Auteur(s) : Séverine Racadot, Jean-Jacques Mazeron
Les cancers localement évolués du larynx relèvent classiquement
d’une laryngectomie totale, le plus souvent suivie d’irradiation
cervicale. Afin d’éviter la mutilation représentée par cette
intervention chirurgicale, il a été proposé de débuter le
traitement par une chimiothérapie, habituellement par deux ou trois
cycles de 5-fluoro-uracile et de cisplatine, puis d’adapter la
thérapeutique à la réponse ainsi obtenue, laryngectomie en cas de
régression jugée insuffisante, irradiation conservatrice en cas de
bonne réponse. Plusieurs essais randomisés ont comparé une
laryngectomie de première intention et l’attitude proposée
ci-dessus. Celui du Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer
Study Group, publié en 1991, a fait de cette attitude un nouveau
standard [1]. Par la suite, un essai similaire de l’institut
Gustave-Roussy a donné des résultats décevants, au point qu’il a dû
être interrompu [2]. Les résultats de ces essais ont été pris en
compte dans la méta-analyse MACH-NC, qui regroupaient tous les
essais randomisés testant l’association de radiothérapie et de
chimiothérapie contre une radiothérapie exclusive dans des cancers
localement évolués de la sphère ORL. Lorsque les essais comparaient
une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’un traitement locorégional
adapté à la réponse et un traitement chirurgical (jugé mutilant)
suivi de radiothérapie, il n’y avait pas de différence
statistiquement significative de survie, mais une tendance à une
meilleure probabilité de survie avec le traitement non
conservateur. Les auteurs ont estimé nécessaire de mettre en garde
les praticiens sur ces tentatives de traitement conservateur [3].
Dans tous ces essais, la radiothérapie était classique. Un essai
randomisé du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 91-11) a
randomisé, entre août 1992 et mai 2000, une chimiothérapie suivie
en cas de réponse d’une irradiation classique (bras 1), une
chimioradiothérapie sans chimiothérapie d’induction (bras 2) et une
irradiation classique également sans chimiothérapie d’induction
(bras 3), chez 547 patients atteints de cancer glottique ou
sus-glottique potentiellement résécable de stade III ou IV [4, 5].
Dans le bras 1, les patients ont initialement reçu trois cycles
espacés de 21 jours de cisplatine (100 mg/m² à J1) et de
5-fluoro-uracile (1 000 mg/m²/j pendant 5 jours).
Dans tous les cas, la radiothérapie a délivré 70 Gy en
35 fractions et 49 jours et, seulement dans le bras 2,
elle a été potentialisée par 100 mg/m² de cisplatine à J1, J22
et J43. Un curage ganglionnaire cervical était ensuite proposé en
cas d’adénopathies multiples ou de diamètre de 3 cm ou plus.
La durée médiane de surveillance était de 3,8 ans. Le taux de
conservation du larynx était à 2 ans significativement
meilleur chez les patients qui ont reçu une chimioradiothérapie
(88 %) que chez ceux qui ont eu une chimiothérapie d’induction
suivie de radiothérapie (75 %) ou une irradiation exclusive
(70 %) (p < 0,001), mais il n’y avait pas
de différence entre ces derniers groupes (p = 0,27). Il y
a eu au total 19 décès iatrogènes, 5 dans le bras 1, 9 dans le
bras 2 et 5 dans le bras 3. Les taux de toxicité aiguë de grades 3
et 4 étaient respectivement de 24 %, 30 % et
36 % dans les bras 1, 2 et 3, ceux cumulés de toxicité tardive
de grades 3 et 4 de 81 %, 82 % et 61 %. Les taux de
rechute métastatique à distance ont été réduits par la
chimiothérapie, ils étaient ainsi respectivement de 9 %,
8 % et 16 % dans les bras 1, 2 et 3. Le taux de survie
globale était similaire entre les trois bras de l’essai (environ
75 % à 2 ans et 55 % à 5 ans). Les auteurs ont
conclu que la chimioradiothérapie était supérieure aux deux autres
stratégies en termes de contrôle locorégional de la maladie et de
conservation laryngée, sans que cela se traduise par un avantage de
survie globale. Ils ont ajouté que, chez les patients désirant
conserver leur larynx, la chimiothérapie doit être considérée comme
un standard et la laryngectomie comme un traitement de rattrapage.
Cette recommandation ne s’applique cependant pas s’il y a une
atteinte significative de la base de la langue ou une destruction
cartilagineuse.
Références
1. The Department of Veterans Affairs Laryngeal
Cancer Study Group. Induction chemotherapy plus radiation compared
with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal
cancer. N Engl J Med 1991 ; 324 : 1685-90.
2. Richard JM, Sancho-Garnier H, Pessey JJ,
Luboinski B, Lefebvre JL, Dehesdin D, et al. Randomized
trial of induction chemotherapy in larynx carcinoma. Oral
Oncol 1998 ; 34 : 224-8.
3. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designe L.
Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck
squamous-cell carcinoma : three meta-analyses of updated
individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of
Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 2000 ;
355 : 949-55.
4. Mazeron JJ, Racadot S. 44th meeting of the
American Society of Therapeutic Radiology and Oncology
(Astro) : New Orleans, 6-10 October 2002. Bull
Cancer 2002 ; 89 : 985-90.
5. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, Pajak TF,
Weber L, Morrison W, et al. Concurrent chemotherapy and
radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer.
N Engl J Med 2003 ; 349 : 2091-8.
|
Version imprimable