Propriété intellectuelle

Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre, et est donc notamment investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.

Sources de financement

Le projet SOR bénéficie d'un soutien financier des Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC), du ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, de la Ligue nationale contre le cancer et de la Fédération Hospitalière de France (FHF). Le partenariat avec l'industrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans aucune implication scientifique et financière dans la phase d'élaboration.

Partenariats scientifiques

Ces recommandations ont été élaborées en collaboration avec l'Association des neuro-oncologues d'expression française (Anocef) et avec la participation de la Société de neurochirurgie de langue française (SNCLF).

Introduction

Les gliomes représentent un ensemble complexe et hétérogène de tumeurs cérébrales primitives. Les statistiques de mortalité mettent en évidence une progression régulière et continue du nombre de décès annuels par tumeurs cérébrales en France, depuis 1950, de l'ordre de 5 % par an, tant chez les hommes que chez les femmes. La part des décès par tumeurs cérébrales dans l'ensemble des décès liés aux cancers est passée progressivement de 0,5 % en 1950 à près de 2 % en 1985. En 1985, les tumeurs cérébrales représentaient 1,7 % des décès par cancer en France (2 300 personnes ; 58 % d'hommes), et près de 3 % des décès par cancer entre 35 et 64 ans [3]. Les données disponibles sur cette maladie, en particulier sur les traitements, sont limitées du fait de la faible incidence de ces tumeurs.

Objectif

L'objectif de ce travail est de définir, sur la base d'une revue systématique des données scientifiques de la littérature et de l'accord d'experts, des recommandations pour la prise en charge des adultes atteints de tumeurs gliales intracrâniennes (gliomes).
La prise en charge des gliomes de l'enfant, des tumeurs de la moelle épinière, des tumeurs non gliales, des tumeurs hypophysaires, des neurinomes et des schwanomes n'est pas abordée dans ce document. Les Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge du neuroblastome et du médulloblastome de l'enfant sont disponibles [4, 5].
Ces recommandations s'adressent aux professionnels de santé devant prendre en charge des adultes atteints de gliomes intracrâniens. Une traduction de ce document, destinée aux patients et à leurs proches, est en cours d'élaboration.
Les principales questions posées par le groupe de travail sont les suivantes :
– le diagnostic histologique,
– l'imagerie,
– les moyens thérapeutiques,
– la prise en charge de chaque type cellulaire.

Méthode

Stratégie de recherche bibliographique

La recherche systématique de la littérature a été faite par l'interrogation des bases de données Medline^® et Cancerlit^® entre 1990 et 2000 avec des mots-clés adaptés à chaque sujet traité. Cette bibliographie a été complétée, lors de la recherche initiale, puis en 2001, par des références bibliographiques personnelles du groupe de travail non obtenues par la recherche systématique. Dans la majorité des cas, les articles sélectionnés étaient rédigés en langue anglaise ou française. Les publications expérimentales (études animales) n'ont pas été sélectionnées. Du fait de l'abondance de la bibliographie, ce travail ne peut prétendre être exhaustif, une sélection délibérée a été effectuée par chaque groupe d'experts impliqués.

Analyse des données

Les SOR reposent sur l'analyse critique des données actuelles de la science publiées et sur l'expertise des spécialistes impliqués dans la rédaction des SOR. Les critères d'évaluation de l'efficacité sur les tumeurs gliales sont basés sur les critères de MacDonald :
– réponse complète, partielle,
– survie sans progression,
– survie globale.
Ce rapport abrégé a été élaboré à partir du rapport intégral validé en juin 2002, bientôt disponible sur le site de la FNCLCC à l'adresse http ://www.fnclcc.fr. Il a été publié en version anglaise [6].

Incidence et facteurs de risques des tumeurs gliales intracrâniennes

La littérature rapporte une augmentation de l'incidence des tumeurs gliales intracrâniennes (niveau de preuve C).
En dehors des phacomatoses, la prédisposition familiale n'a pu être mise en évidence que dans moins de 5 % des cas, et ne justifie pas de dépistage familial.
Parmi les facteurs de risque extrinsèques :
– l'exposition aux dérivés nitrés a été identifiée et est inscrite au tableau des maladies professionnelles (niveau de preuve C) ;
– l'exposition aux téléphones portables n'est pas reconnue comme un facteur de risque de survenue d'une tumeur cérébrale (niveau de preuve C) ;
– l'exposition aux champs électromagnétiques de basses fréquences est suspectée être un facteur causal (niveau de preuve C).
De nombreux éléments incitent à créer un registre national des tumeurs cérébrales primitives (recommandation).

Diagnostic : histologie, biologie moléculaire et cytogénétique

Afin d'éviter toute erreur de classification (due le plus souvent à une sous-estimation du grade), le chirurgien doit prendre soin de prélever un (des) échantillon(s) représentatif(s) de la lésion, particulièrement au niveau de la zone de prise de contraste quand elle est présente (standard). Ce prélèvement doit permettre le diagnostic histopathologique, c'est-à-dire de déterminer le type de gliome et le grade (standard) et, si possible, de permettre la réalisation d'études de cytogénétique et de biologie moléculaire (option).
Certaines techniques nécessitant un conditionnement spécifique, il est recommandé que la pièce prélevée par le chirurgien soit conditionnée sans délai par le pathologiste (recommandation).
Pour le diagnostic histopathologique, une fixation dans le formol à 10 % ou le formol zinc doit être réalisée pour l'inclusion en paraffine (standard).
La fixation dans l'AFA (alcool-formol-acide acétique) peut être réalisée (option) et est recommandée par certains pour les études en biologie moléculaire.
Les étalements (smears) réalisés à partir de tissu frais sont recommandés pour le diagnostic (recommandation).
La fixation en glutaraldéhyde à 2 % peut être réalisée en vue de la microscopie électronique (option).
Pour les autres techniques, sont possibles (options) :
– la mise en culture en conditions stériles (cytogénétique) ;
– la congélation immédiate en azote liquide (biologie moléculaire et constitution d'une tumorothèque).
Un étalement permettra de vérifier le caractère pathologique des prélèvements ainsi congelés (recommandation) pour les recherches ultérieures.

