Fréquence des génopathies et des antécédents carcinologiques chez 493 adultes atteints de sarcomes viscéraux ou des tissus mous

ARTICLE

Auteur(s) : Nicolas Penel^{1, 2}, Gérard Depadt^{1, 2}, Marie-OdileVilain^{1, 3}, Luc Vanseymortier^{1, 2}, Luc Ceugnart^{1, 4}, Sophie Taieb^{1, 4}, Xavier Mirabel^{1, 5}, Nathalie Deligny^{1, 6}, Annick Chevalier^{1, 7}, Marie-Christine Baranzelli^{1, 2, 3}, Fabienne Pichon^{1, 2, 8}, Dominique Hoguet^{1, 2}, Yves-Marie Robin^{1, 3}, Éric Lartigau^{1, 5}

¹ Comité Sarcome du centre Oscar-Lambret,
² Département de cancérologie générale,
³ Laboratoire d'anatomo-pathologie,
⁴ Département d'imagerie médicale,
⁵ Département de radiothérapie,
⁶ Département de cancérologie urologique et digestive,
⁷ Département de cancérologie gynécologique,
⁸ Unité de pédiatrie, Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille Cedex

Article reçu le 13 février 2003, accepté le 12 juin 2003

Résultats

Ensemble des sarcomes pris en charge sur 5 ans

De janvier 1998 à décembre 2002, nous avons pris en charge de manière collégiale 493 adultes atteints de sarcomes des tissus mous ou viscéraux. Les localisations respectives, grades, sous-types histologiques sont présentés dans les tableaux 1 et 2.

Tableau 2. Description des histologies et des localisations rares

Les membres inférieurs représentent la localisation préférentielle (176/493, soit 36 %). La plupart des tumeurs sont de haut grade de malignité (111/220 tumeurs de grade 3, soit 51 %). Le type histologique prédominant est le liposarcome (104/493, soit 21 %). Le sex ratio est de 0,97 (249 femmes, 244 hommes). L'âge moyen et médian est de 51 ans.

Génopathies familiales et maladie de Recklinghausen sporadique

Cinq patients (5/493, soit 1 %) ont développé leur sarcome dans le cadre d'une pathologie génétique familiale clairement identifiée (tableau 3) : 1 cas de syndrome de Li-Fraumeni, 1 cas de rétinoblastome bilatéral, 1 cas de polypadénomatose familiale et 2 cas de neurofibromatose périphérique familiale (maladie de Recklinghausen ou NF1).

Par ailleurs, 10 autres patients présentent un phénotype de NF1 (tableau 3), sans autre cas dans la famille, et donc considéré comme sporadique (10/512, soit 2 %). L'histologie principale associée à la NF1 correspond aux tumeurs malignes des nerfs périphériques (TMNP) (7/12). Mais d'autres types histologiques sont possibles : 2 synovialosarcomes, 1 angiosarcome, 1 léiomyosarcome et 1 fibrosarcome. Les tumeurs malignes des nerfs périphériques représentent 3 % de l'ensemble des sarcomes pris en charge (17/493), 7 d'entre eux étant associés à un phénotype de NF1 (7/17, soit 41 %).
Comparativement à l'ensemble des sarcomes (tableau 1), ce groupe atteint de génopathie (familiale ou sporadique) se caractérise par un plus jeune âge au moment du diagnostic (âge médian de 31 ans versus 51 ans, p = 0,005), des localisations préférentielles au niveau de la tête et du cou (p = 0,04) et de la paroi thoracique (p = 0,03), la rareté des liposarcomes (0/15 versus 104/478, p = 0,05) et la large prédominance des TMNP (7/15 versus 10/478, p = 0,2.10 ^– 5). En revanche, le grade de ces tumeurs est superposable à celui de l'ensemble des sarcomes. De même, la prédominance masculine n'est pas statistiquement significative (10/15 versus 238/478, p = 0,1).

