ARTICLE
En tant que SFCD, nous sommes censés répondre spécifiquement
aux questions posées sur la cancérologie digestive. Dans
la pratique, les chirurgiens formés par le DESC de chirurgie viscérale
et digestive peuvent être conduits à prendre en charge, notamment
hors des structures spécialisées des hôpitaux universitaires,
des cancers non digestifs : sein et appareil génital féminin
notamment.
Des propositions sur la formation des chirurgiens qui prennent en charge
des cancers digestifs ne peuvent être faites indépendamment
de la démographie chirurgicale et de la prévalence des cancers
en France : les recommandations sur la prise en charge des sarcomes rétro-péritonéaux
(1 000 cas par an) sont inapplicables aux cancers du côlon et du
rectum (35 000 cas par an).
Considérations générales
La mortalité en France par cancers de l'œsophage, de l'estomac,
du côlon et du rectum a diminué, ce qui ne conduit pas a
priori à contester la qualité du mode de prise en charge
actuel.
En 1997, 1 109 établissements publics et privés ont enregistré
des hospitalisations chirurgicales pour cancers du côlon et du rectum.
La moyenne de 29 interventions par centre n'a pas de sens :
- 26 établissements (entités juridiques) traitent plus
de 100 cas par an ;
- 10 % des établissements font 38 % de l'activité ;
- 50 % des établissements font moins de 20 interventions par
an ;
- 25 % des établissements font moins de 10 opérations
par an ;
- 36 établissement ne déclarent qu'une opération
par an.
Le « seuil volume » en matière de qualité des
résultats pour la chirurgie colorectale est de 5 cas au moins par
an [Harmon, Ann Surg 1999].
La qualité du traitement chirurgical d'une tumeur digestive se
mesure d'abord en critères de jugement non spécifiques :
morbidité et mortalité générales, morbidité
et mortalité des fistules digestives. C'est une qualité
qui engage le pronostic immédiat. La qualité oncologique
du traitement chirurgical initial se mesure au travers du contrôle
local de la tumeur et de la qualité de la stadification tumorale
associée aux prélèvements ganglionnaires. C'est une
qualité qui engage le résultat à distance en termes
de taux de récidives locales ou régionales et de survie.
Le résultat oncologique à long terme n'est pas indépendant
de la qualité « non spécifique » du traitement
chirurgical initial. Le bénéfice attendu de l'exérèse
ganglionnaire est la précision des indications des traitements
adjuvants. Le nombre de ganglions analysés augmente la précision
de la stadification. Il n'influence pas les décisions pour les
cancers opérés au stade métastatique. Deux des études
ayant permis de progresser dans le traitement chirurgical des cancers
digestifs (estomac et côlon) ont été produites par
les associations françaises de recherche en chirurgie. Le cahier
des charges en matière de lymphadénectomie est défini
pour les cancers du côlon, du rectum, de l'estomac, de l'œsophage
et du pancréas. L'affirmation selon laquelle « le curage ganglionnaire
possède un rôle thérapeutique propre pour certains
chirurgiens ou pour certains cancers » (p. 13) est d'un faible niveau
de preuve. Dans aucune des localisations digestives (œsophage, estomac,
côlon, pancréas), il n'a été montré
que l'extension de la lymphadénectomie améliorait les résultats.
Elle peut augmenter la morbidité. L'exérèse du méso-rectum
est en cours d'évaluation.
Si la chirurgie est le traitement du cancer, elle doit faire partie
d'une réflexion multidisciplinaire permettant d'envisager les associations
thérapeutiques susceptibles d'améliorer les chances de survie.
Il n'existe à l'heure actuelle aucune preuve de l'utilité
d'un traitement adjuvant dans les cancers de l'œsophage et dans les
cancers de l'estomac. La chimiothérapie adjuvante est un standard
de traitement pour les cancers du côlon ayant métastasé
dans les ganglions. Les bénéfices de la radiothérapie
néoadjuvante des cancers du rectum doivent être comparés
à ceux de l'exérèse réglée du méso-rectum.
Pour 3 des 4 localisations analysées (estomac, pancréas,
œsophage), il n'existe pas de standards de surveillance et d'utilité
démontrée de la chirurgie des métastases ou des récidives.
Dans le cas particulier des cancers du côlon et du rectum, l'utilité
de la chirurgie des récidives et métastases est contestée
par l'absence de démonstration de l'utilité des protocoles
de surveillance (niveau de preuve A). Les surveillances augmentent le
nombre des malades diagnostiqués avec récidive, le nombre
des actes pratiqués mais ne modifient pas l'espérance de
survie. Rapporté à la population totale, le nombre de malades
avec métastases « amenables » à une survie à
5 ans est marginal.
La polyvalence des chirurgiens digestifs peut être assurée
au cours de la formation initiale (gynécologie, urologie, vasculaire).
La polyvalence du chirurgien digestif confronté à la cancérologie
est limitée à l'extension génitale ou vésicale
de certains cancers colo-rectaux.
Les concepts de « chirurgien cancérologue » et de «
chirurgie cancérologique » sont des postulats. Le concept
de chirurgien cancérologue ou oncologue est défini comme
un savoir et non par une mesure des résultats. Aucune des qualités
exigibles d'un chirurgien « cancérologue » ne se distingue
des qualités exigibles d'un chirurgien en général.