Diagnostic histopathologique

La classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) 2000 est reconnue comme un standard pour le diagnostic et le grading histopronostique des gliomes. Les autres classifications (Smith, Daumas-Duport) peuvent être utilisées en complément pour le typage et le grading des oligodendrogliomes (option).
L'immunohistochimie à visée diagnostique ou pronostique (GFAP, Ki67, etc.) peut être réalisée (option).
La recherche en biologie moléculaire de la délétion du 1p et du 19q est recommandée, particulièrement pour les tumeurs oligodendrogliales.
La confrontation de l'histologie avec l'imagerie peut utilement contribuer à l'établissement du diagnostic (option).
La relecture des lames par un comité d'experts est recommandée pour les cas difficiles et pour tout essai clinique (recommandation).

Imagerie

Diagnostic

Les images préopératoires sont réalisées sans et avec injection de produit de contraste (standard). L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est préférable à la tomodensitométrie (standard, accord d'experts). Les trois plans de l'espace doivent être explorés avec une technique uniforme (standard). L'IRM doit être réalisée avec des séquences pondérées en T1 (avec et sans injection), en T2 et/ou FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) (standard). Il est recommandé de digitaliser les images IRM sur un support numérique (cédérom par exemple) pour l'éventuelle étude dosimétrique ultérieure (recommandation).
À cette imagerie, peuvent être associées (options) :
– une IRM fonctionnelle,
– une IRM de diffusion,
– une IRM de perfusion,
– une spectroscopie RMN.
Dans le cadre de protocoles de recherche clinique, il est possible de réaliser (options) :
– une tomographie à émission de positons (TEP),
– une single photon emission computed tomography (SPECT).

Imagerie post-thérapeutique et surveillance

En cas d'exérèse, l'évaluation d'un résidu tumoral peut être réalisée (option). Si cette option est retenue, elle doit reposer sur l'imagerie, si possible par une IRM (recommandation, niveau de preuve B2), dans les 72 heures, sans et avec injection de produit de contraste (recommandation). Pour le suivi évolutif, l'IRM est préférée à la tomodensitométrie (recommandation).

Moyens thérapeutiques

Chirurgie

• Obtention de l'histologie

La confirmation histologique est fondamentale pour le diagnostic car les examens neuroradiologiques ne sont pas suffisamment spécifiques (standard, accord d'experts). Dans des situations exceptionnelles, par exemple pour les patients âgés présentant un mauvais état général ou neurologique avec des lésions situées en profondeur, le clinicien peut considérer que le risque d'établir un mauvais diagnostic est plus faible que le risque lié à la biopsie et peut décider de ne pas pratiquer de biopsie (option, accord d'experts). Cela doit rester une exception.

• Geste chirurgical

Les critères d'opérabilité dépendent de l'âge du patient, de son état général, de son performance status ainsi que des données anatomiques et fonctionnelles, du type tumoral présumé, et des supports techniques disponibles pour la chirurgie (accord d'experts).
Quand elle est proposée, l'exérèse tumorale doit être optimale c'est-à-dire aussi large que possible, sans risque fonctionnel majeur (standard, accord d'experts).
L'exérèse chirurgicale est le meilleur moyen d'obtenir des fragments représentatifs de l'ensemble de la lésion et de réduire l'effet de masse quand il est présent (standard).
Des aides techniques (IRM fonctionnelle préopératoire, aspirateur ultrasonique, microscope opératoire, neuro-navigation, cartographie peropératoire) peuvent optimiser cette exérèse chirurgicale (option, accord d'experts).
Une biopsie (stéréotaxique, à ciel ouvert) est proposée quand l'exérèse chirurgicale n'est pas retenue (standard).

Radiothérapie

• Radiothérapie externe

L'irradiation doit être focale par radiothérapie externe conventionnelle (standard, niveau de preuve B1). Le volume tumoral macroscopique, ou GTV, correspond à la prise de contraste à l'imagerie ou, en cas d'exérèse complète, aux bords de la cavité opératoire (standard, accord d'experts). Pour les tumeurs hétérogènes (associant régions hypointenses et hyperintenses), et pour les tumeurs hypointenses en T1, l'hypointensité tumorale sera incluse dans le GTV (recommandation, accord d'experts).
Le volume cible anatomoclinique, ou CTV, comprend une zone de sécurité de 20 mm, située au-delà des limites du GTV, dans les trois dimensions de l'espace (standard, accord d'experts).
En fonction du grade, du type histologique et du volume tumoral, cette marge de sécurité peut être réduite (option, accord d'experts). Des rayonnements multiples, focalisés et non coplanaires (3 à 5) doivent être utilisés afin de minimiser la dose totale délivrée par fractionnement dans le cerveau normal (standard). Des histogrammes représentant la dose en fonction du volume peuvent aider à déterminer le meilleur protocole du traitement (option).
Tous les champs doivent être irradiés le même jour par une dose fractionnée variant de 1,8 à 2 Gy par fraction et par jour, cinq fois par semaine (standard). La dose doit être adaptée au type histologique et au grade de la lésion et ne doit pas dépasser un total de 60 Gy (standard).
La corticothérapie préventive ne doit pas être proposée systématiquement (option, accord d'experts), mais elle peut réduire le risque d'encéphalopathie aiguë ou précoce (« œdème radique »).

