ARTICLE
La consultation préanesthésique n'est plus
seulement une recommandation de la Société française
d'anesthésie-réanimation, mais, depuis le décret
du 5 décembre 1994, elle a pris un caractère réglementaire.
Tout en incluant, bien sûr la notion de confort, elle a pour but
de prévoir la sécurité du patient et d'apporter les
informations utiles à un consentement éclairé [1-5].
L'objectif de cet article est de cibler sa particularité chez
le patient atteint de cancer et de souligner le caractère itératif
d'une maladie longue nécessitant des actes, diagnostiques ou thérapeutiques,
effectués sous anesthésie.
Cette consultation permet :
- d'évaluer et de stratifier le risque lié à l'acte
chirurgical et au terrain ;
- de décider la prescription des examens complémentaires,
la prémédication, la technique anesthésique (anesthésie
générale, anesthésie locorégionale) ;
- d'informer les patients susceptibles d'être transfusés
avant tout acte chirurgical ;
- de prévoir la prise en charge de la douleur postopératoire
;
- de décider la prescription d'une antibioprophylaxie en chirurgie,
les antécédents allergiques pouvant modifier le choix de
la molécule antibiotique sélectionnée ;
- et, enfin, d'établir une relation de confiance entre le patient
et le médecin anesthésiste et de réduire l'angoisse
du patient face à son intervention et à son anesthésie.
Dans un centre de lutte contre
le cancer
La prise en charge du patient cancéreux nécessite la collaboration
entre différents spécialistes [5-11].
Le dépistage systématique de certaines pathologies cancéreuses
localisées de façon précoce permet de favoriser le
diagnostic et le traitement curatif des patients.
La chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie sont
le plus souvent combinées, avec de plus en plus de succès.
Tous ces progrès font qu'un nombre croissant de patients cancéreux
sont proposés pour une intervention chirurgicale et ce, à
n'importe quel stade de leur maladie.
Le médecin anesthésiste doit prendre en charge de façon
globale le patient cancéreux et connaître d'une part le retentissement
anatomique, physiologique de la pathologie néoplasique et, d'autre
part, les effets secondaires des différents traitements cytotoxiques
pouvant compliquer la période péri-opératoire de
l'acte chirurgical et anesthésique.
Afin d'assurer une sécurité et une qualité de soins
optimales, la consultation préanesthésique doit être
programmée une à deux semaines avant l'intervention ; cependant
pendant ce délai, des modifications peuvent apparaître (hématologiques
après chimiothérapie, reconstitution d'épanchements).
Effets anatomiques de la tumeur
En fonction de la localisation, certaines tumeurs peuvent entraîner
des retentissements vitaux ou fonctionnels pouvant compliquer l'anesthésie
[7-9, 11-13].
Les tumeurs de la région cervicale de la
sphère ORL
Elles peuvent être responsables d'une intubation difficile. La
consultation préanesthésique a pour but de bien évaluer
(scanner cervical) la liberté des voies aériennes et d'anticiper
la conduite à tenir devant une intubation difficile (technique
vigile ou anesthésie générale avec maintien de la
ventilation spontanée) et les techniques de contrôle des
voies aériennes (intubation sous fibroscope, oxygénation
transtrachéale, intubation rétrograde, trachéotomie).
La masse médiastinale
Lors de la consultation préopératoire, l'anesthésiste
doit rechercher et évaluer le retentissement des masses médiastinales
surtout antérieures et moyennes. Le risque anatomique est lié
à la compression de l'appareil trachéobronchique, vasculaire
ou cardiaque lors de l'anesthésie générale avec ventilation
mécanique et curarisation.
L'exploration préopératoire chez ce type de patient nécessite
un examen cardiorespiratoire complet avec scanner thoracique, exploration
fonctionnelle respiratoire des volumes inspiratoire et expiratoire et
échocardiograhie pour éliminer une compression cardiaque.
La conduite de l'anesthésie chez ce type de patient est la suivante
:
- prévoir une intubation vigile sous fibroscope,
- maintenir une ventilation spontanée si possible,
- prévoir une table opératoire permettant d'effectuer
un changement de position rapide du patient en urgence en cas de compression
cardiovasculaire ou trachéobronchique par la masse médiastinale.
L'épanchement péricardique et la tamponnade
cardiaque
La cause principale des épanchements péricardiques chez
le patient cancéreux est la métastase au niveau du péricarde
[8, 14-16].