Antécédents carcinologiques

Trente-trois des 493 patients ont des antécédents carcinologiques (33/493, soit 6,6 %, tableau 4). Vingt-neuf patients ont présenté une tumeur antérieure au sarcome et 4 patients deux cancers antérieurs au sarcome (1 cas de rétinoblastome bilatéral synchrone, 1 cas de cancer du sein bilatéral, 1 cas d'association cancer du rectum et cancer du sein et 1 cas d'association synchrone fibrosarcome des parties molles et tumeur carcinoïde de l'appendice iléo-ccal). L'intervalle de temps moyen et médian entre le premier cancer et le diagnostic de sarcome est de 10 ans (extrêmes de 1 à 39 ans et écart type de 7,5 ans). Une radiothérapie a été réalisée pour la première tumeur dans 18 cas, avec des doses moyennes et médianes de 53 et 55 Gy respectivement (extrêmes 46 à 66 Gy, écart type de 5 Gy).

Comparativement à l'ensemble des sarcomes (tableau 1), ces sarcomes se caractérisent par des localisations plus fréquentes au niveau de la paroi thoracique (9/33 versus 62/459, p = 0,03), moins fréquentes au niveau des membres inférieurs (5/33 versus 173/459, p = 0,02), par un grade plus élevé (24/33 tumeurs de grade 3 versus 87/187, p = 0,005), par une prédominance des sarcomes indifférenciés (10/33 versus 55/493, p = 0,0007) et des angiosarcomes (4/33 versus 16/493, p = 0,007) et par la rareté des liposarcomes (1/33 versus 103/459, p = 0,014). Le sex ratio est comparable à celui de l'ensemble de la population de sarcomes. Au moment du diagnostic, les âges moyen et médian de cette population sont de 59 et 67,5 ans respectivement.

Sarcomes en territoire antérieurement irradié

Treize sarcomes se sont développés en territoire antérieurement irradié (13/493, soit 2,5 %), après un intervalle libre moyen et médian de 11 ans (extrêmes 9 à 14 ans, écart-type de 1,8 ans). La dose médiane et moyenne d'irradiation reçue est de 53 Gy (extrêmes de 45 à 66 Gy, écart-type de 5 Gy). Au moment du diagnostic, les âges moyen et médian pour cette population sont de 53 et 55 ans. Ces sarcomes se développent après traitement de cancer du sein essentiellement (6 cas), mais aussi après traitement de lymphomes sus-claviculaires (2), d'un cancer de l'ovaire, d'un cancer du cavum, d'un rétinoblastome, d'un cancer du col de l'utérus, d'un cancer de la prostate (1 cas chacun). Il existe donc une prédominance féminine qui n'est pas statistiquement significative (tableau 5). Ces sarcomes en territoire irradié se caractérisent par une atteinte préférentielle du pelvis (p = 0,002) et de la paroi thoracique (p = 0,6.10 ^– 5), par un grade plus élevé (p = 0,006), par la prédominance de deux types histologiques : sarcomes indifférenciés (p = 2,6.10 ^– 8) et angiosarcomes (p = 0,016). Les angiosarcomes en territoire irradié représentent 12 % de l'ensemble des angiosarcomes (2/16). Parmi les 55 sarcomes indifférenciés, 8 (8/55, 14 %) sont développés en territoire irradié.

Tableau 5. Sarcomes en territoire irradié

La survie globale à 1 et 2 ans des patients atteints de sarcomes en territoire irradié est comparée à la survie globale des patients atteints de sarcome hors territoire irradié survenant après antécédents carcinologiques. Elle est superposable aussi bien à 1 an (5/10 versus 13/14, p = 0,3) qu'à 2 ans (3/10 versus 4/13, p = 0,9).

Syndrome de Stewart-Treves

Nous n'avons observé qu'un seul cas d'angiosarcome sur lymphœdème chronique, 15 ans après le traitement d'un cancer du sein.

