Chirurgie conservatrice des cancers des voies aérodigestives supérieures

ARTICLE

La chirurgie, seule ou associée à la radiothérapie (ou à la radiochimiothérapie) postopératoire, reste le traitement le plus efficace pour assurer le contrôle locorégional des cancers des voies aérodigestives supérieures. Lorsque les tumeurs sont de petite taille, le retentissement fonctionnel ou esthétique est modéré et de nombreuses interventions partielles (ou fonctionnelles) ont été décrites. En revanche, les exérèses plus importantes peuvent compromettre les fonctions d'élocution, de phonation, de déglutition ou avoir un retentissement esthétique majeur.

La démarche actuelle est, d'une part, de strictement limiter les indications de chirurgie mutilante aux patients chez qui les autres modalités thérapeutiques sont peu efficaces, d'autre part, d'étendre les indications des techniques conservatrices. Ces traitements chirurgicaux conservateurs se sont orientés vers plusieurs axes : développement du traitement par voie endoscopique au laser, affinement des techniques de reconstruction buccopharyngées permettant de préserver le larynx, enfin, plus que la préservation de l'organe proprement dit, préservation de la fonction qui fait également appel aux techniques de reconstruction. Ces dernières ont surtout tiré parti de l'apport des lambeaux libres microanastomosés sur les vaisseaux du cou. L'utilisation de ces lambeaux, en augmentant les possibilités de choix des sites donneurs, permet d'envisager des reconstructions complexes incluant la réparation muqueuse (lambeau digestif, cutané ou fasciocutané), cutanée et osseuse et favorise ainsi considérablement la préservation fonctionnelle. Cette chirurgie conservatrice a également bénéficié des progrès de la radiothérapie et de la rééducation postopératoire.

Chirurgie du pharyngolarynx

La chirurgie partielle du pharyngolarynx est utilisée en France depuis de nombreuses années. Elle permet de retirer une partie du pharyngolarynx, sans compromettre les fonctions de phonation ou de déglutition. Les tumeurs de la corde vocale peuvent être traitées par cordectomie ou laryngectomie frontolatérale. Les tumeurs situées au-dessus des cordes vocales peuvent bénéficier de laryngectomies susglottiques qui emportent la partie supérieure du cartilage thyroïde. Pour des tumeurs plus étendues, on réalise également en routine des laryngectomies subtotales avec cricohyoïdopexie qui emportent la totalité du cartilage thyroïde [1]. Le type exact d'intervention est fonction de la localisation de la tumeur et de ses extensions. Ces interventions permettent d'éviter la mutilation majeure représentée par la laryngectomie ou la pharyngolaryngectomie totale et de préserver la phonation et la déglutition. La canule de trachéotomie, le plus souvent nécessaire en postopératoire, est retirée après quelques jours dès que l'œdème du larynx restant a diminué. La reprise de la déglutition est parfois difficile et est fonction de l'importance de l'exérèse et du type d'intervention. Elle nécessite une prise en charge orthophonique postopératoire. La chirurgie partielle a l'avantage d'assurer un excellent contrôle local de la tumeur [1], ce qui permet, en l'absence d'envahissement ganglionnaire important et pour les tumeurs endolaryngées, d'éviter une radiothérapie postopératoire chez des patients dont le pronostic est bon mais qui ont un risque majeur de développer des deuxièmes localisations liées au tabac. Pour les tumeurs de la margelle laryngée ou du sinus piriforme traitées par chirurgie partielle, il est possible d'irradier uniquement les aires ganglionnaires. Les nouvelles techniques d'irradiation (radiothérapie avec modulation d'intensité, radiothérapie conformationnelle) peuvent aider à préserver les structures pharyngolaryngées restantes.

