ARTICLE
Les Standards, Options et Recommandations
Le projet SOR
L'opération « Standards, Options et Recommandations »
(SOR) en cancérologie a été initiée par la
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
(FNCLCC) en 1993. Il s'agit d'un travail coopératif national des
Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC) avec la participation
active d'experts des secteurs public et privé et de sociétés
savantes. L'objectif de l'opération SOR est d'améliorer
la qualité et l'efficience des soins aux patients atteints de cancer
en fournissant aux praticiens une aide à la décision facilement
utilisable. Le projet comprend la définition de recommandations
pour la pratique clinique en cancérologie, leur diffusion vers
les cliniciens et l'évaluation de leur impact.
La méthodologie d'élaboration des SOR repose sur une revue
et une analyse critique des données scientifiques disponibles menées
par un groupe de travail pluridisciplinaire. Cette méthode, dite
« mixte », combine le niveau de preuve scientifique et l'accord
d'experts. La validation des recommandations est assurée par des
experts indépendants, extérieurs au groupe de travail.
Les SOR ne se substituent pas au jugement clinique des médecins.
Ils sont publiés sous forme de monographies, d'articles de revue,
de cédérom et sur Internet (http://www. fnclcc.fr/sor.htm).
Les SOR sont mis à jour en fonction des nouvelles données
scientifiques ou de l'émergence de nouveaux consensus d'experts.
Propriété intellectuelle
Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération
nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et protégée
par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle.
La FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette
œuvre, et donc investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC
peut seule décider de l'existence et des modalités de reproduction,
publication, traduction ou diffusion des SOR.
Sources de financement
Le projet SOR bénéficie d'un soutien financier du ministère
de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées,
de la Ligue nationale contre le cancer, des CRLCC, de la Fédération
hospitalière de France et de la Fédération de cancérologie
des CHU.
Le partenariat avec l'industrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion
sans aucune implication scientifique et financière dans la phase
d'élaboration.
Partenariat scientifique
Ces recommandations ont été élaborées en
collaboration avec la Société d'étude et de traitement
de la douleur (SETD).
Définition des Standards, Options
et Recommandations
La définition des Standards, Options et Recommandations,
accompagnés du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves
scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (best
available evidence), pouvant être, selon le sujet, des méta-analyses,
des essais randomisés ou des études non randomisées.
Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier,
le jugement est basé sur l'expérience professionnelle et
le consensus du groupe d'experts (accord d'experts).
Définition des Standards, Options et Recommandations
Standards. Interventions pour lesquelles les résultats
sont connus et qui sont considérées comme bénéfiques,
inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité.
Options. Interventions pour lesquelles les résultats sont
connus, et qui sont considérées comme bénéfiques,
inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les
options sont toujours accompagnées de recommandations.
Recommandations. Elles ont pour but, lorsqu'il existe plusieurs
options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve.
Les recommandations permettent également aux experts d'exprimer
des jugements et des choix concernant notamment des situations d'exception
et indications spécifiques ainsi que l'inclusion des patients dans
des essais thérapeutiques.
Définition des niveaux de preuve
Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité
des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non
de leurs résultats ; il est explicitement spécifié
pour chacune des méthodes/interventions considérée
selon la classification suivante :
Définition des niveaux de preuve
Niveau A. Il existe une (des) méta-analyses(s) «
de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés «
de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents.
Niveau B. Il existe des preuves « de qualité correcte
» : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou
rétrospectives (B2). Les résultats de ces études
sont cohérents dans l'ensemble.Niveau C. Les études
disponibles sont critiquables d'un point de vue méthodologique
ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble.
Niveau D. Il n'existe pas de données ou seulement des
séries de cas.
Accord d'experts. Il n'existe pas de données pour la méthode
concernée mais l'ensemble des experts est unanime.
NB : pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement
des SOR [1, 2].
Introduction
Le malade est en droit d'attendre que tous les moyens thérapeutiques
visant à réduire sa souffrance soient mis en œuvre.
Si ces remarques relèvent aujourd'hui de l'évidence, l'évaluation
récente du plan ministériel triennal contre la douleur par
la Société française de santé publique [3]
ainsi que l'observation quotidienne montrent que la sensibilisation et
la formation des professionnels doivent se poursuivre. La prise de conscience
institutionnelle de l'impérieuse nécessité de faire
barrage à la douleur cancéreuse est récente. Ainsi,
en 1996, un groupe de travail mis en place par la Fédération
nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) publiait des
recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la
douleur du cancer chez l'adulte et l'enfant [4].
