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Volume global de la chirurgie du cancer en France
en milieu hospitalier
Il est possible, sur la base du PMSI 1997 et selon une méthodologie
développée au sein des centres régionaux de lutte
contre le cancer, de mettre en évidence de façon très
globale le poids de la prise en charge chirurgicale des cancers parmi
les autres approches thérapeutiques [4]. L'étude de tous
les séjours hospitaliers de l'année 1997 consacrés
au cancer au sein des structures publiques et parapubliques (hors privé1)
montre que 172 700 séjours ont comporté une intervention
chirurgicale, le plus souvent (99 %) réalisée en hospitalisation
complète (tableau XIII).
En termes d'activité, cela représente 31 % des points ISA
consacrés au cancer, soit près du tiers de l'activité,
et 56 % si l'on ne tient pas compte des séjours sans acte thérapeutique.
Cela est vrai quel que soit l'âge du patient, avec une légère
baisse pour les classes d'âge 1-5 ans et 6-15 ans, où l'incidence
relative des leucémies est plus élevée que pour les
autres classes d'âge (figure
1).
Si l'on analyse les localisations cancéreuses (figure
2), on montre bien que, hors les leucémies et maladies de Hodgkin,
la chirurgie est dans tous les cas une technique thérapeutique
très importante en volume de points ISA.
Positionnement respectif des différentes
structures
Dans un premier temps, nous analysons les seules structures publiques
et PSPH pour lesquelles nous avons pu disposer de données quantitatives
fiables (tableau XIV).
Toutes les structures hospitalières publiques et PSPH prennent
en charge le cancer, mais certaines plus que d'autres. C'est le cas des
CRLCC, dont la prise en charge du cancer représente 94,5 % du total
de leur activité, contre 16 % pour les CHU, 11,5 % pour les CHG
et 16,5 % pour les autres PSPH.
Actuellement en France, le cancer représente 16 % de l'activité
hospitalière du secteur public et PSPH, soit 29 milliards de francs.
Sur ce secteur, les centres prennent en charge 29 % des séjours
et des séances [4].
Concernant la part des dépenses d'Assurance-Maladie consacrée
au cancer, les CRLCC représentent 16,3 % de cette part, les CHG
37 %, les CHU 38 % et les autres PSPH 8 %.
Afin de gommer l'effet de taille existant entre les différentes
structures concernant la prise en charge selon les localisations cancéreuses,
l'activité chirurgicale des différentes structures a été
ramenée en base 100. La figure
3 permet d'apprécier, au sein de chaque structure, l'importance
de la prise en charge des différentes localisations. Les CHU et
CHG ont une activité chirurgicale principalement consacrée
à la prise en charge des cancers touchant les voies aéro-digestives
supérieures, le digestif, la gynécologie et l'urologie.
Les CRLCC ont une activité chirurgicale importante sur les VADS,
l'appareil digestif, le sein et les métastases.
Un essai d'analyse qualitative du positionnement des structures publiques
et privées a ensuite été tenté, sur la base
de la notoriété perçue des équipes de chirurgiens.
Nous avons, dans le cadre d'une enquête spécifique auprès
des chirurgiens des centres, tenté d'analyser le positionnement
respectif - en moyenne - des CRLCC, CHU et du privé sur les principales
localisations chirurgicales (tableau
XV). Le critère utilisé est celui du nombre et de la
notoriété des équipes chirurgicales en matière
de chirurgie du cancer, abstraction faite de toute notion de concertation
pluridisciplinaire, dont nous soulignons le caractère essentiel
ailleurs dans le document.
Cette analyse met clairement en évidence le caractère
très orienté des CRLCC vers la chirurgie la plus spécifiquement
cancérologique : sein, gynécologie, sarcomes, chirurgie
réparatrice, pour laquelle ils apparaissent en leaders. Sur les
autres localisations, les CHU apparaissent comme des leaders sur des domaines
difficiles comme la chirurgie du thorax et la chirurgie pédiatrique,
ainsi que sur plusieurs localisations pour lesquelles la chirurgie non
cancérologique est très importante : orthopédie,
ORL, digestif. Le secteur privé apparaît relativement bien
positionné pour une majorité de localisations, ce qui traduit
son orientation traditionnelle sur la chirurgie.
Qualité, efficacité, productivité
Sur cette partie de l'analyse, il n'a pas été possible
d'intégrer les établissements privés à but
lucratif, pour lesquels nous ne disposons pas, pour l'année 1996
analysée, de données fiables.
Durées de séjour et recours à
la chirurgie ambulatoire
Il est à noter que la chirurgie cancérologique est majoritairement
une chirurgie programmée.
La durée de séjour des opérations de chirurgie
cancérologique diffère en général nettement
des durées de séjour chirurgicales, toutes pathologies confondues.
Nous avons donc réduit l'analyse, sur la base du PMSI 1997, aux
seuls séjours pour la chirurgie cancérologique. Dans cette
analyse, les durées moyennes de séjour observées
pour la chirurgie du cancer varient de 9,5 à 13,7 jours, selon
le type de structure, ce qui apparaît nettement supérieur
aux durées de séjour chirurgicales toutes pathologies confondues
qui sont comprises entre 5 et 7 jours. Ce point doit être approfondi
puisqu'il découle directement de la spécificité de
la chirurgie cancérologique.
- La chirurgie cancérologique est toujours une chirurgie relativement
sévère, pour laquelle la préparation et le suivi
du patient sont très importants. De plus, il est fréquent
qu'un traitement adjuvant soit associé au geste chirurgical.