Cependant, cette chirurgie partielle du larynx est soumise à certaines contraintes : l'abord de la tumeur se fait par voie externe, ce qui impose une dissection des plans prélaryngés, une section ou une exérèse du cartilage thyroïde. De ce fait, même les interventions simples, comme les cordectomies par thyrotomie, nécessitent plusieurs jours d'hospitalisation. Le volume et l'infiltration tumorale doivent rester limités pour que ce type de chirurgie puisse être proposé. La mobilité du larynx ne doit pas être abolie, ce qui témoigne de l'absence d'infiltration des muscles s'insérant sur le cricoïde ou d'atteinte de l'articulation cricoaryténoïdienne. Dans le cas contraire, le traitement chirurgical impose la résection du cartilage cricoïde, ce qui ne permet pas la réalisation d'une chirurgie partielle, ce cartilage assurant le calibrage de la filière aérienne. Pour la même raison, il faut également que l'extension tumorale ne dépasse pas vers le bas le bord supérieur du cricoïde. En effet, lors de toutes les chirurgies partielles du pharyngolarynx, il est possible d'emporter une partie ou la totalité du cartilage thyroïde, mais il faut préserver le cartilage cricoïde pour éviter la sténose du larynx restant. Enfin, il faut que l'exérèse muqueuse pharyngée reste limitée, surtout vers le bas à proximité de la bouche œsophagienne, pour éviter les sténoses du pharynx restant.

Les nouvelles techniques chirurgicales conservatrices du pharyngolarynx permettent, pour les petites tumeurs, de remplacer certaines chirurgies partielles par voie externe par une chirurgie au laser effectuée par les voies naturelles. À l'opposé, pour les tumeurs étendues, elles augmentent les possibilités de chirurgie préservant la fonction laryngée grâce aux techniques de reconstruction par lambeaux libres.

La chirurgie laser par voie endoscopique

Elle peut remplacer certaines chirurgies par thyrotomie : la cordectomie par voie externe était réservée aux petites tumeurs de la corde vocale ne débordant pas sur la commissure antérieure, la laryngectomie frontolatérale aux petites tumeurs jouxtant la commissure antérieure. Ces interventions nécessitaient une incision cutanée puis une thyrotomie pour retirer la corde vocale. Le plus souvent réalisée sans trachéotomie, elles imposaient tout de même une hospitalisation de 4 à 8 jours [2]. Elles sont maintenant souvent remplacées par des exérèses au laser, par voie endoscopique et sous microscope opératoire, sous réserve que la conformation du patient permette une exposition correcte du larynx. La possibilité de focaliser de façon très importante son rayon fait du laser un véritable « bistouri à distance » et permet l'étude histologique des limites d'exérèse. Cette technique réduit considérablement le traumatisme chirurgical et les durées d'hospitalisation, qui n'excèdent pas 24 à 48 heures. Les bons résultats carcinologiques obtenus pour les tumeurs limitées au tiers moyen de la corde vocale ont incité à étendre les indications des exérèses au laser. Ainsi une extension superficielle à la commissure antérieure ou au plancher du ventricule laryngé n'est plus une contre-indication formelle, sous réserve d'une technique rigoureuse [3]. Pour les petites tumeurs de la corde vocale, on dispose donc actuellement de deux techniques non mutilantes et donnant de bons résultats carcinologiques et fonctionnels, la radiothérapie en petits champs et la cordectomie au laser. Par ailleurs, chez les sujets âgés ou présentant une contre-indication à une chirurgie lourde, la chirurgie au laser par voie endoscopique peut permettre une résection carcinologique satisfaisante de petites tumeurs de l'épiglotte ou de l'aryténoïde [3, 4]. Enfin, la chirurgie au laser est également indiquée dans le traitement des lésions laryngées précancéreuses.

La préservation de la fonction laryngée grâce aux techniques de reconstruction par lambeaux libres

