ARTICLE
Le cancer colorectal est le cancer le plus fréquent en
France avec plus de 33 000 nouveaux cas en 1995 [1]. Son taux de survie
à 5 ans ne dépasse pas 35 % selon l'étude Eurocare
qui porte sur les données de douze pays européens [2]. Les
résultats récents d'études européennes rapportent
une baisse significative de la mortalité par cancer colorectal
dans des populations bénéficiant d'un dépistage du
cancer colorectal par la recherche d'un saignement occulte dans les selles
par le test Hémoccult® [3, 4]. L'efficacité
du dépistage de masse du cancer colorectal dépend de nombreux
facteurs, tels que le taux de participation au dépistage, l'âge
de la population cible, la fréquence de la réalisation du
test mais aussi de la valeur informationnelle de celui-ci. Les tumeurs
colorectales (cancers et adénomes) saignent d'une manière
intermittente. Hémoccult®, dans la majorité
des essais de dépistage, comprend 6 fenêtres ; il est positif
quand une couleur bleue apparaît au moins sur 1 des fenêtres.
Bien qu'il ait largement été utilisé dans les essais
de dépistage, on a peu de données sur la variation de ses
propriétés selon le nombre de fenêtres positives.
L'objectif de ce travail est d'étudier la relation entre le nombre
de fenêtres positives et la valeur prédictive positive du
test d'une part et les caractéristiques des tumeurs dépistées
d'autre part.
Résultats
Nombre de fenêtres positives selon la campagne
de dépistage, le sexe et l'âge
Parmi les 94 141 tests faits au cours de ces quatre campagnes, 1 443
(1,5 %) étaient positifs. Parmi les 1 443 personnes ayant un test
positif, 1 231 (85,3 %) ont eu une exploration colique. Il s'agissait
d'une coloscopie seule (95,4 %), d'une coloscopie associée à
d'un lavement baryté en double contraste (3,2 %) ou d'un lavement
baryté seul (1,4 %).
Parmi les 1 231 sujets ayant un test Hémoccult®
positif suivi d'une exploration intestinale, il y avait 1 ou 2 fenêtres
positives dans 50,1 % des cas, 3 ou 4 dans 30,7 % des cas et 5 ou 6 dans
19,2 % des cas. Le nombre de fenêtres positives était proche
à comparer la première, la troisième et la quatrième
campagne (tableau I).
En revanche, lors de la deuxième campagne, il y avait plus de tests
avec 1 ou 2 fenêtres positives et, par voie de conséquence,
moins de tests avec plus de 2 fenêtres positives (p < 0,001).
L'âge n'avait pas d'influence significative sur le nombre de fenêtres
positives. Il y avait plus de tests positifs avec 5 ou 6 fenêtres
positives chez les hommes que chez les femmes (p < 0,05).
Valeur prédictive positive de Hémoccult®
en fonction du nombre de fenêtres positives
Globalement, la valeur prédictive positive (VPP) était
de 11,1 % pour les cancers, 17,4 % pour les adénomes >= 1 cm
et 10,1 % pour les petits adénomes < 1 cm. Elle augmentait avec
le nombre de fenêtres positives pour les cancers et les adénomes
> 1 cm. Pour les cancers, elle était de 6,0 % avec 1
ou 2 fenêtres positives, de 10, 6 % avec 3 ou 4 fenêtres positives
et 25,4 % avec 5 ou 6 fenêtres positives (p < 0,001). Pour les
adénomes > 1 cm, elle était respectivement de
12,6 %, 19,0 % et 27,1 % (p < 0,001). Pour les adénomes <
1 cm de diamètre, elle variait peu avec le nombre de fenêtres
positives respectivement 11,0 %, 10,3 % et 7,2 %. Il y avait un relation
linéaire entre le nombre de fenêtres positives et la VPP
du test en cas de cancer ou de gros adénome (p = 0,02) (figure
1).
Le tableau II donne
la VPP des cancers et des adénomes > 1 cm par classe
d'âge et par sexe dans les trois groupes de fenêtres positives.
Quel que soit le groupe de fenêtres positives, la VPP était
plus élevée chez les hommes que chez les femmes en cas d'adénome
> 1 cm (p < 0,05) ou en cas de cancer (p non significatif).
Globalement, pour les différentes classes d'âge, elle augmentait
avec le nombre de fenêtres positives en cas de cancer ou d'adénome
> 1 cm. Cette tendance était plus marquée pour
les classes d'âge 55-64 ans (p < 0,01) et > 65 ans
(p < 0,0001).