Cancers synchrones

Cinq patients présentent un cancer synchrone au sarcome : 3 cancers du rein (3 adénocarcinomes à cellules claires), 1 cancer du sein et 1 carcinome épidermoïde lingual. Ces tumeurs sont de découverte fortuite : cancer de la langue découvert pendant l'intubation pour anesthésie générale, cancers du rein découverts sur les coupes basses du scanner thoracique réalisé dans le bilan d'extension du sarcome et cancer du sein lors de l'examen général.

Discussion

Caractéristiques anatomocliniques des sarcomes des tissus mous en général

Les sarcomes des tissus mous de l'adulte (STMA) sont des tumeurs rares de localisation ubiquitaire, développées aux dépens du tissu conjonctif. Toutes les localisations peuvent être observées mais les principales intéressent les membres, le tronc et le rétropéritoine. Ainsi, dans la plus large série (4 550 patients), Lawrence et al. [3] décrivent la répartition anatomique suivante : 46 % au membre inférieur, 18 % au niveau du tronc, 13 % au membre supérieur, 12 % au rétropéritoine, 8 % au niveau de la tête et du cou. Brennan [4] décrit pour 2 678 cas une répartition plus large avec : 35 % au membre inférieur, 15 % au membre supérieur, 15 % au niveau viscéral, 15 % au niveau rétropéritonéal, 10 % au niveau du tronc et 11 % pour les autres localisations. Dans notre expérience, la répartition anatomique des 493 cas est la suivante : 34 % au membre inférieur, 19 % au niveau du tronc (13 % à la paroi thoracique et 6 % à la paroi abdominale), 15 % au membre supérieur, 8 % au rétropéritoine, 6 % au niveau de la tête et du cou, 4 % au niveau de l'utérus, 2,5 % au niveau du sein, 2 % au niveau du pelvis et 5 % au niveau d'autres viscères. Dans 5 cas, dans un contexte de dissémination secondaire polyviscérale, nous n'avons pas clairement identifié la tumeur primitive du vivant du patient. Donc, d'une série à l'autre, les répartitions sont superposables.
Dans toutes les séries, le sex ratio apparaît proche de 1. Les STMA sont observés essentiellement dans la seconde partie de la vie : 15 % avant l'âge de 15 ans et 50 % après 55 ans [1].
La répartition des types histologiques doit être analysée avec prudence. En effet, le diagnostic histologique des STMA est difficile. De plus, les progrès de l'immunohistochimie et de la biologie moléculaire permettent une amélioration de la classification des STMA. Ainsi, l'histiocytofibrome malin (HMF), l'un des types histologiques les plus diagnostiqués dans les années 1990, est une entité dont l'existence est très discutée actuellement. En effet, les progrès de l'anatomopathologie permettent de scinder ce groupe en différents sous-types histologiques (liposarcome dédifférencié, synovialosarcome, etc.) en mettant en évidence l'expression de certaines protéines évocatrices de certains sous-types (par exemple, myogénine ou caldesmone évoquant une différenciation musculaire, CD117 évoquant une tumeur stromale gastro-intestinale, etc.) ou en mettant en évidence des translocations chromosomiques — t(1 ;13) ou t(2 ;13) et rhabdomyosarcome alvéolaire, t(9 ;22) et chondrosarcome myxoïde extra-squelettique, etc. — ou des transcrits de fusion typiques de certains sous-types (SYT-SSX1 et SYT-SSX2 et synovialosarcome, etc.) [5].

Toutefois, les liposarcomes restent le sous-type histologique le plus fréquent, suivi actuellement par les HMF. Dans notre série, ces deux types représentent respectivement 20 % et 16 % de l'ensemble.

Le système de grading de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a une valeur pronostique en termes de survie globale puissante. C'est un système simple et reproductible, maintenant consensuel.

