ARTICLE
Objectifs et enjeux
- Comment faire de la chirurgie un enjeu de la cancérologie,
un enjeu de qualité ?
- Quels plateaux techniques ?
- Quelle organisation autour des réseaux et des plateaux techniques
?
- Qui former et avec quels objectifs ?
- Comment anticiper la crise de la démographie ?
Chirurgie cancérologique
Rôle de la chirurgie et du chirurgien dans
le traitement des cancers
La chirurgie et le chirurgien jouent un rôle important, voire
primordial, dans la prise en charge des cancers :
- rôle diagnostic essentiel : recrutement premier des patients,
prélèvements biopsiques, stadification ;
- rôle thérapeutique encore essentiel pour de nombreuses
tumeurs solides (traitement premier ou secondaire).
Le chirurgien est donc un cancérologue à part entière
(cancérologue chirurgical) comme le sont le radiothérapeute
et le chimiothérapeute (cancérologue médical).
Caractéristiques et critères de
qualité de la chirurgie des cancers et des chirurgiens cancérologues
Comme pour toute activité chirurgicale, la chirurgie des cancers
exige un bon diagnostic, une bonne indication thérapeutique, conforme
aux données actuelles de la science, une bonne rigueur d'exécution,
une compétence permettant d'assurer le suivi et la prise en charge
des complications tant générales que particulières
à l'organe traité, une évaluation des résultats,
mais avec certaines spécificités.
* Diagnostic
La fiabilité du diagnostic initial est fondamentale, conditionnant
tous les choix thérapeutiques ultérieurs :
- diagnostic histologique : qualité des prélèvements
biopsiques (qualité du prélèvement chirurgical, qualité
de la fixation, qualité de l'échantillonnage) ;
- stadification précise avant toute décision thérapeutique
montrant le rôle coopératif important du chirurgien, du pathologiste,
de la panseuse, du radiologue, etc.
* Choix du traitement
Le choix n'est pas toujours uniciste et doit, dans certaines situations,
être pris en concertation avec les différents acteurs du
cancer (le pathologiste, le radiothérapeute, le chimiothérapeute,
le médecin généraliste, etc.) selon un référentiel
accessible à tous les acteurs de la filière de soin.
* Information du patient
C'est le plus souvent le chirurgien qui apprendra le diagnostic de cancer
au patient. Il doit donc être aguerri à la façon de
donner cette information.
C'est aussi le chirurgien, très souvent thérapeute de
première ligne, qui expliquera les différentes modalités
thérapeutiques de ce cancer et il doit donc avoir une parfaite
connaissance de celles-ci avec leurs risques et bénéfices
respectifs.
* Acte chirurgical
Le chirurgien cancérologue doit assurer la radicalité
de l'exérèse du cancer tout en essayant de préserver
au mieux la fonctionnalité de l'organe ou des organes atteints.
Les règles carcinologiques habituelles d'exérèse
(l'abord premier des vaisseaux, l'absence de manipulation de la tumeur,
les précautions indispensables pour éviter tout essaimage
peropératoire, etc.), mais aussi la parfaite connaissance anatomique
de l'organe concerné (plans de dissection, voies vasculaires et
lymphatiques, innervation) et sa bonne connaissance physiologique sont
autant d'éléments importants pour la qualité du geste
chirurgical : qualité d'exérèse carcinologique, mais
aussi qualité de préservation fonctionnelle ou de reconstruction
quand elles sont possibles.
* Étude anatomo-pathologique de la pièce
opératoire avec :
- rôle et intérêt des renseignements cliniques ;
- rôle et limites (bonnes indications) de l'examen extemporané
;
- qualité du curage ganglionnaire et ordonnancement des ganglions
prélevés ;
- examen macroscopique de la pièce opératoire ;
- bonne fixation de la pièce dans un récipient suffisamment
grand qui permet de conserver les repères anatomiques indispensables
;
- étude histologique.
Cela montre bien encore l'importance d'une coopération étroite
entre le chirurgien et le pathologiste et de la bonne formation des panseuses
au traitement des pièces opératoires.