* Cancers de la paroi pharyngée latérale et postérieure

Le traitement de ces tumeurs reste essentiellement chirurgical car l'irradiation exclusive donne des résultats médiocres en ce qui concerne le contrôle local et la survie [5]. La proximité de la moelle pose, par ailleurs, des problèmes techniques d'irradiation. Pour les tumeurs de petite taille, strictement localisées à la paroi postérieure, une chirurgie carcinologique satisfaisante est le plus souvent possible. L'abord se fait par pharyngotomie latérale, c'est-à-dire en ouvrant le pharynx tout en préservant le larynx. La fermeture est réalisée par simple rapprochement ou par des lambeaux de voisinage, comme le lambeau de peaucier. Pour les tumeurs plus volumineuses, on était auparavant souvent obligé de réaliser des pharyngolaryngectomies totales circulaires, c'est-à-dire de retirer la totalité du larynx et du pharynx. En effet, les lambeaux pédiculés de voisinage étaient trop épais (lambeaux myocutanés) ou mal adaptés (lambeau deltopectoral), ne permettant pas de réaliser de vastes reconstructions tout en préservant le larynx. C'est l'utilisation des lambeaux libres, notamment le lambeau antébrachial radial, dans ce type de reconstruction qui a permis d'envisager la conservation du larynx tout en assurant une reprise satisfaisante de la déglutition en limitant le risque de fausses routes. Le lambeau antébrachial est un lambeau fasciocutané prélevé sur la face antéroexterne de l'avant-bras, pédiculé sur l'artère radiale et la veine céphalique. C'est un des lambeaux les plus fiables qu'il est possible d'utiliser puisque son taux de nécrose dans les séries importantes est inférieur à 5 %. Sa finesse et sa plasticité font qu'il est parfaitement adapté à la reconstruction de vastes pertes de substance de la paroi postérieure tout en préservant le larynx [6]. La reconstruction peut être étendue aux parois externes des sinus piriformes ou à l'oropharynx. De plus, l'anastomose nerveuse entre le nerf sensitif du lambeau antébrachial et le nerf laryngé supérieur permettrait de récupérer, au moins partiellement, la sensibilité de la muqueuse pharyngée [7]. Les fausses routes restent en effet la principale complication de cette chirurgie conservatrice. La rééducation et une kinésithérapie respiratoire active sont une aide essentielle pour la reprise de la déglutition. Mais il est également possible que la récupération progressive de la sensibilité contribue à diminuer le risque de fausses routes.

* Cancers du larynx ou de l'hypopharynx justiciables d'une laryngectomie ou d'une pharyngolaryngectomie totale

Les laryngectomies totales (LT) et pharyngolaryngectomies totales (PLT) constituent une mutilation majeure dont les deux conséquences principales sont la perte de la voix et le trachéostome définitif. Pour éviter cette mutilation majeure, le protocole de référence est celui de la « préservation laryngée ». Ce protocole, qui comprend une chimiothérapie première, s'adresse aux patients présentant une tumeur trop volumineuse ou infiltrante pour être traitée par chirurgie partielle ou par radiothérapie d'emblée. Il concerne notamment les tumeurs avec immobilité de l'hémilarynx (T3) ou présentant une extension au-dessous du cartilage cricoïde dont le traitement classique serait une LT ou une PLT. Son but est de sélectionner les patients qui peuvent éviter une chirurgie mutilante. La chimiothérapie est utilisée pour évaluer le caractère potentiellement radiosensible de la tumeur. Il y a en effet de nombreux arguments pour penser qu'une tumeur chimiosensible sera aussi une tumeur radiosensible. En pratique, on réalise trois cycles de chimiothérapie. La réponse majeure à la chimiothérapie est définie par la remobilisation de l'hémilarynx et une régression tumorale supérieure à 80 % à l'examen clinique et au scanner. Dans ces cas, il a été montré qu'on peut proposer une radiothérapie ou une radiochimiothérapie sans modifier la survie (figure 1). Les patients qui récidivent après radiothérapie peuvent en effet bénéficier d'une chirurgie de rattrapage sous réserve d'un diagnostic précoce et donc d'une surveillance étroite. Ce protocole de préservation laryngée par chimiothérapie première a été validé dans les années 1980 par une étude randomisée réalisée aux États-Unis [8] et est maintenant utilisé dans de nombreux centres [9, 10]. Le taux de préservation, c'est-à-dire le pourcentage des patients qui peuvent être guéris sans chirurgie mutilante, est compris entre 30 % et 60 % en fonction des caractéristiques de la tumeur initiale.

