Evolution inhabituelle de tumeurs germinales non séminomateuses du testicule (TGNS)

ARTICLE

Le pronostic des tumeurs germinales non séminomateuses du testicule au stade métastatique a été transformé par l'utilisation de la chimiothérapie comportant du cisplatine associée à l'exérèse des lésions résiduelles [1].

L'observation que nous rapportons est une illustration de l'évolution des protocoles de chimiothérapie, du pronostic du tératome mature laissé en place, des récidives tardives, des protocoles de chimiothérapie de rattrapage, de l'intérêt de la chirurgie des lésions résiduelles même avec marqueurs élevés.

Observation clinique

Monsieur X., âgé de 22 ans, a bénéficié d'une orchidectomie gauche le 23 septembre 1982 pour une tuméfaction testiculaire découverte lors du service militaire. L'examen de la pièce opératoire a conclu au diagnostic de carcinome embryonnaire avec différenciation vitelline attestée par la présence de cellules contenant de l'alpha-fœtoprotéine. Il n'y avait pas de contingent choriocarcinomateux visible. La vaginale et le cordon étaient indemnes d'envahissement tumoral.

Le dosage des marqueurs avant orchidectomie n'avait pas été effectué. Le taux d'alpha-fœtoprotéine en postopératoire était élevé, supérieur à 320 ng/ml. Le bilan d'extension ayant comporté lymphographie et scanner abdominopelvien et médiastinopulmonaire concluait à l'existence de métastases pulmonaires, d'adénopathies médiastinales et de volumineuses adénopathies lomboaortiques, refoulant le rein gauche, d'aspect kystique, multicloisonnées.

Le traitement a consisté en une chimiothérapie première par le protocole PVB (cisplatine, vinblastine, bléomycine) après contrôle de la fonction rénale. Après 4 cures, réalisées à 3 semaines d'intervalle, le taux d'alpha-fœtoprotéine était normalisé et le bilan scannographique sus- et sous-diaphragmatique concluait à une stabilisation des lésions décrites initialement.

Une indication d'exérèse des lésions résiduelles était retenue, en commençant par l'espace rétropéritonéal. La laparotomie exploratrice était réalisée le 2 septembre 1983. Les lésions paraissant inextirpables, des biopsies multiples étaient simplement pratiquées. L'examen anatomopathologique concluait au diagnostic de tératome mature.

Malgré ce diagnostic, une chimiothérapie était reprise associant actinomycine, cisplatine et étoposide. Après 3 cures, le taux d'alpha-fœtoprotéine était normal et les examens tomodensitométriques concluaient à une stabilité des lésions résiduelles (27 mars 1984).

Une surveillance était décidée : mensuelle la première année, tous les 2 mois la deuxième. En septembre 1985, alors que les lésions tomodensitométriques restaient stables, on constatait une réascension du taux de l'alpha-fœtoprotéine à 24 ng, confirmée en novembre avec un taux à 27 ng. Les examens tomodensitométriques mettaient alors en évidence une augmentation discrète des lésions rétropéritonéales. Un complément de bilan radiologique vasculaire était réalisé afin de discuter les possibilités de reprise chirurgicale. Le patient ayant refusé l'indication opératoire, la surveillance était poursuivie.

En mars 1986, le taux d'alpha-fœtoprotéine étant à 40 ng, la chimiothérapie était reprise sous la forme d'une association de cisplatine et d'étoposide. Après 2 cures, le taux d'alpha-fœtoprotéine était normalisé. Le patient ayant accepté l'intervention, une nouvelle exploration était pratiquée le 24 juin 1986 permettant l'exérèse de la masse ganglionnaire lomboaortique mais au prix d'une splénectomie et d'une néphrectomie gauche. L'examen anatomopathologique concluait au diagnostic de tératome mature.

Une thoracotomie gauche était réalisée le 3 novembre 1986 permettant l'exérèse complète des lésions résiduelles pulmonaires et des adénopathies médiastinales. L'examen anatomopathologique confirmait le diagnostic de tératome mature au niveau des lésions parenchymateuses pulmonaires et ganglionnaires médiastinales. Il n'y a pas eu de contrôle scannographique postopératoire.