Objectifs
Face à l'évolution des connaissances et des pratiques,
la mise à jour des recommandations est nécessaire. L'évolution
des pratiques fait que l'ensemble des recommandations n'a pas été
actualisé de façon synchrone. Ce document ne concerne donc
que « les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs
cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte ».
L'actualisation d'autres chapitres des recommandations précédentes
[4] est en cours avec d'autres experts dans le cadre de la collaboration
FNCLCC et SETD (Société d'étude et de traitement
de la douleur, chapitre français de l'IASP, groupe « Douleur
Cancer »).
En conséquence, les objectifs de ce document sont en partie à
rapprocher de ceux déjà définis en 1996 [4] :
offrir aux médecins un document de référence
fondé sur une synthèse de la littérature pour traiter
la douleur cancéreuse par excès de nociception chez l'adulte
;
donner les règles d'utilisation des opioïdes dont
le nombre s'est accru et le maniement notablement modifié et faire
disparaître toute crainte concernant les risques de toxicomanie
chez les malades cancéreux algiques bien traités.
Les traitements coantalgiques et les méthodes relevant d'équipes
spécialisées seront l'objet d'autres actualisations à
partir du SOR de 1996 [4]. Ils ne sont pas détaillés dans
le cadre de cette mise à jour.
Méthodologie d'élaboration des Standards, Options et
Recommandations sur les traitements antalgiques médicamenteux des
douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte
(mise à jour)
Le chapitre « traitements antalgiques médicamenteux »
du document publié en 1996 a fait l'objet d'une relecture par le
groupe de travail afin d'identifier les éléments à
mettre à jour [4].
Les questions à traiter et les mots clés s'y rapportant
ont été identifiés par le groupe d'experts et le
méthodologiste.
Pour chaque question posée, à partir des mots clés
et des articles significatifs transmis par les experts, une équation
de recherche a été établie.
La recherche bibliographique a été effectuée sur
la base de données Medline® et élargie à
Embase® pour certaines questions. Elle a porté sur la
période janvier 1994 à mars 1999. La recherche bibliographique
a été limitée aux publications de langues anglaise
ou française. Le groupe de travail a enrichi la bibliographie par
des références complémentaires.
Après sélection et analyse critique des articles, le groupe
de travail a proposé des Standards et des Options
pour la prise en charge de ces malades. Des Recommandations fondées
sur des preuves scientifiques ou sur un consensus d'experts ont été
élaborées en accord avec la méthodologie des SOR
[2].
Il est important de noter que très peu d'essais randomisés
ont été retrouvés et que leurs conclusions sont généralement
de faible portée. En conséquence, de nombreuses informations
contenues dans ce document reflètent « l'état de l'art
» sur le sujet en France et relèvent de l'accord d'experts
; lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier,
le jugement est fondé sur l'expérience professionnelle et
le consensus du groupe d'experts (cf. supra).
Ce document a été revu par des experts indépendants.
Les SOR sont considérés comme validés lorsque les
membres du groupe de travail donnent leur accord pour publication.
Ce rapport abrégé à été élaboré
à partir d'une version intégrale prochainement disponible
sur le site de la FNCLCC à l'adresse suivante : http://www.fnclcc.fr/sor.htm.
Synthèse des Standards, Options
et Recommandations
Le traitement antalgique médicamenteux des douleurs par excès
de nociception chez le malade cancéreux s'appuie encore en partie
sur les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé
(OMS-WHO) publiées initialement en 1986 [5].
Les autres douleurs, notamment de type neuropathique, font appel à
d'autres recommandations en cours d'élaboration à partir
du SOR de 1996 [4], de même que l'évaluation de la douleur,
les traitements coantalgiques et les méthodes relevant d'équipes
spécialisées.
Principes généraux
Les traitements antalgiques doivent en permanence être adaptés
aux situations cliniques (standard, accord d'experts).
Parmi les critères de choix du traitement (étiologie,
âge, état général, antécédents,
effets indésirables potentiels, etc.), les mécanismes physiopathologiques
de la douleur sont essentiels.