La gravité et l'importance des manifestations cliniques dépendent
de la vitesse d'installation de l'épanchement péricardique.
Les signes fonctionnels, l'examen physique et surtout complémentaire
par l'échocardiographie permettent de poser le diagnostic et de
guider la thérapeutique.
L'épanchement péricardique peut être évacué
par la technique de la péricardiocenthèse subxyphoïdienne,
de préférence sous anesthésie locale ou sous sédation
en ventilation spontanée, avec un remplissage vasculaire important
et en évitant les produits diminuant la précharge.
Le syndrome de la veine cave supérieure
Ce syndrome est fréquent chez ce type de patient, il peut résulter
:
- soit de la compression externe de la veine cave supérieure,
- soit de la thrombose de la veine cave supérieure, cette complication
se voit chez les patients portant un dispositif veineux central (chambre
implantable ou cathéter).
Le traitement dépend de l'étiologie.
Effets physiologiques des tumeurs [7, 8, 16-18]
Le phéochromocytome
C'est une tumeur rare, mais qui présente des conséquences
fonctionnelles importantes.
La mortalité liée aux complications cardiovasculaires
de la chirurgie du phéochromocytome a pratiquement disparu.
L'anesthésie générale, comportant une analgésie
profonde, reste la technique de référence. Un monitorage
invasif (pression artérielle sanglante, cathéter de Swan-Ganz)
est justifié pour la plupart des auteurs. Bien que de nombreux
vasodilatateurs aient été proposés, l'utilisation
préventive de la nicardipine, dihydropyridine injectable, semble
permettre une prise en charge simple et efficace.
L'esmolol, du fait de ses caractéristiques pharmacocinétiques,
est maintenant le bêtabloquant de référence de la
période opératoire.
L'expansion volémique joue un rôle primordial dans le traitement
préventif et curatif du collapsus post-exérèse. En
postopératoire, une hypoglycémie doit être systématiquement
recherchée et traitée.
Les tumeurs carcinoïdes
La principale localisation est l'appendice sans signe clinique ; en
revanche la localisation bronchique ou hépatique peut présenter
un syndrome carcinoïde (diarrhée, douleur abdominale à
type de crampe, bronchospasme et hypertension).
La préparation préopératoire a pour but d'hydrater
le patient avec parfois l'administration de la somatostatine (octréotide
pour inhiber la sécrétion hormonale). La décompensation
cardiaque droite peut se voir au cours du syndrome carcinoïde. L'évaluation
de la fonction ventriculaire droite par l'échocardiographie a pour
but de détecter et de prévenir cette complication.
Le neuroblastome
C'est la tumeur la plus fréquente chez l'enfant après
les tumeurs cérébrales [11]. Elle sécrète
différentes catécholamines avec une tachycardie, une hypertension,
une fièvre et des sueurs. Parfois ces sécrétions
peuvent entraîner des troubles digestifs (diarrhée) avec
une perturbation hydro-électrolytique.
La manipulation chirurgicale peropératoire peut entraîner
une perturbation hémodynamique et métabolique.
Le traitement de l'hypertension peropératoire nécessite
l'utilisation des bêtabloquants d'action courte. L'esmolol, du fait
de ses caractéristiques pharmacocinétiques, est maintenant
le bêtabloquant de référence de la période
opératoire.
L'expansion volémique joue un rôle primordial dans le traitement
préventif et curatif du collapsus post-exérèse.
Le syndrome paranéoplasique
Ce syndrome, produit par des tumeurs d'origine diverse (estomac, ovaire,
poumon, thyroïde...), peut se manifester sous différentes
formes [19-23] :
- un syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH,
avec une hyponatrémie normovolémique : le traitement est
fondé sur la restriction hydrique et la diurèse forcée
en compensant les pertes urinaires de Na+ et de K+
;
- le syndrome de Lambert-Eaton se manifeste par une myasthénie
due à un dysfonctionnement de la plaque motrice (une anomalie de
la libération des vésicules d'acétylcholine) : il
risque de potentialiser les effets de curares dont la dose doit être
diminuée dans ce syndrome avec monitorage de la curarisation ;
- le syndrome paranéoplasique peut se manifester aussi par un
syndrome de Cushing et une hypercalcémie (en dehors de toute métastase
osseuse).
