ARTICLE L'extraction
dentaire chez un patient ayant subi une irradiation de la région
cervico-faciale a toujours été et demeure un geste à
risque, lorsque le site d'avulsion se trouve dans les champs d'irradiation.
Les suites opératoires peuvent se compliquer d'un retard de cicatrisation
générateur éventuel d'une ostéoradionécrose
maxillaire (22 % après extraction dentaire) [1]. La recommandation
de mise en état de la cavité buccale, afin de supprimer toute
dent suspecte, avant le début d'une radiothérapie transcutanée,
et la généralisation de la fluorothérapie pour limiter
la dégénérescence carieuse, n'ont pas fait disparaître
l'indication d'extraction en zone irradiée. Les odonto-stomatologistes
ont adopté une attitude moins mutilante pour les patients, s'exposant
ainsi à devoir prendre en charge ultérieurement l'avulsion
d'une dent à l'origine de phénomènes infectieux, d'une
dent mobile ou d'une dent fracturée.
Par ailleurs, tout malade irradié pour une lésion maligne
des voies aérodigestives supérieures ne bénéficie
pas forcément d'un bilan odontostomatologique avant traitement,
ni d'un suivi régulier après traitement.
Évaluation des risques
Bien que la taille des champs d'irradiation soit à prendre en
considération, le facteur essentiel est la dose délivrée
:
jusqu'à 40 Gy, les complications postopératoires
graves sont inférieures à 6 % ;
entre 40 et 60 Gy, elles atteignent 14 % ;
après 60 Gy, elles dépassent 20 %.
Les complications les plus fréquentes sont :
les retards de cicatrisation avec infection locale,
les désunions des plaies opératoires,
l'ostéoradionécrose des maxillaires, dont le risque
est très important pour des doses supérieures à 70
Gy incluant un volume osseux important [2].
Méthode
La plupart des auteurs sont d'accord pour que l'extraction soit réalisée
selon un protocole rigoureux [3-11]. Tout d'abord, elle n'est envisagée
que lorsque tout traitement de l'organe dentaire a échoué
ou lorsqu'il n'est pas possible, et la décision fera l'objet d'une
concertation avec le radiothérapeute. La connaissance de la dose
d'irradiation délivrée dans la zone concernée est
primordiale, surtout lorsqu'elle est supérieure à 50 Gy
[3].
Depuis les travaux de Marx et Dambrains [12, 13], on sait que les os
maxillaires irradiés sont le siège d'une endartérite,
d'une ischémie, associée à une hypocellularité
et à une lyse collagénique, de telle sorte que tout traumatisme
ou toute infection peut être à l'origine d'une ostéite
postradique, surtout pendant les deux premières années suivant
l'irradiation.
L'antibiothérapie est de règle pour couvrir le risque
infectieux, les patients ayant une hyposialie plus ou moins importante,
avec un déséquilibre de la flore buccale, surtout si une
autre pathologie (diabète ou immunodépression) est associée.
Pour Borowski [14], il convient de réaliser les avulsions chez
un patient sous antibiothérapie à large spectre (bêtalactamines)
commencée 48 h avant l'intervention et poursuivie 15 jours après.
Pour d'autres Bertoin [8], elle sera instaurée le jour de l'intervention
et continuée 10 jours, ce que recommandent Seguin et al.,
Moller et Petersen [15, 16].
Concernant l'indication de l'anesthésie, plusieurs pratiques
sont retenues :
Certains auteurs [8, 17] préconisent la réalisation du
geste opératoire sous anesthésie générale,
d'autres sous anesthésie locale ou loco-régionale, selon
la localisation de la dent à extraire, maxillaire ou mandibulaire
[9].
De nombreux auteurs ont remarqué que l'incidence d'ostéoradionécrose
à la mandibule est plus importante qu'en maxillaire [18]. Cette
différence semble due à la vascularisation plus importante
du maxillaire.
Pour les dents maxillaires, les avulsions peuvent être effectuées
sous anesthésie locale avec une solution faiblement adrénalinée
en respectant les règles d'asepsie ; l'intervention doit être
peu traumatisante, suivie de la régularisation des crêtes
alvéolaires avec mise en place d'un pansement alvéolaire
et sutures des berges muqueuses. Cependant, lorsque la dose d'irradiation
est supérieure à 65 Gy (lésion du cavum), l'anesthésie
générale est préférée pour ne pas ajouter
au traumatisme opératoire une vasoconstriction péjorative
[1].
