ARTICLE
Auteur(s) :, Jean-Hilaire Bijek, Jean-Sébastien
Aucouturier, Virginie Doridot, Toufik Ghemari, Claude Nos*
Service de chirurgie générale à orientation sénologique,
Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75248 Paris Cedex 05
Article reçu le 26 Novembre 2004, accepté le 9 Decembre 2004
En cas de cancer du sein, le curage axillaire permet d’évaluer le
statut ganglionnaire [1, 2], d’améliorer le contrôle local par
l’exérèse des ganglions axillaires éventuellement envahis [3] et,
pour certains, d’améliorer la survie des patientes [3,
4].Cependant, il expose à des complications. La lymphorrhée est la
plus fréquente ; elle est liée à la section des troncs
lymphatiques lors du curage. La lymphocèle est la conséquence d’une
lymphorrhée mal drainée. Sa fréquence varie selon les auteurs de 9
à 40 % [5-7]. Elle est responsable d’une morbidité non
négligeable : la réalisation de ponctions itératives avec
leurs risques septiques, un retard à la rééducation de l’épaule
pouvant favoriser une raideur articulaire. Devant le développement
croissant de la technique du ganglion sentinelle, nous avons étudié
à l’institut Curie, de manière prospective, le taux des lymphocèles
axillaires après curage axillaire ou après prélèvement du ganglion
sentinelle et leur traitement.L’objectif de cette étude était
d’évaluer l’incidence des lymphocèles axillaires, leurs facteurs
favorisants et leur morbidité.
Résultats
Descriptif de la population étudiée
Deux cent vingt-neuf patientes ont été incluses dans cette étude.
Leur âge moyen était de 58 ans (25 à 83 ans). Cent
soixante-dix-neuf (78,2 %) ont eu un curage axillaire (121
tumorectomies et 58 mastectomies). Cinquante (21,8 %) ont eu
une tumorectomie avec prélèvement du ganglion sentinelle. La taille
histologique moyenne des tumeurs dans l’ensemble de cette série de
229 patientes était de 16 mm, et 89 patientes (39 %)
présentaient une atteinte ganglionnaire métastatique ou
micrométastatique. Quatre-vingts de ces 229 patientes
(34,93 %) ont développé une lymphocèle.
Descriptif de la population du curage axillaire (n
= 179)
En moyenne, 13 ganglions ont été prélevés par patiente (3 à 31).
Toutes les patientes présentant un envahissement ganglionnaire pN1,
pN1mi ou pN0 (i+) sont dans ce groupe. En moyenne, le drain a été
maintenu pendant 6 jours (2 à 12 jours). Le taux de lymphocèles
dans le groupe curage axillaire était de 40 % (71 patientes
sur 179) ; 48 % en cas de mastectomie, 35 % en cas
de tumorectomie. La première ponction de lymphocèle a eu lieu en
moyenne au 13e jour (délais d’apparition entre 7 et 35
jours). Le nombre moyen de ponctions par patiente était de 2 (1 à
8) (( figure 1 )). Le délai
moyen entre la première et la dernière ponction était de 9,8 jours
± 1,3. Deux patientes ont présenté un abcès axillaire après
ponction, drainé par mise en place d’une lame.
Dans ce groupe, 6 patientes ont eu un curage axillaire
secondaire à un prélèvement de ganglions sentinelles. Le curage a
été effectué en moyenne 41 jours [19-64] après le prélèvement et 10
ganglions [4-15] en moyenne, toujours indemnes, ont été prélevés.
Quatre patientes de ce groupe ont eu à subir une ponction de
lymphocèle (NS : test de Yates).
Descriptif de la population du groupe ganglion sentinelle (n
= 50)
En moyenne, deux ganglions sentinelles étaient prélevés par
patiente (1 à 8). Toutes ces patientes sont pN0 strict. Neuf
d’entre elles (18 %) ont développé une lymphocèle axillaire,
dans un délai moyen de 14 jours allant de 11 à 20 jours après
l’opération. Toutes ont eu une seule ponction qui a affaissé la
lymphocèle (( figure 1 )). Aucune
récidive de lymphocèle n’a été observée après cette ponction.
Aucune complication n’est survenue.
