ARTICLE
Auteur(s) :, Lucas Sideris, Philippe Lasser, Dominique
Elias, Marc
Pocard*
Département de chirurgie carcinologique, Institut
Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif
Cedex
L’essentiel du traitement des carcinomes épidermoïdes du canal anal
repose sur la radiothérapie, associée ou non à une chimiothérapie.
En effet, alors que la survie à 5 ans du traitement chirurgical
seul (amputation abdominopérinéale) variait de 40 à 70 %, il a
été démontré il y a plus de vingt ans que le traitement non
chirurgical était associé à une survie à 5 ans au moins égale sinon
supérieure [1, 2]. Les traitements combinés permettent actuellement
une survie de 70 à 80 % à 5 ans [2]. Un des objectifs majeurs
de cette prise en charge non chirurgicale reste la possibilité de
conserver un anus fonctionnel.Pourtant, malgré un traitement
conservateur optimal, environ un tiers des patients présenteront
des échecs locorégionaux, témoignant du caractère localement
agressif de cette pathologie [3]. Dans cette situation, le
traitement recommandé repose sur l’amputation abdominopérinéale
(AAP) de rattrapage [1]. Il faut cependant mentionner qu’il s’agit
d’une chirurgie mutilante, avec sacrifice de l’appareil
sphinctérien de l’anus et mise en place d’une colostomie terminale
permanente. De plus, celle-ci est effectuée dans un territoire
irradié, avec toute la morbidité que cela peut entraîner.
Néanmoins, en cas d’échec initial, hormis une équipe qui a proposé
un rattrapage reposant sur la radiothérapie et une nouvelle
chimiothérapie, l’AAP est la seule option thérapeutique permettant
une survie prolongée [4].Cette mise au point a pour objectif
principal de définir la place de la chirurgie, ses résultats et les
moyens proposés pour tenter d’en diminuer la morbidité.
Place de la chirurgie d’exérèse dans les échecs locaux
Amputation abdominopérinéale
L’AAP reste le traitement standard de rattrapage des échecs locaux
[1]. Elle repose sur une exérèse large de la peau périnéale, de
l’anus et de son appareil sphinctérien, du rectum et de la totalité
du mésorectum [5]. Chez la femme, elle peut également s’accompagner
d’une colpectomie postérieure. Ce traitement peut s’appliquer dans
diverses situations.
Chirurgie programmée
Il s’agit d’une situation au cours de laquelle la chirurgie est
prévue d’emblée, avant tout traitement. Une seule situation exige
une AAP d’emblée : lorsqu’il y a une contre-indication à une
radiothérapie pelvienne en raison des antécédents du patient
(cancer pelvien antérieurement irradié, en particulier cancer du
col chez la femme) [6].
Chirurgie programmable
La chirurgie programmable n’est décidée qu’après avoir effectué la
radio et/ou la chimiothérapie et en fonction de la réponse au
traitement initial. Cette situation s’applique aux patients
porteurs de grosses tumeurs T3 ou T4 (envahissant les structures
pelviennes), en cas de destruction tumorale du sphincter anal ou en
cas de fistule (type rectovaginale). Cette chirurgie programmable
se discute 6 semaines après une radiothérapie ayant délivré 45
Grays associant ou non une chimiothérapie. Cette situation est
complexe et nécessite une évaluation de la réponse qui doit être
effectuée par le chirurgien et le radiothérapeute qui avaient
initialement examiné le patient. En cas de probable échec, il faut
envisager une AAP car il ne faut pas surdoser inutilement une
tumeur radiorésistante. Une AAP est plus difficile après 65 Gy et
la morbidité est plus importante [6-8]. En revanche, il est
possible de voir se fermer des fistules, comme il est possible de
voir des patients continents alors que la quasi-totalité de leur
sphincter est détruit.