* Décision d'un traitement complémentaire
Il revient au chirurgien, après avoir récupéré
les caractéristiques histologiques définitives du cancer
et stadifié précisément ce cancer, de rediscuter
des options thérapeutiques complémentaires éventuelles,
en concertation avec les différents intervenants que sont le pathologiste,
le radiothérapeute, le chimiothérapeute, le médecin
généraliste, etc.
* Évaluation des résultats et la
surveillance adaptée
Il revient également au chirurgien d'évaluer les résultats
carcinologiques et fonctionnels de son geste par une surveillance adaptée,
avec une prise en charge possiblement chirurgicale des récidives
ou métastases et une prise en charge des éventuelles complications
fonctionnelles.
La chirurgie cancérologique est exigeante et ne peut se faire
qu'avec une parfaite coopération des différents acteurs
de cette chirurgie (chirurgien, anesthésiste, panseuse) et des
différents acteurs du cancer dans sa phase diagnostique et thérapeutique
(chirurgien, radiologue, pathologiste, radiothérapeute, chimiothérapeute,
etc.).
La structure et le plateau technique de la chirurgie cancérologique
doivent intégrer ces données.
Organisation de la chirurgie cancérologique
La description des spécificités de la chirurgie carcinologique
a bien mis en évidence que le chirurgien cancérologue, bien
qu'il soit un acteur important et souvent essentiel dans la prise en charge
des cancers, n'est pas le seul acteur : ses décisions et son action
ne peuvent s'inscrire que dans le cadre d'une coopération pluridisciplinaire.
Cette coopération se réalise au mieux dans le cadre d'une
unité de concertation pluridisciplinaire (au sein d'un réseau),
avec des outils et une organisation communs à tous les acteurs
:
- l'utilisation d'un référentiel commun (recommandations
diagnostiques, thérapeutiques et de suivi) ;
- l'utilisation d'un dossier partagé ;
- une organisation de réunions de concertation régulières
permettant de discuter ensemble des différentes options de traitement.
Le chirurgien cancérologue, au sein de ce groupe, doit avoir
une bonne connaissance globale et générale du cancer et
une connaissance précise des cancers qu'il prend en charge, pour
une discussion argumentée des avantages et inconvénients
respectifs des différentes modalités de traitement qui pourraient
être proposées.
Chirurgie cancérologique en 2001
La chirurgie cancérologique doit-elle être une spécialité
à part entière (le chirurgien cancérologue étant
alors le chirurgien général du cancer) ou doit-elle être
pratiquée par le chirurgien d'organe (celui-ci étant alors
le chirurgien spécialiste du cancer dans sa spécialité
d'organe) ? La réponse n'est sans doute pas univoque en fonction
des spécialités et des organes concernés (cf. avis
de l'Urologie, chapitre suivant).
La chirurgie cancérologique doit-elle ne se pratiquer que dans
des structures consacrées ou peut-elle se faire avec qualité
dans toutes les structures ? Sans aucun doute dans toutes les structures
qui intègrent les caractéristiques définies précédemment
: caractéristiques techniques, de compétences médicale
et paramédicale, d'organisation (où la pluridisciplinarité
et la coopération sont des éléments clés).
Certaines structures pourront participer à l'enseignement et à
la recherche. D'autres ne se consacreront qu'à une pratique clinique.
Quelle formation continue ? Quelle formation initiale ?
Un DESC de chirurgie cancérologique est-il nécessaire
et obligatoire pour pouvoir pratiquer la chirurgie cancérologique
et être reconnu comme chirurgien cancérologue ? Ou peut-on
intégrer une formation cancérologique de qualité
et validée dans la maquette du DESC de chirurgie de spécialité
?
Chirurgie cancérologique urologique
Rôle de la chirurgie urologique et du chirurgien urologue dans
le traitement des cancers
Le chirurgien urologue est le premier intervenant dans plus de 95 %
des cas de prise en charge des cancers urologiques.
La chirurgie est le traitement ou l'un des traitements de référence
de tous les cancers urologiques.
Place de la cancérologie dans l'activité
d'un chirurgien urologue
La cancérologie représente 35 à 50 % de l'activité
d'un urologue.
Plus de 95 % de la cancérologie urologique est pratiquée
en dehors des centres anti-cancéreux.