- Les structures référentes régionales en matière
de cancer (CHU, CRLCC) sont amenées à prendre en charge
des patients dans un état cancéreux avancé. Pour
ces malades, il faut souvent recourir à une chirurgie très
lourde (opération pluri-organe, recours aux traitements adjuvants,
chirurgie reconstructrice, etc.).
Si l'on étudie le taux de recours à la chirurgie ambulatoire,
il apparaît que ce type de prise en charge est encore très
peu envisagé dans le cas du cancer (figure
4). Cependant, ce type de chirurgie va être amené à
se développer avec l'apparition de techniques et de dispositifs
permettant des interventions moins invasives.
Efficience du personnel et du matériel
Le tableau XVI met en
évidence une rupture nette entre, d'un côté, les CH
et CHU et, de l'autre, les CRLCC et autres PSPH (analyse des établissements
privés non disponible). Il apparaît clairement que les CRLCC
ont une productivité par chirurgien, avec 40 000 K, supérieure
à celle des CH (30 500 K) et des CHU (35 000 K). Ils sont devancés
par les autres PSPH, à 50 800 K par chirurgien. Cependant, cette
efficience est sans doute sous-évaluée de par le principe
de valorisation des actes à partir des K chirurgicaux qui, dans
le cas de la cancérologie, sont mal adaptés à l'étude
de la lourdeur de prise en charge.
Si l'on exploite l'indicateur ISA, a priori plus fiable, cet
écart de performance se confirme et va même en se creusant,
puisque les CRLCC affichent alors une productivité de 50 % supérieure
à celle des CHU ou CHU, et quasiment équivalente à
celle des autres PSPH.
L'analyse peut être poursuivie au regard des équipements
autorisés : lits et places de chirurgie ambulatoire. À nouveau,
les ratios obtenus (tableau
XVI) confirment la bonne productivité des CRLCC avec 61 000
ISA par lit et place, contre 57 000 pour les CHU et 43 600 pour les CH.
Cela, malgré une dotation médicale nettement plus faible,
au regard les lits installés (0,09 contre 0,11 et 0,15). L'analyse
en K, dont on a dit les limites, positionne en premier les CHU, avec 5
415 K/lit et place, devant les CRLCC avec 3 755, et les CH avec 3 413.
Au vu de ces résultats, il est possible d'affirmer que les
structures de chirurgie spécialisées en cancérologie,
souvent de taille modeste, font partie des plus efficientes pour la chirurgie
financée par le budget global. De plus, ces structures réalisent
de la chirurgie spécifique et difficile, comme on l'a mis en évidence.
Cela démontre qu'il n'y a pas d'effet taille dans la productivité
des plateaux de chirurgie et que, en particulier, au-delà d'un
seuil minimal, la recherche d'économies de fonctionnement ne peut
être fondée sur des facteurs d'échelle. Les analyses
tendraient plutôt à prouver que les grands plateaux techniques
sont générateurs de coûts supplémentaires pour
l'assurance maladie (analyse en ISA).
Cette analyse démontre également que l'approche multidisciplinaire
qui est réalisée dans les hôpitaux dédiés
au cancer n'est pas génératrice de coûts supplémentaires
par rapport à l'approche par organe. Ce dernier point met en évidence,
si cela était nécessaire, que la recherche d'une rationalisation
de l'offre chirurgicale doit être fondée non sur une logique
de regroupement de plateaux techniques, puisqu'il n'y a pas là
d'enjeu, mais bien sur une recherche des meilleures complémentarités
entre chirurgie d'organe et chirurgie cancérologique, comme cela
sera proposé au chapitre suivant.
Recherche et enseignement
Recherche
Nous n'avons pas la connaissance globale de l'activité de recherche
en chirurgie cancérologique, mais il est possible d'estimer cette
activité au travers d'une enquête annuelle réalisée
par le ministère de la Recherche sur les essais cliniques en France.
Le tableau XVII met en
évidence le rôle joué par les hôpitaux universitaires
(CHU et CLCC), dont la recherche est l'une des missions. On ne doit pas
ici oublier, en revanche, que de très nombreuses autres structures
participent à la recherche clinique, au travers de l'inclusion
de patients dans des protocoles promus par l'industrie ou les hôpitaux
universitaires.
Enseignement
De même que pour la recherche clinique, il est bien évident
que l'enseignement et la formation à la chirurgie du cancer des
jeunes médecins sont principalement réalisés, quoique
de façon non exclusive, au sein des structures dont c'est la mission,
les CHU et CRLCC.
Il est cependant intéressant de noter, comme cela a pu être
montré au travers d'une enquête auprès des CRLCC (figure
5), que les internes s'orientent vers des stages de chirurgie cancérologique
au sein de structures multidisciplinaires comme les CRLCC plutôt
en fin d'internat. Cela tend à montrer que des chirurgiens dont
la formation de spécialité est principalement réalisée
en CHU souhaitent intégrer, en fin de cursus, des structures dédiées
à la cancérologie, qu'ils considèrent comme valorisantes
dans leur parcours d'interne. Cela confirme, dans le cas du cancer, l'importance
et l'utilité d'une formation complémentaire entre discipline
d'organe chirurgicale réalisée en CHU et approche plus transversale
de la chirurgie cancérologique plutôt réalisée
dans les CRLCC.
1 Les données PMSI relatives au secteur hospitalier
privé ne sont pas disponibles en 1997 avec un niveau de fiabilité
correct.
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