Chirurgie de rattrapage des échecs locaux
Il s’agit de l’indication chirurgicale d’AAP la plus fréquente en
cas d’échec. Cette chirurgie n’est finalement pas toujours
réalisée, soit devant une maladie déjà multimétastatique, soit du
fait de l’état général de patients souvent âgés, soit parce qu’elle
est inutile devant l’importance du redox local car l’exérèse serait
à l’évidence incomplète (tableau 1)( Tableau
1 ). Les échecs locaux comprennent les poursuites
évolutives et les récidives locales survenant après éradication
initialement complète de la tumeur. Une majorité d’auteurs
définissent une poursuite évolutive comme une non-stérilisation de
la tumeur dans les 6 mois suivant le traitement de
radiothérapie ou de radiochimiothérapie, alors qu’une récidive
tumorale ne surviendrait qu’après 6 mois [6, 8-10, 14, 18]. Quoique
non reconnue par tous [16, 21], cette démarcation à 6 mois tient
compte du fait que l’évaluation clinique de la région irradiée peut
s’avérer très difficile durant les premiers mois post-radiothérapie
en raison des remaniements tissulaires locaux. Cette évaluation
clinique doit être effectuée conjointement avec le radiothérapeute
et il faut à tout prix éviter les biopsies itératives qui risquent
de causer une non-cicatrisation ou une nécrose tissulaire.
La plupart des séries ont cependant rapporté les résultats de
survie après chirurgie de rattrapage en combinant les poursuites
évolutives et les récidives locales. Cette chirurgie de rattrapage
donne des taux de survie variant de 33 à 69,5 % à 5 ans selon
les séries publiées (tableau 1). Quelques auteurs se sont toutefois
attachés à distinguer ces deux types d’échec (tableau 2)( Tableau 2 ). Une majorité d’auteurs rapportent
une meilleure survie pour les patients avec tumeur récidivante
plutôt qu’en poursuite évolutive, bien qu’aucune étude ne soit
statistiquement significative, probablement en raison des faibles
effectifs de chaque bras [6, 8, 19, 22]. Les différences de survie
entre les deux groupes pourraient s’expliquer par la moins bonne
radiosensibilité des tumeurs non stérilisées, que ce soit à cause
de leur stade initial plus avancé (tumeurs plus grosses) ou à cause
de leurs propriétés biologiques propres, associées à une plus
grande agressivité [8]. Néanmoins, Pocard et al. [14] ont rapporté
des résultats opposés, mais là aussi pour une série peu
importante.
Les taux de récidive locale ou systémique post-AAP sont
rapportés dans le tableau 1 et varient de 0 à 89 %. Quelques
auteurs ont tenté de mettre en évidence des facteurs pronostiques
de survie ou de récidive post-traitement de rattrapage chirurgical.
Les facteurs les plus prédictifs d’échec sont la taille tumorale
[18], le statut ganglionnaire positif au diagnostic initial,
l’envahissement de la graisse périrectale sur la pièce et la
fixation à la paroi pelvienne [3]. L’âge [3, 8], le sexe [3], le
stade T au diagnostic initial [3, 8], le grade [18], les marges
microscopiques positives [18] et la présence de ganglions
périrectaux [24] n’ont pas d’influence sur le taux de récidive
post-AAP de rattrapage. Cependant, il faut noter que ces séries
sont de petite taille et qu’elles manquent probablement de
puissance pour faire ressortir des facteurs pronostiques en analyse
multivariée.
