Chirurgie de préservation d'organes et de restauration après exentération pelvienne

ARTICLE

Les indications et le type d'exentération pelvienne sont fonction principalement de la pathologie d'origine et du bilan carcinologique à la fois locorégional et à distance.

Les indications les plus fréquentes sont représentées par les cancers gynécologiques, et tout particulièrement les cancers du col utérin (pour environ deux tiers des cas) en situation de récidive ou les cancers primitifs localement évolués. Les indications d'exentération pour les cancers de l'endomètre, de la vulve ou du vagin se proposent de manière presque exclusive en situation de récidive. La réalisation d'une exentération pour cancer de l'ovaire ne s'envisage que pour de volumineuses masses pelviennes uniquement au niveau postérieur.

En ce qui concerne les cancers digestifs, les exentérations pelviennes se discutent essentiellement en situation de récidive de cancer du rectum, et le plus fréquemment après un traitement initial ayant comporté une résection antérieure du rectum, la résécabilité après amputation abdominopérinéale étant plus rarement envisageable [1].

Le type d'exentération pelvienne sera déterminé après avoir vérifié l'absence de localisation métastatique, en fonction de l'étiologie et surtout du bilan précis de l'extension locorégionale. L'exentération pelvienne comporte toujours une cellulectomie, parfois unilatérale, et une exérèse définie en fonction de l'extension locorégionale au niveau des organes pelviens, des parois pelviennes et du plancher pelvipérinéal. Le bilan d'extension locorégional comporte une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique et, de manière quasi systématique, un examen clinique sous anesthésie générale associé à des échographies endocavitaires [2]. L'exentération comportera une exérèse rectale et/ou vésicale, habituellement associée à une colpectomie chez la femme en fonction de l'étiologie tumorale, permettant de définir des exentérations antérieures, postérieures, totales, voire atypiques. Les exérèses latérales peuvent être élargies au-delà de l'aponévrose pelvienne en fonction de l'extension latérale, pouvant comporter une ou des exérèses vasculaires associées. En fonction de l'extension vers le plancher périnéal, trois types ont été définis [3] : exentération supralévatorienne (type I), avec exérèse partielle ou complète des muscles releveurs de l'anus (type II) ou avec exérèse vulvaire associée (type III). D'autres gestes d'exérèse sont fréquemment associés de nécessité : digestive, plus souvent au niveau de l'intestin grêle qu'au niveau colique, urinaires (néphrectomies ou cystectomies partielles), vasculaires artérielles ou veineuses avec ou non remplacement prothétique.

Bien que, par définition, une exentération pelvienne comporte une exérèse multiviscérale, une préservation d'organe, totale, partielle ou de structure pelvipérinéale est réalisable en fonction du type de cancer et de l'extension locale de la tumeur. Une préservation du plancher lévatorien et du bas rectum est habituellement possible dans les situations de cancers gynécologiques, et en particulier du col utérin, puisque l'envahissement postérieur se projette au niveau du col utérin ou du dôme vaginal dans la majorité des cas. Une préservation vésicale complète ou partielle peut s'envisager lors d'une exentération postérieure ou atypique éventuellement associée à une résection urétérale unilatérale.

Les progrès des techniques chirurgicales, et particulièrement de la prise en charge de réanimation anesthésie, ont permis de diminuer les taux de mortalité opératoire de 18 à 25 % dans les séries les plus anciennes [4, 5] à moins de 10 % dans les séries les plus récentes [6-9]. La morbidité postopératoire reste cependant très élevée après exentération pelvienne : de 38 à 65 % [8-11]. Les conséquences fonctionnelles et psychologiques de ce type d'intervention sont par ailleurs majeures. Des procédés techniques ont donc été proposés, non seulement pour réduire cet impact majeur, mais également pour diminuer le taux de complications chirurgicales postopératoires.

Les temps les plus importants dans ce type d'intervention, après l'exérèse, sont bien sûr représentés par les techniques de reconstruction pelvienne, pouvant associer au maximum après une exentération totale des techniques de restauration digestive, urinaire, vaginale, voire vasculaire, et des procédés de comblement de la cavité pelvienne. L'objectif commun de ces procédés de reconstruction est d'améliorer la qualité de vie et le devenir fonctionnel, les suites opératoires et éventuellement de diminuer la morbidité de telles interventions dont les complications restent actuellement fréquentes. Certains de ces procédés permettent également d'envisager des exérèses très larges et plus satisfaisantes sur le plan carcinologique, comme les exérèses vasculaires avec restauration artérielle et ou veineuse.