La stratégie proposée par l'OMS pour la prise en charge
de la douleur cancéreuse par excès de nociception articulée
autour de cinq principes essentiels reste globalement pertinente (standard,
accord d'experts) :
prescription par voie orale,
prescription à intervalles réguliers,
prescription en respectant l'échelle de l'OMS à
trois niveaux (figure),
prescription personnalisée,
prescription avec un constant souci du détail.
La prescription doit être écrite et expliquée, doit
anticiper les accès douloureux et les effets indésirables,
et être réévaluée régulièrement
(standard, accord d'experts).
Le délai d'évaluation et de changement de niveau doit
être absolument adapté à la durée d'action
de l'antalgique et à l'intensité de la douleur (standard,
accord d'experts).
Il ne faut pas utiliser simultanément deux produits de la même
classe pharmacologique ayant la même cinétique, par exemple
deux opioïdes à libération prolongée (standard,
accord d'experts).
L'utilisation de coantalgiques doit être envisagée systématiquement
à chaque niveau de l'échelle antalgique OMS (standard,
accord d'experts).
La prescription d'opioïdes forts d'emblée est une possibilité
en cas de douleur très intense (option, accord d'experts).
Les antalgiques non opioïdes (premier niveau OMS)
Les antalgiques non opioïdes doivent être utilisés
pour les douleurs faibles à modérées (standard,
accord d'experts).
Les antalgiques non opioïdes (niveau 1 OMS) peuvent être
associés aux antalgiques opioïdes (niveaux 2 et 3 OMS) (option,
accord d'experts).
Le paracétamol est recommandé en première intention
dans les douleurs faibles à modérées à la
dose de 1 000 mg toutes les 4 à 6 heures (recommandation, accord
d'experts).
La dose maximale fixée par l'AMM est de 4 g/j.
Le paracétamol peut avoir une toxicité hépatique
au-delà des doses recommandées. Cela justifie une précaution
d'emploi en cas d'insuffisance hépatique (recommandation, accord
d'experts).
L'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens est
recommandée dans le traitement des douleurs inflammatoires, notamment
les douleurs osseuses (recommandation, accord d'experts).
L'association AINS-méthotrexate est formellement déconseillée
(standard, accord d'experts).
Avec les AINS, le risque particulier d'association avec les chimiothérapies
néphrotoxiques (notamment le cisplatine) et cytopéniantes
doit être souligné (standard, accord d'experts).
L'apparition de signes digestifs alors que le malade prend des AINS
doit faire reconsidérer l'utilité du traitement AINS et/ou
l'opportunité d'une gastroscopie et/ou la prescription d'un inhibiteur
de la pompe à protons (standard, accord d'experts).
Les inhibiteurs de la COX2 n'ont pas été étudiés
chez l'homme dans le contexte de la douleur cancéreuse et ces produits
n'ont pas d'AMM en cancérologie. Pour cette raison, ils n'ont pas
d'indication particulière en cancérologie.
Le néfopam et la floctafénine ne sont pas indiqués
en première intention dans les douleurs cancéreuses chroniques
(recommandation, accord d'experts).
La prescription de noramidopyrine est déconseillée, sauf
situation particulière, en raison de la survenue de réactions
immuno-allergiques graves et imprévisibles (recommandation,
accord d'experts).
Classification des opioïdes
Selon leur efficacité antalgique, on distingue les opioïdes
dits « faibles » pour les douleurs modérées (niveau
2 OMS, inscription sur la liste I) et les opioïdes dits « forts
» pour les douleurs modérées à fortes (niveau
3 OMS, inscription sur « la liste des prescriptions spéciales
», sauf la buprénorphine et la nalbuphine inscrites sur la
liste I).
Les opioïdes sont classés en trois catégories en
fonction de leur action sur les récepteurs : agonistes purs, agonistes
partiels-antagonistes ou agonistes-antagonistes.
Les agonistes antagonistes, les agonistes partiels antagonistes et les
agonistes purs ne doivent pas être prescrits simultanément
(standard, accord d'experts).
Les antalgiques opioïdes faibles (deuxième niveau OMS)
Les antalgiques opioïdes faibles doivent être utilisés
dans les douleurs d'intensité modérée (standard,
accord d'experts).
Les antalgiques opioïdes faibles peuvent être utilisés
seuls ou en association avec un antalgique de niveau 1 (option, accord
d'experts).
Les produits suivants peuvent être utilisés : codéine,
dextropropoxyphène, dihydrocodéine, tramadol (option,
accord d'experts). Il n'existe pas de critère absolu de choix
entre les différents produits.