Paramètres favorisant les lymphocèles
Les résultats sont résumés dans le tableau 1( Tableau 1 ). Nous avons comparé le groupe de
patientes ayant présenté une lymphocèle (groupe A) au groupe sans
lymphocèle (groupe B). Les patientes du groupe A étaient plus âgées
que celles du groupe B (p < 0,001). Les lymphocèles étaient
plus fréquentes chez les patientes obèses, c’est-à-dire présentant
un index de masse corporelle (BMI) supérieur à 30 (p
= 0,037). Une lymphocèle était plus fréquente quand la
patiente présentait un envahissement ganglionnaire clinique ou
histologique (p = 0,003).
Dans le groupe des patientes drainées, c’est-à-dire des
patientes ayant eu un curage axillaire, le taux de lymphocèles
ponctionnées est significativement plus élevé quand la durée du
drainage nécessaire a dépassé 6 jours (p = 0,0001). Les
lymphocèles ponctionnées sont aussi significativement plus
fréquentes pour les mastectomies ou tumorectomies avec curage que
pour les tumorectomies avec ganglion sentinelle. Enfin, quand le
prélèvement ganglionnaire a concerné plus de trois ganglions
(curage axillaire ou ganglion sentinelle), les lymphocèles
ponctionnées étaient plus fréquents. À noter que, parmi les 179
patientes ayant eu un curage axillaire, l’atteinte ganglionnaire
histologique constitue également un facteur de risque de lymphocèle
(p = 0,04).
Les autres paramètres étudiés : la taille tumorale, le
volume mammaire et la technique d’identification du ganglion
sentinelle n’étaient pas liés à une plus grande fréquence de
lymphocèles.
Nous avons testé l’influence des facteurs suivants en
analyse multivariée : durée du drainage, nombre de ganglions
prélevés, N clinique, N histologique, BMI, taille du bonnet, âge,
type de traitement chirurgical. Seules la durée du drainage
axillaire et la présence clinique d’un ganglion apparaissent comme
des facteurs augmentant significativement le taux de lymphocèle
(tableau 2( Tableau 2 )).
Tableau 1 Lymphocèles : facteurs
favorisants
|
Variables
|
Groupe A (n = 80) (lymphocèle)
|
Groupe B (n = 149) (pas de lymphocèle)
|
p
|
|
Âge moyen
|
60,9 ± 12,5
|
56,4 ± 12
|
< 0,001
|
|
Index de masse corporelle
|
|
|
|
|
> 30
|
18 (50 %)
|
18 (50 %)
|
0,037
|
|
≤ 30
|
61 (32 %)
|
130 (68 %)
|
|
|
Envahissement ganglionnaire clinique
|
|
|
|
|
N0
|
55 (30 %)
|
128 (70 %)
|
0,003
|
|
N1
|
24 (53 %)
|
21 (47 %)
|
|
|
Envahissement ganglionnaire histologique :
|
|
|
|
|
pN0
|
38 (27 %)
|
102 (73 %)
|
0,003
|
|
pN1, pN1mi, pN0 (i +)
|
42 (47 %)
|
47 (53 %)
|
|
|
Durée du drainage (jours)
|
6,2 ± 1,3
|
5,1 ± 1,7
|
0,0001
|
|
Type de chirurgie :
|
|
|
|
|
mastectomie + CA
|
28 (48 %)
|
30 (52 %)
|
0,004
|
|
tumorectomie + CA
|
43 (35,5 %)
|
78 (64,5 %)
|
|
|
tumorectomie + GS
|
9 (18 %)
|
41 (82 %)
|
|
|
Nombre de ganglions prélevés (CA ou GS)
|
8 (17 %)
|
38 (83 %)
|
0,005
|
|
≤ 3
|
72 (39 %)
|
111 (61 %)
|
|
|
> 3
|
|
|
|
|
Volume sein :
|
|
|
|
|
bonnet A, B
|
34 (29 %)
|
82 (71 %)
|
NS (0,07)
|
|
bonnet C, D, E
|
45 (40 %)
|
66 (60 %)
|
|
|
Taille tumorale :
|
|
|
|
|
pT ≤ 16 mm
|
37 (32 %)
|
79 (68 %)
|
NS (0,38)
|
|
pT > 16 mm
|
40 (37 %)
|
67 (63 %)
|
|
|
Méthode GS
|
|
|
|
|
B
|
6 (22 %)
|
21 (78 %)
|
NS (0,58)
|
|
B + I
|
3 (13 %)
|
20 (87 %)
|
|
Tableau 2 Facteurs augmentant le risque de
lymphocèles en analyse multivariée
|
Variables
|
|
OR
|
IC
|
p
|
|
Drainage
|
Non
|
1
|
|
|
|
≤ 6 jours
|
1,51
|
[0,59 ; 3,86]
|
NS
|
|
> 6 jours
|
8,37
|
[3,22 ; 21,73]
|
< 0,0001
|
|
N(UICC) (clinique)
|
N0
|
1
|
|
|
|
N1
|
2,27
|
[1,08 ;4,76]
|
0,03
|
Discussion
Dans notre étude, seules la durée du drainage et l’atteinte
ganglionnaire apparaissent, après régression logistique, comme des
facteurs de risque indépendants de lymphocèle. Or, ces deux
facteurs sont directement liés à la nécessité de faire un curage
axillaire puisque l’atteinte clinique ganglionnaire N1
contre-indique la technique du ganglion sentinelle et que tous les
curages sont systématiquement associés à un drainage axillaire à
l’institut Curie. De même, il est assez logique de retrouver comme
facteur de risque de ponction de lymphocèle la durée de drainage
supérieure à 6 jours, puisque, dans notre protocole, le drain est
retiré à J7 systématiquement, même s’il donne encore 30 à
100 mL.