La surveillance était poursuivie. Durant cette période, monsieur X. s'est marié et le couple a pu, sans difficultés, avoir 2 enfants. En juin 1990, les marqueurs étaient négatifs, mais on constatait l'apparition d'un élargissement du médiastin sur la radiographie de thorax. L'examen tomodensitométrique mettait en évidence une adénopathie interbronchique droite de 2 cm. Une thoracotomie était réalisée le 6 septembre 1990 permettant l'exérèse de 2 adénopathies médiastinales mesurant 3 cm de diamètre, ainsi que de 5 petits nodules palpés en peropératoire dans le poumon droit. L'examen anatomopathologique concluait au diagnostic de tératome mature au niveau de toutes les lésions prélevées.

La surveillance était reprise et c'est fin décembre 1994 que l'on constatait une nouvelle réascension du taux d'alpha-fœtoprotéine dosé à 2 400 ng. L'examen tomodensitométrique mettait en évidence l'apparition d'une adénopathie médiastinale de 33 mm de diamètre, sans signe de récidive au niveau rétropéritonéal.

La chimiothérapie était reprise associant cisplatine, étoposide, ifosfamide après contrôle de la fonction rénale. Après 4 cures réalisées avec des facteurs de croissance hématopoïétiques, le taux d'alpha-fœtoprotéine était normalisé. L'adénopathie médiastinale avait apparemment totalement régressé. Alors que se discutait une intensification éventuelle, on constatait une réascension rapide du taux de l'alpha-fœtoprotéine et la réapparition isolée de l'adénopathie médiastinale. Après deux nouvelles cures de cisplatine-étoposide-ifosfamide suivies de deux cures associant cisplatine, oncovin, bléomycine (BOP) puis de deux cures de CISCA II VBIV, le taux d'alpha-fœtoprotéine continuait d'augmenter. Un bilan tomodensitométrique complet n'ayant pas montré d'autre localisation tumorale que l'adénopathie médiastinale droite, une indication d'exérèse était retenue en dépit de la persistance d'un taux élevé de marqueurs. La thoracotomie réalisée en janvier 1995 devait permettre l'exérèse complète de la lésion. Celle-ci correspondait histologiquement à du tératome mature associé à du carcinome embryonnaire avec une composante vitelline.

Le patient devait rester en rémission clinique, radiologique et biologique pendant 18 mois sans aucune altération biologique rénale ni hématologique et des épreuves fonctionnelles respiratoires satisfaisantes.

En septembre 1996, une nouvelle évolution était découverte sous forme d'une métastase pulmonaire associée à une réascension de l'alpha-fœtoprotéine. Une troisième thoracotomie droite était faite permettant l'exérèse de la métastase pulmonaire et de deux nodules métastatiques médiastinaux. L'examen anatomopathologique a conclu au diagnostic de carcinome embryonnaire associé à un contingent vitellin.

Après une chute transitoire de l'alpha-fœtoprotéine, la réascension de celle-ci confirmée en février 1997 a justifié un nouveau bilan tomodensitométrique. Il existe actuellement une métastase pulmonaire droite et un épanchement pleural néoplasique, interdisant tout nouvel acte chirurgical. Un traitement médical a été repris.

Discussion

L'observation de ce malade illustre l'évolution dans la prise en charge thérapeutique des tumeurs germinales non séminomateuses au fil des années. Les tumeurs germinales non séminomateuses du testicule (TGNS) représentent un modèle en matière de tumeurs solides curables même au stade métastatique par l'association de la chimiothérapie et de la chirurgie. C'est l'arrivée du cisplatine avec Highby et al. en 1973 [2] qui a modifié radicalement le pronostic de ces tumeurs. À l'université de l'Indiana a été développé un protocole publié pour la première fois en 1976 associant le cisplatine, la bléomycine et la vinblastine (PVB) [1]. Les études ultérieures permirent de réduire les doses de vinblastine. La chimiothérapie de maintenance, après un essai contrôlé [3], a été abandonnée. Ultérieurement, l'association cisplatine, étoposide et bléomycine se révéla (PEB) moins toxique et plus efficace que le PVB [4]. En conséquence, le PEB est devenu le protocole de référence dans le traitement de première ligne de ces tumeurs. Les études ayant démontré une activité de l'ifosfamide en association avec le cisplatine [5], c'est l'association de ces deux molécules avec l'étoposide ou la vinblastine qui est couramment utilisée en rattrapage.