Publication et recherche clinique en cancérologie
urologique
Une large majorité des articles traitant de cancérologie
urologique publiés dans les revues internationales référencées
est rédigée par des équipes de chirurgiens urologues.
Caractéristiques de la chirurgie cancérologique
en urologie
La chirurgie cancérologique urologique met en œuvre, outre
les techniques d'exérèse carcinologique classique, des techniques
de préservation ou de reconstruction fonctionnelle (rein, voie
excrétrice, vessie, urètre, verge, etc.), des techniques
endoscopiques de diagnostic, de traitement et de surveillance, des techniques
adaptées de gestion et de traitement des complications éventuelles
(sténose de l'uretère, de l'urètre, incontinence,
fistule, impuissance, troubles de l'éjaculation, de la fertilité,
etc.), nécessitant une parfaite connaissance et une pratique régulière
de la totalité de l'art urologique.
Organisation des pratiques, évaluation
et formation continue
L'Association française d'urologie (AFU), par l'intermédiaire
de son comité de cancérologie (CCAFU) (qui a plus de 10
ans d'existence), a créé des outils et favorisé une
organisation nécessaire à une prise en charge de qualité
des cancers urologiques par les chirurgiens urologues.
* Organisation des pratiques :
- la coopération pluridisciplinaire est l'un des principes de
fonctionnement du CCAFU, associant urologues, radiologues, pathologistes,
radiothérapeutes, chimiothérapeutes ;
- l'élaboration de recommandations diagnostiques, thérapeutiques
et de suivi qui servent de base à l'établissement des référentiels
;
- la diffusion de ces recommandations et l'appréciation du taux
d'acceptation de celles-ci par les urologues ;
- l'aide et des conseils à la mise en place d'une organisation
en réseau ;
- l'établissement de fiches types de pratique des biopsies ;
- l'établissement de fiches types de recueil et de comptes rendus
anatomopathologiques ;
- l'établissement de fiches types d'information des patients
;
- le développement, l'évaluation et la diffusion de nouvelles
techniques chirurgicales d'exérèse et de reconstruction
(congrès, symposiums, stages pratiques, déplacement des
experts pour diffuser la technique) ;
- la mise en place de nouveaux protocoles de traitement.
Ces actions répondent à l'ensemble des caractéristiques
et critères nécessaires à la pratique d'une chirurgie
cancérologique de qualité.
* Évaluation des pratiques
La mise en place du programme d'évaluation des pratiques «
Basafu » permettra de faire un état précis des pratiques,
de connaître le niveau de suivi des recommandations et de corriger
les points négatifs par des actions appropriées.
* Formation continue
La formation continue en cancérologie est déjà
organisée au sein de l'AFU avec l'aide de son comité de
formation continue (CFC) et du Collège français d'urologie
(CFU), avec notamment les séminaires d'urologie continue en cancérologie,
les symposiums et forums du comité de cancérologie (CCAFU),
les publications du CCAFU, le congrès annuel, les stages pratiques
chez les experts qui ont développé de nouvelles techniques,
le déplacement des experts effectuant un vrai compagnonnage.
Formation initiale
La cancérologie constituant une part importante de l'activité
quotidienne d'un chirurgien urologue, cette formation doit être
incluse dans la maquette de base du DESC d'urologie, tant sur le plan
théorique que sur le plan pratique.
Des cours de cancérologie sont déjà donnés
aux jeunes urologues en formation, dans le cadre du module de cancérologie
de l'Enseignement du collège d'urologie (ECU).
L'analyse précise de la pratique de ces jeunes urologues en formation
dans des services reconnus comme formateurs en cancérologie est
maintenant rendue possible grâce à la mise place du cahier
de l'interne.
Il faut donc définir l'ensemble des critères minimaux
pour valider une compétence en chirurgie urologique cancérologique.
Si, parmi ces urologues en formation, certains souhaitent avoir une
formation plus complète en cancérologie (radiothérapie,
chimiothérapie, anatomo-pathologie, etc.), ils doivent avoir la
possibilité de faire un DESC de cancérologie adapté
à la chirurgie, leur donnant ainsi une compétence en cancérologie
générale plus large que la chirurgie cancérologique
urologique.
Le 9 mars 2001
|
Version imprimable