ARTICLE
Auteur(s) : Agnès Fournier*, Françoise Clavel-Chapelon*, Catherine Hill*
* INSERM et Institut Gustave Roussy, rue Camille-Desmoulins,
94805 Villejuif Cedex
L'enquête a été menée sur un peu plus d'un million de femmes
anglaises de 50 à 64 ans. Entre 1996 et 2001, les femmes
invitées à se présenter à une mammographie de dépistage recevaient
un questionnaire incluant des questions sur leur prise actuelle et
passée de THS. Ces femmes étaient ensuite suivies et la survenue de
cancers du sein invasifs était identifiée au moyen des registres de
cancers du National Health Service.
Cette étude confirme, après 2,6 ans de suivi en moyenne,
l'augmentation du risque de cancer du sein associée à la prise de
THS. Le risque est d'autant plus grand que la durée d'utilisation
est grande et l'augmentation du risque est limitée à la période
d'utilisation du THS (ce résultat est retrouvé de manière assez
constante dans les enquêtes d'observation menées jusqu'à présent
[3]). Comme le suggèrent également la plupart des enquêtes
d'observation récentes, l'augmentation du risque est
significativement plus grande avec les associations
estro-progestatives qu'avec les estrogènes seuls : par rapport
aux non-utilisatrices de THS, le risque est multiplié par deux avec
une association estro-progestative et augmenté de 30 % avec
les estrogènes seuls (figure 1).
La Million Women Study a en outre permis de comparer l'effet de
différents traitements sur le risque de cancer du sein. Le résultat
capital de cette étude est que l'augmentation de risque observée ne
dépend, pour les estrogènes, ni du type (conjugué équin ou
œstradiol), ni de la dose, ni de la voie d'administration (orale,
transdermique ou par implants) (figure 2) ; de même,
pour les associations, l'augmentation du risque ne dépend ni du
type de progestatif utilisé (acétate de médroxyprogestérone,
noréthistérone, norgestrel/lévonorgestrel), ni du schéma
d'administration (séquentiel ou continu) (figure 3). D'autre part, la
tibolone, stéroïde de synthèse qui présente à la fois une activité
estrogénique, progestative et androgénique, est associée à une
augmentation significative du risque de cancer du sein qui semble
être du même ordre que le risque associé aux estrogènes seuls
(figure 1).
Les auteurs estiment qu'un traitement estrogénique seul
administré pendant 5 ans à 1 000 femmes de
50 ans suivies jusqu'à 65 ans induirait 1,5 cancers
du sein de plus que chez 1 000 femmes non traitées, un
traitement estro-progestatif administré pendant 5 ans
conduisant à 6 cancers du sein supplémentaires. Dix années de
traitement par estrogènes seuls ou associés à un progestatif
entraîneraient, respectivement, 5 et 19 cas supplémentaires
(figure 4).
L'essai contrôlé randomisé WHI démontre, de la façon la plus
rigoureuse possible, qu'une association continue d'un estrogène
conjugué équin et d'acétate de médroxyprogestérone augmente le
risque de cancer du sein [1, 4]. Il restait à savoir si cette
augmentation de risque était extrapolable à d'autres types de
THS. Les résultats de l'étude MWS montrent clairement que oui.
Même si, à ce jour, l'impact des THS utilisant d'autres
progestatifs, comme la progestérone micronisée ou la
dydrogestérone, souvent utilisés en France, n'a toujours pas été
évalué, il serait dangereux de continuer à prescrire très largement
les THS. L'augmentation du risque de cancer du sein, et
l'augmentation de risque de cancer de l'endomètre avec les
estrogènes seuls s'observe avec tous les types de THS étudiés
jusqu'à présent. Ceci impose donc de prescrire ces traitements avec
une extrême prudence. Mais il ne faut pas les remplacer par des
traitements dont l'efficacité n'est pas prouvée ou dont les effets
à long terme ne sont pas évalués, comme les phyto-estrogènes ou la
DHEA.
Références
1. Writing Group for the Women's Health Initiative.
Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy
postmenopausal women : principal results from the Women's
Health initiative randomized controlled trial. JAMA
2002 ; 288 : 321-3.
2. Million Women Study Collaborators. Breast cancer
and hormone-replacement therapy in the Million Women Study.
Lancet 2003 ; 362 : 419-27.
3. Fournier A, Hill C, Clavel-Chapelon F. Traitement
hormonal substitutif de la ménopause et risque de cancer du sein.
Bull Cancer, 2003 ; 90 : 821-31.
4. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD, Stefanick
ML, Gass M, Lane D, et al. Influence of estrogen plus
progestin on breast cancer and mammography in healthy
postmenopausal women : the Women's Health Initiative
Randomized Trial. JAMA 2003 ; 289 : 3243-53.
|
Version imprimable