Le tramadol ne doit pas être associé aux inhibiteurs des
monoamines oxydases (standard, accord d'experts).
Il est recommandé d'utiliser le tramadol avec précaution
en cas de risque d'épilepsie et notamment en cas d'association
avec les antidépresseurs (recommandation, accord d'experts).
Il est recommandé de ne pas associer dextropropoxyphène
et carbamazépine car cela augmente le taux plasmatique de carbamazépine
(recommandation, accord d'experts).
La constipation doit être prévenue systématiquement
lors de l'utilisation de codéine (standard, accord d'experts).
Les antalgiques opioïdes forts (troisième niveau OMS)
Les antalgiques opioïdes forts doivent être utilisés
dans les douleurs d'intensité modérée à forte
(standard, accord d'experts).
* La morphine
Sauf situation particulière, la morphine orale est l'opioïde
de niveau 3 OMS de première intention (standard, accord d'experts).
L'utilisation de la morphine orale doit être précoce en
cas de douleur résistante aux traitements de niveaux 1 et 2 (standard,
accord d'experts).
La morphine doit être prescrite sous forme orale, soit en comprimés
ou gélules de sulfate de morphine à libération immédiate
(LI), soit en comprimés ou gélules de sulfate de morphine
à libération prolongée (LP), soit en solution de
chlorhydrate de morphine (préparations magistrales ou commercialisées)
(standard, accord d'experts).
Dans tous les cas, chez un malade traité auparavant par un autre
opioïde fort, la dose de départ de morphine doit être
adaptée en tenant compte des coefficients de conversion de doses
équiantalgiques (standard, accord d'experts).
Le recours à une forme à libération immédiate
est indispensable pour le traitement des accès douloureux spontanés
ou induits chez les malades ayant un traitement de fond par opioïdes
(standard, accord d'experts).
Compte tenu du recours possible aux interdoses, il est toujours conseillé
de privilégier la sécurité à la rapidité
d'action en prenant la valeur la plus faible des coefficients de conversion
(standard, accord d'experts).
Lorsque l'administration par voie orale est impossible, l'administration
transcutanée (fentanyl) ou parentérale continue (morphine)
avec antalgie autocontrôlée est privilégiée
par rapport aux autres voies (option, accord d'experts).
Le choix des doses doit tenir compte des rapports équiantalgiques
(recommandation, accord d'experts).
Les autres voies d'administration de la morphine et des opioïdes
sont d'indications rares. Elles doivent être utilisées en
tenant compte du ratio bénéfice/risque, mais aussi de la
formation des personnels, de l'entourage et des contraintes du suivi,
notamment à domicile (recommandation, accord d'experts).
Un traitement par opioïdes (notamment par la morphine orale) ne
doit jamais être interrompu brutalement (standard, accord d'experts).
Aucun protocole précis pour diminuer le traitement n'a été
validé.
Une diminution progressive par paliers de 30 à 50 % en une semaine
environ en se fondant sur la clinique (réapparition de la douleur,
apparition d'un syndrome de sevrage) est proposée pour arrêter
la morphine (recommandation, accord d'experts).
* Les autres opioïdes
La buprénorphine ne peut être recommandée en tant
qu'opioïde de niveau 3 OMS depuis la mise à disposition d'autres
opioïdes (recommandation, accord d'experts).
L'utilisation des patchs de fentanyl à 25 mug/h est une option
thérapeutique dans l'initiation d'un traitement opioïde en
cas de douleurs stables, c'est-à-dire sans paroxysme fréquent,
sans douleur intense justifiant une voie injectable en raison de sa rapidité
d'action, dans les situations suivantes (option, accord d'experts)
:
voie orale impossible dont nausées et vomissements rebelles
au traitement,
risque occlusif,
insuffisance rénale.
polymédication orale gênante pour le malade.
L'hydromorphone est indiquée dans le traitement des douleurs
intenses d'origine cancéreuse en cas de résistance ou d'intolérance
à la morphine (option, accord d'experts).
L'oxycodone est une autre alternative à la morphinothérapie
orale dans le traitement des douleurs intenses d'origine cancéreuse
ou en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine
(option, accord d'experts).
La péthidine a perdu de son intérêt en tant qu'opioïde
de niveau 3 OMS depuis la mise à disposition d'autres opioïdes
(option, accord d'experts).