• Complications de la radiothérapie externe

Une aggravation clinique et/ou radiologique d'un patient dans les 2 mois qui suivent la fin de la radiothérapie doit être interprétée avec prudence et ne pas être obligatoirement considérée comme un échappement thérapeutique (standard, niveau de preuve C).
Le protocole d'irradiation (volume, dose totale, et surtout dose par fraction), la présence de facteurs tels que l'âge (> 50 ans) et/ou un terrain vasculaire (HTA, diabète, hyperlipidémie) constituent des facteurs déterminants dans la survenue des complications neurologiques tardives (radionécrose, leucoencéphalopathie radique) (niveau de preuve C).
Le recours à la TEP-FDG, à la spectro-RMN ou à la scintigraphie cérébrale au MIBI peuvent contribuer au diagnostic différentiel entre récidive et radionécrose (option).

• Les autres modalités d'irradiation

La curiethérapie (niveau de preuve B2), la radiothérapie stéréotaxique (accord d'experts), les radio-sensibilisants (niveau de preuve B1) ou les particules lourdes (accord d'experts) doivent être utilisés uniquement dans le cadre d'essais thérapeutiques car l'efficacité de ces techniques n'a pas été prouvée (recommandation).

Chimiothérapie

• Efficacité de la chimiothérapie

Par voie systémique
Les nitrosourées pour lesquelles il existe des données d'efficacité sont le BCNU (niveau de preuve A), le CCNU (niveau de preuve C), la fotémustine (niveau de preuve C). Les nitrosourées, et particulièrement le BCNU, ont uniquement été évaluées dans des essais cliniques utilisant des critères de réponse qui ne sont plus valides.
Les dérivés des nitrosourées peuvent être utilisés en association (PCV) : procarbazine, CCNU et vincristine (option, niveau de preuve B2).
En deuxième ligne, le témozolomide (niveau de preuve variable selon l'histologie), les sels de platine en mono ou polychimiothérapie (niveau de preuve C), la procarbazine (accord d'experts) peuvent être utilisés. Il est également possible de réutiliser une autre nitrosourée, si le délai par rapport à la première ligne est suffisant (niveau de preuve D).

Par voie locale
Le BCNU en implant local peut être utilisé chez les patients car il a prouvé son efficacité en situation de récidive (option, niveau de preuve C). Les autres chimiothérapies locales doivent être envisagées uniquement dans le cadre d'essais cliniques (recommandation).

Traitement biologique en cours d'évaluation

Les agents pharmacologiques présentant des modes d'action spécifiques (inhibition de la protéine kinase, ciblage par anticorps monoclonaux ou ligands, immunothérapie et/ou thérapie génique) doivent être utilisés uniquement dans le cadre d'essais cliniques (recommandations).

Traitements médicaux associés

Traitement antiœdémateux

Un traitement antiœdémateux doit être prescrit en présence d'une symptomatologie clinique ou radiologique d'œdème cérébral (standard, accord d'experts). La dose minimale efficace doit être recherchée et régulièrement réévaluée (standard, accord d'experts).
Un traitement par corticoïdes ou, moins fréquemment, par un agent osmotique peut être envisagé (option, accord d'experts). Il faut surveiller les effets secondaires (standard, accord d'experts).
La méthylprednisolone et la prednisolone sont prescrites de façon préférentielle, en une seule dose journalière, le matin (recommandation, accord d'experts).
En cas de suspicion de lymphome, la corticothérapie est à éviter avant la confirmation histologique, sauf si l'état neurologique l'impose (standard, accord d'experts).
L'évaluation clinique et radiologique de l'évolution de la tumeur doit prendre en compte les variations de la dose de corticothérapie (standard, accord d'experts).

Traitement préventif des complications gastriques

Une protection gastrique par inhibiteurs des récepteurs H2 ou de la pompe à protons est recommandée en périopératoire, pour les patients recevant de fortes doses de corticoïdes et/ou en cas de facteurs prédisposant au développement d'ulcère (antécédents d'ulcère, anticoagulant associé ou AINS, etc.).

Traitement antiépileptique

• Périopératoire

Un traitement antiépileptique peut être institué systématiquement en période périopératoire chez les patients ayant présenté une crise (standard). Dans les autres cas, le traitement antiépileptique périopératoire est une option (option, niveau de preuve C).

• Postopératoire

En cas d'antécédent de crise, le traitement antiépileptique sera poursuivi en postopératoire (standard). Étant donné que l'efficacité d'un traitement prophylactique chez les patients n'ayant pas fait de crises n'est pas démontrée, sa prescription doit être adaptée à chaque patient (option, accord d'experts).
Il n'existe aucune donnée spécifique sur la molécule antiépileptique à utiliser (recommandation). Il faut prendre en compte les effets inducteurs, potentialisateurs et toxiques de la chimiothérapie (recommandation, accord d'experts). Il est recommandé d'instaurer, en première intention, un traitement en monothérapie.

Traitement antalgique

Un traitement antalgique adapté doit être prescrit en cas de nécessité : hypertension intracrânienne, méningite gliomateuse, douleurs liées aux rétractions associées aux déficits permanents (standard).

Traitement anticoagulant

Il faut surveiller, prévenir et traiter la maladie thromboembolique qui est plus fréquente chez les sujets atteints de gliomes (standard).
La prévention des complications thromboemboliques périopératoires par héparine de bas poids moléculaire et bas de contention est recommandée (niveau de preuve B2). En cas de complications thromboemboliques et au-delà de 4 à 5 jours après l'opération chirurgicale, le traitement repose sur les anticoagulants prescrits à doses efficaces sans risques hémorragiques supplémentaires (recommandation, accord d'experts).

Stratégies thérapeutiques spécifiques

La prise en charge des patients suspectés d'être porteurs de gliomes doit être discutée par une équipe multidisciplinaire de neuro-oncologie (standard).