L'hypercalcémie néoplasique [22, 23]
Cette hypercalcémie peut se voir en cas de :
- tumeurs solides avec métastases osseuses (sein, rein, thyroïde,
prostate),
- tumeurs solides avec hypercalcémies paranéoplasiques
(poumon, rein),
- hémopathies malignes (myélome, lymphomes, leucémies).
L'hypercalcémie peut entraîner des troubles cardiovasculaires,
neurologiques, digestifs et rénaux, d'autant plus fréquents
qu'elle est d'installation rapide.
Une anorexie, des nausées et des vomissements sont fréquents.
Ces derniers peuvent entraîner une déshydratation, qui aggrave
l'hypercalcémie en réduisant la calciurie, dont l'importance
dépend de la natriurèse.
Les manifestations neurologiques, à type de trouble de l'humeur,
d'asthénie, d'irritabilité sont fréquentes dans les
hypercalcémies modérées. Dans les formes sévères,
s'associent un déficit moteur diffus et des troubles de conscience.
Les troubles cardiovasculaires participent à la gravité
de la pathologie. Une hypertension est fréquente, parfois sévère,
et des anomalies de la repolarisation myocardique, avec raccourcissement
de l'intervalle QT sur ECG. Des troubles du rythme ventriculaires à
type de tachycardie ou fibrillation ventriculaire peuvent engager le pronostic
vital.
Une insuffisance rénale fonctionnelle, liée à la
déshydratation, ou organique, liée à des dépôts
tubulaires de Ca++, polyurie et lithiase rénale, peut
aussi apparaître.
L'hypercalcémie doit être traitée en urgence avant
l'intervention, surtout lorsque la concentration du Ca++ est
supérieure à 12 mg/dl. Son traitement comporte une hyperhydratation
avec du sérum physiologique à 0,9 %, 3 à 4 l la première
journée en vue de la restauration du déficit hydrique.
Les diurétiques de l'anse tels que le furosémide à
la dose de 20 à 40 mg x 2/j, ne doivent être administrés
qu'après manifestation cardiaque.
Les thiazidiques ne sont pas conseillés en cas d'hypercalcémie.
Les diphosphonates entraînent une inhibition de la résorption
osseuse (15 à 30 mg/kg/6 h).
La calcitonine (sous-cutanée) à la dose de 2 unités/kg/4
h peut leur être associée.
Les glucocorticoïdes (prednisone à la dose de 5 à
15 mg/6 h) peuvent améliorer l'hypercalcémie néoplasique.
Enfin, la dialyse avec un bain pauvre en Ca++ est indiquée
en cas d'insuffisance rénale.
Effets physiologiques de la chimiothérapie
La connaissance des produits de chimiothérapie reçus par
le patient et leur effet cytotoxique est importante. Certains effets secondaires
de la chimiothérapie vont influencer la stratégie de la
prise en charge pré-, per- et postopératoire ainsi que la
prescription des examens complémentaires [6-9].
La consultation préopératoire permet d'évaluer
la dose totale de la chimiothérapie prise par le patient, l'intervalle
entre les prises et la dernière prise avant la date prévue
de l'intervention.
Toxicité cardiaque
Les anthracyclines sont associées à une toxicité
cardiaque chez 2 % des patients traités par la doxorubicine ou
la daunorubicine. Cette incidence augmente lors des doses cumulatives,
l'association avec d'autres agents de chimiothérapie (le cyclophosphamide)
ou l'exposition préalable à une radiothérapie potentialise
le risque, ainsi que l'existence d'une affection cardiaque sous-jacente
ou du diabète.
La toxicité cardiaque peut se manifester
de façon précoce ou retardée.
- La forme aiguë peut survenir au décours ou juste
après une perfusion de ces produits. Elle se manifeste par des
extrasystoles auriculaires, une tachycardie sinusale ou ventriculaire,
un bloc de conduction, de micro-voltage du complexe QRS ou d'anomalies
de la repolarisation de l'onde T. Toutes ces anomalies ne sont pas dose-dépendantes,
elles régressent spontanément.
- La forme retardée se manifeste par une cardiomyopathie
dose-dépendante. Le seuil de toxicité augmente à
partir de la dose de 550 mg/m2 pour la doxorubicine et la dose
de 600 mg/m2 pour la daunorubicine. Cliniquement, cette forme
retardée se manifeste par une insuffisance cardiaque globale congestive
avec une altération de la fraction d'éjection au repos et
l'incapacité du myocarde à s'adapter à l'effort.