Antécédents carcinologiques et sarcomes

Il existe très peu de données sur les antécédents carcinologiques des patients atteints de sarcomes des tissus mous ou viscéraux. Des associations ont été décrites avec les leucémies lymphoïdes chroniques (LLC), les lymphomes et les cancers du sein. Dans les deux derniers cas, il s'agit essentiellement de sarcomes en territoire irradié (cf. infra).
En ce qui concerne les LLC, 111 seconds cancers ont été décrits dans le suivi de 2 014 patients. Parmi ces 111 seconds cancers, 2 sont des STMA. L'association n'est donc pas exceptionnelle, la survenue de ces seconds cancers étant indépendante de la mise en route d'une chimiothérapie. Dans notre série, 3 patients atteints de sarcomes ont une LLC évolutive dont une seule a été traitée [6].
Dans notre série, la nature des antécédents carcinologiques des patients atteints de STMA n'est pas le reflet de la répartition habituelle des cancers au sein de la population générale. On retrouve certaines tumeurs rares : tumeurs germinales, STMA, gliome, lymphome, cancer de la thyroïde, etc. Hormis les cancers du sein (7 cas), les tumeurs solides habituelles sont peu fréquentes : cancer recto-colique (2 cas), cancer bronchique (2 cas), etc. En revanche, le nombre d'hémopathies malignes est important (9 cas), avec 1 leucémie aiguë lymphoblastique, 1 syndrome myélodysplasique type throm-bocytémie essentielle, 3 LLC, 1 leucémie à tricholeucocytes et 3 lymphomes (dont 2 maladies de Hodgkin).

Sarcomes en territoire irradié

La prévalence des sarcomes en territoire irradié est faible : 19 sarcomes observés après le traitement de 13 490 cancers du sein [7] ; 13 sarcomes observés après le traitement de 6 817 séminomes testiculaires [8], 5 STMA après le traitement de 6 292 maladies de Hodgkin [9-12], soit des prévalences de 0,14 à 0,20 %. Les patients irradiés ont un risque relatif de sarcomes de l'ordre de 8 à 50 [7, 8, 11]. À partir d'une série de 160 sarcomes en territoire irradié, Brady et al. [13] précisent la répartition des principales tumeurs préalables : 25 % de lymphomes, 23 % de cancers du sein et 14 % de cancers des voies aérodigestives.
Il s'agit moins souvent d'ostéosarcomes (30 %) que de STMA (70 %) [7, 13, 14]. Dans la série de Brady et al., les deux types histologiques prédominant sont les HMF (16 %) et les angiosarcomes (15 %) et, à l'opposé, les liposarcomes sont rares (6 %). Dans l'expérience de Weiss et Enzinger [15], moins de 10 % des HMF se développent en territoire irradié. Les angiosarcomes en territoire irradié représentent moins de 10 % de l'ensemble des angiosarcomes [16, 17]. Ceux-ci se caractérisent par un délai d'apparition court (de l'ordre de 5 ans), témoin d'une grande agressivité [18].
Les sarcomes en territoire irradié sont habituellement de haut grade de malignité : par exemple, dans la série de Brady et al. [13], moins de 6 % d'entre eux sont de grade 1.
En règle générale, ces sarcomes en territoire irradié se développent en bordure du champ d'irradiation. L'intervalle entre les deux tumeurs est en moyenne de 10 ans, avec des extrêmes de 2 à 67 maximum [13, 19, 20]. Cet intervalle est plus court lorsqu'il existe une génopathie associée (type rétinoblastome bilatéral, syndrome de Li-Fraumeni, etc.).
Quatre facteurs semblent influencer le risque de sarcome en territoire irradié : la dose administrée, la chimiothérapie associée, l'âge au moment de l'irradiation et une pathologie génétique associée.
Le risque de développement de sarcome radio-induit semble corrélé à la dose administrée : il est majeur au-delà de 50 Gy [7], il semble nul en dessous de 10 Gy [21]. Les autres caractéristiques de l'irradiation (balistique, rayonnement utilisé, fractionnement, étalement, etc.) n'ont pas fait l'objet d'une analyse spécifique.
L'analyse des facteurs de risque de sarcome en territoire irradié secondaires aux maladies de Hodgkin a révélé que l'association à la radiothérapie d'une chimiothérapie, notamment à base d'alkylants, faisait passer le risque relatif de 10 à 27 [12], alors que la chimiothérapie seule n'augmentait pas le risque de STMA.
Chez les enfants, le risque de sarcomes en territoire irradié semble majoré. À 5 ans, le risque relatif de second cancer est de 10, les STMA représentant au moins 30 % des seconds cancers [22].
Enfin, les génopathies de type NF1, rétinoblastome héréditaire, ataxie-télangiectasie, syndrome de Li-Fraumeni, etc. majorent le risque de seconds cancers. Par exemple, après radiothérapie pour rétinoblastome, le risque relatif de sarcome est de 400 [23]. Ces sarcomes en territoire irradié liés à une génopathie se caractérisent par un intervalle libre plus court (cf. infra).
Les principales caractéristiques de ces sarcomes ont permis à Arlen et al. [24] de définir les critères diagnostiques de sarcomes en territoire irradié : histologiquement documentés, développés en territoire irradié, après un intervalle minimal de 3 ans.
Le mauvais pronostic des sarcomes en territoire irradié est discuté. Ainsi, la survie à 5 ans est évaluée à 5 % par Robinson et al. et à 26 % par Laskin et al. En fait, la survie semble être liée directement non au caractère radio-induit de la tumeur mais à des facteurs pronostiques associés : haut grade de malignité, volume tumoral important, exérèse carcinologique difficile (étant donné la topographie des lésions, la fibrose radio-induite associée, etc.).
Dans notre expérience, les sarcomes en territoire irradié représentent 2,5 % de l'ensemble des STM. Leurs caractéristiques sont tout à fait habituelles. Ils sont essentiellement la conséquence du traitement de cancers du sein (6/13) ou de lymphomes (2/13). L'intervalle est classique (10 ans) et la dose administrée est de l'ordre de 50 Gy. Il s'agit essentiellement de sarcomes indifférenciés (7/13) ou d'angiosarcomes (2/13). La plupart de ces tumeurs sont de haut grade (1/13 de grade 1). Leur topographie particulière est le reflet de la localisation de la tumeur initiale.