Gliomes de grades III et IV

• Facteurs pronostiques

L'âge et l'état fonctionnel préopératoire du patient ainsi que le type histologique et le grade de la tumeur sont les facteurs pronostiques reconnus (niveau de preuve A).
Chez les patients atteints d'oligodendrogliome, la délétion 1p (en particulier quand elle est combinée à une délétion 19q) est un facteur pronostique favorable en termes de survie et potentiellement en termes de réponse au traitement (niveau de preuve B2).

• Diagnostic et traitement initial

(arbre 1)
Pour la réalisation d'une biopsie ou une chirurgie, le patient doit être systématiquement transféré dans un centre spécialisé (standard).
Une chirurgie d'exérèse optimale, lorsqu'elle est techniquement faisable avec un faible risque de séquelle fonctionnelle postopératoire, doit être proposée chez tous les patients sauf pour ceux présentant un âge physiologique élevé, et/ou des facteurs de comorbidité, et/ou ayant un mauvais performance status, et/ou chez les patients atteints de lésions en zones fonctionnelles, multifocales ou centrohémisphériques (standard, accord d'experts). À défaut, une biopsie doit être envisagée pour obtenir une preuve histologique (standard). L'évaluation des critères d'opérabilité est un standard.
L'existence d'un résidu après chirurgie d'exérèse peut être recherchée (cf. imagerie) mais sa valeur pronostique en termes de survie est controversée (option, accord d'experts).
Chez de rares patients pour lesquels un traitement carcinologique optimal n'est pas pertinent (âge physiologique élevé, pathologies multiples, mauvais état fonctionnel, localisation centrale des lésions, etc.), il est possible de ne pas pratiquer une biopsie (option). Le traitement palliatif, la radiothérapie ou la chimiothérapie peuvent être envisagés pour ces patients (options).

• Traitement postopératoire

(arbre 2)
La confrontation de l'histologie avec l'imagerie et la clinique avant l'instauration de tout traitement complémentaire carcinologique doit être réalisée afin de s'assurer de la cohérence du tableau clinique (recommandation). Le traitement complémentaire doit débuter dans le mois qui suit (recommandation). Les modalités de la radiothérapie et de la chimiothérapie doivent être adaptées à l'état du patient.
Il est recommandé d'inclure des patients dans des essais cliniques évaluant le traitement postopératoire des tumeurs gliales de haut grade (recommandation).
La radiothérapie externe doit être proposée comme traitement de première intention des gliomes de haut grade car des études ont montré une amélioration significative en termes de survie (standard, niveau de preuve A). Bien que les patients présentant des facteurs de mauvais pronostic (indice de Karnofsky faible et/ou âge physiologique avancé et/ou tumeur étendue ou multicentrique) ont été habituellement exclus de ces études.
La radiothérapie doit être délivrée à une dose totale de 60 Gy, avec un fractionnement de 1,8 à 2 par fraction et par jour (recommandation).
Glioblastomes et astrocytomes anaplasiques
La radiothérapie est le traitement standard (standard, niveau de preuve A). Elle peut être associée à une chimiothérapie par nitrosourée (option, niveau de preuve B1).
Si l'option chimiothérapie est choisie, la monothérapie par nitrosourée doit être proposée pour les glioblastomes (standard, niveau de preuve A) et une chimiothérapie à base de nitrosourée en mono (BCNU) ou polychimiothérapie (PCV) doit être proposée pour les astrocytomes anaplasiques (recommandation, niveau de preuve C).
Oligodendrogliomes et oligoastrocytomes anaplasiques
La radiothérapie est le traitement standard des oligodendrogliomes et oligoastrocytomes anaplasiques (standard, niveau de preuve B2). La chimiothérapie (PCV) a une efficacité sur les oligodendrogliomes.
L'association radiothérapie et chimiothérapie peut être proposée bien que la séquence optimale de la chimiothérapie (néoadjuvante versus adjuvante versus situations de rechute) reste à déterminer (option, niveau de preuve B2). Pour des patients sélectionnés présentant des tumeurs très étendues non réséquables et/ou d'âge avancé, et/ou ayant une réponse complète à la chimiothérapie néoadjuvante, la radiothérapie peut ne pas être réalisée (option, accord d'experts).

• Traitement de la rechute tumorale

(arbre 3)
Il n'y a pas d'attitude standard. L'inclusion de patients dans des essais cliniques est recommandée. Cinq options thérapeutiques peuvent être envisagées (option, accord d'experts) :
– la chirurgie,
– la chimiothérapie systémique,
– la chimiothérapie locale,
– la ré-irradiation,
– les soins palliatifs sans traitement cancérologique spécifique.
La chirurgie doit être discutée de façon multidisciplinaire (recommandation).
Dans des cas particuliers, une nouvelle irradiation peut être proposée, selon des modalités diverses (curiethérapie, radiothérapie en conditions stéréotaxiques) (option).

Glioblastomes
Il n'y a pas d'attitude standard. Cinq options thérapeutiques peuvent être envisagées (option, accord d'experts) :
– la chirurgie,
– la chimiothérapie systémique,
– la chimiothérapie locale,
– la ré-irradiation,
– les soins palliatifs sans traitement cancérologique spécifique.
Si le choix de la chimiothérapie est fait, les molécules suivantes ont montré une efficacité modérée : témozolomide (option, niveau de preuve C), les nitrosourées (option), le BCNU en implants locaux (option, niveau de preuve C).