Ce protocole n'est cependant pas toujours réalisable. C'est le cas s'il existe une contre-indication à la chimiothérapie ou pour les tumeurs classées T4 qui sont classiquement des indications à une chirurgie totale d'emblée. Dans ces cas, de même que pour les patients qui n'ont pas présenté de régression suffisante sous chimiothérapie, d'autres types de chirurgie visant à préserver la fonction laryngée peuvent éventuellement être proposés. Il faut citer l'intervention décrite par Pearson sous le terme de near total laryngectomy, même si elle n'est pas de description récente (1971), ni réellement qualifiable de chirurgie conservatrice par l'auteur lui-même [11]. Celui-ci précise que la voix produite est une voix de shunt et qu'il existe un trachéostome définitif. Il n'en reste pas moins que cette intervention, dont le principe est de maintenir une structure laryngée mobile (un aryténoïde) et une connexion naturelle entre la trachée et le pharynx, témoigne du souci de conserver au maximum des structures fonctionnelles pour faciliter la réhabilitation vocale. Dans une optique tout à fait différente se situent les reconstructions à l'aide de lambeaux libres lors du traitement des tumeurs justiciables d'une LT ou d'une PLT. Dans certains cas très sélectionnés, il est en effet possible de réaliser une chirurgie carcinologique emportant l'hémilarynx, y compris l'hémicricoïde, et de reconstruire cet hémicricoïde afin de restituer la filière laryngée, la voix étant préservée par la conservation de l'hémilarynx controlatéral. Cette technique, réalisée initialement aux États-Unis [12], a été introduite tout récemment en France. Elle ne peut s'appliquer qu'aux patients en bon état général chez lesquels il est possible carcinologiquement de préserver au moins un hémicricoïde et un hémicartilage thyroïde. En pratique, elle s'adresse surtout aux tumeurs du sinus piriforme (T3 non répondeurs à la chimiothérapie, T4 avec lyse cartilagineuse limitée). Le principe de la reconstruction est simple (figure 2) : prélèvement d'un cartilage costal qui est façonné pour s'appliquer entre l'hémicricoïde en arrière et l'hémicartilage thyroïde en avant, insertion du greffon cartilagineux entre la peau et le tissu sous-cutané d'un lambeau antébrachial microanastomosé, suture de ce lambeau qui va reconstituer d'une part la face interne de l'hémilarynx et d'autre part la muqueuse hypopharyngée du sinus piriforme réséqué. Cette technique permet à la fois d'assurer la vitalité du greffon cartilagineux et d'apporter suffisamment de matériel pour éviter la sténose pharyngée. Si ses résultats à court terme paraissent favorables, ils demandent encore à être évalués à long terme. Grâce à cette technique, un protocole de préservation encore plus conservateur peut être proposé pour les cancers du sinus piriforme (figure 3).

Traitement chirurgical conservateur des tumeurs de la cavité buccale et de l'oropharynx

Le traitement des tumeurs de la cavité buccale et de l'oropharynx reste encore essentiellement chirurgical. Les stratégies de préservation d'organe fondées sur la chimiothérapie d'induction se sont peu développées dans ces localisations. Dans la plupart des équipes, il est de règle, en cas de chimiothérapie néoadjuvante, de toujours réaliser l'acte chirurgical qui était indiqué initialement, quelle que soit la régression après chimiothérapie.

Cancers de la langue mobile et du plancher buccal sans envahissement osseux

La chirurgie reste le traitement de base des tumeurs de la cavité buccale. La préservation de la fonction y est essentielle : fonction vitale de mastication, déglutition, élocution. L'aspect morphologique et esthétique est plus rarement altéré lorsqu'il n'y a pas de résection interrompant la mandibule. Les importants progrès de la chirurgie réparatrice dans le domaine de la cancérologie cervicofaciale permettent d'envisager la conservation de certains organes et fonctions.

* La conservation de la dentition

Le traitement chirurgical classique des tumeurs du plancher buccal et de la langue mobile sans envahissement osseux est une pelviglossomandibulectomie avec conservation d'une baguette basilaire mandibulaire. Il implique la résection de la baguette mandibulaire sus-jacente où sont implantées les dents alors même que l'os est indemne d'envahissement tumoral. Cette attitude est motivée par la nécessité carcinologique d'effectuer un décollement sous-périosté de la table interne de la mandibule restante, ce qui facilite le passage de la tumeur dans la région cervicale et son exérèse à distance en monobloc. L'autre raison essentielle est l'impossibilité de fermeture muqueuse directe après exérèse si l'on a conservé l'arc dentaire. L'utilisation de plus en plus courante de lambeaux comblant la perte de substance muqueuse peut permettre, dans certains cas, la conservation de l'arc dentaire. Deux types de lambeaux sont utilisés dans cette indication : les lambeaux musculomuqueux de la face interne de joue pour les pertes de substance peu étendues, le lambeau antébrachial radial en cas d'exérèse plus importante. En effet, les lambeaux myocutanés thoraciques, couramment utilisés en chirurgie cervicofaciale, sont dans cette indication trop épais, peu plastiques et souvent responsables d'une traction vers le bas qui nuit à la tenue des sutures endobuccales. Dans les pelvimandibulectomies non interruptrices, les lambeaux musculomuqueux ou le lambeau antébrachial, du fait de leur finesse et de leur plasticité, sont parfaitement adaptés à la reconstruction de la langue et du plancher buccal [13] ; ils permettent d'envisager la conservation de l'arc dentaire car ils peuvent être appliqués sur la table interne de la mandibule grâce à des sutures interdentaires.