Anastomose colorectale basse

Après exentération pelvienne postérieure ou totale supralévatorienne, même en cas d'exérèse périnéale antérieure associée à une colpectomie, une anastomose colorectale basse est techniquement réalisable. Le moignon rectal est habituellement agrafé lors du temps d'exérèse et l'anastomose réalisée après mobilisation du côlon gauche par un agrafage circulaire en termino-terminal. Une dérivation digestive en amont, durant le temps de cicatrisation, sera d'autant plus souvent indiquée qu'une radiothérapie pelvienne a été réalisée auparavant, ce qui est généralement le cas pour les cancers pelviens primitifs localement évolués ou en récidive, en dehors des cancers de l'ovaire. Cependant, du fait du risque de fistule anastomotique et donc de complication pelvienne septique, tous les auteurs ne sont pas unanimes pour indiquer ce type de remise en circuit digestive lorsqu'une radiothérapie a été réalisée auparavant. Il est donc nécessaire d'analyser les résultats obtenus tant sur le plan des complications propres à ce procédé que sur le plan des résultats fonctionnels à terme de ces anastomoses.

Dans notre expérience, nous avons réalisé 117 exentérations pelviennes postérieures et totales pour cancer gynécologique de 1980 à 2001. Une anastomose colorectale a pu être confectionnée 90 fois (76,9%), soit dans 54,8 % des exentérations réalisées de 1980 à 1989 (17/31) et dans 84,9 % des cas de 1990 à 2001 (73/86). Une stomie temporaire de protection a été confectionnée 49 fois (54 %), et la fermeture de cette stomie n'a pu être réalisée que dans 26 cas (53 %). Une fistule anastomotique a été observée 16 fois (18%), ayant nécessité une réintervention 9 fois : le taux de fistule a été de 25,6 % (10/39) après radiothérapie versus 12 % (6/50) en l'absence d'irradiation préalable. Les autres échecs fonctionnels ont été liés 8 fois à une évolution du cancer, 2 fois à une complication chirurgicale autre et une fois à un décès postopératoire secondaire à un syndrome de défaillance respiratoire aigu. Au total, un résultat fonctionnel de l'anastomose a été obtenu 65 fois (72,2 %), dans 61,5 % des 39 cas où une radiothérapie de 45 Grays ou plus avait été réalisée et dans 80 % des cas en l'absence de radiothérapie préalable. Des constatations similaires ont récemment été rapportées par Mirhashemi et al. [12] : 13 lâchages ou fistules anastomotiques après radiothérapie (13/37, soit 35 %) versus 2 lâchages ou fistules en l'absence de radiothérapie (2/40, soit 5 %). Les complications liées à ce geste digestif ont pour conséquences une augmentation de la morbidité et la diminution des cas où un résultat fonctionnel peut être obtenu : de ce fait, la réalisation d'une anastomose colorectale basse reste discutée, particulièrement lors d'une exentération pelvienne totale et après radiothérapie. Le taux d'anastomose en circuit dans les différentes séries de la littérature d'exentérations pelviennes pour cancer gynécologique est rapporté dans le tableau.

Dérivation urinaire

Après exentération antérieure ou totale, une dérivation urinaire doit être confectionnée.

Le procédé le plus simple consiste à pratiquer une urétérostomie cutanée bilatérale. Il impose malheureusement une double stomie et expose, malgré différents artifices techniques, à des complications secondaires fréquentes de sténose des orifices [9]. Ce procédé a donc été quasiment abandonné, sauf lorsqu'une seule stomie est envisagée du fait d'une néphro-urétérectomie d'un des deux côtés. La réalisation d'une seule urétérostomie associée à une anastomose urétéro-urétérale ne constitue pas un procédé fiable et peut compromettre la fonction rénale de manière bilatérale en cas de complications qui sont alors difficiles d'accès à un traitement par voie endoscopique.