Astrocytomes anaplasiques
Il n'y a pas d'attitude standard. Cinq options thérapeutiques peuvent être envisagées (option, accord d'experts) :
– la chirurgie,
– la chimiothérapie systémique,
– la chimiothérapie locale,
– la ré-irradiation,
– les soins palliatifs sans traitement cancérologique spécifique.
Si le choix de la chimiothérapie est fait, le témozolomide a montré une efficacité significative (option, niveau de preuve C) et le BCNU en implants locaux une efficacité modérée (option, niveau de preuve C). Les nitrosourées peuvent être proposées, si elles n'ont pas été utilisées antérieurement (option, accord d'experts).

Oligodendrogliomes et oligoastrocytomes anaplasiques
La stratégie de deuxième ligne dépend du traitement utilisé en première ligne :
– en cas de rechute après radiothérapie seule : chimiothérapie par PCV (option, niveau de preuve B2) ;
– si rechute après association radiothérapie + chimiothérapie par PCV : chimiothérapie par témozolomide (option, niveau de preuve C) ;
– si rechute après chimiothérapie PCV seule : radiothérapie doit être envisagée en premier (option). Si la radiothérapie n'est pas indiquée (principalement pour les patients âgés présentant de mauvaises conditions et des tumeurs étendues), une chimiothérapie de deuxième ligne (option) peut être proposée.

Gliomes de grade II

(arbre 4)

 La décision thérapeutique est un arbitrage entre l'espoir d'améliorer la symptomatologie et d'éviter ou de retarder la transformation anaplasique d'une part, et le risque d'engendrer des perturbations iatrogènes particulièrement chez des patients pauci-symptomatiques dont la tumeur peut rester parfois longtemps indolente d'autre part.

• Facteurs pronostiques

Les facteurs de mauvais pronostic des gliomes de grade II sont :
– âge ≥ 35-40 ans (niveau de preuve B1),
– indice de Karnofski bas (niveau de preuve B1),
– hypertension intracrânienne, déficit fonctionnel (niveau de preuve C),
– épilepsie incontrôlée (niveau de preuve C),
– volume de la tumeur important ou d'évolution rapide et un effet de masse (niveau de preuve C),
– localisation dans une zone fonctionnelle (niveau de preuve C),
– atteinte des structures profondes (niveau de preuve C),
– présence d'une prise de contraste en IRM (niveau de preuve C ).

• Diagnostic et traitement initial

L'évaluation radiologique des gliomes de grade II doit reposer sur l'IRM, tant au moment du diagnostic que du suivi (standard).
Pour les gliomes de grade II, une exérèse optimale est une ablation totale ou subtotale du volume tumoral défini à partir des séquences pondérées en T2 et/ou FLAIR de l'IRM (accord d'experts).
La valeur pronostique de l'exérèse complète est encore controversée. Cependant, quand elle est sans risques et qu'elle peut avoir comme objectif une exérèse radiologiquement complète, la chirurgie doit être effectuée (standard, accord d'experts).
Quand la radiothérapie est proposée, la dose peut être discutée entre 45 et 54 Gy (standard, niveau de preuve B2). Il est recommandé de délivrer une dose comprise entre 50 et 54 Gy (accord d'experts). La chimiothérapie peut être proposée pour les tumeurs oligodendrogliales symptomatiques, préférentiellement dans le cadre d'essais cliniques, parce que son rôle et ses indications sont incertains (option, niveau de preuve D).
La stratégie thérapeutique est basée sur l'opérabilité de la tumeur et sur les facteurs pronostiques.
Si une exérèse optimale est possible :
– en présence d'au moins un des facteurs de mauvais pronostic, la chirurgie d'exérèse est le traitement standard ;
– en l'absence de facteurs de mauvais pronostic, la chirurgie d'exérèse ou la surveillance avec ou sans biopsie sont les options thérapeutiques.
Si une exérèse optimale n'est pas possible :
– en présence d'au moins un des facteurs de mauvais pronostic, la chirurgie partielle, la chirurgie partielle suivie de radiothérapie, la radiothérapie exclusive et la chimiothérapie peuvent être proposées (options). Les deux dernières options ne sont envisageables qu'après confirmation histologique. Il n'y a pas d'attitude standard ;
– en l'absence de facteurs de mauvais pronostic, la surveillance avec ou sans biopsie, la chirurgie partielle, la chirurgie partielle suivie de radiothérapie ou la biopsie suivie d'une radiothérapie peuvent être proposées (options). Il n'y a pas d'attitude standard.
Il est recommandé de continuer à inclure des patients dans les essais cliniques afin d'évaluer les stratégies thérapeutiques (recommandation).

Gliomatoses cérébrales

Le diagnostic de gliomatose cérébrale repose sur la confrontation des données issues de la biopsie et des données anatomoradiologiques (standard, accord d'experts).
Trois options thérapeutiques peuvent être envisagées pour traiter les gliomatoses cérébrales :
– la chimiothérapie exclusive (option, niveau de preuve D),
– la surveillance si les patients sont asymptomatiques sans signe d'évolutivité radiologique (option),
– la radiothérapie de l'encéphale in toto (option).

Astrocytomes pilocytiques, subépendymomes, xanthoastrocytomes

• Astrocytomes pilocytiques

(arbre 5)
Les astrocytomes pilocytiques ne doivent plus être désignés sous les termes d'astrocytome ou de gliome de bas grade. La croissance des astrocytomes pilocytiques est lente, parfois nulle, en particulier dans le cas de la neurofibromatose de type 1.
Une exérèse chirurgicale complète améliore significativement la durée de survie des patients et, souvent, les guérit (niveau de preuve C).
Une chirurgie d'exérèse optimale doit être proposée en respectant les critères d'opérabilité (standard). Même si elle doit être incomplète, une exérèse chirurgicale respectant les critères d'opérabilité peut être proposée (option).
Une évaluation postopératoire de la qualité de l'exérèse chirurgicale doit être faite par IRM (standard, accord d'experts). En cas de résection complète, authentifiée par une IRM, la surveillance simple est indiquée, et peut être clinique (option, accord d'experts). Il n'y a pas d'attitude standard. En cas de résection incomplète, une surveillance prolongée (clinique et morphologique par IRM), peut être proposée à un rythme annuel (option, accord d'experts). Il n'y a pas d'attitude standard.
La radiothérapie et/ou de la chimiothérapie peuvent être utilisées si la résection est incomplète ou impossible et quand la tumeur est évolutive bien que leurs indications et leurs modalités ne soient pas claires (option).