Deux facteurs de risque liés à la technique apparaissent aussi
en analyse univariée : le nombre élevé de ganglions prélevés
et l’acte chirurgical comportant un curage axillaire. On met donc
clairement en évidence dans cette étude que, quand une patiente
présente une tumeur sans envahissement axillaire clinique et
qu’elle peut être traitée par la technique du ganglion sentinelle
avec prélèvement de 1, 2 ou 3 ganglions, elle est alors peu exposée
au risque de ponction de lymphocèle.
Les autres facteurs de risque de lymphocèle mis en évidence dans
cette étude sont l’âge et l’obésité. On relève également une
augmentation des taux de lymphocèle axillaire en cas de volume
mammaire important (bonnet C, D, E), sans que la différence soit
significative (p = 0,07).
Le curage axillaire expose à certaines complications. Il peut
s’agir de douleurs persistantes du membre supérieur, de raideur de
l’épaule en raison d’une algodystrophie sévère, de lymphœdème du
membre supérieur dont le traitement est difficile et décevant. Ces
complications ont cependant diminué en nombre et en gravité par la
limitation du curage aux deux premiers étages de Berg et à la face
inférieure de la veine axillaire [8]. La complication précoce la
plus fréquente est l’apparition d’une lymphocèle. La fréquence des
lymphocèles est variable selon les auteurs. Le taux observé était
de 12 % dans l’enquête nationale réalisée par Salvat [9],
30 % pour Lotze [10] et Corneille [11], 33 % pour Salmon
[12]. Plusieurs facteurs étiopathologiques ont été décrits dans la
littérature comme favorisant le développement des lymphocèles.
Salmon [12] observait, dans une étude prospective menée chez 219
patientes, une corrélation avec l’âge, le poids, l’existence d’une
hypertension artérielle, la taille des seins et la durée du
drainage. Bryant [13] a observé une incidence plus élevée de
lymphocèles en cas d’atteinte ganglionnaire (41 versus 26 %)
attribuée à un possible blocage des voies lymphatiques avec
néo-angiogenèse. Rauch [14] a montré que la lymphorrhée était
corrélée au nombre de ganglions prélevés et à l’obésité. Il a été
aussi signalé l’impact du traitement anticoagulant, de la
chimiothérapie néoadjuvante et la mobilisation précoce de l’épaule
comme facteurs favorisant la formation des lymphocèles en
postopératoire [5, 12, 15]. Les complications liées aux lymphocèles
sont essentiellement infectieuses. Elles se traduisent généralement
par l’apparition d’abcès après ponctions itératives.
