Fonctionnement et impact d’un comité pluridisciplinaire en cancérologie

ARTICLE

Auteur(s) :, Patrick Castel^1,2,3,*, Jean-Yves Blay^3,4, Pierre Meeus³, Marie-Pierre Sunyach³, Dominique Ranchère-Vince³, Philippe Thiesse³, Christophe Bergeron³, Perrine Marec-Bérard³, Antoine Lurkin^1,3, Isabelle Ray-Coquard^1,3

¹Gresac, LASS CNRS-FRE2747 Centre Léon-Bérard <castel@lyon.fnclcc.fr>
²Oncora, Centre Léon-Bérard
³Centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon
⁴Hospices civils de Lyon
^*P. Castel

Article reçu le 27 Juillet 2004, accepté le 13 Septembre 2004

Résultats

Diversité des dossiers discutés et des questions posées

Les médecins n’amènent ni le même nombre, ni le même type de dossiers. OM1 présente le plus de dossiers au comité (32 % des dossiers discutés). Il est celui qui amène le plus grand nombre de dossiers concernant des prises en charge initiales et des dossiers de patients métastatiques. CH, qui est le second pourvoyeur de dossiers pour le comité, est celui qui présente le plus de dossiers de patients connaissant une progression évolutive locale.

Par ailleurs, 26 % des dossiers sont adressés par des médecins ne participant pas régulièrement au comité. Ils concernent à égale proportion des cancers qui « échappent » et des prises en charge initiales : le comité a donc, vis-à-vis de l’extérieur, un rôle à la fois de recours et de conseil en première main.

Le type de questions posées au comité par les praticiens est variable. Elles sont plus ou moins ouvertes. Schématiquement, le degré d’ouverture des questions varie sur un continuum bordé par deux extrêmes. À un extrême, le médecin présente le dossier et pose la question de la stratégie thérapeutique à adopter, sans faire de proposition au départ. Deux questions types : « qu’est-ce que vous feriez ? » et « est-ce que quelqu’un aurait une idée géniale ? » À une autre extrémité, le médecin demande au comité de valider une attitude thérapeutique ou de choisir entre plusieurs options préalablement exposées.

Les médecins ne posent pas le même type de questions initiales au comité (tableau 2( Tableau 2 )). Par exemple, OM1 est celui qui amène le plus de dossiers pour discuter du diagnostic ou de la stratégie diagnostique (17 sur 36 dossiers au total) et pour discuter du choix de l’adjuvant (17 sur 35 dossiers au total). CH, qui apporte le plus de dossiers concernant une progression évolutive locale, souhaite le plus souvent discuter de l’opportunité de procéder à une chirurgie (12 sur 50 dossiers au total) ou du choix de l’adjuvant après une opération (7 sur 35 dossiers au total).

Le comité n’est pas seulement une instance de décision, il est aussi un outil de coordination. À côté des discussions de dossiers, c’est un lieu où les médecins peuvent attirer l’attention de leurs collègues sur des tâches qu’ils aimeraient voir réaliser rapidement pour certains de leurs patients : des examens, le début d’un traitement, etc. Le comité est aussi un moment où un médecin peut tenter de convaincre un de ses collègues de prendre en charge un de ses patients pour la suite du traitement. C’est enfin un lieu d’échanges d’information. Les médecins peuvent s’informer sur l’évolution de l’état d’un patient qu’ils ont confié à un collègue. Ils peuvent aussi informer et s’informer sur les nouveaux traitements et techniques mis en œuvre. Un exemple type concerne l’information sur les protocoles de recherche clinique nouvellement ouverts.
Tableau 1 Nombre de dossiers amenés par les différents médecins, par stade de prise en charge (n = 219)

Processus délibératif

• Participation aux discussions

• Décision individuelle, linéaire ou contradictoire (tableau 4)

Soixante-douze dossiers sur 219 (33 %) ont donné lieu à l’expression d’une contradiction pendant la discussion. Nous entendons par contradiction la prise de parole d’un membre du comité pour évoquer une alternative à la stratégie diagnostique et thérapeutique envisagée jusqu’alors au cours de la discussion. Nous parlons de contradiction, quelle que soit la vigueur des propos du médecin et quel que soit l’accueil réservé à cette contradiction par le groupe. Ce qui importe ici est la possibilité d’expression par un membre du groupe d’un avis différent de ceux exprimés jusque-là, qui les remet en cause partiellement ou en totalité.
Tableau 4 Types de discussion (n = 219)

• Types de contradiction

Tous les types de décisions (prise en charge initiale, progression évolutive locale, métastatique) donnent lieu à contradiction (tableau 5( Tableau 5 )). Les prises en charge initiales sont même plus fréquemment contradictoires que les cas de progression évolutive, alors qu’on aurait pu faire l’hypothèse inverse, dans la mesure où il existe moins de données de la littérature permettant de cadrer la discussion.

