Prise en charge de la dyspnée chez le patient cancéreux

ARTICLE

Auteur(s) : Hannah Lamallem¹, Jacques Margery¹, Pierre Ruffié^1,2, Mario Di Palma^1,2

¹ Département de médecine. 
² Département de soins de support, Institut Gustave-Roussy, rue Camille Desmoulins, 94805 Villejuif Cedex.

Article reçu le 15 novembre 2002, accepté le 17 janvier 2003

Définition et prévalence

La dyspnée est un symptôme subjectif, défini comme la sensation consciente d’une gêne respiratoire. Elle peut survenir à n’importe quel stade de la maladie selon la pathologie tumorale initiale.
Le ressenti de la dyspnée est différent selon les individus (facteurs culturels, anxiété souvent présente qui aggrave cette sensation) et, bien sûr, selon le contexte pathologique.
La prévalence varie entre 21 % et 79 % selon les enquêtes [1-3]. Cette grande variation de prévalence est due à la nature différente des patients dans les études, mais aussi à l’absence de consensus et de méthode reproductible pour identifier et quantifier la dyspnée [4].
On retrouve une augmentation de la fréquence de la dyspnée en phase terminale de la maladie [5]. L’apparition d’une dyspnée est un facteur de mauvais pronostic pour la survie.

Physiopathologie

L’expression clinique de la dyspnée résulte des interactions entre les anomalies de la fonction respiratoire et la perception de ces anomalies par le système nerveux central (figure 1). Le centre respiratoire est localisé dans le tronc cérébral, au niveau bulbaire. Il reçoit les afférences :
– des chémorécepteurs périphériques et centraux : présents dans les alvéoles et les capillaires alvéolaires, ils sont sensibles au taux d’oxygène (hypoxie) et de dioxyde de carbone (hypercapnie) dans le sang, et au pH sanguin (acidose) ;
– des mécanorécepteurs (muscles respiratoires, trachée, bronches) ;
– du cortex cérébral (exemple : respiration volontaire au cours de la parole ou du chant).
Il émet des informations aux effecteurs qui sont les muscles respiratoires (diaphragme, muscles intercostaux et accessoires) et vers le cortex cérébral.
Ainsi, la cachexie ou la malnutrition chronique, responsables d’une amyotrophie, peuvent jouer un rôle important dans la survenue d’une dyspnée chez le patient cancéreux.

Diagnostic et évaluation

Le diagnostic de dyspnée est un diagnostic clinique.
L’interrogatoire doit tenter de répondre à plusieurs questions :
– quelle est l’origine de cette dyspnée ?
– quelle en est la tolérance ?
On précisera en particulier :
– les modalités de survenue : brutale ou progressive, à l’effort ou au repos ;
– la nature et le stade de la maladie tumorale ;
– les traitements en cours et préalables (en particulier irradiation thoracique, bléomycine) ;
– les antécédents : co-morbidité cardio-vasculaire ou pulmonaire ;
– la prise de médicaments dépresseurs respiratoires (morphiniques, psychotropes).
L’examen clinique recherche certains signes objectifs :
– altération de l’état général ;
– fréquence respiratoire ;
– hémoptysie ;
– expectoration purulente ;
– tirage, cyanose, sueurs ;
– auscultation pulmonaire et cardiaque ;
– signes associés (état de conscience, douleur thoracique ou autre, malaise, palpitations, etc.) ;
– saturation en air ambiant, puis sous oxygène ;
– température.
L’examen clinique sert également à évaluer :
– le retentissement de la dyspnée sur la vie quotidienne du patient par l’interrogatoire et par le questionnaire de qualité de vie (module spécifique LC-13 du QLQ C30 de l’EORTC) ;
– la sévérité de la dyspnée [6, 7] par l’échelle visuelle analogique ou par l’échelle semi-quantitative de Heyse-Moore (0 pas de dyspnée, 1 dyspnée légère non gênante, 2 modérée gênante, 3 sévère, insupportable) ; l’intérêt de ces échelles est, comme pour la douleur, de suivre l’évolution d’un patient ;
– l’anxiété qui est très fréquente, parfois majeure ; induite par la dyspnée, elle en aggrave le ressenti par le patient.
Certains examens complémentaires sont systématiques en première intention :
– gaz du sang,
– radiographie de thorax,
– numération globulaire,
– électrocardiogramme.
D’autres examens sont indiqués selon les cas (angioscanner thoracique, endoscopie bronchique, etc.).
Les causes potentielles d’une dyspnée chez un patient cancéreux sont nombreuses, souvent intriquées (figure 2) :
– évolution de la pathologie tumorale (obstruction mécanique, lymphangite, pleurésie, symptôme majeur dans le mésothéliome) : cela est à l’origine de 64 % des dyspnées en cas de cancer bronchique et de 31 % en cas de cancer du sein ;
– séquelles des traitements (pneumopathie iatrogène, avec ou sans fibrose, post-chimiothérapie ou radiothérapie) ;
– pathologie intercurrente (pneumonie, embolie pulmonaire) ;
– pathologie associée (broncho-pneumopathie chronique obstructive, insuffisance cardiaque) ;
– anémie ;
– pathologie infectieuse.

