ARTICLE
Auteur(s) : Jacques Margery1, Sylvestre Le Moulec2, Frédéric Grassin3, Olivier Bauduceau2, Jean-Marc Dot1, Lionel Vedrine2, François Natali3, Joël Guigay1
1 Service des maladies respiratoires, Hôpital
d'instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, BP406,
92140 Clamart
2 Service d'oncologie, Hôpital d'instruction des armées
du Val-de-Grâce, 75015 Paris
3 Service de pneumologie, Hôpital d'instruction des
Armées Clermont-Tonnerre, 29240 Brest
Article reçu le 28 juillet 2003, accepté le 28 juillet
2003
L'article de Demange et al. récemment paru dans le
Bulletin du Cancer appelle l'attention des prescripteurs sur
le paradoxe apparent à prolonger une chimiothérapie toujours
palliative dans le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC)
avancé [1]. Comme l'ont bien rappelé Le Guen et al. dans le
même numéro, le bénéfice de la chimiothérapie est clairement
démontré : amélioration de la qualité de vie et plus
modestement de la survie [2]. L'impact de ces traitements
palliatifs sur les dépenses de santé peut susciter des
interrogations et cette démarche n'est pas spécifique à l'oncologie
thoracique [3].
Un choix difficile
La décision de mettre en route, de poursuivre ou de suspendre
une chimiothérapie chez un patient porteur d'un CBNPC avancé n'est
jamais simple. Chaque clinicien peut réagir de manière différente
sur un mode plutôt intuitif (« je sens que c'est bon pour le
malade »), fataliste (« il n'y a rien à faire, on ne le
guérira pas »), désespéré (« on ne peut pas le laisser
mourir sans rien tenter »), voire joueur (« c'est un coup
de poker »). Pour atténuer ces affects, il est utile d'adopter
une démarche rigoureuse et dépassionnée. L'analyse de critères
objectifs et reproductibles d'un malade à un autre permet
d'approcher au mieux le rapport bénéfice/inconvénients. Les
critères les mieux connus portent sur le terrain. Plus que l'âge,
c'est l'état général qui prévaut (indice de performance,
amaigrissement). L'examen des antécédents et des grandes fonctions
permet de dresser un profil de toxicité prévisible. L'histoire de
la maladie doit être rappelée en précisant le nombre de traitements
antérieurs, les résultats et la tolérance. Moins souvent étudiée,
la symptomatologie du sujet est pourtant primordiale car le
contrôle des symptômes est une démarche prioritaire dans une
maladie incurable.
Contrôle des symptômes
L'analyse sémiologique doit détailler les signes en rapport
direct avec la maladie bronchique (douleurs thoraciques, dyspnée,
toux, hémoptysie) et les signes en rapport avec les comorbidités ou
une progression métastatique extrapulmonaire. L'objectif est alors
de déterminer si la chimiothérapie peut améliorer le contrôle d'un
de ces symptômes.
Cullen et al. [4] ont montré que l'association
mitomycine-ifosfamide-platine comparée aux soins palliatifs seuls
soulageait les douleurs thoraciques et l'anorexie mais restait sans
impact sur la dyspnée. Dans une étude randomisée gemcitabine
versus soins de confort, Thatcher et al. rapportaient
un bénéfice dans le bras chimiothérapie avec une amélioration de la
dyspnée, de la toux et des douleurs thoraciques maintenue pendant 3
à 5 mois, et de l'anorexie et des hémoptysies pendant 2 à
3 mois [5]. Anderson et al. ont montré qu'une
monochimiothérapie par gemcitabine permettait de réduire
l'indication d'une radiothérapie antalgique par rapport à des soins
de confort (respectivement 7,3 versus 42,3 %),
sans accroître la survie [6]. Vansteeenkiste et al. ont
évalué dans une étude randomisée l'association platine-vindésine
par rapport à la gemcitabine en monothérapie [7]. Même en l'absence
de réponse tumorale objective, le bénéfice en termes de contrôle
des symptômes était constant dans les deux bras avec un impact
identique sur les symptômes spécifiques de la maladie (toux,
dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie). La monochimiothérapie par
gemcitabine était significativement supérieure en termes de
contrôle des symptômes généraux (anorexie, asthénie). Le bénéfice
était constant, quels que soient l'âge et l'indice de performance,
dans les deux bras durant les trois premiers cycles. Un bénéfice
supplémentaire au-delà d'un troisième cycle n'était observé que
dans le bras gemcitabine seule.
Quand elle apparaît efficace dans le contrôle des symptômes, une
chimiothérapie bien tolérée mérite donc d'être poursuivie. Même en
l'absence d'une réponse objective radiologique, le concept de la
« stabilisation prolongée » peut faire envisager une
durée de traitement au-delà des quatre cycles habituellement
recommandés, jusqu'en troisième, voire quatrième ligne [8].