La consultation pré-anesthésiste, chez les patients ayant
reçu ces produits, a pour but d'approfondir l'interrogatoire et
la recherche munitieuse de signes fonctionnels et physiques pouvant évoquer
une atteinte cardiaque.
L'examen physique permet de rechercher la présence de bruit de
galop, de râles crépitants à l'auscultation cardiorespiratoire,
une distension des veines jugulaires, une hépatomégalie,
des œdèmes périphériques.
Le cliché thoracique permet de rechercher une cardiomégalie,
un œdème pulmonaire et des signes d'épanchement péricardique.
L'électrocardiogramme (ECG) permet de rechercher les anomalies
électriques et sert de référence à des modifications
péri-opératoires.
L'exploration fonctionnelle complémentaire peut justifier l'indication
préopératoire d'une échocardiographie transthoracique
ou l'étude isotopique ventriculaire en fonction des habitudes locales
pour évaluer la fonction ventriculaire systolique et diastolique.
Toxicité pulmonaire
L'atteinte de l'appareil pulmonaire chez le patient cancéreux
peut être due à de nombreux facteurs, soit l'extension de
la maladie cancéreuse, soit l'effet de certains produits cytotoxiques
de la chimiothérapie. Ces effets toxiques sont connus pour un certain
nombre de produits, la bléomycine, le bisulfan, le méthotrexate
et la carmustine (BCNU), dont la toxicité se manifeste par deux
tableaux distincts :
- une réaction d'hypersensibilité aiguë, qui n'est
pas dose-dépendante, due à une hyper-éosinophilie,
est transitoire et régresse généralement à
l'arrêt du produit incriminé ;
- une pneumopathie interstitielle chronique, qui peut évoluer
vers la fibrose pulmonaire diffuse ; elle est responsable d'une insuffisance
respiratoire chronique, et est dose-dépendante.
Les facteurs de risques de l'atteinte pulmonaire sont les doses cumulatives,
la radiothérapie touchant l'appareil pulmonaire, les antécédents
tabagiques et broncho-pulmonaires et l'âge avancé.
La symptomatologie clinique est non spécifique, faite de toux
sèche non productive et d'une dyspnée d'aggravation progressive.
Le cliché de thorax n'est pas contributif au début de l'affection
; à un stade avancé de la maladie, la radiograghie pulmonaire
montre le classique infiltrat interstitiel diffus caractéristique
de la fibrose pulmonaire. En revanche, les épreuves fonctionnelles
respiratoires sont utiles, les gaz du sang, la mesure de la capacité
de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO). Ce dernier test est le plus
sensible du fait de son altération précoce.
La spirométrie montre un syndrome restrictif avec une baisse
de la capacité vitale et résiduelle fonctionnelle.
Ces données permettent à l'anesthésiste de prévoir
les complications postopératoires et d'anticiper le traitement
(kinésithérapie respiratoire) ainsi qu'une éventuelle
ventilation mécanique postopératoire.
Complications hématologiques
Elles sont secondaires soit à l'envahissement médullaire,
soit à une myélosuppression par toxicité de la chimiothérapie
[6-9, 24, 25]. La myélosuppression peut apparaître 7 à
14 jours après la chimiothérapie.
- L'anémie doit être explorée et corrigée
avant toute chirurgie. Elle peut résulter soit de pertes hémorragiques,
soit d'un envahissement médullaire, soit d'une myélosuppression
par toxicité médicamenteuse. La transfusion est indiquée
en fonction du terrain, chez les patients symptomatiques, chez ceux qui
présentent une hémorragie active ou chez ceux qui présentent
une hémoglobine inférieure à 70 g/l sans cardiopathie
associée et normovolémique. L'érythropoïétine,
à la dose de 150 unités/kg trois fois par semaine en sous-cutané,
permet de l'éviter et d'écourter la durée de l'anémie.
- La neutropénie augmente le risque infectieux quand le nombre
des neutrophiles est inférieur à 500 cellules/mul. Le risque
infectieux augmente avec la rapidité de son installation, son importance
(risque majeur quand le compte est inférieur à 100 cellules/ml)
et sa durée. Les patients neutropéniques présentent
un risque de surinfection bactérienne, fongique et virale. Leur
traitement prophylactique lorsqu'ils sont non fébriles n'est pas
recommandé ; en revanche tout patient neutropénique présentant
un syndrome fébrile doit être traité efficacement
et rapidement.