La technique qui a été la plus souvent utilisée par la suite est celle dite de Bricker, réalisant une dérivation urinaire non continente transintestinale en utilisant l'avant-dernière anse iléale avec abouchement des deux uretères sur ce segment intestinal. Elle nécessite une remise en continuité digestive par une anastomose iléo-iléale. Ce procédé expose à des complications à type de fistule urinaire et/ou digestive après radiothérapie pelvienne, voire pelvienne et lomboaortique, dans la mesure où les segments intestinaux utilisés reçoivent les doses complètes de radiothérapie [9]. Pour prévenir ou diminuer le taux de ces fistules, un autre segment intestinal peut être utilisé, qu'il s'agisse d'un segment de jéjunum ou de côlon transverse. Cependant, dans ces cas, les uretères traversent souvent la cavité abdominale, exposant au risque d'occlusion secondaire.

Les complications chirurgicales majeures et précoces sont observées plus fréquemment lorsqu'une radiothérapie a été délivrée auparavant, et plus fréquemment après exentération totale par rapport aux autres exentérations [9]. Il a été montré qu'une sclérose et une fibrose progressive survenaient au niveau des tissus irradiés, augmentant le taux des complications anastomotiques urinaires et digestives [13]. Par ailleurs, le type de dérivation urinaire est significativement corrélé au taux de complications chirurgicales [8, 9, 14]. L'utilisation du côlon sigmoïde a la plus haute incidence de complications par rapport aux autres types de dérivation transintestinale [8, 14]. Le côlon transverse apparaît être le segment exposant au taux le plus faible de complications [8, 15], similaire à celui des patients ne nécessitant pas de dérivation urinaire. De la même manière, un segment jéjunal peut être utilisé [9] avec un segment court pour éviter des complications métaboliques [16].

Les procédés de dérivation urinaire transintestinale continente ont été longtemps récusés du fait d'un taux très élevé de complications à type de fistule lorsqu'un réservoir était confectionné à partir de l'intestin grêle éventuellement radique.

Actuellement, il est possible de proposer une dérivation urinaire continente, en réalisant un réservoir à grande capacité avec une faible pression dans lequel les uretères sont réimplantés et en confectionnant un système anti-reflux protégeant le haut appareil urinaire ; la vidange de ce réservoir est assurée par un auto-sondage environ toutes les quatre heures. Après la publication des premières expériences, l'objectif a été d'utiliser une technique fiable afin d'obtenir une continence chez des patients préalablement irradiés, sans majorer la morbidité secondaire aux dérivations urinaires.

Les dérivations urinaires utilisant la valvule iléocæcale pour obtenir une continence ont été rapportées initialement par Gilchrist et al. [17] et plus récemment par Mansson [18] en 1987. Rowland [19] rapportait leur expérience de la poche continente d'Indiana utilisant une plicature de l'iléon terminal et la valvule iléocæcale pour obtenir le mécanisme de continence. Une continence satisfaisante était obtenue chez 93 % des patientes. En 1987, Lochkart [20] rapportait une continence de 97 % en renforçant la valvule iléocæcale.

La poche de Miami a été introduite par Bejay et Politano [21] en 1988 en renforçant la valvule iléocæcale par trois sutures circonférencielles et par tubulisation de l'iléon distal. Le taux de continence était de 98,6 %. En 1989, Penalver et al. [22] présentaient une expérience préliminaire de la poche de Miami chez 9 patientes après exentération pelvienne pour cancer gynécologique, dont 7 avaient été préalablement irradiées, alors que Maurel et al. en 1990 rapportaient leur expérience de la poche d'Indiana chez 10 patients après exentération et irradiation. Enfin en 1994, la même équipe [23] rapportait son expérience de la poche de Miami chez 39 patientes après exentération pelvienne dont 37 ont été irradiées : 93 % (28/30) des patientes avaient une continence satisfaisante et 4 des 39 patientes (10 %) ont nécessité une réintervention chirurgicale pour une complication précoce ou secondaire avec un suivi moyen de 17 mois (6-51). Un taux comparable de réinterventions a été rapporté avec les autres procédés de dérivation urinaire continente [24-30].

Dans leur expérience, Penalver et al. [23] rapportent, dans 12 cas, l'omission de la mise en place d'un drainage pour irriguer le réservoir afin d'éviter une fistule entre la peau et le réservoir lors du retrait de cette sonde, chez les patients préalablement irradiés, ce que nous avons observé dans un cas dans notre expérience. Aucun cas d'obstruction par un bouchon muqueux n'a été observé.