Pour les dents mandibulaires, en particulier celle des secteurs molaires,
l'anesthésie générale est de règle, sauf en
cas de contre-indication médicale où la neuroleptanalgésie
lui est préférée.
Tous les praticiens sont d'accord pour demander à leurs patients
de supprimer tout irritant exogène : tabac, alcool.
De plus, pour éviter les souillures de la plaie, Maire et Houzelot
[4] (par exemple) préconisent la mise en place d'une sonde naso-gastrique
d'alimentation, ce qui nécessite un séjour en hospitalisation
de plusieurs jours.
Les odonto-stomatologistes pour la plupart insèrent dans les
alvéoles après extraction un pansement pour protéger
le caillot sanguin : Bernard et al. [9] injectent en fin d'intervention
une colle biologique composée de fibrinogène humain et de
thrombine calcique.
Pour notre part, nous utilisons un collagène de type I classé
sans risque par l'OMS, imprégné de gentamicine, Collatamp®,
pour son rôle anti-infectieux localement mis en évidence
par les fortes concentrations trouvées en 72 heures (Wörsch
Hauser) et pour son rôle ostéo-inducteur en facilitant la
formation de néo-collagène III et une néo-épithélialisation.
Certains praticiens préconisent des séances de caisson
hyperbare pour limiter le risque d'ostéoradionécrose [19]
après extraction, mais cette technique lourde et coûteuse
n'a jamais fait la preuve de son efficacité [20].
Tous sont d'accord pour recommander durant plusieurs jours après
l'extraction une hygiène bucco-dentaire stricte et la réalisation
de bains de bouche après chaque repas, à base de chlorhexidine
(tableau).
Extractions dentaires
chez l'enfant
Comme chez l'adulte, le risque d'ostéoradionécrose existe,
mais il est réduit par les doses plus faibles délivrées,
et par le potentiel de récupération des jeunes patients.
En revanche, une réflexion toute particulière doit précéder
l'indication de germectomie des dents de sagesse.
Résultats
Aucune étude à l'heure actuelle, sur une longue série
d'extractions en territoire irradié n'a été publiée.
Si l'on se réfère à la littérature, on retrouve
chez Beumer [10] 62 % d'ostéoradionécroses après
extraction dentaire, Marx et Johnson 22 % [1], Breton et Seguin entre
6 % et 9 % [18].
Actuellement, les pourcentages de complications sont certainement moindres,
du fait de la meilleure connaissance de l'étiopathogénie
de l'ostéoradionécrose, de la mise en état bucco-dentaire
avant irradiation, de l'instauration de la fluoroprophylaxie et de la
surveillance des patients après irradiation.
Commentaires
L'extraction dentaire en territoire irradié est réalisée
de diverses manières selon les auteurs, mais un consensus existe
sur les points essentiels :
ne pas diminuer de manière exagérée la vascularisation
locale du site opératoire par l'utilisation d'une solution anesthésique
adrénalisée ;
obtenir une hémostase suffisante pour protéger
les tables osseuses alvéolaires de la septicité du milieu
buccal et le caillot sanguin de l'action fibrinolytique salivaire ;
supprimer les irritants exogènes (alcool, tabac) s'opposant
à la cicatrisation.
CONCLUSION
L'indication d'avulsion d'une dent en territoire irradié doit
être mûrement réfléchie et prise en accord avec
le radiothérapeute et l'oncologue référent.
La situation de la dent dans les os maxillaires et par rapport aux champs
d'irradiation, les doses délivrées, l'état pathologique
du patient sont des paramètres à prendre en compte.
Le protocole opératoire doit être strict, l'antibiothérapie
de règle, et l'utilisation de protecteur du caillot sanguin semble
bénéfique.
Il faut être conscient que le risque zéro n'existe pas
et n'existera jamais, quel que soit le protocole opératoire, même
s'il est bien défini.
L'abstention peut parfois s'imposer en différant ou en réfutant
l'extraction dentaire, car remettre en cause la qualité de vie,
voire le pronostic vital d'un patient, n'est pas admissible.
Article reçu le 23 octobre 2001, accepté le 14 janvier 2002.
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