomose colorectale
basse ; la nécessité de réaliser un geste digestif colique
supplémentaire lors des exérèses antérieures avec la confection
d’une anastomose en territoire généralement irradié.
Le lambeau de droit interne a été largement utilisé dans cette
indication mais sa palette cutanée est insuffisante et nécessite un
prélèvement bilatéral. La nécrose partielle ou complète de la
palette cutanée n’est pas exceptionnelle (10 à 23 % selon les
séries). La technique de reconstruction par un lambeau myocutané de
grand droit de l’abdomen est actuellement utilisée par quelques
équipes [31-33]. La vascularisation de ce lambeau par le pédicule
épigastrique inférieur permet d’obtenir une grande fiabilité de
viabilité. L’utilisation d’un seul lambeau est suffisante pour
permettre une reconstruction complète ou partielle du vagin.
L’affaiblissement de la paroi abdominale après prélèvement du grand
droit nécessite un renforcement pariétal par treillis synthétique
non résorbable.
La fermeture de la perte de substance cutanée périnéale peut
améliorer les suites postopératoires. En cas de résection de
l’anus, la cicatrisation du périnée, s’effectuant sur des tissus
généralement irradiés, est favorisée par l’apport de tissu bien
vascularisé et non irradié représenté par un lambeau myocutané. Une
reconstruction vaginale peut être associée en cas de colpectomie
postérieure ou totale. Une reprise des activités sexuelles dans un
nombre de cas limité est possible, en particulier après
reconstruction de l’hémicirconférence postérieure. Lorsque la
reconstruction doit être complète tubulaire, la nécessité de
dilatations est constante pour obtenir une plastie
fonctionnelle.
Le comblement pelvien peut être assuré par une épiplooplastie ou
par un lambeau musculocutané, comme le grand droit de l’abdomen
grâce à son volume important [31-35]
Résultats et facteurs pronostiques
Les progrès des techniques chirurgicales, particulièrement ceux de
la prise en charge de réanimation-anesthésie, ont permis de
diminuer les taux de mortalité opératoire des exentérations
pelviennes de 18 à 25 %, dans les séries les plus anciennes, à
moins de 10 % et moins de 5 %, dans les séries les plus
récentes [34, 36-41]. Le taux de mortalité dans les 3 mois
postopératoires après chirurgie d’exérèse à visée curative de
récidives de cancer du col utérin a été dans notre expérience de
6,8 % (5/74), dans tous les cas à la suite de complications
médicales et dans la première période d’expérience avant 1990.
La morbidité postopératoire reste cependant très élevée après
exentération pelvienne de 38 à 65 % [34, 36, 39-43]. Dans
notre expérience, la morbidité toutes complications observée après
exentération pour cancer du col utérin a été de 50 % (57/113),
avec une diminution significative au cours de la dernière
période : 38 % (8/21) de 1996 à 2000 et 52 à 56 % au
cours des périodes de 5 ans de 1980 à 1995 (49/102). La
morbidité a été de 44 % après exentération pour récidive de
cancer du col avec un taux de 20 % de réintervention (14/70)
[37]. Les taux de morbidité chirurgicale majeure ont été de
38 % [45], 43 % [46], 58 % [47] et 33 % [40]
avec des taux respectifs de réintervention de 33, 40, 36 et
22 %. Cependant, le taux de morbidité varie en fonction du
type d’exentération pelvienne, des procédures de reconstruction
utilisées et de la localisation de la récidive [41] (45,6 % de
complications pour les récidives centropelviennes et
latéropelviennes, 21/46 versus 71,4 % pour les récidives
panpelviennes, 20/28 dans notre expérience).
Les taux de mortalité et de morbidité des exentérations
pelviennes pour cancer de l’endomètre ont été similaires,
respectivement de 0 à 20 % et de 47,6 à 80 % [48-51].
Les résultats en termes de survie après résection chirurgicale
des cancers du col utérin sont étroitement liés à la sélection des
patientes et donc aux principaux facteurs pronostiques. La
possibilité de réaliser une résection curative (R0) semble être le
facteur déterminant [17, 37, 38] : une résection R0 sera
d’autant plus fréquemment obtenue que la récidive reste localisée
en centropelvien par rapport aux récidives latéro et panpelviennes
(respectivement 97, 58 et 32 % dans notre expérience : p
< 0,0001) [37-39, 44]. La taille de la récidive est également un
facteur significatif important [38, 39, 52, 53] qui est cependant
fréquemment corrélé à la localisation de la RLR, les récidives
latéro et panpelviennes étant plus volumineuses : les tailles
moyennes des récidives étaient de 38,7 mm en centropelvien,
45,3 mm en latéropelvien et 57,8 mm pour les récidives
panpelviennes. Les autres facteurs pronostiques le plus souvent
retrouvés dans les séries de la littérature sont le délai de
récidive [38, 39, 52], l’âge et le stade initial [44, 52]. Les
principaux facteurs pronostiques (localisation, taille et délai de
la RLR) peuvent être déterminés en préthérapeutique, permettant de
prévoir les chances de résection curative et de survie [38, 52]
(tableau 1( Tableau 1 )) :
dans notre expérience, la taille et la localisation, sans tenir
compte du délai, étaient plus discriminantes (( figure 1 )). Les
survies à 5 ans sont donc étroitement liées à ces facteurs,
avec des taux de 24 à 55 % pour des récidives vaginales ou
essentiellement vaginales [44, 45, 47], de 22 à 60 % pour des
récidives centropelviennes [37, 39, 44, 46] et de 0 à 10 %
pour des récidives latéro ou panpelviennes [37, 38]. Cependant, des
exérèses latérales élargies [15, 40, 54, 55], éventuellement
associées à une réirradiation focalisée, à une irradiation
peropératoire ou à une curiethérapie peropératoire [14-16], sont
susceptibles d’améliorer le contrôle local et la survie, avec des
résultats encourageants qui ont pu atteindre dans ces situations
des taux de 41 % de contrôle local et de 44 % de survie à
5 ans [40].