Dans notre expérience, 118 dérivations urinaires ont été réalisées après exentération pelvienne antérieure (67) ou totale (51) pour cancer gynécologique de 1980 à 2001 : 14 urétérostomies cutanées avant 1984, 62 dérivations trans-intestinales non continentes, 41 poches de Miami et un remplacement vésical. Depuis janvier 1993, 41 poches de Miami ont été confectionnées [31] parmi les 58 dérivations urinaires (70,7 %).

La morbidité liée à ce procédé est minime, il s'agit en effet d'un segment digestif situé en dehors des champs d'irradiation, et la remise en continuité digestive est réalisée au niveau iléocolique transverse, sur un segment colique situé au-dessus des champs d'irradiation. Par ailleurs, ses résultats fonctionnels sont très satisfaisants, imposant dans quelques cas un traitement antispasmodique dans les premiers mois postopératoires en cas de fuites au niveau de la stomie lors de contractions du réservoir.

L'analyse des complications propres à chaque technique permet de dégager les avantages de chacun des procédés, sachant que le bénéfice fonctionnel est en faveur des dérivations continentes. Dans leur expérience plus récente, l'équipe de l'université de Miami [32] rapporte 77 cas de poches de Miami, réalisées 72 fois (93,5 %) après radiothérapie. Les complications urinaires les plus fréquentes ont été les sténoses urétérales (22,1 %), les difficultés de sondage (19,5 %) et les pyélonéphrites (13 %) : 80 % de ces complications ont été résolues par un traitement conservateur endoscopique ou radiologique instrumental et une réintervention chirurgicale a été nécessaire dans 16,9 % des cas. Dans notre expérience, les complications ont été les suivantes : 6 sténoses secondaires (6/14, soit 43 %) après urétérostomie cutanée, 8 fistules urinaires et ou digestive (8/62, soit 12,9 %) après dérivation transintestinale non continente (toutes observées après radiothérapie : 8/39, soit 20,5 %), ayant nécessité une réintervention dans tous les cas, 2 fistules après dérivation par une poche de Miami (2/41, soit 4,9 %) n'ayant pas nécessité de réintervention.

Reconstruction vaginale

Les impératifs de la chirurgie carcinologique pelvienne peuvent entraîner de graves mutilations, posant un triple problème, de vacuité de la cavité pelvienne, de fermeture de la perte de substance périnéale et de reconstruction d'une cavité vaginale. En effet, l'exérèse pelvienne est associée généralement à une colpectomie et laisse une cavité pelvienne aux parois souvent cruentées favorisant des écoulements périnéaux, l'absence de cicatrisation primitive du périnée et la survenue de complications secondaires à type d'occlusion par incarcération du grêle et de fistules digestives.

La reconstruction vaginale permet le rétablissement d'un schéma corporel plus proche de la normale, ce qui est très important pour limiter l'impact psychologique majeur d'une telle intervention. Elle fait appel à de nombreux procédés, parmi lesquels on peut schématiquement distinguer les colpoplasties péritonéales, les greffes cutanées, les entéroplasties et les lambeaux myocutanés.

Les entéroplasties permettent de reconstituer un tube vaginal en utilisant le plus souvent un segment de sigmoïde. Les avantages de cette technique sont sa simplicité, le faible volume de cette plastie intéressant en cas de colpectomie sans exérèse viscérale vésicale ou rectale, et les bons résultats fonctionnels. Ses inconvénients sont : 1) l'utilisation d'un segment digestif déjà raccourci lorsqu'une dérivation urinaire continente et/ou une résection rectale avec anastomose sont confectionnées, 2) la nécessité de préserver le sigmoïde qui sera mobilisé pour confectionner une anastomose colorectale basse, 3) la nécessité de réaliser un geste digestif colique supplémentaire lors des exérèses antérieures avec la confection d'une anastomose en territoire généralement irradié.

Le lambeau de droit interne a été largement utilisé dans cette indication, mais sa palette cutanée est insuffisante et nécessite le prélèvement des deux côtés. La situation de son pédicule est très variable et peut limiter les axes de rotation ; la nécrose partielle ou complète de la palette cutanée n'est pas exceptionnelle (de 10 à 23 % selon les séries).