Les objets de la contradiction sont également divers (tableau 6( Tableau 6 )). Ils portent tant sur la stratégie thérapeutique générale – c’est-à-dire la place et l’enchaînement des différentes armes thérapeutiques – que sur des domaines plus ciblés comme le diagnostic, le choix de l’adjuvant ou le choix de procéder à une reprise chirurgicale.

OM1 et OM2 sont ceux qui participent le plus aux discussions contradictoires, qu’ils apportent la contradiction ou qu’ils soient eux-mêmes contredits par un autre médecin. Soixante-quatre discussions contradictoires sur 72 impliquent au moins l’un d’eux. Individuellement, OM1 et OM2 ont été impliqués respectivement dans 43 et 39 discussions contradictoires. CH a été impliqué dans 32 discussions contradictoires.

Pour chacun de ces trois médecins, la décision finale a été différente de leur avis initial dans 50 % des cas.
Tableau 5 Nombre de dossiers ayant donné lieu à une discussion contradictoire, par stade de prise en charge (n = 72)

• Arguments et autorité médicale

L’examen attentif du contenu des discussions fait apparaître que différents types d’arguments sont exprimés. Deux types d’arguments paraissent plus difficilement discutables que d’autres. Le premier concerne l’état physique ou psychologique du patient tel qu’il est rapporté par le médecin référent. Dans 50 discussions sur 219, cet argument a semblé influencer la décision finale. Le second type d’argument consiste à faire référence à la littérature scientifique, qu’il s’agisse de recommandations pour la pratique clinique, d’études ou d’essais thérapeutiques publiés. Dans 39 discussions sur 219, ce type d’argument a été explicitement invoqué. Ces deux types d’arguments, lorsqu’ils sont utilisés, influencent très souvent la décision finale. Un autre type d’argument est la référence à l’expérience personnelle (33 discussions sur 219). Il s’exprime le plus souvent lorsque les participants à la discussion sont hésitants sur la conduite à tenir face à la complexité du cas, liée à la rareté de la pathologie, au stade avancé de la maladie ou à la situation clinique du patient.

À côté de ces arguments, il apparaît ensuite que le groupe reconnaît à certains médecins des compétences spécifiques, c’est-à-dire des compétences que les autres n’ont pas. Les jugements de ces médecins lorsqu’ils s’appuient sur ces compétences ne sont pas contestés par les autres. Par exemple, l’estimation a priori par le chirurgien de la possibilité de procéder à une chirurgie in sano n’est jamais contestée. De même, le choix des protocoles de chimiothérapie et la validation d’inclusion de patients dans des protocoles de recherche clinique ne font l’objet de discussions qu’entre oncologues médicaux.

Plus généralement, lorsque le désaccord est persistant entre les membres du comité autour de l’opportunité d’utiliser une arme thérapeutique en l’absence de littérature claire, nous avons pu observer le recours à l’expert de l’arme thérapeutique en question pour trancher entre les différents avis. Ainsi, 4 discussions contradictoires sur la radiothérapie se sont terminées par le recours à l’avis du radiothérapeute. Cinq discussions sur l’opportunité de la chirurgie se sont terminées par le recours à l’avis du chirurgien. Quatre discussions contradictoires sur la stratégie diagnostique se sont terminées par le recours à l’avis du radiologue (3) et de l’anatomopathologiste (1).

En revanche, cela ne signifie pas que les experts de chaque arme ne puissent jamais être contestés. Les arguments que nous avons cités plus haut pèsent dans la discussion. Nous avons pu observer que les oncologues médicaux pouvaient être contestés sur le choix du protocole de chimiothérapie par un autre oncologue médical se référant à des données scientifiques validées. Les autres médecins peuvent aussi intervenir en contestant l’opportunité même de la chimiothérapie d’après les données de la science et/ou en évoquant l’état de fatigue jugé trop important du patient. De même, le chirurgien peut être convaincu d’opérer alors qu’il était réticent au départ, parce que ses collègues font référence à la perte de chance de survie de tel patient en l’absence d’opération ou parce qu’ils font état de la volonté de ce patient de « tout tenter ».

• Modes de délibération

Dans 30 cas sur 219 (14 %), le consensus a été explicite : les autres membres du comité présents ont clairement signifié leur accord avec la décision proposée par le secrétaire du comité.

Onze discussions sur 219 (5 %) n’ont pas abouti à une décision. Dans 3 cas, il s’agissait de dossiers de patients pour lesquels le médecin référent n’était pas présent, les données du dossier étaient insuffisantes ou la question posée ne pouvait se déduire du dossier. Dans les 8 autres cas, c’est un désaccord persistant entre participants qui a ajourné la décision. Il a alors été laissé au choix du médecin soit de décider avec son patient, soit de recourir à l’avis d’un des membres du comité qui était absent, soit de procéder à d’autres examens pour documenter davantage la prochaine discussion.

Discussion

Les différences entre médecins concernant les types des dossiers présentés et les questions posées au comité semblent montrer que les médecins n’y voient pas le même intérêt et n’ont pas la même représentation de leur rôle. Ce point mériterait d’être évalué dans de futures études. Il serait notamment intéressant de voir si ces différences sont corrélées ou non avec des variables telles que l’âge, la formation, la spécialité médicale, la structure de l’activité (volume et type de cancers), le mode d’exercice des médecins, etc.