Tableau 1 Études publiées avec résultats de survie
après amputation abdominopérinéale (AAP) de rattrapage suivant un
traitement par radiothérapie ou radiochimiothérapie pour carcinome
épidermoïde du canal anal
|
Auteurs
|
Année
|
Nombre d’AAP
|
AAP réalisées/ échecs locaux (%)
|
Suivi moyen ou médian (mois)
|
Récidives post-AAP (%)
|
Vivants (%)
|
Survie à 5 ans (%)
|
|
Salmon et al. [9]
|
1985
|
24
|
57
|
—
|
—
|
—
|
50
|
|
Zelnick et al. [10]
|
1992
|
9
|
100
|
20
|
89
|
< 10
|
—
|
|
Tanum [11]
|
1993
|
9
|
82
|
36
|
11
|
67
|
—
|
|
Lasser [7]
|
1993
|
14
|
—
|
36
|
50
|
50
|
—
|
|
Ellenhorn et al. [3]
|
1994
|
38
|
—
|
47
|
60
|
—
|
44
|
|
Longo et al. [12]
|
1994
|
14
|
—
|
18
|
—
|
57
|
—
|
|
Touboul et al. [13]
|
1995
|
31
|
56
|
77
|
58
|
—
|
57
|
|
Pocard et al. [14]
|
1998
|
21
|
—
|
40
|
38
|
48
|
33
|
|
Klas et al. [15]
|
1999
|
13
|
—
|
32
|
—
|
62
|
—
|
|
Allal et al. [16]
|
1999
|
26 a
|
96
|
21,5
|
58
|
46
|
44,5
|
|
Faynsod et al. [17]
|
2000
|
5
|
71
|
35
|
0
|
100
|
—
|
|
Smith et al. [5]
|
2001
|
22
|
—
|
> 60
|
82
|
18
|
—
|
|
Van der Wal et al. [18]
|
2001
|
13
|
—
|
53
|
62
|
46
|
47
|
|
Nilsson et al. [8]
|
2002
|
35
|
90
|
33
|
43
|
43
|
52
|
|
Ghouti et al. [19]
|
2003
|
36
|
—
|
52,5
|
55
|
—
|
69,5
|
|
Bai et al. [20]
|
2004
|
16 b
|
—
|
120
|
56
|
43
|
—
|
a23 AAP, 3 exérèses locales.
b14 AAP, 2 exérèses locales.
Tableau 2 Études publiées avec résultats de survie
après amputation abdominopérinéale (AAP) de rattrapage selon le
type d’échec local
|
Auteurs
|
Année
|
Nombre d’AAP
|
Suivi moyen ou médian (mois)
|
Vivants (%)
|
Survie à 5 ans (%) *
|
|
Lasser [7]
|
1993
|
PE
|
4
|
24
|
25
|
—
|
|
RL
|
10
|
36
|
60
|
—
|
|
Touboul et al. [22]
|
1994
|
PE
|
26
|
—
|
—
|
56
|
|
RL
|
16
|
—
|
—
|
67
|
|
Pocard et al. [14]
|
1998
|
PE
|
11
|
74
|
64
|
60
|
|
RL
|
10
|
25
|
40
|
0
|
|
Nilsson et al. [8]
|
2002
|
PE
|
21
|
33
|
—
|
33
|
|
RL
|
14
|
|
—
|
82
|
|
Ghouti et al. [19]
|
2003
|
PE
|
15
|
52,5
|
—
|
61
|
|
RL
|
21
|
|
—
|
81
|
|
Deniaud-Alexandre et al. [23]
|
2003
|
PE
|
27
|
103
|
—
|
77
|
|
RL
|
20
|
|
—
|
74,6
|
Complications de cette chirurgie et solutions possibles
Le tableau 3( Tableau 3 ) donne les taux
de complication de cette chirurgie de rattrapage selon différents
auteurs. Malgré un taux de mortalité péri-opératoire très faible,
le taux de morbidité est très élevé et lié, dans la majorité des
cas, à des difficultés de cicatrisation de la plaie périnéale. En
raison de l’exérèse large de la peau périnéale, une fermeture
primaire de tissus ayant perdu de leur souplesse à cause de la
radiothérapie entraîne inévitablement une tension. Le taux
d’abcédation et de désunion avoisine les 40 % et la
cicatrisation secondaire peut prendre plusieurs mois. C’est
pourquoi certains chirurgiens préfèrent laisser d’emblée la peau
ouverte et combler la cavité avec un Mikulicz pour cicatrisation
lente de seconde intention. Ces inconvénients majeurs ont entraîné
le développement de diverses techniques chirurgicales pour tenter
d’améliorer le devenir de ces patients. Ces techniques consistent à
combler le plus possible la cavité laissée par la chirurgie
d’exérèse avec du tissu bien vascularisé de façon à accélérer sa
guérison et, pour certaines, à chercher à reconstruire le périnée.
L’épiplooplastie consiste à descendre le grand épiploon
pédiculisé sur les vaisseaux gastro-épiploïques gauches dans le
pelvis. La réalisation de cette technique demande un peu plus de
temps opératoire, mais on peut tenter la fermeture primitive du
périnée sans drainage ouvert par Mikulicz.