L'indication de ces traitements « cytostatiques » reste
encore à valider. C'est probablement dans cette approche de la
« chronicité » de certaines formes de CBNPC que les
thérapeutiques ciblées pourraient constituer une alternative aux
cytotoxiques.
Projet de vie
Enfin, le maintien d'une chimiothérapie adaptée, systémique ou
orale, peut être un compromis entre les connaissances techniques du
clinicien et la demande émanant du patient. Même au prix d'effets
secondaires attendus, le malade, quand il en a le choix, peut
refuser l'arrêt des traitements, dans l'espoir d'un gain potentiel
de survie [9]. Le contraste parfois observé entre une amélioration
symptomatique et une stabilité des cibles tumorales reflète
peut-être le contentement d'un sujet satisfait dans sa demande de
soins [10]. À l'inverse, une alopécie ou des hospitalisations
répétées pourront être jugées inacceptables pour un sujet qui
souhaite privilégier une certaine tranquillité. Cette diversité des
comportements chez les malades rend compte du caractère très
individuel du « projet de vie ». La prise en compte des
souhaits du patient doit orienter la décision médicale mais cette
démarche suppose d'avoir laissé le temps et l'occasion à
l'intéressé de s'exprimer, d'où l'importance de la communication
dans la relation médecin-malade.
Conclusion
Le contrôle des symptômes est un objectif légitime qui peut
justifier une chimiothérapie prolongée dans une maladie incurable.
Une démarche raisonnée et la prise en compte des souhaits du
patient permettent le plus souvent d'aider à la décision et
d'éviter un éventuel désarroi de l'équipe soignante, « entre
abdication et poursuite résignée » [2]. Dans ces conditions,
la survenue du décès dans les suites précoces d'une chimiothérapie
devient alors moins difficile à comprendre pour les proches, les
confrères médecins et pharmaciens légitimement soucieux de
l'équilibre budgétaire de l'établissement. À cet égard, il faut
rappeler que plusieurs études tendent à montrer que la
chimiothérapie palliative n'est pas forcément plus coûteuse qu'une
prise en charge strictement symptomatique [11].
Références
1. Demange C, Thiébaux I. Limites de la
chimiothérapie palliative, application aux cancers
bronchiques : point de vue de pharmaciens hospitaliers.
Bull Cancer 2003 ; 90 : 284-8.
2. Le Guen Y, Soria JC, Ruffié P. Chimiothérapie des
carcinomes bronchiques non à petites cellules avancés : un
débat clos ? Bull Cancer 2003 ; 90 :
199-201.
3. Emmanuel EJ, Young-Xu Y, Levinsky NG, Gazelle G,
Saynina O, Ash AS. Chemotherapy use among medicare beneficiaries at
the end of life. Ann Intern Med 2003 ; 138 :
639-43.
4. Cullen MH, Billingham LJ, Woodroffe CM, et
al. Mitomycin, ifosfamide, and cisplatin in unresectable
non-small-cell lung cancer : effects on survival and quality
of life. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 3188-94.
5. Thatcher N, Anderson H, Beticher DC. Symptomatic
benefit from gemcitabine and other chemotherapy in advanced
non-small-cell lung cancer : changes in performance status and
tumour-related symptoms. Anticancer Drugs 1995 ; 6
(suppl.) : 39-48.
6. Anderson H, Hopwood R, Stephens RJ, et al.
Gemcitabine plus best suppotive care (BSC) vs BSC in
inoperable non-small-cell lung cancer : a randomized trial
with quality of life as primary outcome. Br J Cancer
2000 ; 83 : 447-53.
7. Vansteenkiste J, Vandenbroek J, Nackaerts K,
et al. Influence of cisplatin-use, age, performance status
and duration of chemotherapy on symptom control in advanced
non-small cell lung cancer : detailed symptom analysis of a
randomised study comparing cisplatin-vindesin to gemcitabine.
Lung Cancer 2003 ; 40 : 191-9.
8. Massarelli E, Andre F, Liu DD, et al. A
retrospective analysis of the outcome of patients who have received
two prior chemotherapy regimens including platinum and docetaxel
for recurrent non-small-cell lung cancer. Lung Cancer
2003 ; 39 : 55-61.
9. Slevin ML, Stubbs L, Plant HJ, et al.
Attitudes to chemotherapy : comparing views of patients with
cancer with those of doctors, nurses, and general public. Br Med
J 1990 ; 300 : 1458-60.
10. Wan GJ, Counte MA, Cella DF. The influence of
personal expectations on cancer patients'reports of health-related
quality of life. Psychooncology 1997 ; 6 :
1-11.
11. Berthelot JM, Will BP, Evans WK, et al.
Decision framework for chemotherapeutic interventions for
metastatic non-small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst
2000 ; 92 : 1321-9.
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