Le fentanyl transmuqueux est uniquement un traitement des accès
douloureux, en complément d'un traitement opioïde de fond,
chez des malades présentant des douleurs chroniques d'origine cancéreuse
(option, accord d'experts). Son prix doit être pris en considération
(recommandation, accord d'experts).
* Titration
La titration initiale et ultérieure (réajustement posologique)
des opioïdes de niveau 3 peut se faire, soit par une forme à
libération prolongée associée à une forme
à libération immédiate, soit par une forme à
libération immédiate seule, notamment chez les malades «
fragiles » (option, accord d'experts).
Au moment de la titration initiale, une auto-évaluation (notamment
à domicile) ou une hétéro-évaluation quotidienne
voire pluri-quotidienne de la douleur est nécessaire afin de juger
de l'efficacité antalgique et de détecter les effets indésirables
(standard, accord d'experts).
Il n'y a pas de limite supérieure aux doses d'opioïdes agonistes
purs tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés
(standard, accord d'experts).
Les interdoses doivent être calculées en fonction de la
dose journalière d'opioïdes (standard, accord d'experts).
Chaque interdose d'opioïde à libération immédiate
correspond à 10 % de la dose journalière d'opioïde
à libération prolongée (recommandation, accord
d'experts).
En cas de douleurs mal soulagées, le malade peut prendre une
interdose toutes les heures sans dépasser quatre prises successives
en 4 heures, avant d'en référer au médecin (option,
accord d'experts).
Si le malade n'est pas soulagé après ces quatre prises
successives, une réévaluation, éventuellement en
hospitalisation, est nécessaire (recommandation, accord d'experts).
* Prescription
En ville, les prescriptions d'opioïdes doivent être rédigées
en toutes lettres sur des ordonnances sécurisées.
Toutes les formes orales de morphine et la plupart des opioïdes
peuvent être prescrits pour une période maximale de 28 jours.
Pour les formes injectables, la prescription est limitée à
7 jours ou à 28 jours en cas d'utilisation d'un « système
actif de perfusion ».
À l'hôpital, la prescription ne nécessite pas obligatoirement
une ordonnance sécurisée et dans la pratique elle peut varier
en fonction du circuit du médicament adopté par chaque établissement.
En cas de vol ou de perte d'ordonnances sécurisées, il
faut faire une déclaration au Conseil départemental de l'Ordre,
à l'Inspection régionale de la pharmacie ainsi qu'au Commissariat
de Police ou à la Gendarmerie du lieu d'exercice.
Les effets indésirables de la morphine
orale
Les opioïdes partagent tous globalement les mêmes effets
indésirables. Les « Standards, Options et Recommandations
» ci-dessous concernent la morphine orale.
Il existe une grande variabilité inter- et intra-individuelle
des malades à la survenue de ces effets indésirables.
La survenue d'effets indésirables n'est pas synonyme de surdosage.
Le myosis est un signe d'imprégnation morphinique. Ce n'est pas
un signe de surdosage.
Les risques de surdosage sont faibles chez un malade atteint de douleurs
cancéreuses, régulièrement suivi et évalué
et recevant de la morphine de façon continue et au long cours.
La dépendance psychique est exceptionnelle chez les malades cancéreux
traités par morphine orale.
L'accoutumance (tolerance en anglais) et la dépendance
physique ne posent pas de problème particulier chez les malades
traités par morphine orale pour une douleur cancéreuse.
La dépendance physique nécessite d'assurer la continuité
de la prescription et d'éviter la co-prescription agoniste-antagoniste
des récepteurs opioïdes.
La somnolence survient essentiellement lors de la phase de titration
du traitement et disparaît en quelques jours. La persistance ou
la réapparition d'une somnolence au-delà de quelques jours
doit faire rechercher un trouble métabolique, une potentialisation
par des traitements associés (standard, accord d'experts).
Si le traitement par morphine semble en cause, les options sont une diminution
de la posologie de la morphine orale ou un changement d'opioïde (rotation)
(option, accord d'experts). La diminution de la posologie de la
morphine orale sera privilégiée en cas de bon contrôle
de la douleur (recommandation, accord d'experts).
Mis à part la constipation, les autres effets indésirables
tendent à disparaître dans les premiers jours ou premières
semaines du traitement par morphine orale.
Le malade doit être informé de la possibilité de
survenue des effets indésirables, notamment les plus fréquents
: constipation, nausées, somnolence (standard, accord d'experts).