Dans une étude portant sur 74 patients dont 38 ont eu une
épiplooplastie, le taux de guérison primaire de la plaie périnéale
est passé de 41 à 61 % [25]. Cependant, son efficacité a été
plutôt limitée dans la série de van der Wal et al. où il a été
rapporté un taux d’infection périnéale similaire à celui des pelvis
non comblés [18].
Des lambeaux musculaires ou musculocutanés ont été associés aux
AAP pour reconstruire le périnée. Il s’agit de lambeaux pédiculés
de droit interne de la cuisse et de grand droit abdominal. Le
lambeau musculaire de droit interne (gracilis) est prélevé à la
face interne de la cuisse et amené au périnée. Il a donné de bons
résultats : dans une série de 16 patients avec lambeau
comparés à 24 n’en ayant pas eu, le taux d’infection est passé de
46 à 12 % (p = 0,028) [26]. Cependant, ce lambeau a une
vascularisation précaire, le volume de comblement peut s’avérer
insuffisant, surtout s’il n’est prélevé que d’un côté, et la
technique chirurgicale est délicate [27]. Voilà pourquoi d’autres
chirurgiens préfèrent le lambeau de grand droit abdominal ( (figure 1) )[27, 28].
Ce lambeau musculocutané est prélevé sur l’abdomen et descendu dans
le pelvis via l’incision médiane. Ses principaux avantages sont son
excellente vascularisation par l’épigastrique inférieure, la
possibilité de combler une grande cavité par une grande quantité de
tissu, sa grande mobilité et la possibilité de reconstruire la
paroi postérieure du vagin lorsqu’elle a été excisée ( (figure 2) ). Le taux de
guérison primaire du périnée est de 100 % dans deux séries
publiées récemment [27, 28]. Ses principaux désavantages sont un
temps opératoire allongé et, surtout, l’affaiblissement de la paroi
abdominale avec risque d’éventration (36 % dans la série de
Tei et al. [27]).
La colostomie périnéale pseudo-continente représente une autre
alternative intéressante [29, 30]. Elle consiste à abaisser le
côlon gauche sain dans le pelvis pour l’aboucher sur le périnée. En
plus de combler une grande partie de la cavité d’exérèse avec du
tissu sain, cette technique permet une meilleure préservation de
l’image corporelle en évitant la colostomie iliaque. En outre,
grâce à un manchon musculaire prélevé sur le sigmoïde réséqué et
greffé sur l’extrémité du côlon abaissé, une pseudo-continence (aux
selles solides mais pas aux gaz) est réalisée. Les patients
évacuent leurs selles par des irrigations toutes les 48 heures [29,
30]. Une alternative à cette technique consiste à se servir du
gracilis (muscle de la face interne de la cuisse) pour construire
ce manchon [31]. Offrir aux patients la possibilité de réaliser une
de ces techniques de reconstruction pelvienne est importante car,
pour certains, il est très difficile d’accepter l’idée d’une AAP
alors qu’un des buts principaux du traitement qui vient de finir
était justement de l’éviter.
Tableau 3 Morbidité de l’amputation abdominopérinéale
(AAP) de rattrapage
|
Auteurs
|
Année
|
Nombre d’AAP
|
Mortalité (%)
|
Infection du périnée (%)
|
Désunion du périnée (%)
|
Autre morbidité (%)
|
|
Ellenhorn et al. [3]
|
1994
|
38
|
0
|
33
|
—
|
32
|
|
Pocard et al. [14]
|
1998
|
21
|
0
|
—
|
—
|
24
|
|
Allal et al. [16]
|
1999
|
23
|
0
|
26
|
—
|
—
|
|
Van der Wal et al. [18]
|
2001
|
17
|
0
|
47
|
36
|
—
|
|
Smith et al. [5]
|
2001
|
22
|
0
|
—
|
—
|
—
|
|
Nilsson et al. [8]
|
2002
|
35
|
0
|
37
|
—
|
37
|
|
Ghouti et al. [19]
|
2003
|
36
|
0
|
—
|
58
|
—
|
|
Bai et al. [20]
|
2004
|
14
|
0
|
—
|
—
|
36
|
Exérèses locales
Une exérèse locale après échec du traitement non chirurgical est
possible dans des cas très sélectionnés de tumeurs de petite taille
ou pour des patients ne pouvant pas supporter une AAP [16, 20].