- La thrombopénie est secondaire soit aux hémopathies,
soit à l'effet de la chimiothérapie. Le nombre de plaquettes
fonctionnelles minimales admises avant une chirurgie en période
péri-opératoire est de 50 000 par mul.
L'exploration des troubles d'hémostase est nécessaire
avant tout acte chirurgical. La coagulation intravasculaire disséminée
peut se voir au cours de certaines leucémies et la chimiothérapie.
La baisse des facteurs de la coagulation vitamine k-dépendantes
est secondaire soit à une malabsorption de vitamine k, soit à
une insuffisance hépatique. L'administration de vitamine k ou les
facteurs de coagulation par l'intermédiaire de plasma frais congelé
peuvent parfois suffire à corriger les troubles de l'hémostase.
L'hémogramme est justifié dans un contexte cancéreux
ainsi que le bilan d'hémostase. Les facteurs de coagulation ne
sont justifiés que lorsqu'il existe un trouble manifeste d'hémostase
; dans ce cas l'avis de l'hématologue est souhaitable.
Toxicité hépatique [6, 7, 9]
Elle peut être secondaire soit à des métastases
hépatiques, soit à l'effet cytotoxique de la chimiothérapie
(méthotrexate). Le bilan préopératoire permet d'évaluer
le degré de l'atteinte hépatique afin d'éviter certaines
interactions médicamenteuses cytotoxiques et de servir pour la
surveillance de l'évolution péri-opératoire.
Complications métaboliques et rénales
[6-11, 19, 20]
Le syndrome de lyse cellulaire survient chez les patients présentant
des néoplasies à développement rapide, lymphomes
non hodgkiniens ou leucémie aiguë, et sensibles à la
chimiothérapie. La lyse cellulaire produite par la chimiothérapie
entraîne une hyperuricémie, une hyperkaliémie, une
hyperphosphorémie et une hypocalcémie. Toutes ces perturbations
doivent êtres recherchées et traitées en période
préopératoire, car, en plus du risque métabolique,
il y a un risque d'interaction avec l'anesthésie.
L'hypokaliémie ne doit pas retarder l'intervention si elle est
comprise entre 2,6 et 3,5 meq/l. En revanche, la conduite à tenir
dépend de sa gravité, appréciée par son niveau
et sa rapidité de constitution, et surtout sur les signes électrocardiographiques.
Son traitement comporte trois objectifs :
- antagoniser les effets du K+ sur le potentiel de membrane,
- faire rentrer le K+ extracellulaire dans les cellules,
- enlever l'excès de K+.
Le calcium antagonise directement les effets membranaires de l'hyperkaliémie.
L'apport calcique est indispensable dès qu'il existe des signes
électrocardiographiques. Il agit en 1 à 3 minutes et son
effet dure de 3 à 60 minutes. Le gluconate de Ca++ (10
à 20 ml d'une solution à 10 %) doit être injecté
lentement sur 3 à 5 minutes sous monitorage ECG.
Cette dose peut être répétée après
5 minutes si les modifications ECG persistent.
L'insuline permet d'abaisser la concentration plasmatique du K+
en captant le K+ dans les cellules. Elle est administrée
conjointement à une solution glucosée pour éviter
l'hypoglycémie. Une solution comportant 10 unités/I d'insuline
dans 500 ml de soluté de glucose à 10 % en perfusion dans
une heure agira dans les 30 minutes pour une durée totale de 4
à 6 heures.
Les agonistes beta2-adrénergiques abaissent la concentration
plasmatique du K+ en transférant le K+. Le
recours à la voie veineuse permet de diminuer, en 30 minutes, le
K+ d'environ 1 mmol/l lors de l'injection d'un bolus de 0,5
mg de salbutamol. L'utilisation des agonistes beta-adrénergiques
doit rester prudente en raison du risque de tachycardie.
Les résines échangeuses de cations échangent par
voie digestive un ion sodium (Kayexalate®) contre un ion
K+. La résine est administrée par voie orale
(dose mesure de 15 g toutes les 4 à 6 h) ou sous forme de lavement
(50 g dilués, à garder en place au moins 1 h). Son délai
d'action est d'environ une heure.