Prise en charge thérapeutique

Elle associe traitements spécifique et symptomatique. L’efficacité des mesures prises est évaluée par :
– l’amélioration de la sensation de gêne respiratoire ;
– l’amélioration du score sur l’échelle visuelle analogique ;
– la saturation en oxygène.
La prise en charge de la dyspnée chez un patient en fin de vie pose des problèmes très spécifiques et ne sera pas abordée ici.

Traitement étiologique

Il doit être envisagé si une cause est retrouvée, en sachant que l’étiologie d’une dyspnée en cancérologie est souvent plurifactorielle.
On ne citera ici que les situations les plus fréquemment rencontrées.
Les épanchements pleuraux et péricardiques peuvent être ponctionnés ou drainés. Lorsqu’ils sont récidivants, on peut proposer une symphyse pleurale par talcage, une fenêtre péricardique. À noter que, pour être efficace sur le plan symptomatique, la symphyse pleurale doit être réalisée de façon précoce. En cas d’épanchement d’origine tumorale, une chimiothérapie peut être indiquée.
Un syndrome cave supérieur nécessite une corticothérapie à fortes doses, associée à un traitement anticoagulant à doses hypocoagulantes. La pose d’une prothèse cave doit être discutée. Une radiothérapie ou une chimiothérapie peut être utilisée pour lever la compression.
La survenue d’une embolie pulmonaire nécessite également un traitement spécifique par anticoagulants.
Une obstruction trachéale ou bronchique peut être accessible à un geste endobronchique (laser, curiethérapie de haut débit, prothèse).
La dyspnée de la lymphangite pulmonaire est invalidante, chronique, réagissant souvent peu ou de façon transitoire au traitement anticancéreux. Le traitement symptomatique associe une corticothérapie et une oxygénothérapie. Les anxiolytiques sont utiles et le recours à la morphine doit être large, de façon relativement précoce, car l’état des patients est souvent très inconfortable.
Une pneumopathie infectieuse, qui peut concerner jusqu’à 50 % des patients en fin de vie, est traitée dans un premier temps par une antibiothérapie de type probabiliste.

Traitements symptomatiques

Trois éléments constituent cette prise en charge symptomatique :
– l’oxygène ;
– les médicaments ;
– les mesures générales.

• Oxygénothérapie

Plusieurs essais randomisés [8-10] ont montré l’effet bénéfique d’une oxygénothérapie en cas d’hypoxémie avérée. Cependant, en cancérologie, il existe souvent une composante restrictive (cachexie, dénutrition) qui est moins accessible à une oxygénothérapie.
Le débit d’oxygène est fonction du degré d’hypoxémie, en moyenne 3 à 10 l/min, l’oxygène étant humidifié pour un débit supérieur à 2 l/min.
L’utilisation d’une sonde nasale, de lunettes (qui entraînent plus de fuites) ou d’un masque dépend du confort du malade.
L’oxygène peut, selon les cas, être utilisé en continu ou à la demande, par exemple après un effort.
En cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) associée, l’effet bénéfique d’une oxygénothérapie au long cours est démontré mais le débit d’oxygène doit être réglé de façon prudente pour corriger l’hypoxie sans majorer de façon trop importante l’hypercapnie.