Dans les formes évoluées, après chimiothérapie d'induction et même après négativation des marqueurs tumoraux, la constatation de lésions résiduelles est habituelle. La chirurgie est alors indiquée bien qu'il puisse s'agir d'interventions multiples intéressant l'espace rétropéritonéal, les poumons, le médiastin, plus rarement le foie ou le cerveau [6, 7]. Le geste chirurgical peut être complexe, notamment au niveau rétropéritonéal lorsqu'il existe des masses tumorales résiduelles adhérentes aux structures adjacentes comme dans notre observation. Un geste vasculaire au niveau de l'aorte ou de la veine cave n'est pas exceptionnel [8-10]. Il s'agit donc d'une chirurgie difficile, avec un risque de complications [11], mais qui se justifie dans la stratégie thérapeutique de ces tumeurs compte tenu de sa valeur pronostique [12-16]. En effet, l'examen anatomopathologique des lésions nous permet de juger de l'efficacité de la chimiothérapie et de prévoir les modalités thérapeutiques et le pronostic ultérieurs. Si les lésions contiennent du tissu tumoral évolutif, une chimiothérapie est indiquée, surtout si le geste chirurgical n'a pu être complet ; dans ce cas, le pronostic ultérieur est réservé [6-30].

En revanche, s'il ne persiste que des lésions de fibrose ou de nécrose, le pronostic est bon et il n'y a pas de traitement complémentaire à préconiser.

La transformation en tératome mature représente également une évolution favorable dans la mesure où l'exérèse a pu être complète et il n'y a pas de traitement complémentaire [16]. On insiste sur la nécessité d'un geste d'exérèse le plus complet possible : en effet, bien qu'il s'agisse d'une lésion bénigne en apparence, son pronostic ultérieur est incertain. Le teratoma growing syndrome avec les risques compressifs liés à son évolution est répertorié dans la littérature [17-19]. C'est vraisemblablement à ce type d'évolution que l'on assiste dans notre observation avant l'exérèse des masses résiduelles rétropéritonéales puis lors de la première récidive médiastinale isolée. La possibilité d'une évolution tumorale sur un mode sarcomateux, de carcinome ou sous la forme d'une tumeur germinale évolutive est également bien documentée dans la littérature [20-26]. Elle est illustrée dans notre observation par la dernière récidive médiastinale avec ascension du taux d'alpha-fœtoprotéine. Alors que la dégénérescence sarcomateuse représente une évolution dramatique compte tenu du pronostic, la réévolution sous forme d'une tumeur germinale reste accessible à une chimiothérapie de rattrapage. C'est un protocole de rattrapage classique par le VIP qui a été utilisé chez notre malade. Le résultat initial a été excellent avec une normalisation du taux d'alpha-fœtoprotéine associée à une régression complète de l'adénopathie médiastinale. Une intensification était à discuter mais très rapidement le malade réévoluait faisant différer cette option. La chimiothérapie était cette fois inefficace, le malade étant devenu résistant. Dans cette situation de métastase unique avec marqueurs tumoraux élevés, nous avons proposé l'exérèse en se référant aux résultats obtenus par d'autres équipes en pareille circonstance [27, 28]. Le résultat immédiat a été bon avec normalisation du taux de l'alpha-fœtoprotéine. Mais après 18 mois, une nouvelle récidive a été découverte et traitée. Le pronostic ultérieur est réservé puisque 3 mois plus tard, une nouvelle augmentation du marqueur a précédé l'apparition d'une nouvelle localisation tumorale pulmonaire et pleurale.

Des progrès considérables ont été obtenus dans ce type de tumeur. Cependant, des récidives tardives sont de plus en plus décrites au-delà de la deuxième année de surveillance. Faut-il suivre ces malades leur vie durant en raison du risque de deuxième cancer ou de séquelles tardives de la chimiothérapie ? Actuellement, la plupart de ces malades restent guéris, mais nous devons être vigilants, et évaluer la toxicité à court et à long terme des traitements que nous réalisons sans perdre de vue l'objectif de guérison avec le maintien d'une qualité de vie correcte.

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