En cas d'insuffisance rénale aiguë oligo-anurique, l'hymodialyse
reste la technique d'épuration extrarénale de référence.
Elle est la méthode de choix en cas d'hyperkaliémie sévère
de constitution rapide avec risque de récidive (catabolisme tissulaire
accru).
Effet des stéroïdes et anesthésie
[7, 8]
La prise chronique des corticoïdes est fréquente chez les
patients cancéreux ; elle fait partie du protocole de la chimiothérapie.
Le but de la consultation préanesthésique est d'évaluer
le risque de décompensation surrénalienne lors du stress
chirurgical.
En fonction de l'importance du geste chirurgical, les doses varient
de 25 mg d'hydrocortisone pour une chirurgie de stress mineur, 50 à
75 mg pour une chirurgie de stress moyen et 100 à 150 mg pendant
2 à 3 jours pour une chirurgie entraînant un stress majeur.
Les corticoïdes peuvent augmenter le risque infectieux et les complications
postopératoires de la paroi (retard de cicatrisation).
Terrain
Âge et anesthésie [11, 26-29]
Les pathologies néoplasiques se développent fréquemment
chez les sujets âgés dont le vieillissement physiologique
se caractérise par une altération des réserves fonctionnelles
des organes. Ces réserves ne peuvent plus faire face à l'augmentation
brutale des besoins lors du stress chirurgical ; de plus, les grands vieillards
reçoivent souvent de très nombreux médicaments, qui
exposent à des risques d'interactions médicamenteuses.
L'autre extrême est la carcinologie pédiatrique qui nécessite
la connaissance de sa particularité et de sa spécificité
chez l'enfant.
La consultation préanesthésique a pour but, dans ce contexte,
d'augmenter la compliance de l'acceptation de l'anesthésie et de
la chirurgie. De plus, les investigations pédiatriques des tumeurs
solides nécessitent plusieurs anesthésies. Enfin, l'anesthésiste,
lors de la consultation, doit détecter les séquelles de
la thérapie sur le développement physique et psychique de
l'enfant.
Dénutrition et anesthésie [3, 9, 30]
La dénutrition peut se voir chez les patients cancéreux.
Elle résulte d'un double mécanisme, d'une part, la pathologie
cancéreuse et, d'autre part, l'effet cytotoxique de la chimiothérapie.
Le tube digestif est un organe sensible à la chimiothérapie
qui se manifeste par différentes pathologies : la stomatite, la
mucite, l'œsophagite, la diarrhée et les nausées-vomissements.
L'évaluation clinique de la dénutrition repose, en routine,
sur la perte de poids par rapport au poids habituel du sujet en bonne
santé. Une meilleure évaluation est fournie par l'indice
de Buzby (NRI = 1,519 x albuminémie g/l + 0,417 x poids actuel/poids
habituel x 100), validé prospectivement.
Les malades gravement dénutris sont définis par un NRI
inférieur à 83,5.
La consultation préopératoire, hors urgence, peut proposer
d'améliorer l'état nutritionnel de patients sévèrement
dénutris avant une chirurgie majeure.
Une nutrition artificielle postopératoire est indiquée
:
- chez tous les malades ayant reçu une nutrition artificielle
préopératoire ;
- chez les malades n'ayant pas reçu de nutrition artificielle
préopératoire et présentant un état de dénutrition
majeure ;
- chez les malades incapables de reprendre une alimentation couvrant
60 % de leurs besoins nutritionnels, dans un délai d'une semaine
après l'intervention ;
- chez tout patient ayant une complication postopératoire précoce
responsable d'un hypermétabolisme et de la prolongation du jeûne.
La durée optimale d'une nutrition artificielle préopératoire
permettant une amélioration nutritionnelle objective ne semble
pas devoir être inférieure à 7 jours. Mais elle peut
être augmentée par la situation pathologique ou raccourcie
par la nécessité rapide du traitement chirurgical.
La durée optimale d'une nutrition artificielle postopératoire
ne semble pas devoir être inférieure à 7 jours. Elle
doit être prolongée si la dénutrition préopératoire
était sévère, si la reprise de l'alimentation orale
est retardée, ou s'il survient une complication postopératoire
responsable d'un hyper-métabolisme ou de la prolongation de l'état
de jeûne.