Syndrome de Stewart-Treves

Il s'agit d'angiosarcomes ou de lymphangiosarcomes développés sur lymphœdème chronique quelle qu'en soit la cause (congénital, post-traumatique, lié à une filariose, à un curage ganglionnaire, etc.). Il est exceptionnel : 300 cas ont été rapportés depuis la description princeps de Stewart et Treves [25]. La plupart des cas (162/186 dans la revue de Woodward et al. [26]) sont observés après traitement d'un cancer du sein, indépendamment de la réalisation d'une radiothérapie. Il s'agit néanmoins d'une complication tout à fait exceptionnelle : 8 cas après le traitement de plus de 41 000 cancers du sein d'après le registre du Connecticut [27]. L'intervalle varie de 4 à 27 ans, en moyenne de 10 ans après cancer du sein, en moyenne de 20 ans pour les étiologies non tumorales [25, 26]. Cette tumeur est agressive ; un traitement chirurgical mutilant n'empêche pas la dissémination secondaire rapide, la survie à 5 ans étant inférieure à 10 % [26, 25].
Les angiosarcomes sur lymphœdèmes représentent environ 5 % de l'ensemble des angiosarcomes (20/366) [15].
Dans notre expérience, nous n'avons observé qu'un seul cas (1/512, soit 0,2 % de l'ensemble des STMA), ce qui représente 6 % de l'ensemble des angiosarcomes (1/16).