Cette exérèse sera suivie d’un traitement adjuvant de radiothérapie
ou de radiochimiothérapie si la dose initiale n’a pas été optimale.
Les principaux avantages de cette approche sont une faible
morbidité et une conservation de la fonction sphinctérienne.
Cependant, un tel traitement est très rarement possible.
Place de la chirurgie d’exérèse dans les échecs régionaux
Curages inguinaux
La présence de ganglions inguinaux métastatiques n’est plus
synonyme de décès rapide, puisque la survie à 5 ans varie
actuellement de 30 à 66 %. Cependant, il s’agit tout de même
d’un facteur de mauvais pronostic car, en l’absence de telles
métastases, la survie à 5 ans avoisine les 70 % [24].
En présence d’aires ganglionnaires inguinales indemnes lors de
la présentation initiale, une majorité d’auteurs procèdent à une
irradiation prophylactique des aires inguinales [13, 32-34], avec
des taux de récidive ganglionnaire inférieurs à 5 % [33]. Il
s’agit cependant d’une approche controversée [2]. Lorsqu’une
récidive se produit, le seul traitement possible est chirurgical et
consiste en un curage ganglionnaire inguinal. Cette chirurgie est
cependant difficile en raison des tissus irradiés et du possible
envahissement des vaisseaux fémoraux. De plus, elle expose au
risque de lymphœdème du membre inférieur, de caractère définitif et
de traitement très difficile.
C’est pourquoi d’autres auteurs préconisent une attitude
initialement conservatrice avec de bons résultats également. Dans
une série de 61 patients sans atteinte ganglionnaire et n’ayant
reçu de la radiothérapie que sur la tumeur primitive, seulement 5
patients ont présenté une récidive inguinale. Tous ces patients ont
été rattrapés par une chirurgie ou une radiothérapie [35]. Gerard
et al. [24] ont également rapporté de bons résultats avec cette
approche. Parmi 270 patients traités par radiothérapie locale à but
curatif, 19 (7,8 %) ont présenté des métastases inguinales
métachrones. Ces patients ont été traités par chirurgie suivie de
radiothérapie, avec une survie globale à 5 ans de 41,4 %.
En présence d’un envahissement ganglionnaire inguinal lors de la
présentation initiale (métastases synchrones), une majorité
d’auteurs procèdent également à une irradiation inguinale [7].
Toutefois, un reliquat ganglionnaire après irradiation impose un
curage ganglionnaire inguinal, avec tous les risques mentionnés
précédemment. Gerard et al. [24] ont également rapporté leurs
résultats d’une approche d’emblée chirurgicale suivie d’une
radiothérapie pour 27 patients atteints de ganglions inguinaux
positifs synchrones (10 % de la série) : la survie à 5
ans a été de 54,4 %.
Curages iliaques
Les ganglions iliaques externes et iliaques primitifs sont inclus
dans les champs d’irradiation pelvienne. En cas d’atteinte
métastatique de ces ganglions, seule une exérèse chirurgicale est
possible. Les problèmes techniques principaux sont liés aux
séquelles de l’irradiation, avec la morbidité qui lui est rattachée
(lymphœdème, lymphorrhée). Cependant, aucune étude publiée n’a
démontré d’avantage sur la survie d’une telle approche [7].
Curages lombo-aortiques
Ces curages sont anecdotiques puisqu’une maladie atteignant les
ganglions lombo-aortiques est considérée comme étant métastatique à
distance. Seul un traitement systémique semble envisageable.
Conclusion
Le traitement standard des carcinomes épidermoïdes du canal anal
repose sur la radiothérapie, associée ou non à une chimiothérapie.
La chirurgie de rattrapage dans les échecs locorégionaux est
réalisable pour des patients sélectionnés et permet une survie à 5
ans avoisinant les 50 %. Il faut cependant bien tenir compte
de la morbidité non négligeable de ces chirurgies. De nouvelles
approches de reconstructions périnéales offrent une solution
intéressante pour limiter cette morbidité, soit par des lambeaux de
reconstruction, soit par la réalisation de colostomies périnéales.
Références
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