Pour éviter la constipation, un traitement laxatif doit être
prescrit pendant toute la durée du traitement par morphine orale
associé à des mesures hygiéno-diététiques
(standard, accord d'experts).
En cas d'apparition de nausées et vomissements en cours de traitement
par morphine orale, il faut avant tout éliminer d'autres causes
et prescrire un traitement antiémétique pendant quelques
jours (standard, accord d'experts).
Chez le malade asthmatique et/ou insuffisant respiratoire, la prescription
d'opioïdes n'est pas contre-indiquée (standard, accord
d'experts).
Lorsque la morphine orale entraîne des effets indésirables
rebelles, les options sont le changement de mode d'administration ou le
changement d'opioïde (rotation) (cf. infra) :
L'existence de douleurs très instables et intenses oriente
plutôt vers une voie intraveineuse ou sous-cutanée avec antalgie
autocontrôlée (option, accord d'experts).
Dans les autres situations (douleurs stables et/ou modérées),
la rotation et/ou la voie intraveineuse ou sous-cutanée avec antalgie
autocontrôlée sont des possibilités (option, accord
d'experts).
La rotation des opioïdes
La rotation des opioïdes se définit par le changement d'un
opioïde par un autre et se justifie lorsque survient une diminution
du ratio bénéfice/risque.
L'indication principale de la rotation des opioïdes est la survenue
d'effets indésirables rebelles (en particulier : troubles des fonctions
cognitives, hallucinations, myoclonies et nausées), malgré
un traitement symptomatique adéquat (le plus souvent lors de fortes
doses d'opioïdes) (standard, accord d'experts).
L'autre indication de la rotation est la survenue, heureusement exceptionnelle,
d'un phénomène de résistance aux opioïdes, défini
par non seulement une absence d'efficacité de l'opioïde, mais
également par une absence d'effet indésirable malgré
une augmentation massive et rapide des doses de l'opioïde (standard,
accord d'experts).
Il est possible de réaliser une rotation des opioïdes entre
tous les agonistes purs : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone
(option, accord d'experts).
Pour réaliser une rotation, il n'existe pas de critères
de choix validés permettant de privilégier l'ordre ou le
choix des opioïdes en dehors des précautions d'emploi et contre-indications
de chacun (recommandation, accord d'experts).
La survenue d'effets indésirables lors de l'augmentation des
doses chez un malade n'implique pas systématiquement une rotation
des opioïdes (recommandation, accord d'experts).
La rotation doit tenir compte des doses équiantalgiques, mais
il est toujours conseillé de privilégier la sécurité
à la rapidité d'action en prenant la valeur la plus faible
des coefficients de conversion (recommandation, accord d'experts).
Précautions d'emploi, compatibilité,
associations médicamenteuses et opioïdes
Toute utilisation d'opioïdes par voie parentérale impose
le respect des compatibilités physico-chimiques avec tout autre
produit associé et le risque d'effets indésirables liés
à l'association (standard, accord d'experts).
En cas d'insuffisance métabolique, notamment hépatique
ou rénale, les mêmes précautions s'imposent pour les
opioïdes niveaux 2 et 3 OMS (standard, accord d'experts).
En cas d'insuffisance métabolique, la prescription sera prudente
et orientée de la façon suivante (recommandation, accord
d'experts) :
recours à des opioïdes en tenant compte de leur voie
métabolique préférentielle et de leurs métabolites
actifs ;
utilisation des formes orales ou parentérales à
libération immédiate ;
utilisation de demi-doses au maximum ; des doses très
inférieures pouvant être utilisées en fonction de
l'importance de l'insuffisance métabolique ;
titration rigoureuse avec observation de l'efficacité
et de la durée d'action de la première dose pour déterminer
doses et intervalles ultérieurs. Après quelques jours à
doses stables, il est possible d'envisager éventuellement le recours
à une forme à libération prolongée avec utilisation
si nécessaire d'interdoses.
Chez des malades ayant un intestin grêle court ou radique, l'utilisation
de formes d'action rapide ou immédiate est préconisée
(recommandation, accord d'experts).
Chez le sujet âgé, une réduction des doses et/ou
une augmentation des intervalles de prises sont recommandées. La
titration selon les règles permet la meilleure adaptation possible
du traitement (recommandation, accord d'experts).
Conduite à tenir en cas
de surdosage par opioïdes
Le surdosage par morphine orale, et par opioïdes en général,
est caractérisé principalement par une somnolence croissante.