Caractéristiques des lésions détectées
Le tableau III indique
la distribution des cancers, selon leur stade au diagnostic et leur sous-localisation,
entre les trois groupes de fenêtres positives. L'âge moyen
des patients ne différait pas entre les trois groupes de fenêtres
positives. Au total, 58 cancers dépistés sont au stade A
(42,3 %), 43 au stade B (31,4 %), 21 au stade C (15,3 %) et 15 au stade
de métastases (10,9 %). Globalement, la distribution des cancers
selon leur stade de diagnostic diffère significativement entre
les trois groupes de fenêtres positives (p < 10-4).
Cette différence est due essentiellement à une proportion
plus élevée de cancers au stade A dans le groupe 1 à
4 fenêtres positives que dans le groupe 5 ou 6 fenêtres positives,
à une proportion basse de cancers aux stades C et D (10,0 %) dans
le groupe de 3-4 fenêtres positives et à une proportion basse
de cancers au stade B dans le groupe de 1-2 fenêtres positives.
Les cancers dépistés sont localisés pour 38,0 % au
niveau du sigmoïde, pour 29,9 % au niveau du rectum, pour 16,1 %
au niveau du côlon ascendant et pour 13,1 % au niveau du côlon
transverse. La localisation des cancers dépistés ne différait
pas significativement entre les trois groupes de fenêtres positives.
Pour les adénomes >= 1 cm de diamètre, le nombre de
fenêtres positives n'était lié ni au degré
de dysplasie, ni à la taille de l'adénome, ni à sa
localisation (tableau IV).
Discussion
Classiquement il est recommandé dans les programmes de dépistage
de masse du cancer colorectal utilisant le test Hémoccult®
de réaliser deux prélèvements sur trois selles consécutives.
Les données disponibles soulignent l'importance d'une telle stratégie.
Dans cette étude et dans l'étude danoise [3, 5], il n'y
avait que 1 ou 2 fenêtres positives sur 6 dans 50 à 60 %
des cas. Dans une étude similaire dans le département du
Calvados, il y avait 1 à 3 fenêtres positives dans 87 % des
cas [6]. Avec 1 ou 2 plaquettes, la sensibilité du test serait
trop basse. Cela est lié au fait que les tumeurs colorectales saignent
de façon intermittente [7]. Pour pallier cette limite du test de
dépistage, il a été proposé d'utiliser un
plus grand nombre de plaquettes. La réalisation du test sur six
selles consécutives s'accompagne d'une petite augmentation du taux
de cancers dépistés, mais d'une diminution de la VPP du
fait d'un nombre plus élevé de faux positifs [4, 8]. De
plus, cela entraîne une diminution du taux de participation. Il
a aussi été suggéré de réhydrater le
test. Dans ce cas, le taux de positivité est trop élevé
: près de 10 % à chaque campagne, avec, comme corollaire,
la réalisation d'un grand nombre de coloscopies chez des sujets
sans lésion colique [9]. Dans l'état actuel des performances
du test Hémoccult®, une lecture centralisée
sans réhydratation du test apparaît comme la meilleure solution.
Le fabricant du test recommande de considérer comme positifs les
tests avec une coloration bleue diffusant à partir du centre d'une
fenêtre, une minute après l'adjonction du réactif.
Certains considèrent comme positif un cercle bleu périphérique,
ce qui augmente de près de 10 % le nombre de tests positifs [6].
Il est possible de faire face à cette augmentation dans une stratégie
de dépistage de masse. Dans l'étude du Calvados, la VPP
en cas de cercle bleu périphérique est similaire à
celle des tests avec 1 ou 2 fenêtres positives. Si ces résultats
étaient confirmés, il serait nécessaire de reconsidérer
les règles de lecture du test Hémoccult®.
Le sexe et l'âge avaient peu d'influence sur le nombre de fenêtres
positives. Cela suggère que l'importance du saignement des tumeurs
intestinales ne dépend ni du sexe, ni de l'âge. L'augmentation
de la VPP pour un cancer avec le nombre de fenêtres positives confirme
les résultats des travaux antérieurs qui montrent que 1
sujet sur 2 environ est atteint d'un cancer ou d'un adénome >
1 cm lorsqu'il y a 5 ou 6 fenêtres positives : 56 % [6], 54 % [10],
48 % [5], 53 % (série personnelle). Cette augmentation de la VPP
avec le nombre de fenêtres positives existe aussi pour les adénomes
> 1 cm. Pour les petits adénomes (< 1 cm), la VPP
est indépendante du nombre de fenêtres positives. Il est
bien connu que ces lésions saignent peu. Mais, étant donné
la prévalence élevée des petits adénomes,
ils sont le plus souvent détectés par hasard sans qu'ils
soient pour autant à l'origine de la positivité du test.