La technique de reconstruction par un lambeau myocutané de grand droit de l'abdomen est actuellement utilisée par quelques équipes [33, 34]. La vascularisation de ce lambeau par le pédicule épigastrique inférieur permet d'obtenir une grande fiabilité de viabilité, plus performante que celle du droit interne. Cependant, le lambeau myocutané de grand droit de l'abdomen ne peut pas être utilisé lorsque le pédicule épigastrique inférieur a été sectionné. L'utilisation d'un seul lambeau est suffisant pour permettre une reconstruction complète ou partielle du vagin. Deux types de lambeaux cutanés vascularisés par le pédicule épigastrique inférieur peuvent être prélevés : un lambeau horizontal et un lambeau vertical. La reconstruction, en fonction de l'exérèse, peut être tubulaire ou limitée à une hémicirconférence, le plus souvent postérieure. Lorsque la reconstruction est complète, le tube est constitué en suturant l'un à l'autre, les deux bords du lambeau, la peau étant située dans la lumière du tube. La partie basse du lambeau est fermée pour constituer le fond du vagin tandis que la partie haute constitue l'orifice périnéal du vagin.

Le risque d'affaiblissement de la paroi abdominale après prélèvement du grand droit ne doit pas être méconnu. Un renforcement pariétal par treillis synthétique non résorbable doit être réalisé. Pour diminuer les séquelles pariétales, un lambeau musculopéritonéal peut être réalisé.

D'autres lambeaux ont été utilisés de manière moins fréquente pour réaliser une reconstruction vaginale après exentération pelvienne : 1) les lambeaux fasciocutané pudendal, de la cuisse ou abdominaux inférieurs, 2) le lambeau musculo ou fasciocutané glutéal inférieur, nécessitant un prélèvement bilatéral pour réaliser une reconstruction vaginale complète, 3) le lambeau musculocutané du tenseur du fascia lata : peu utilisé en reconstruction vaginale, il est en revanche utile en reconstruction vulvaire et périnéale.

La fermeture de la perte de substance cutanée périnéale peut améliorer les suites postopératoires. En cas de résection de l'anus, la fermeture primitive du périnée, s'effectuant sur des tissus généralement irradiés, est favorisée par l'apport de tissu bien vascularisé et non irradié représenté par un lambeau myocutané. Les berges de la palette cutanée, qui peut être de petite taille, sont suturées aux berges de la résection périnéale postérieure. Chez la femme, une reconstruction vaginale y est associée en cas de colpectomie postérieure ou totale en suturant la partie postérieure de la palette cutanée du lambeau aux berges de la résection périnéale. Une reprise des activités sexuelles dans un nombre de cas limité est possible, en particulier après conservation de la paroi vaginale antérieure et reconstruction de l'hémicirconférence postérieure. Lorsque la reconstruction doit être complète, et en particulier tubulaire, la nécessité de dilatations est constante pour obtenir une plastie fonctionnelle. En effet, après reconstruction complète par un lambeau musculocutané ou par une entéroplastie, les phénomènes de cicatrisation et de fibrose postopératoire et postradique autour de la plastie rendent les tissus peu extensibles et les dilatations doivent être précoces et réalisées fréquemment.

Comblement pelvien

Le comblement pelvien peut être assuré par une épiploplastie, pédiculisée sur la gastro-épiploïque droite ou gauche, amenée au niveau pelvien dans une des gouttières pariétocoliques ou en transmésocolique. La qualité du comblement est fonction de son volume. Ce procédé a également été utilisé associé à une greffe cutanée pour réaliser une reconstruction vaginale [35], mais la cavité néovaginale se sténose en l'absence de dilatation mécanique.

Les lambeaux myocutanés ou musculaires permettent de combler cette cavité et ce, d'autant plus efficacement que le volume est important, comme c'est le cas pour le lambeau myocutané de grand droit de l'abdomen.

La réalisation d'une anastomose colorectale basse participe au comblement pelvien. La prévention de l'apparition d'hématome qui peut s'infecter, par comblement de la vacuité pelvienne, permet de diminuer le taux de non-cicatrisation périnéale et le taux de fistule anastomotique colorectale en utilisant un lambeau myocutané de grand droit de l'abdomen. À l'opposé, l'utilisation de deux lambeaux myocutanés de droit interne a été associée à un taux de complication plus important lorsqu'une anastomose colorectale était confectionnée.