Particularité de certains terrains [3, 6,
10, 26, 31-33]
Les antécédents alcoolo-tabagiques doivent être
recherchés lors de la consultation préanesthésique.
Ce type de pathologie est surtout fréquent chez les patients qui
subissent une chirurgie carcinologique laryngée et cervicale (ORL).
L'exploration complémentaire doit évaluer, en plus de l'état
local, la fonction respiratoire et la fonction cardiovasculaire (terrain
polyvasculaire). Ce type de terrain nécessite une prise en charge
particulière comprenant :
- la correction des troubles hydro-électrolytiques secondaires
à l'hypovolémie fréquente chez ces patients ;
- une préparation préopératoire respiratoire (kinésithérapie
respiratoire) ;
- une préparation psychologique et pharmacologique pour prévenir
l'état d'agitation, d'anxiété et surtout de delirium
tremens (secondaire au sevrage alcoolique).
Les patients cancéreux souffrent d'une pathologie chronique et
douloureuse à l'origine d'une dépression et d'une anxiété
chroniques, ce qui entraîne une dépendance polymédicamenteuse
(anxiolytiques, antidépresseurs et morphiniques). La prise en charge
psychique et pharmacologique doit être adaptée à chaque
personnalité et permet de prévoir l'interaction médicamenteuse
avec l'anesthésie.
Les antécédents et les signes cliniques de thromboses
veineuses profondes (TVP) doivent être recherchés de façon
systématique. En cas de doute, l'indication de l'échographie
doppler vasculaire permet de confirmer ou d'éliminer le diagnostic
de TVP. La conduite à tenir chez le patient sous traitement anticoagulant
doit être bien établie lors de la consultation préanesthésique.
Enfin l'examen de l'état veineux doit être signalé
dans le document de la consultation. La difficulté et/ou l'échec
de la pose de la voie veineuse est fréquente chez ce type de pathologie,
ce qui peut aggraver l'anxiété des patients le jour de l'intervention.
Radiothérapie
La toxicité de la radiothérapie est fonction de la localisation,
de la fréquence et la dose totale délivrée [6, 8,
34, 35].
Toxicité aiguë
Elle se développe dans les trois premiers mois de la radiothérapie.
Elle se caractérise par une réaction inflammatoire qui répond
aux traitements anti-inflammatoires comme les corticoïdes. La brûlure
ou l'irritation locale régresse avec le temps, mais nécessite
une surveillance étroite et un traitement efficace en cas d'infection
dont la gravité est fonction de la localisation.
Toxicité subaiguë
Elle survient entre 3 et 6 mois après le début du traitement
et, après 6 mois, on parle de toxicité chronique qui se
manifeste par la fibrose et répond moins au traitement. Par exemple
la radio-dermite, en limitant l'ouverture de la bouche ou la mobilité
du cou, peut être à l'origine de difficultés d'intubation.
La radiothérapie abdominale peut entraîner certaines complications
chirurgicales, comme l'occlusion, la perforation, la fistule intestinale
ou l'ischémie vasculaire.
Douleur
La prise en charge de la douleur fait partie intégrante de la
consultation préopératoire [3, 11, 31, 36, 37].
Le patient doit être informé des différents moyens
mis à sa disposition pour la lutte contre la douleur péri-opératoire,
par exemple l'anesthésie locorégionale ou l'analgésie
auto-contrôlée.
La consultation permet de déterminer la dose chronique des morphiniques
que le patient cancéreux est habitué à prendre avant
l'intervention. Elle permet aussi d'améliorer et de renforcer la
relation de confiance entre le patient et l'anesthésiste.
CONCLUSION
La consultation préanesthésique s'inscrit dans la prise
en charge pluridisciplinaire des patients.
Le médecin anesthésiste doit être capable de reconnaître
les effets anatomiques et physiologiques de la pathologie néoplasique
ainsi que les effets secondaires des différents traitements cytotoxiques
pouvant compliquer la période péri-opératoire de
l'acte chirurgical et anesthésique.
Article reçu le 10 octobre 2001, accepté le 21 mars 2002.
REFERENCES
1. Haberer JP, Blache JL, Blery C, Dixneuf B, Eurin B, Granry JC, et
al. Recommandation concernant la période préanesthésique,
Société française d'anesthésie et de réanimation
septembre 1991.
2. Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de
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