La présente étude démontre que les deux conceptions suivantes des comités pluridisciplinaires seraient tout autant erronées : « les comités pluridisciplinaires ne servent à rien, ils ne sont qu’une mise en scène » ou « il suffit de mettre en place des comités pour améliorer la prise de décision thérapeutique en cancérologie ».

Les comités pluridisciplinaires ne sont pas fatalement une « mise en scène de la démocratie », où le groupe ne ferait qu’entériner des décisions que des médecins auraient déjà prises individuellement. En premier lieu, le comité sert à rappeler les règles de bonnes pratiques, fondées sur les données actuelles de la science qui, par définition, ne sont pas individuelles mais collectives. Ainsi, tout médecin qui souhaite s’en écarter doit le justifier face au groupe. Mais, plus généralement, le comité est un espace de discussion où la contradiction existe et où les arguments jouent un rôle. C’est là une caractéristique générale de tels comités de délibération – en dehors même de la sphère médicale – que de donner une place à l’argumentation (même si cela n’exclut pas les phénomènes de manipulation) [19]. Nous avons ainsi observé que les secrétaires du comité, sans lesquels pourtant les autres médecins ne se réunissent pas, preuve de leur importance, n’imposent pas systématiquement leurs vues. OM1, qui jouit pourtant d’une reconnaissance régionale et nationale non contestée, est celui qui est le plus souvent contredit. C’est un paradoxe apparent : d’une part, c’est lui qui présente le plus de dossiers et, d’autre part, il semble rechercher cette contradiction.

Cette étude montre aussi qu’il serait tout autant erroné de croire que la mise en place de comités suffit à améliorer la prise de décision thérapeutique en cancérologie. D’une part, un comité, comme instance collective de délibération, ne peut se substituer à la compétence individuelle des médecins qui le composent ; en particulier, le recours fréquent aux arguments fondés sur l’état général du patient démontre que le comité ne remplace pas le colloque singulier entre le médecin et son patient : la qualité de la décision finale repose sur la compétence du médecin à comprendre les attentes et les préférences de son patient, à évaluer sa capacité à supporter les traitements envisageables et à en rendre compte aux médecins composant le comité. D’autre part, le bon fonctionnement du comité repose fortement sur le fait que le groupe reconnaît à certains de ses membres des compétences spécifiques auxquelles il se réfère dans certaines situations. L’hypothèse selon laquelle un comité peut difficilement fonctionner sans un minimum de confiance entre ses membres mérite d’être testée dans de futures études, de même que, le cas échéant, les ressorts de cette confiance.

Conclusion

L’exemple que nous avons exposé peut certes contribuer à cette réflexion mais présente certaines spécificités qui ne sauraient permettre une généralisation. Ces spécificités concernent notamment le nombre de membres permanents de ce comité, qui est réduit, et le fait que les médecins se sont spécialisés dans cette pathologie et travaillent ensemble depuis plusieurs années. Ces éléments contribuent sans doute à ce que tous les membres de ce comité se connaissent, se reconnaissent certaines compétences et aient une bonne connaissance de la littérature scientifique. Le caractère faiblement formalisé de ce comité et l’absence d’explicitation des raisons de certaines décisions ne semblent pas nuire à son fonctionnement, en particulier concernant la conformité des décisions aux données actuelles de la science [15]. Cependant, ce caractère peu formalisé est-il envisageable lors de la création de comités pluridisciplinaires inter-établissements où les médecins se connaissent moins ?

Une autre spécificité tient à ce type de cancer, qui est composé de multiples sous-types histologiques et dont les données scientifiques sont moins stabilisées que dans d’autres cancers comme le cancer du sein. Ces caractéristiques laissent-elles une place plus grande à l’argumentation et favorisent-elles aussi l’hyperspécialisation de certains médecins qui bénéficient de ce fait d’une autorité parmi les membres du groupe ?

Une réflexion sur les conditions de l’efficacité de tels comités paraît d’autant plus cruciale qu’ils représentent un fort investissement en temps-médecins à une époque où de telles ressources se font de plus en plus rares.

Références

2Circulaire DGS/DH n^o 98/213 du 24 mars 1998 relative à l’organisation des soins en cancérologie dans les établissements publics et privés.

3Action 31 du Plan national de lutte contre le cancer. 2003.

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20Colonna M, Hedelin G, Esteve J, Grosclaude P, Launoy G, Buemi A, et al. National cancer prevalence estimation in France. Int J Cancer 2000 ; 87 : 301-4.

21Sauvagnac C, Beckendorf V, Lesur A, Luporsi E, Stines J, Falzon P, et al. Des traitements standard aux cas particuliers : la place des comités de décision thérapeutique en cancérologie. Bull Cancer 1999 ; 86 : 767-72.

22Castel P, Merle I. Quand les normes de pratiques deviennent une ressource pour les médecins. Soc Travail 2002 ; 44 : 337-55.