* La préservation de l'élocution

Outre la préservation de la mastication, ces lambeaux permettent la préservation de la mobilité de la langue restante et donc de l'élocution. En effet, du fait de leur souplesse et de leur finesse, même si aucune réinnervation motrice n'est possible, ils permettent aux muscles restant de la langue une liberté de mouvement qui contribue à la restauration de cette fonction. L'anastomose du nerf sensitif du lambeau antébrachial avec le nerf dentaire inférieur ou le nerf lingual, en redonnant un caractère sensible à la palette cutanée, pourrait encore améliorer cette réhabilitation [14].

Conservation de la mandibule ou sa reconstruction

L'os mandibulaire est une structure fondamentale dans l'architecture, l'esthétique et la personnalité du visage. Sur le plan fonctionnel, il intervient dans le maintien de la sangle du plancher et l'antépulsion de la langue (respiration). Le maintien de l'articulé dentaire et des insertions des muscles masticateurs est essentiel pour la mastication. C'est dire que la conservation de l'arc mandibulaire est une préoccupation constante du chirurgien cervicofacial. Il faut cependant différencier les conséquences d'une mandibulectomie interruptrice antérieure (résection symphysaire) et celles d'une résection latérale (hémimandibulectomie). Sur le plan fonctionnel, la résection symphysaire a des conséquences majeures : rétropulsion de la langue avec difficultés respiratoires et troubles de la déglutition, difformité faciale avec absence de relief mentonnier. Les conséquences d'une hémimandibulectomie, n'entraînant pas de rétropulsion de la langue et du plancher buccal sont moindres : perte de la dentition sans possibilité d'appareillage dentaire, asymétrie du visage due à la perte du relief de l'angle mandibulaire, d'autant plus visible que le patient est mince. La tendance à la latérodéviation mandibulaire, qui accentue les difficultés de mastication et la rançon esthétique, peut en règle être compensée par une prothèse-guide provisoire sous réserve que le patient ait des dents au maxillaire supérieur.

En cas d'envahissement osseux (T4), une résection mandibulaire interruptrice est carcinologiquement indiquée. Cette résection doit être large car sa qualité influe significativement sur le contrôle tumoral. La préservation esthétique et fonctionnelle n'est alors possible que grâce à la reconstruction mandibulaire. Celle-ci a largement bénéficié, ces vingt dernières années, du développement des techniques utilisant les lambeaux libres. En effet, l'utilisation de greffons osseux non vascularisés ou de lambeaux pédiculés avec contingent osseux a été largement supplantée par celle des lambeaux libres qui sont revascularisés. Ceux-ci sont beaucoup plus résistants à l'infection secondaire à la contamination par le milieu buccal et ne subissent pas de résorption au cours du temps. Enfin l'éventail de choix des lambeaux est beaucoup plus large et permet de réaliser des reconstructions complexes qui prennent en compte les pertes de substance cutanée et muqueuse associées [15]. Les sites donneurs les plus utilisés pour la reconstruction mandibulaire en carcinologie sont le péroné [16], la crête scapulaire (bord externe de l'omoplate) [17] et la crête iliaque [18]. Chacun de ces lambeaux peut être osseux pur ou composite comprenant, en plus du contingent osseux, du muscle (comblement), du fascia ou de la peau (réparation cutanée et muqueuse). L'apport des lambeaux libres osseux dans la reconstruction de la symphyse mandibulaire en termes fonctionnel et esthétique n'est plus à démontrer [19] et ce type de reconstruction doit toujours être réalisé. Tous les auteurs s'accordent pour réaliser la reconstruction dans le même temps que l'exérèse, cette stratégie étant la seule permettant une restitution ad integrum de la morphologie et de la fonction. L'intérêt de la reconstruction mandibulaire lors des résections latérales est beaucoup plus controversé. Sur le plan esthétique, elle est d'un apport certain, notamment chez les patients minces. En revanche, sur le plan fonctionnel, hormis la possibilité d'appareillage dentaire, elle ne semble pas apporter de bénéfice significatif en ce qui concerne la déglutition et la phonation [20].