• Traitements médicamenteux [11]

Morphine

La morphine peut être utilisée en cas de dyspnée chez un patient cancéreux, en dehors de tout symptôme douloureux associé. C’est un traitement de seconde intention, souvent utilisé en situation palliative, lorsque le traitement étiologique est impossible ou insuffisant.
Les effets de la morphine qui sont recherchés sont :
– une diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxémie au niveau du centre respiratoire ;
– une réduction des résistances périphériques : diminution de la précharge ;
– un effet inotrope positif.
Ces effets entraînent une diminution de la consommation en oxygène.
Plusieurs études randomisées ont démontré son effet bénéfique [12-14], en particulier en soins palliatifs.
En cas d’accès de dyspnée :
– patient naïf de morphine : 5 mg de morphine par voie sous-cutanée (soit 10 mg per os) ;
– patient sous morphine : 1/6 de la dose quotidienne.
En cas de dyspnée chronique :
– patient naïf de morphine : titration par 5 mg de morphine par voie sous-cutanée toutes les 4 heures ;
– patient sous morphine : on augmente le traitement habituel de 25 à 50 %, en utilisant la même voie d’administration [12].
En cas de dyspnée sévère, avec sensation de mort imminente et résistance au traitement classique : morphine intraveineuse (IV) en bolus de 1 à 2 mg toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à avoir un effet sur la dyspnée, puis relais par la morphine en perfusion continue IV dont le débit horaire correspond à la moitié de la dose en bolus cumulée. Ce protocole nécessite bien sûr une surveillance rapprochée (fréquence respiratoire, saturation, état de conscience du patient).
La place de la morphine en nébulisation n’est pas démontrée [15]. L’objectif est d’atteindre préférentiellement les récepteurs périphériques, en limitant les effets systémiques.

Benzodiazépines

Les benzodiazépines n’ont pas d’efficacité démontrée sur la dyspnée elle-même [1]. Elles sont néanmoins utiles car la dyspnée est une situation particulièrement angoissante et cette angoisse la majore. L’objectif du traitement est d’agir sur l’anxiété, tout en évitant autant que possible la somnolence. En pratique, les benzodiazépines sont fréquemment utilisées pour passer un cap difficile ; cependant, aucune étude randomisée n’a apporté la preuve définitive de leur efficacité.
Sur le plan pharmacocinétique, il faut privilégier les benzodiazépines à demi-vie courte, permettant une meilleure adaptabilité, par exemple lorazépam ou oxazépam.
Le midazolam (voie sous-cutanée ou IV), maniable, est réservé aux situations de crise et en fin de vie, où son effet sédatif peut alors être recherché. Un bolus initial de l’ordre de 0,05 mg/kg peut être utile, suivi d’une perfusion continue pour laquelle il est recommandé de commencer par de faibles doses (0,2 mg à 0,5 mg/h en IV continu) et d’augmenter par palier de 0,5 mg en 0,5 mg selon l’état clinique du patient.

Corticoïdes

La corticothérapie est fréquemment utilisée en pratique quotidienne bien qu’il n’existe pas d’essai randomisé prouvant son intérêt.
Les corticoïdes sont surtout indiqués dans les situations suivantes :
– lymphangite carcinomateuse pulmonaire ;
– syndrome cave supérieur ;
– bronchospasmes.
Il est recommandé de débuter à doses relativement élevées (méthylprednisolone 2 à 4 mg/kg/j en 3 à 4 prises par jour), cela afin d’obtenir un effet rapide et servant de test thérapeutique, puis de baisser progressivement les doses pour atteindre la dose minimale efficace [11].
Cependant, il faut noter qu’au long cours les corticoïdes induisent une fonte musculaire qui participe de façon non négligeable à une atteinte restrictive de la fonction respiratoire.