• Xanthoastrocytomes pléomorphes

(arbre 6)
Une exérèse optimale doit être proposée dans tous les cas (standard, niveau de preuve C). Si l'examen histologique révèle des aspects anaplasiques (grade III), et indépendamment de la qualité de l'exérèse chirurgicale, une radiothérapie postopératoire externe doit être réalisée (standard, niveau de preuve C).
Si une re-évolution tumorale clinique ou radiologique est constatée, une chirurgie et/ou une radiothérapie externe peut être envisagée (option, niveau de preuve C). Il n'y a pas d'attitude standard.
La surveillance clinique comporte la réalisation d'IRM (recommandation).
La constitution d'un registre des xanthoastrocytomes pléomorphes est recommandée (recommandation).

• Subépendymomes

(arbre 7)
L'exérèse optimale est le traitement de première intention des subépendymomes symptomatiques (standard). Dans le cas d'une récidive, une ré-intervention optimale ou une radiothérapie peuvent être envisagées (option).

Épendymomes intracrâniens

(arbre 8)

L'histologie peut être prise en compte mais elle reste un facteur pronostique discuté (option). Le bilan peut comporter une IRM spinale et une ponction lombaire en cas de localisation sous-tentorielle (option).

• Formes localisées

L'exérèse chirurgicale est un standard (standard, niveau de preuve B). L'exérèse chirurgicale complète confirmée par une IRM postopératoire précoce est un facteur de bon pronostic (niveau de preuve B2). En cas d'utilisation de radiothérapie complémentaire, il faut faire une radiothérapie focale et non crâniospinale (standard, accord d'experts).
En cas de chirurgie complète et de tumeur de grade II, aucun traitement complémentaire n'est nécessaire (standard). Si la tumeur est de grade III, les options thérapeutiques complémentaires sont une radiothérapie postopératoire focalisée (option, niveau de preuve C) ou la surveillance (option). Il n'y a pas d'attitude standard.
En cas de chirurgie incomplète et de tumeur de grade II, une surveillance, une ré-intervention ou une radiothérapie focalisée postopératoire (options, niveau de preuve C) sont les options thérapeutiques. Il n'y a pas d'attitude standard. Si la tumeur est de grade III, la radiothérapie focalisée est le traitement standard. Dans ce cas, les options thérapeutiques complémentaires sont une ré-intervention ou une chimiothérapie.
Dans le cas d'une récidive, une ré-intervention, une radiothérapie, une chimiothérapie ou un traitement palliatif, peuvent être envisagés (option).

• Formes métastatiques

Les formes métastatiques (LCR positif et/ou métastases intracrâniennes et/ou métastases spinales) d'emblée sont de mauvais pronostic (niveau de preuve B2).
La radiothérapie crâniospinale est un standard (standard, accord d'experts). Elle peut être précédée d'une exérèse optimale (option).
Une chimiothérapie peut être envisagée (option).

Tumeurs du tronc cérébral

(arbre 9)

Chez les patients présentants une hydrocéphalie, une dérivation de LCR peut être proposée (standard). La localisation et l'aspect neuro-radiologique permettent d'identifier des entités pronostiques différentes.

• Formes diffuses

Il n'y a pas d'attitude standard. La biopsie est une option.
Le traitement doit être discuté en fonction de l'état clinique du patient (recommandation) :
– seules les tumeurs évolutives, diagnostiquées sur la base de symptômes cliniques et/ou des images radiologiques, doivent être traitées par radiothérapie (option, niveau de preuve C).
– une chimiothérapie sera mise en place à la suite d'un échec de la radiothérapie (option).
– un traitement uniquement palliatif peut être proposé chez certains patients (option).

•Formes exophytiques focalisées

Il n'y a pas d'attitude standard. Une biopsie ou une exérèse peuvent être proposées (option). En fonction de l'histologie (si elle est accessible : voir chapitre spécifique), de l'âge, et des constatations IRM, plusieurs options thérapeutiques sont possibles : exérèse optimale, radiothérapie ou surveillance. Il est recommandé de réaliser une exérèse optimale chaque fois qu'elle est possible.

• Lésions de la lame tectale

Il n'y a pas d'attitude standard. Dans les lésions de la lame tectale, une abstention sous surveillance peut être discutée (option).

• Neurofibromatose de type 1

Il n'y a pas d'attitude standard. Seule une surveillance peut être envisagée en cas de tumeur du tronc cérébral non évolutive (option). Une radiothérapie et/ou une chimiothérapie peuvent être envisagées en cas de tumeur du tronc cérébral évolutive (options).