Du fait de la fréquence majoritaire des récidives vaginales
localisées des cancers de l’endomètre, traitées efficacement par
radiothérapie externe et/ou curiethérapie, avec des résultats de
survie de 43 à 70 % à 5-8 ans [8, 56, 57], les
indications de résection des récidives pelviennes sont très rares
et proposées dans des cas très sélectionnés [49, 58]. Cela explique
le peu d’études rapportées de résection chirurgicale de
récidive de cancer de l’endomètre, avec des survies à 5 ans de
14 à 56 % (tableau 2( Tableau 2 ))
[48-51, 59]. Les décès de cause intercurrente surviennent plus
fréquemment dans cette étiologie en comparaison avec les récidives
de cancer du col utérin, du fait de l’âge et surtout des tares
associées qui sont fréquentes. Dans des cas très sélectionnés, une
exérèse chirurgicale majeure des récidives de cancer de l’endomètre
peut se justifier, lorsqu’un traitement de radiothérapie et/ou de
curiethérapie n’est plus réalisable.
Tableau 1 Résultats des résections des récidives
locorégionales de cancer du col en fonction des principaux facteurs
pronostiques
|
Cas par groupe % (nb)
|
Cas curatif % (nb)
|
Survie à 5 ans (%)
|
|
IPC
|
Shingleton
|
IPC
|
Shingleton
|
IPC
|
Shingleton
|
|
Risque faible
|
12,2 % (9)
|
23,3 % (31)
|
100 % (9/9)
|
87 % (27/31)
|
58,3 %
|
82 %
|
|
Risque intermédiaire
|
79,7 % (59)
|
72,2 % (96)
|
61 % (36/59)
|
83,3 % (80/96)
|
31,6 %
|
46 %
|
|
Risque élevé
|
8,1 % (6)
|
4,5 % (6)
|
66,7 % (4/6)
|
66,7 % (4/6)
|
44 %
|
0 %
|
Tableau 2 Résultats de la littérature des résections
chirurgicales des récidives de cancer de l’endomètre
|
Barber et al.[50]
|
Morris et al.[48]
|
Barakat et al.[49]
|
Campagnutta et al.[59]
|
Houvenaeghel et al.[51]
|
|
Année publication
|
1968
|
1996
|
1999
|
2004
|
2004
|
|
Nb patientes
|
36
|
20
|
44
|
75a
|
21
|
|
Mortalité opératoire
|
|
5 %
|
13,60 %
|
8 %
|
0 %
|
|
Complications
|
61 %
|
60 %
|
80 %
|
30,7 %
|
47,6 %
|
|
Survie à 5 ans
|
14 %
|
56 %
|
20 %
|
|
35 %
|
|
Survie à 5 ans : RO
|
|
|
|
36 %
|
78,8 %
|
aRécidives vaginales (15) : survie 42 % à
5 ans, pelviennes (10) : survie 19 % à 5 ans,
abdominales (50).
Conclusion
Les indications de résection chirurgicale des récidives de cancer
de l’endomètre sont rares, sinon exceptionnelles, alors qu’il
s’agit souvent de la seule thérapeutique qui peut être proposée à
visée curative pour les récidives de cancer du col utérin. Les
meilleurs résultats sont obtenus pour les récidives
centropelviennes et de petite taille. Les autres localisations avec
une extension latéropelvienne, qui sont classiquement récusées pour
une chirurgie majeure, peuvent cependant être contrôlées en partie
par des exérèses élargies latéropelviennes éventuellement combinées
avec une irradiation complémentaire localisée : dans la mesure
où aucune autre thérapeutique à visée curative n’est réalisable,
nous pensons que ces exérèses se justifient. De plus,
l’amélioration du support de réanimation-anesthésie et des procédés
chirurgicaux, en particulier de reconstruction, a permis de réduire
considérablement les taux de mortalité ; les complications
restent cependant encore fréquentes même si, là également, les
procédés de reconstruction ont permis de réduire les taux de
complications chirurgicales majeures.
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