Bronchodilatateurs

Ils peuvent avoir un intérêt lorsqu’il y a une part de spasticité à la dyspnée, notamment sur un terrain asthmatique ou BPCO.
La voie d’utilisation classique reste les aérosols de bêta-2-mimétiques, tels que le salbutamol, ou les anticholinergiques tel que l’iratropium. Ces derniers ont en plus un effet asséchant, qui peut être bénéfique mais parfois délétère en cas de lésion radique par exemple.

Scopolamine

Elle peut avoir un intérêt pour diminuer l’encombrement bronchique, mais son utilisation est le fait des situations terminales.

• Mesures générales

La prise en charge d’une dyspnée doit être globale. Un certain nombre de moyens non médicamenteux peuvent être extrêmement utiles au patient dyspnéique et ne doivent donc pas être négligés. Au domicile, il est nécessaire d’éduquer le patient et sa famille.
Il faut assurer le confort du patient :
– position demi-assise ;
– limiter les efforts par l’utilisation d’un lit médicalisé et d’autres moyens d’aide à la vie quotidienne.
Un soutien psychologique, aussi bien pour le patient que pour son entourage, doit être systématiquement proposé.
Une kinésithérapie respiratoire est utile pour lutter contre l’encombrement et apprendre à mieux utiliser les muscles respiratoires.

Conclusion

La dyspnée chez un patient cancéreux est un symptôme fréquent dont la prise en charge reste difficile. C’est un symptôme subjectif dont la perception est aggravée par l’angoisse qu’il engendre chez le patient et son entourage. Sa sémiologie rend souvent compte d’une origine multifactorielle. Les traitements étiologiques doivent toujours être envisagés, mais les traitements symptomatiques sont primordiaux, faisant appel à l’oxygénothérapie, aux corticoïdes, à la morphine et aux anxiolytiques.6

Références

1. Ripamonti C. Management of dyspnea in advanced cancer patients. Support Care Cancer 1999 ; 7 : 233-43.

2. Reuben DB. Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest 1986 ; 89 : 234-6.

3. Grond S. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain : a prospective evaluation of cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 1994 ; 9 : 372-82.

4. Bruera E, Sweeney C, Ripamonti C. Management of dyspnea. In : Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE, eds. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. Lippincott, 2002 ; 25 : 357-71.

5. Bruera E, Schmitz B, Pither J, Neumann C, Hanson J. The frequency and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000 ; 19 : 357-62.

6. Mador MJ. Reproductibility of visual analogue scale measurements of dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992 ; 146 : 82-7.

7. Bruera E. The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) : a simple method for the assessment of palliative care patients. J Paliat Care 1991 ; 7 : 6-9.

8. Bruera E. The effects of oxygen on the intensity of dyspnea in hypoxemia terminal cancer patients. Lancet 1993 ; 342 : 13-4.

9. Bruera E. Symptomatic benefit of supplemental oxygen in hypoxemic patients with terminal cancer. J Pain Symptom Manage 1992 ; 7 : 365-8.

10. Booth S. Does oxygen help dyspnea in patients with cancer ? Am J Resp Crit Care Med 1996 ; 153 : 1515-8.

11. Soins Palliatifs : spécificité d’utilisation des médicaments courants hors antalgiques. Document de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, 2002.

12. Mazzocato C. The effects of morphine on dyspnea and ventilatory function in elderly patients with advanced cancer : a randomised double-blind control trial. Ann Oncol 1999 ; 10 : 1511-4.

13. Allard P. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients ? A randomised continuous sequential clinical trial. J Pain Symptom Manage 1999 ; 17 : 256-65.

14. Bruera E. Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients. Ann Inter Med 1993 ; 119 : 906-7.

15. Davis CL. Low systemic bioavailability of nebulized morphine : potential therapeutic role for the relief of dyspnea. Proc Annu Meet Am Soc Clin Oncol 1992 ; 11 : 359 (abst).