En l'absence d'envahissement osseux, le problème de la conservation mandibulaire ne se pose que dans les tumeurs de l'oropharynx et de la cavité buccale postérieure. Classiquement, ces tumeurs relevaient d'une buccopharyngectomie transmandibulaire (BPTM) dite intervention « commando » impliquant une exérèse de l'hémimandibule en passant en avant du trou mentonnier. Cette intervention reste la règle pour les tumeurs de la commissure intermaxillaire car ces lésions infiltrent rapidement les ptérygoïdiens du fait de l'absence de barrière anatomique (surtout ptérygoïdien médial au contact de la table interne de la branche montante). En ce qui concerne les tumeurs oropharyngées, la classique BPTM a vu ses indications progressivement remplacées par l'abord par mandibulotomie. En effet, l'atteinte osseuse dans ces tumeurs n'excède pas 10 % et un sacrifice mandibulaire ne paraît pas justifié dans un but exclusif d'abord chirurgical. La mandibulotomie médiane ou paramédiane est suivie, après exérèse tumorale, d'une ostéosynthèse qui permet de restaurer le contour mandibulaire et l'articulé dentaire. Les progrès des techniques d'ostéosynthèse (plaques en titane) ont fait diminuer les risques de pseudarthrose et d'ostéite, complications classiques de ces ostéosynthèses réalisées en milieu contaminé [21]. Cette intervention est actuellement acceptée par tous pour les tumeurs du sillon glossoamygdalien et de la base de langue latérale. Elle est en revanche plus discutée pour les lésions de la loge amygdalienne, même s'il est techniquement possible d'associer à la mandibulotomie une exérèse de la corticale interne de l'angle ou de la branche montante de la mandibule. En effet, les lésions de la loge peuvent présenter une extension profonde aux muscles masticateurs avec infiltration en dedans de la branche montante vers la partie haute des ptérygoïdiens. Cette extension est d'autant plus probable qu'il existe un trismus qui impose de façon absolue le sacrifice mandibulaire de façon à réaliser un large évidement de la fosse infratemporale. Or l'atteinte ptérygoïdienne peut rester indétectable cliniquement ou sous-estimée, même par les nouvelles techniques d'imagerie comme l'IRM. Certains auteurs retiennent comme critère de conservation mandibulaire la possibilité peropératoire de désinsérer en sous-périosté les ptérygoïdiens et de refouler la paroi oropharyngée latérale [22]. Cependant, sur le plan fonctionnel, la section au sein des muscles ptérygoïdiens expose en cas de conservation mandibulaire à un risque de trismus, surtout en cas de radiothérapie postopératoire [23]. Ce risque, même s'il peut être diminué par des techniques comme la coronoïdectomie, peut notablement diminuer l'avantage fonctionnel de la conservation mandibulaire.