Plusieurs solutions ont été proposées pour la prévention des
lymphocèles après curage axillaire. Classe et al. [16], sur une
étude prospective de 207 patientes, concluaient à un bénéfice de la
technique de capitonnage chirurgical du creux axillaire sur la
prévention du lymphocèle. Cette technique consiste à combler
l’espace vide laissé par le curage axillaire, par la suture de
l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire en trois plans aux muscles
grands pectoraux, grand dentelé et grand dorsal. Aucun drainage
n’était mis en place et les patientes étaient hospitalisées pendant
une courte période (1 à 3 jours maximum). Dans cette étude,
22,2 % des patientes ont présenté des lymphocèles nécessitant
une ou plusieurs ponctions. Le taux de lymphocèles minimes (ne
nécessitant qu’une ponction) était de 14,7 %, et le taux de
lymphocèles majeur (nécessitant plusieurs ponctions) était de
7,5 %. Une autre technique de curage axillaire consiste à
préparer l’aisselle par une lipoaspiration. La lipoaspiration avait
pour but de réaliser un curage « conservateur » des voies
lymphatiques. Une étude prospective randomisée comparant curage
conservateur et curage classique a été faite au centre
Oscar-Lambret de Lille et a montré que le drainage postopératoire
et la durée d’hospitalisation étaient comparables dans les deux cas
[17]. L’absence de drainage, un drainage court (2 à 5 jours) ou un
drainage prolongé ont également été proposés sans que des
différences significatives apparaissent sur le taux de lymphocèles
[18-20]. Certains auteurs ont proposé l’utilisation de colle
biologique pour colmater les lymphatiques sectionnées. Plus
récemment, l’application de colle de fibrine a fait l’objet d’une
étude randomisée de 27 patientes, montrant une diminution de la
durée du drainage chez les patientes mastectomisées qui avaient
reçu la colle de fibrine [21].
À la lecture de nos résultats, il apparaît clairement que le
drainage long, tel qu’on le pratique à l’institut Curie, ne met pas
à l’abri des lymphocèles. Il est communément admis que, pour les
lymphocèles de petit volume, asymptomatiques, la ponction est
inutile, ces lymphocèles se résorbant spontanément. Lorsque la
lymphocèle devient symptomatique ou volumineuse, une ponction est
généralement proposée. Elle doit souvent être répétée. Ces
ponctions itératives tarissent la majorité des lymphocèles. Dans
notre étude, la majorité des lymphocèles a été tarie après 2
ponctions (54/80).
Bien qu’il y ait eu beaucoup de ponctions de lymphocèles dans le
groupe de patientes drainées plus de 6 jours, il y a eu assez peu
de complications. Une attitude moins systématique pourrait être
proposée. Chaque chirurgien a remarqué qu’il existe des patientes
pour lesquelles le drain donne peu à J1, J2 et que la production
s’accélère par la suite. Il pourrait être proposé d’arrêter
l’aspiration au bout de 2 à 3 jours, en laissant le redon non
aspiratif et en pratiquant éventuellement des pansements
compressifs de l’aisselle. Cette attitude, qui devrait être
étudiée, permettrait une sortie plus rapide des patientes.
La technique du ganglion sentinelle a été développée dans le but
de réduire la morbidité, l’invalidité et les séquelles
postopératoires liées au curage classique, tout en apportant la
même information qu’un curage axillaire. Ses complications à court
terme commencent à être connues et confirment la faible morbidité
immédiate de cette méthode.
L’étude de Schrenk en 2000, comparant la technique du ganglion
sentinelle au curage classique, retrouvait une morbidité
négligeable après prélèvement du ganglion sentinelle [22].
Jean-Marc Classe rapporte un taux de lymphocèle de 11 % après
prélèvement du ganglion sentinelle avec 2 % de complications
par abcès [23]. Notre étude confirme aussi le faible taux de
lymphocèle observé dans cette technique alors même que les
patientes, du fait de l’absence de drainage, ont une
hospitalisation très courte avec sortie dès le lendemain de
l’intervention.
Cependant, 15 % environ des patientes sont réopérées
secondairement par curage axillaire car le ganglion sentinelle
s’avère être positif [24]. Pour ce groupe de patientes qui ne
bénéficient pas de la technique, des études spécifiques concernant
les séquelles immédiates et tardives sont en cours (étude anglaise
Almanac).
Conclusion
La prévention des lymphocèles reste un problème non résolu. Les
lymphocèles semblent dans notre étude essentiellement liées à
l’atteinte clinique ganglionnaire et donc à la nécessité d’un
curage axillaire et du drainage qui en résulte. Dans le groupe des
patientes présentant une absence d’atteinte ganglionnaire clinique,
la technique du ganglion sentinelle apporte un bénéfice puisque, en
associant le prélèvement de peu de ganglions et l’absence de
drainage, le taux de lymphocèle observé n’était que de 18 %.
Toutes ces lymphocèles ont été taries par une ponction unique.
D’autres études seront nécessaires afin de confirmer la faible
morbidité précoce de cette technique et d’évaluer ses complications
tardives.
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