Sarcome et génopathies

On estime que 1 % des STMA sont liés à une pathologie génétique [1]. Les génopathies en cause sont diverses : syndrome de Li-Fraumeni, NF1, rétinoblastome bilatéral, syndrome de Werner (progeria de l'adulte), etc. [2]. Il existe très peu de données sur ces associations, sauf pour le rétinoblastome bilatéral et la NF1.
La NF1 est une pathologie autosomique dominante, de pénétrance complète, mais d'expressivité variable. Elle se caractérise par une anomalie de contrôle de la prolifération des tissus neuro-ectodermiques. Son incidence est de 1/3 000 à 1/5 000. La moitié des cas est familiale, l'autre sporadique. La fréquence des formes de novo s'explique par la très grande taille du gène (400 kilo-bases). Ce gène, localisé en 17q11.2, code une protéine, la neurofibrine, qui participe à la transduction des messages intercellulaires par l'intermédiaire du réseau des microtubules sous-membranaires. Cette protéine a une activité GTPase [28-31], stimulée de manière continue en cas de mutation, favorisant ainsi la prolifération cellulaire.
La sévérité du phénotype de la maladie de NF1 est variable, avec des signes bien connus : taches « café au lait », nodules iriens de Lish, syndrome polymalformatif, tumeurs cutanées, etc. Les patients atteints de NF1 ont un risque relatif de cancer de 4 (mélanome, phéochromocytome, cancer médullaire de la thyroïde, astrocytome, gliome des voies optiques, tumeur de Wilm, leucémie, ostéosarcome, STMA, etc.).
Les cancers représentent la principale cause de décès prématuré des patients atteints de NF1. Environ 5 % d'entre eux développent une TMNP, habituellement sur neurofibrome préexistant [32]. Ces TMNP peuvent être multiples. Pour Guccion et al. [33], les TMNP liés à la NF1 présentent une prédominance masculine nette : 8 hommes pour 2 femmes, cette notion n'étant pas retrouvée dans les autres séries. L'âge au diagnostic est nettement inférieur à l'âge moyen de diagnostic d'un STMA dans la population générale : âge moyen de 29 ans dans la série de Ducatman et al. [34], de 32 ans dans la série de Guccion et al. [33], de 36 ans dans la série de Hruban et al. [35]. Dans un tel contexte, les seuls éléments faisant suggérer la transformation sarcomateuse d'un neurofibrome préexistant sont l'augmentation rapide de taille et la douleur. Le pronostic des TMNP ne semble pas influencé par la présence d'une NF1, avec une survie globale à 5 ans de l'ordre de 40 % dans différentes séries [35-37].
Les patients atteints de NF1 peuvent présenter d'autres types histologiques de STMA.
Il semble qu'environ 40 % des TMNP soient associés à un phénotype de NF1 [35, 38]. En dehors, du contexte de NF1, le sex ratio est proche de 1 et l'âge moyen au diagnostic est de l'ordre de 50 ans [35, 38].
Dans notre expérience, les TMNP représentent 0,2 % de l'ensemble des STMA (17/512). Sept d'entre eux sont associés à une NF1 (40 %). Le sex ratio est proche de 1 (4/3, soit 1,3) et l'âge au diagnostic va de 23 à 67 ans (27 ans en moyenne). En outre, 5 autres patients atteints de NF1 ont développé d'autres STMA : 2 synovialosarcomes, 1 angiosarcome, 1 léiomyosarcome et 1 fibrosarcome. Toutefois, dans le contexte, le diagnostic de synovialosarcome doit être considéré avec prudence, étant donné la difficulté du diagnostic morphologique et l'absence de recherche systématique de transcrit de fusion spécifique. La NF1 représente dans notre série la génopathie la plus fréquemment retrouvée (12/15, soit 80 %).
Le rétinoblastome bilatéral (pathologie autosomique dominante liée à l'altération de l'anti-oncogène rb1, localisé en 13q14) augmente le risque relatif de sarcome de 400, avec notamment des sarcomes en territoire irradié (114 STMA après le traitement de 961 patients, risque corrélé à la dose d'irradiation [23]). Notre expérience se limite à un cas d'HMF de grade 2 orbitaire, survenu 11 ans après l'irradiation.
Le syndrome de Li-Fraumeni (pathologie autosomique liée à la mutation de p53, localisé en 17p13) est tout à fait exceptionnel. Il est associé à un risque de tumeurs de topographie variable, essentiellement cancer du sein, tumeurs cérébrales, corticosurrénalome, ostéosarcomes, sarcome des tissus mous. Dans l'observation princeps, Li et Fraumeni ont suivi 31 personnes sur 5 générations pendant 13 ans et ont observé un excès de cancers : 16 cas au lieu de 0,5 attendu, dont 3 STMA, tous en territoire irradié [39]. Environ 3 à 10 % des enfants atteints de rhabdomyosarcome ou d'ostéosarcome présentent une mutation germinale de p53 [40].
Notre expérience se limite à un cas clairement identifié de léiomyosarcome de l'artère pulmonaire survenant chez une patiente de 50 ans dont les 3 sœurs et la mère souffrent de cancer du sein. Un de nos patients présente l'association d'une polypadénomatose familiale (PAF) avec un sarcome indifférencié de la joue. Cette association est tout à fait exceptionnelle. Les associations PAF-sarcome sont anecdotiques [41]. En revanche, il existe de nombreuses descriptions d'association PAF-tumeur desmoïde, notamment mésentérique, entrant dans le syndrome de Gardner.
D'autres associations ont été décrites avec la progeria de l'adulte [42], l'ataxie-télangiectasie [43, 44], le syndrome familial des tumeurs germinales [45], etc. Nous ne les avons pas directement observées.