Celle-ci s'accompagne d'une insuffisane respiratoire caractérisée
par une bradypnée par augmentation du temps de pause expiratoire
(risque d'apnée).
Les risques de surdosage sont faibles chez un malade atteint de douleurs
cancéreuses, régulièrement suivi et évalué
et recevant de la morphine de façon continue et au long cours.
Le traitement de la dépression respiratoire sévère
(fréquence respiratoire inférieure à 8/min environ)
est assuré principalement par l'arrêt de l'opioïde,
la stimulation du malade, une oxygénothérapie, l'injection
de naloxone. Une surveillance permanente est nécessaire, voire
un transfert médicalisé en réanimation, notamment
si le malade est à domicile (standard, accord d'experts).
Le protocole « naloxone » suivant est recommandé (recommandation,
accord d'experts) :
préparation d'une ampoule à 1 mL, soit 0,4 mg ramené
à 10 mL de NaCl ou glucosé 5 % ;
injection intraveineuse de 1 mL toutes les 2 min jusqu'à
récupération d'une fréquence respiratoire à
10/min. Cette titration vise la disparition de la dépression respiratoire
mais pas de l'antalgie ;
perfusion de 2 ampoules dans 250 mL sur 3 à 4 heures à
renouveler selon la fréquence respiratoire et en tenant compte
de la durée d'élimination de la molécule ayant entraîné
le surdosage.
Dans les autres situations de surdosage, il est proposé une «
fenêtre thérapeutique » adaptée à la demi-vie
d'action et à l'intensité des symptômes (standard,
accord d'experts).
Au moindre doute, la situation doit être examinée avec
un anesthésiste-réanimateur pour confirmer les modalités
thérapeutiques et de surveillance (standard, accord d'experts).
Les traitements relevant d'équipes spécialisées
Les traitements relevant d'équipes spécialisées
sont :
l'emploi d'antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine...)
à visée antalgique,
la voie intrathécale,
la voie péridurale,
la voie intracérébroventriculaire,
les blocs anesthésiques ou neurolytiques, chirurgie de
section, neurostimulations,
la destruction de métastases hépatiques ou osseuses
par embolisation, alcoolisation ou radiofréquence, et la cimentoplastie
de métastases osseuses.
Leurs indications restent sujettes à débat entre des experts
trop peu nombreux et en l'absence d'un nombre suffisant d'études
contrôlées. Elles ne sont pas développées dans
ce document.
Ces traitements relèvent d'équipes spécialisées
et ont des indications rares. Il est recommandé qu'ils soient mis
en place par une équipe dotée du plateau technique adéquat
(recommandation, accord d'experts).
Ces traitements ne doivent être mis en œuvre qu'après
s'être assuré qu'un suivi régulier pourra être
effectué par un médecin et un personnel formés à
leur maniement (recommandation, accord d'experts).
Relecteurs (juillet 2002)
J.-P. Alibeu, anesthésiste (Centre hospitalier universitaire,
Grenoble), A. Aubrège, généraliste (Villers-lès-Nancy),
E. Bisot, généraliste (Coullons), F. Boureau, neurophysiologiste
(Hôpital Saint-Antoine, Paris), L. Brasseur, anesthésiste-réanimateur
(Hôpital Ambroise-Paré, Boulogne), B. Burucoa, soins palliatifs
(Hôpital Saint-André, Bordeaux), J.-B. Caillet, anesthésiste-réanimateur
(Hôpital Louis-Pradel, Lyon), L. Chassignol, médecin généraliste
« douleur » (Centre hospitalier, Privas), F. Chast, pharmacien
(Hôtel-Dieu, Paris), P. Clerc, généraliste (Issy-les-Moulineaux),
P. Colombat, médecin interne (Centre hospitalier universitaire,
Tours), R. Coulouma, anesthésiste algologue (Centre Val-d'Aurelle,
Montpellier), D. d'Hérouville, président de l'SFAP (Association
François-Xavier-Bagnoud, Paris), M. di Palma, oncologue médical
(Institut Gustave-Roussy, Villejuif), S. Donnadieu, anesthésiste-réanimateur
(Hôpital Georges-Pompidou, Paris), C. Dormard, généraliste
(Saclay), G. Ducable, anesthésiste-réanimateur (Centre hospitalier
universitaire Charles-Nicole, Rouen), M. Durand, radiothérapeute
(Institut Bergonié, Bordeaux), P. Fargeot, oncologue médicale
(Centre Georges-François-Leclerc, Dijon), L. Feuvret, oncologue
radiothérapeute (Centre médico-chirurgical, Chaumont), J.-C.