Dans notre expérience portant sur 201 exentérations pelviennes pour cancer gynécologique de 1980 à 2001, 68 procédures de comblement et reconstruction ont été réalisées (33,8 %) : 41 épiploplasties, 26 lambeaux myocutanés et une coloplastie. Ces procédés ont été plus fréquemment réalisés après exentération pelvienne antérieure (30/67, soit 44,8 %) ou totale (24/51, soit 47 %) qu'après exentération postérieure (10/66, soit 15 %) ou atypique (4/17, soit 23,5 %) (antérieure et totale versus postérieure et atypique : p < 0,0001). Un comblement pelvien a été réalisé plus fréquemment après radiothérapie préalable par rapport aux exentérations sans irradiation, excluant les exentérations pour cancer de l'ovaire et les exentérations atypiques (46/100, soit 46 % versus 15/54, soit 28 %, p = 0,027) et plus fréquemment à partir de 1990 par rapport aux années précédentes (41/100, soit 41 % à partir de 1990 versus 20/54, soit 37 % avant 1990). Les reconstructions vaginales ont toutes été pratiquées à partir de 1990, soit dans 27 % (27/100) des exentérations depuis cette date excluant les cancers de l'ovaire. Les complications liées à un comblement pelvien ont été au nombre de trois : un cas de nécrose de l'épiploplastie ayant nécessité une réintervention et responsable du décès de la patiente âgée, un cas d'éventration dans les suites secondaires après lambeau de grand droit et mise en place d'un filet résorbable et un cas de désunion cutanée péri-ombilicale minime exposant une plaque non résorbable.

Lorsqu'une irradiation externe est envisagée en postopératoire, une exclusion pelvienne par un treillis résorbable tendu du promontoire vers l'ombilic peut être mise en place pour soutenir dans un hamac les anses grêles hors du champs d'irradiation. Des prothèses gonflables peuvent également être utilisées pendant le temps de la radiothérapie puis être enlevées. Ces indications sont cependant de plus en plus rares étant donné que la stratégie thérapeutique de ces tumeurs localement évoluées inclut un temps chirurgical, lorsqu'il est indiqué, qui est précédé par un traitement par les agents physiques.

En cas de lésion résiduelle minime ou de marges de résection insuffisantes, un complément thérapeutique par les agents physiques peut être proposé. Celui-ci s'adresse essentiellement à la région présacrée et aux parois pelviennes latérales sous la forme d'une irradiation peropératoire ou d'une curiethérapie dont les vecteurs ont été mis en place en peropératoire, qu'il s'agisse d'une curiethérapie à haut ou bas débit de dose [36]. Les procédés de comblement pelvien permettent alors d'éloigner l'intestin grêle et/ou le sigmoïde des zones ainsi traitées.

Les procédés de reconstruction utilisés entraînent des modifications anatomiques et donc d'imagerie majeures. Une complication ou une récidive locale sera suspectée ou affirmée devant une modification des images réalisées en postopératoire, qu'il s'agisse d'échographies par voie suspubienne ou endocavitaire, ou d'une tomodensitométrie, voire d'une imagerie par résonance magnétique. La connaissance des procédés de reconstruction et de leur configuration anatomoradiologique est donc essentielle.

CONCLUSION

Les procédés de dérivation urinaire continente, de comblement pelvien, de reconstruction vaginale et/ou périnéale permettent sans nul doute de minimiser l'impact de ces larges exérèses tout en participant à la diminution de la morbidité globale, comme nous l'avons observé dans notre expérience. Il est donc logique et recommandé de proposer ce type de reconstruction dans la très grande majorité des cas.

Une anastomose colorectale lors d'une exentération pelvienne suslévatorienne est indiquée également de manière claire en l'absence d'irradiation préalable. L'élément le plus discuté reste la confection de telles anastomoses lorsqu'une irradiation préalable de plus de 45 Grays a été réalisée. En effet, le taux d'anastomose fonctionnelle ne sera que de l'ordre de 46 à 70 %, avec une morbidité propre non négligeable (25 à 35 % après radiothérapie). Il nous semble donc recommandé de réaliser une stomie de protection après radiothérapie, qui permet, sinon de prévenir un lâchage ou une fistule anastomotique, au moins d'en diminuer la gravité.
Article reçu le 14 mai 2002, accepté le 18 juin 2002.

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