Conclusion et perspectives

Il apparaît que l'épidémiologie analytique des STMA est complexe car les différents sous-types semblent être liés à des facteurs de risque différents. Ainsi le liposarcome, sous-type histologique le plus fréquent, n'est lié ni à une irradiation antérieure ni à une prédisposition génétique. Le très classique syndrome de Stewart-Treves est exceptionnel (0,2 % des STMA) et que les sarcomes en territoire irradié représentent 2,5 % des STMA. La plupart des sarcomes en territoire irradié sont des sarcomes indifférenciés et des angiosarcomes.
Dans notre expérience, la prédisposition génétique participe à 3 % des STMA et correspond essentiellement à la NF1, qui intéresse essentiellement des TMNP. Ce chiffre de 3 % est certainement sous-estimé car il repose sur la mise en évidence d'un phénotype cliniquement évident. Les formes frustes de NF1, les porteurs hétérozygotes du gène de l'ataxie-télangiectasie n'ont pas été recherchés systématiquement.
Les sarcomes en territoire irradié et les sarcomes liés à une génopathie ne résument pas l'épidémiologie analytique des STMA. Vingt de nos patients présentent un sarcome en tant que second cancer en dehors d'un champ d'irradiation, les causes de ces associations restant à déterminer : sarcomes considérés comme complications iatrogènes (effet cancérigène direct de la chimiothérapie, sarcomes utérins liés à l'hormonothérapie par tamoxifène, etc.), rôle de l'immunodépression liée au premier cancer, anomalie génique intrinsèque prédisposant à la survenue de tumeurs multiples, exposition à des agents cancérigènes communs, association fortuite, etc. Ces antécédents carcinologiques regroupent des tumeurs rares (tumeurs germinales, gliome, hémopathies malignes, etc.).
Les résultats présentés ici concordent avec les données de la littérature. Toutefois, ces données ne peuvent être considérées comme exhaustives. De telles analyses nécessitent le recours à des études cas-témoins et à la constitution de registres nationaux ou régionaux, qui permettraient de mieux appréhender la part des antécédents carcinologiques et génétiques dans la survenue des STMA.
En effet, alors que les progrès diagnostiques et thérapeutiques s'accumulent dans la prise en charge des STMA [46], les données épidémiologiques, notamment analytiques, restent pauvres. Ces tumeurs sont rares mais leur prise en charge est relativement centralisée, notamment dans les centres de lutte contre le cancer, ce qui permet d'envisager des études de type cas-témoins afin de préciser l'importance des différents facteurs de risque potentiels.

Références

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