Fondras, anesthésiste (Centre hospitalier, Bourges), J.-M. Gomas,
soins palliatifs (Centre hospitalier Sainte-Perrine, Paris), G. Ganem,
oncologue médical (Centre Jean-Bernard, Le Mans), M.T. Gatt, soins
palliatifs (Hôpital Avicenne, Bobigny), F. Hirszowski, généraliste
(Paris), B. Hoerni, oncologue médical (Institut Bergonié,
Bordeaux), S.D. Kipman, psychiatre (Paris), A. Margot-Duclot (Fondation
Rothschild, Paris), J. Meynadier, anesthésiste (Centre Oscar-Lambret,
Lille), A. Millet, généraliste (Tarcenay), S. Monin, directrice
infirmière (Hôpital Necker, Paris), A. Muller, anesthésiste-réanimateur
(Hôpital civil, Strasbourg), J. Peny, anesthésiste-réanimateur
(Centre François-Baclesse, Caen), D. Roy, anesthésiste-réanimateur
(Clinique mutualité de la Sagesse, Rennes), G. Simmonet, biologiste
(CHU, Faculté de médecine, Bordeaux), M. Sindou, neurochirurgien
(Hôpital neurologique, Lyon), D. Sommelet, oncologue hématologue
pédiatre (Centre hospitalier universitaire, Vandœuvre-lès-Nancy),
A. Suc, oncologue pédiatre (Centre hospitalier universitaire Purpan,
Toulouse).
Comité d'organisation des SOR : A. Bataillard, médecin
généraliste, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste),
P. Bey, radiothérapeute, directeur de la section médicale,
Institut Curie, Paris, H. Borges-Paninho, chargée de la gestion
des documents, FNCLCC, Paris, L. Bosquet, assistante méthodologiste,
FNCLCC, Paris, S. Brusco, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR
PATIENT), J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC,
Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT), S. Debuiche, chargée
de gestion administrative et logistique, FNCLCC, Paris, V. Delavigne (linguiste),
Université de Rouen, Mont-Saint-Aignan, E. Esteves, secrétaire
Unité centrale SOR, FNCLCC, Paris, N. Fabre, assistant méthodologiste,
FNCLCC, Paris, F. Farsi, médecin de Santé publique, Centre
régional Léon-Bérard, Lyon (méthodologiste
associé), B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordonnateur
des SOR), G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste),
S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris, A.-G. Guy, technicienne documentaliste,
FNCLCC, Paris, M. Haugh, biochimiste, FNCLCC, Paris (méthodologiste),
L. Leichtnam-Dugarin, chargée de mission en Santé, FNCLCC,
Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT), E. Luporsi, oncologue
médical, Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy
(méthodologiste associé), T. Philip, pédiatre, Centre
régional Léon-Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre
du bureau exécutif), J.-L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergonié,
Bordeaux (expert associé), D. Ropé, assistante Unité
centrale SOR, FNCLCC, Paris, S. Rousmans, assistante méthodologiste,
FNCLCC, Paris, S. Theobald, médecin de Santé publique, Centre
Paul-Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé).
REFERENCES
1. Fervers B, Bonichon F, Demard F, Heron JF, Mathoulin S, Philip
T, et al. Méthodologie de développement des Standards,
Options et Recommandations diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie.
Bull Cancer 1995 ; 82 : 761-7.
2. Fervers B, Hardy J, Blanc-Vincent MP, Theobald S, Bataillard
A, Farsi F, et al. SOR : project methodology [Internet]. Electronic
J Oncol 2001 ; 1 : 1-12.
3. SFSP. [online]. 06/2002. Available : URL : http://www.sfsp-france.org/Plan-Lutte-Douleur/Plan-Lutte-Douleur.htm.
4. Krakowski I, Falcoff H, Gestin Y, Goldberg J, Guillain H,
Jaulmes F, et al. Recommandations pour une bonne pratique dans
la prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte et l'enfant.
Bull Cancer 1996 ; 83 : 9s-79s.
5. World Health Organisation. Cancer pain relief : with a guide
to opioid availability. 2nd ed. Geneva : World Health Organisation, 1996.
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