Les standards du traitement des tumeurs digestives font partie intégrante
de la formation initiale des chirurgiens généraux, viscéraux
et digestifs. La formation continue propose aux chirurgiens l'actualisation
de leurs connaissances par rapport aux évolutions susceptibles
d'influencer les résultats.
Les arguments tirés de « l'effet volume » ne sont pas
univoques. Les publications ne permettent pas de séparer ce qui
reviendrait à la sélection des malades de ce qui revient
à la performance du centre (les malades ne sont pas randomisés
entre centres) ; l'évaluation objective des variables liées
à la maladie et au malade peut effacer les différences de
mortalité opératoire entre chirurgiens ; le bénéfice
associé à l'effet centre peut dépendre du plateau
humain et technique plus que de la performance individuelle du chirurgien.
Il faut remarquer que les centres sont peu concernés par les
cancers qui se présentent en urgence du fait d'une complication.
Quinze à 20 % des cancers du côlon et du rectum sont diagnostiqués
dans le contexte de l'urgence, taux variable selon le siège de
la tumeur, l'âge du patient et le type de complication (hémorragie,
occlusion, perforation).
Synthèse et remarques
Ce document est étoffé et contient un certain nombre d'informations
intéressantes mais non originales. Nous pensons que l'on peut résumer
son contenu en trois points.
1) Près de 80 % du contenu est cohérent avec la circulaire
de mars 1998 qui précise les principes de l'organisation des
soins en cancérologie. Rappelons que les principes de cette
organisation sont :
- la pluridisciplinarité des décisions permettant
d'élaborer les plans de traitement des patients (staffs oncologiques)
: les centres dits « de référence en cancérologie
» ont la possibilité d'organiser en interne cette multidisciplinarité
; les centres dits « orientés vers la cancérologie
» ou les centres « de proximité » ont la possibilité
de s'organiser en réseaux pour satisfaire cette exigence ;
- la trace écrite de la décision et des conditions de
la décision dans les dossiers individuels des patients (dossier
unique patient cancéreux) : elle est exigible de tous les centres,
quelle qu'en soit l'orientation ;
- le suivi des patients, organisé ou non en réseau,
afin de permettre ce qui est actuellement impossible, à savoir
l'épidémiologie des cancers, les résultats de leur
prise en charge et le coût/utilité des dépenses de
soins en cancérologie.
2) L'argumentation en faveur d'un DESC de chirurgien cancérologue
est probablement irréaliste. Il suffit pour y répondre de
reprendre ce qu'en a dit le président de la Fédération
des centres. La plupart des critères de qualité exigibles
d'un « chirurgien cancérologue » sont communs à
l'activité chirurgicale en général :
- maîtrise de l'indication (réponse = pluridisciplinaire)
;
- maîtrise de la technique (réponse = formation initiale)
;
- actualisation du savoir (réponse = formation continue) ;
- prise de responsabilité dans le suivi (réponse = dossier
patient avec fiche de suivi).
La formation par le DESC de chirurgie viscérale et digestive
comporte les éléments nécessaires à la chirurgie
cancérologique digestive dans les séminaires inter-régionaux
et nationaux. Les chirurgiens de la SFCD participent aux DU et DIU d'oncologie
et de chirurgie cancérologique digestive. Ces DU et DIU sont essentiellement
tournés vers la formation continue. Peut-être faut-il prévoir
de les ouvrir davantage à la formation initiale. Les exigences
quant à la formation continue des chirurgiens sont toujours en
attente de formalisation. Le contenu du DESC de chirurgie viscérale
et digestive est de la responsabilité du Collège de chirurgie
générale, viscérale et digestive. On peut lui demander
de vérifier que tous les Standards, Options et Recommandations
qui s'appliquent à la cancérologie digestive sont bien inclus
dans le programme d'enseignement.
La réalité de la cancérologie digestive ne permet
pas d'imaginer qu'elle soit prise en charge exclusivement dans des centres
labellisés. Il faut commencer par mesurer les résultats
actuels avant de faire des propositions d'amélioration.
3) Le troisième point est plus subjectif. Ce document n'est-il
pas plus utile aux centres dits de lutte contre le cancer qu'aux malades
cancéreux ? On pourrait penser que le fait que la plupart des
cancers digestifs entrent dans le système de soins au nom de la
chirurgie et non au nom du cancer irrite le lobby du cancer. Le rapport
Oudin (commission sénatoriale des finances du 21 octobre 1998)
prône la fusion de certains CLCC avec les CHU. Il note que «
nul ne sait exactement quelle est la part des dépenses d'assurance
maladie consacrée à la lutte contre le cancer, ni si ces
sommes sont efficacement employées ». Il note encore «
qu'il n'est pas possible de connaître exactement le nombre de cas
de cancer pris en charge dans l'ensemble du système de soins ».
Les organisations verticales chargées de la lutte contre une maladie
particulière génèrent des lobbies (cf. le sida).
Le ministère s'est jusqu'à présent opposé
à ce type d'organisation dans le cas du cancer. S'il y a une urgence,
elle est de répondre aux questions posées dans le rapport
Oudin, non de refondre les modalités de formation initiale des
chirurgiens appelés à prendre en charge nécessairement
des cancers digestifs, où qu'ils travaillent.
Le 1er mars 2001
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