Contributeurs

A. Adams (neurologue, CHU Kremlin-Bicêtre, Kremlin-Bicêtre), C. Alapetite (radiothérapeute, Institut Curie, Paris), A. Ameri (neurologue, CH, Meaux), O. Arsene (oncologue médical, CH Mail P. Charlot, Blois), J.J. Auregan (radiothérapeute, Centre Guillaume-de-Varye, Saint-Doulchard), A. Autret (neuropsychiatre, CHU Bretonneau, Tours), N. Barbet (oncologue médical, Centre d'oncologie radiothérapie, Mâcon), P. Beauchene (neurochirurgien, CH Bellevue, Saint-Etienne), L. Benboubker (oncologue médical, CHU, Tours), J. Boulliat (neurologue, Centre Hospitalier, Bourg-en-Bresse), H. Boissonnet (neurochirurgien, Fondation Rothschild, Paris), H. Bourgeois (oncologue médical, CHU, Poitiers), J.L. Brault (neurologue, Hôpital de Fontenoy, Chartres), P. Bret (neurochirurgien, Hôpital Neurocardiologique Pierre Wertheimer, Bron), J. Brunon (neurochirurgien, Clinique mutualiste, St Etienne), B. Bui (oncologue médical, Institut Bergonié, Bordeaux), G. Calais (radiothérapeute, CHU, Tours), H. Cambon (neurologue, CH, Saint-Germain-en-Laye), C. Campello (neurologue, CHU, Nîmes), P.E. Cailleux (radiothérapeute, Clinique Fleming, Tours), A. Carpentier (neuro-oncologue, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), J.M. Caudrelier (radiothérapeute, Centre Oscar-Lambret, Lille), D. Celerier (radiothérapeute, Clinique Paulmy, Bayonne), J. Chalençon (infirmière soins palliatifs, Centre Léon-Bérard, Lyon), B. Chassande (neurologue, Etampes), N. Cheron (soins palliatifs, Hôpital de Bligny, Briis-sous-Forges), L. Cinotti (médecine nucléaire, Hôpital Neurocardiologique Pierre Wertheimer, Bron), P. Colin (radiothérapeute, Polyclinique Courlancy, Reims), P. Cornu (neurochirurgien, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), D. Cote (neurologue, CH, Fontainebleau), J.P. Cottier (radiologue, CHU, Tours), P. Deck (neurochirurgien, CHU Mondor, Créteil), J.Y. Delattre (neuro-oncologue, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), D. Denvil (neurologue, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), J.M. Derlon (neurochirurgien, CHRU, Caen), R. Deruty (neurochirurgien, Hôpital Neurocardiologique Pierre Wertheimer, Bron), G. Desfosse (soins palliatifs, Hôpital de la cité universitaire, Paris), C. Desuzingues (radiologue, Centre Léon-Bérard, Lyon), Y. Devaux (oncologue médical soins palliatifs, Centre Léon-Bérard, Lyon), E. Diot (neurologue, CH Lucien-Hussel, Vienne), F. Dubois (neuro-oncologue, CHU Roger-Salengro, Lille), H. Duffau (neurochirurgien, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), E. Ellie (neurologue, CH, Bayonne), M. Fabbro (oncologue médical, Centre Val d'Aurelle Paul-Lamarque, Montpellier), F. Fauchon (radiothérapeute, Centre de cobaltothérapie, Nice), T. Faillot (neurochirurgien, Hôpital du Val-de-Grâce, Paris), P. François (chirurgien orthopédique, Clinique Velpeau, Tours), M. Frenay (oncologue médical, Centre Antoine-Lacassagne, Nice), G. Ganem (radiothérapeute, Clinique Victor-Hugo, Le Mans), P. Girard Madoux (neurologue, le Forum, Villefranche), C. Haglon-Duchemin (médecin généraliste, Saint-Maur-des-Fossés), C. Haie-Meder (radiothérapeute, Institut Gustave-Roussy, Villejuif), D. Hey Mans (radiothérapeute, Centre Saint-Michel, La Rochelle), J. Hildebrand (neuro-oncologue, Hôpital Erasme, Bruxelles, Belgique), C. Hommet (neurologie, CHU, Tours), J. Honnorat (neurologue, Hôpital Neurocardiologique Pierre Wertheimer, Bron), J.P. Jacquin (oncologue médical, St-Etienne), E. Jadaud (radiothérapeute, Centre Paul-Papin, Angers), M. Jan (neurochirurgien, CHU, Tours), A. Jouvet (pathologiste, Hôpital Neurocardiologique Pierre Wertheimer, Bron), O. Joyeux (neurologue, CH, Valence), M. Kalamaride (neurochirurgien, Hôpital Beaujon, Clichy), G. Kantor (radiothérapeute, Institut Bergonié, Bordeaux), B. Kin (radiothérapeute, Clinique Francheville, Périgueux), M. Kujas (pathologiste, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), C. Lapras (neurochirurgien, Clinique du lac et d'Argonnay, Argonnay), D.E. La roche (radiothérapeute, Clinique mutualiste, St-Etienne), D. Larregain-Fournier (oncologue médical, Hôpital de Bayonne, Bayonne), C. Lebrun-Frenay (neurologue, Hôpital Pasteur, Nice), O. Lefloch (radiothérapeute, CHU, Tours), R. Leloup (radiothérapeute, CHR, Orléans), M.H. Lemaître (neurologue, CH, Roanne), F. Lapierre (neurochirurgien, CHU, Poitiers), T. Lesimple (oncologue médical, Centre Eugène-Marquis, Rennes), M. Levy-Soussan (soins palliatifs, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), E. Lioret (neurochirurgien, CHU, Tours), M. Lopes (neurochirurgien, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), C. Martin (oncologue médical, CH, Annecy), O. Maton (radiothérapeute, Clinique Francheville, Périgueux), F. Maugière (neurologue, Hôpital Neurocardiologique Pierre Wertheimer, Bron), J.F. Meder (radiothérapeute, CH Sainte-Anne, Paris), J. Mikol (pathologiste, Hôpital Lariboisière, Paris), B. Mogodin (oncologue médical, CHG, Montélimar), A. Monjour (neurologue, Hôpital Pasteur, Colmar), K. Mokhtari (pathologiste, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), P. Monteil (neurochirurgien, CHU, Bordeaux), F. Mornex (radiothérapeute, Hôpital Lyon-Sud, Pierre-Bénite), G. Noël (radiothérapeute, Centre de protonthérapie, Orsay), F. Parker (neurochirurgien, CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre), P.Y. Peaud (oncologue médical, CH, Valence), F. Pene (radiothérapeute, Hôpital Tenon, Paris), M. Perrier (soins palliatifs, CHU, Tours), J.Y. Pierga (oncologue médical, Institut Curie, Paris), J. Poirier (pathologiste, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), E. Raymond (oncologue médical, Institut Gustave-Roussy, Villejuif), M. Reisenleiter (oncologue médical, CH, Vendôme), H. Robert (neurologue, CH, Mâcon), G.H. Robert (neurochirurgien, Fondation ophtalmologique Rothschild, Paris), H. Roché (oncologue médical, Centre Claudius-Regaud, Toulouse), M. Ruchoux (pathologiste, Hôpital Robert-Salengro, Lille), J.H. Ruel (neurologue, CH, Annecy), P. Ryvlin (neurologue, Hôpital Neurocardiologique Pierre Wertheimer, Bron), J.F. Savet (neurologue, CH, Mâcon), J. Servan (neurologue, CH René Dubos, Pontoise), A. Setiey (neurologue, CHG, Villefranche-sur-Saône), J.M. Simon (radiothérapeute, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), M. Sindou (neurochirurgien, Hôpital Neurocardiologique Pierre Wertheimer, Bron), J. Stecken (neurochirurgien, CHR, Orléans), L. Tallandier (neuro-oncologue, Hôpital Saint-Julien, Nancy), S. Tallibert (oncologue médical, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris), P. Thiesse (radiologue, Centre Léon-Bérard, Lyon), JM. Tourani (oncologue médical, CHU, Poitiers), N. Tubiana (oncologue, CHU, Limoges), B. Vallee (neurochirurgien, Hôpital Neurocardiologique Pierre Wertheimer, Bron), C. Van den Berghe (soins palliatifs, centre médico-chirurgical de Bligny, Briis-sur-Forges), L. Vieillevigne (radiophysicien, Centre Eugène-Marquis, Rennes), A. Vighetto (neurologue, Hôpital Neurocardiologique Pierre Wertheimer, Bron), D. Vincent (neurologue, CH, La Rochelle).