Cela peut expliquer la fréquence similaire des petits adénomes
dans les trois groupes de fenêtres positives. La prévalence
plus élevée des adénomes chez l'homme que chez la
femme et après 55 ans qu'avant 55 ans explique que la VPP est plus
élevée dans ces groupes.
La proportion plus faible des cancers au stade A de Dukes dans le groupe
de forte positivité a déjà été rapportée
[5, 6]. Cela suggère que ces lésions saignent moins régulièrement
que celles des stades plus avancés. Les cancers avec métastases
ganglionnaires sont situés essentiellement dans les groupes avec
1 ou 2 fenêtres positives et 5 ou 6 fenêtres positives, ce
qui suggère que, dans ces tumeurs de stade évolué,
le saignement a tendance à être très intermittent
ou au contraire à être régulier. En revanche, le nombre
de fenêtres positives ne dépend ni du siège du cancer
ou de l'adénome, ni de la taille ou du degré de dysplasie
des adénomes. Le caractère du saignement ne dépend
pas de ces critères.
Au total, les résultats de cette étude indiquent que la
valeur informationnelle du test Hémoccult® augmente
avec le nombre de fenêtres positives. Ils suggèrent qu'il
est nécessaire, en raison du saignement intermittent des tumeurs
colorectales, de réaliser plusieurs prélèvements
consécutifs.
Matériel et
méthodes
Cette étude porte sur les 45 642 personnes nées entre
1914 et 1943 constituant la population de douze cantons de la Saône-et-Loire.
Un test de dépistage du cancer colorectal par la recherche d'un
saignement occulte dans les selles, Hémoccult®,
est proposé tous les 2 ans. Une première campagne a été
faite entre 1988 et 1989. Les campagnes de dépistage ont été
répétées en 1990, 1992 et 1994. À chaque campagne,
le test est d'abord proposé pendant 4 mois par les médecins
généralistes et les médecins du travail. Par la suite,
il est envoyé par la poste aux personnes qui ne l'ont pas fait,
avec éventuellement une lettre de rappel 1 mois plus tard. Le test
est fait sans régime alimentaire particulier. Il consiste à
prélever, lors de trois selles consécutives, deux fragments
de selles et à les appliquer sur un papier réactif imprégné
de gaïac placé dans une plaquette cartonnée. L'endroit
d'application du fragment de selles est désigné sous le
terme de fenêtre (il y a 2 fenêtres par plaquette). Le test
est ensuite envoyé au centre de lecture où il est lu, sans
réhydratation, le jour même de sa réception. Il est
considéré comme positif lorsqu'une couleur bleue apparaît
au centre d'au moins une fenêtre ou diffuse du centre vers la périphérie
une minute après l'application d'une solution de peroxyde d'hydrogène.
Quand il est positif, une coloscopie est indiquée.
Cette étude porte sur les quatre premières campagnes de
dépistage réalisées entre 1988 et 1994 [11]. Le taux
de participation a été de 52,8 % à la première
campagne, 54,0 % à la deuxième, 57,3 % à la troisième
et 58,3 % à la quatrième. Cette étude porte sur les
1 231 personnes qui ont eu un test Hémoccult® positif
et qui ont eu une exploration colique. Le stade des cancers découverts
est défini selon la classification de Dukes en stades A, B et C
[12] ; un quatrième stade est ajouté pour les patients qui
ont des métastases viscérales. Les adénomes dépistés
étaient classés selon leur taille et leur degré de
dysplasie, d'après le compte rendu anatomopathologique, en «
gros adénome » (diamètre >= 1 cm) et « petit
adénome » (diamètre < 1 cm).
La variation de la valeur prédictive positive (VPP) du test selon
le nombre de fenêtres positives et les caractéristiques des
patients, ainsi que la distribution des tumeurs dépistées
selon leurs caractéristiques (sous-localisation, stade du cancer,
degré de dysplasie et taille de l'adénome) et le nombre
de fenêtres positives du test sont analysées à l'aide
d'un test kappa2 de Pearson ou un test kappa2 de
tendance. La relation entre la VPP du test, pour cancer ou gros adénome,
et le nombre de fenêtres positives (1 à 6) est évaluée
par une régression linéaire. La comparaison de l'âge
moyen entre les différents groupes est faite par un test t de student.
Pour tous les tests, le seuil de significativité a été
fixé à 5 %.
REFERENCES
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Is dietary restriction always necessary in Haemoccult screening for colorectal
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G. Participation in faecal occult blood screening for colorectal cancer
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from 1988 to 1996. J Med Screening 1997 ; 4 : 147-51.
12. Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J
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