Préservation du larynx dans les glossectomies

Cette question se pose dans les exérèses de la totalité de la base de langue. En effet cette structure est particulièrement impliquée dans la déglutition. La base de langue intervient en projetant le bol alimentaire : celui-ci est écrasé sur le palais osseux puis projeté vers l'arrière. La rétropulsion de la langue associée à l'ascension du larynx diminue le risque de fausse route au même titre que l'épiglotte et la fermeture réflexe de la glotte. Les lésions de la base de langue étendues à la langue mobile, et vice versa, relèvent en règle d'une glossectomie totale. Se pose la question de la conservation ou non du larynx sous-jacent qui est sain, mais dont la conservation risque d'exposer à des fausses routes continuelles et aux pneumopathies de déglutition. Classiquement, la glossectomie totale devait donc être associée à une laryngectomie totale pour des raisons exclusivement fonctionnelles. Ce sont là encore les progrès de la chirurgie réparatrice qui ont permis d'envisager la conservation du larynx dans ces indications. D'abord les lambeaux myocutanés pédiculés tels que le grand pectoral [24] et le grand dorsal [25] ont permis de proposer ce type de chirurgie à des patients motivés, relativement jeunes. Puis l'utilisation des lambeaux libres a permis de mettre en place des lambeaux sans tension, dont le volume était plus facile à adapter. Le principe de cette réparation est de restaurer le contact avec le palais osseux qui favorise le passage passif du bol alimentaire vers l'oropharynx. Les premières techniques utilisaient des prothèses d'augmentation du volume palatin, mais il est plus logique de restaurer un volume lingual suffisant. Une suspension laryngée permet de restituer artificiellement l'ascension du larynx, capitale pour la déglutition. Le volume du lambeau, notamment vers l'oropharynx, favorise également, mais à un moindre degré, l'absence de fausse route. Cet excès de volume doit être d'autant plus important qu'une radiothérapie postopératoire est planifiée, celle-ci entraînant une atrophie du lambeau, surtout de sa portion musculaire. Les lambeaux libres musculocutanés sont de plus en plus utilisés dans cette indication car ils permettent, sans la contrainte d'un pédicule qui limite le transfert in situ, de restituer un volume. Les lambeaux musculocutanés libres les plus utilisés dans cette indication sont le lambeau de grand dorsal très plastique et assez épais car prélevé dans sa partie proximale et le grand droit, à fort contingent graisseux, s'atrophiant moins lors de la radiothérapie [26]. L'apport de la réinnervation sensitive ou motrice de ces lambeaux n'est pas démontré. Le lambeau libre gastroépiploïque exclusivement muqueux a également été décrit dans cette indication, mais plutôt en raison de ses qualités de lambeau muqueux (souplesse, humidité) qui facilite le « glissement » du bol alimentaire [27]. Ainsi les progrès de cette reconstruction, fondée sur la physiologie de la déglutition, permettent de proposer actuellement des glossectomies totales et subtotales sans sacrifice laryngé avec des résultats satisfaisants sur la phonation et la déglutition : environ 50 à 70 % des patients reprennent une alimentation mixée sans fausse route [25, 27].

Traitements associés et rééducation

Les techniques nouvelles permettant d'augmenter le champ de la chirurgie conservatrice ont largement bénéficié du développement des lambeaux libres. Utilisés d'abord de nécessité lors des chirurgies d'exérèse étendues, ces lambeaux ont progressivement été employés pour des pertes de substance moins importantes, afin de réaliser des reconstructions plus adaptées, plus fonctionnelles et permettant de préserver les organes de voisinage. Comme il s'agit souvent de tumeurs volumineuses avec extension profonde, cette chirurgie doit le plus souvent être complétée par une radiothérapie postopératoire. Un progrès majeur est l'association de la radiothérapie postopératoire à une chimiothérapie concomitante : un essai randomisé européen a en effet montré un bénéfice net en termes de contrôle locorégional et de survie [28]. Le protocole de référence pour la radiothérapie postopératoire des tumeurs « à risque » est donc maintenant une association de radiothérapie et de cisplatine à J1, J21 et J42. On ignore encore si ce bénéfice carcinologique se fera aux dépens de la fonction. L'analyse des résultats fonctionnels de la radio-chimiothérapie concomitante postopératoire est en cours d'évaluation. Cependant, les patients opérés par chirurgie partielle ou avec lambeaux libres peuvent bénéficier de ce progrès thérapeutique. Une meilleure définition des volumes et des doses d'irradiation (IMRT, radiothérapie conformationnelle) peut par ailleurs permettre de mieux délimiter cette irradiation, tout en préservant une partie des glandes salivaires.

Comme toutes les techniques préservant les fonctions, les associations radio-chirurgicales doivent être associées à une rééducation fonctionnelle active et intensive : rééducation de la déglutition et orthophonie. Cette rééducation, mise en route précocement au cours de l'hospitalisation, est poursuivie à domicile et peut nécessiter des stages dans des centres spécialisés.

CONCLUSION

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