Comité d'organisation des SOR

T. Philip, directeur des SOR, pédiatre, FNCLCC, Paris (Bureau exécutif), B. Fervers, directeur adjoint des SOR, oncologue médical, FNCLCC, Paris (Bureau exécutif), P. Bey, radiothérapeute, représentant du Conseil d'administration de la FNCLCC, Paris (Bureau exécutif), D. Maigne, délégué général de la FNCLCC, Paris (Bureau exécutif), A. Bataillard, coordinatrice des SOR spécialistes, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes), G. Gory-Delabaere, méthodologiste, pharmacien, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes), M. Haugh, méthodologiste, biochimiste, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes), F. Farsi, référent réseau, médecin de santé publique, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes), E. Luporsi, méthodologiste associé, oncologue médical, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes), S. Theobald, méthodologiste associé, médecin de santé publique, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes), L. Bosquet, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes), N. Fabre, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes), S. Rousmans, méthodologiste adjoint, FNCLCC, Paris (SOR spécialistes), S. Brusco, méthodologiste, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient), J. Carretier, méthodologiste, chargé de mission en santé, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient), V. Delavigne, linguiste, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient), L. Leichtnam-Dugarin, méthodologiste, chargée de mission en santé, FNCLCC, Paris (SOR Savoir Patient), S. Guillo, documentaliste scientifique, FNCLCC, Paris (Documentation), A.G. Guy, technicienne documentaliste, FNCLCC, Paris (Documentation), S. Debuiche, responsable administrative, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial), H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial), E. Esteves, secrétaire, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial), L. Pretet, assistante, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial), D. Ropé, assistante, FNCLCC, Paris (service administratif et éditorial).

Remerciements. Nous remercions les Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC), le ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, la Ligue nationale contre le cancer, la Fédération hospitalière de France (FHF), la Fédération nationale de cancérologie des CHRU (FNCHRU) et la Fédération française de cancérologie des CHG (FFCCHG).

Références

1. Fervers B, Bonichon F, Demard F, Heron JF, Mathoulin S, Philip T, et al. Méthodologie de développement des Standards, Options et Recommandations diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. Bull Cancer 1995 ; 82 : 761-7.

2. Fervers B, Hardy J, Blanc-Vincent MP, Theobald S, Bataillard A, Farsi F, et al. SOR : project methodology. Br J Cancer 2001 ; 84 (Suppl 2) : 8-16.

3. Hill C, Kosciellny S, Doyon F. Evolution of cancer mortality in France, 1950-1990. Paris : Inserm, 1993.

4. Bergeron C, Blanc-Vincent MP, Bouvier R, Combaret V, Gauthier F, Giammarile F, et al. Neuroblastome de l'enfant. In : Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, ed. Pédiatrie II. Neuroblastome et médulloblastome. Paris : John Libbey Eurotext, 1999 ; 1-165. Standards, Options et Recommandations, vol 10.

5. Doz F, Alapetite C, Chastagner P, Choux M, Gaboriaud G, Pontvert D, et al. Médulloblastome de l'enfant. In : Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, ed. Pédiatrie II. Neuroblastome et médulloblastome. Paris : John Libbey Eurotext, 1999 ; 167-222. Standards, Options, Recommandations, vol. 10.

6. Frappaz D, Chinot O, Bataillard A, Ben Hassel M, Capelle L, Chanalet S, et al. Summary version of the Standards, Options and Recommendations for the management of adult patients with intracranial glioma (2002). Br J Cancer 2003 ; 89 (Suppl 1) : S73-S83.