Standards, Options et Recommandations pour une bonne pratique odontologique en cancérologie

Fadila Farsi; Maryalis Guichard; René Gourmet; Philippe Kreher

La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (best available evidence), pouvant être selon le sujet des métaanalyses, essais randomisés ou études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »).

* Standards : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité. Ils sont l'équivalent d'indications ou de contre-indications absolues.

* Options : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Elles sont l'équivalent d'indications ou de contre-indications relatives. Les options sont toujours accompagnées de recommandations.

* Recommandations : elles ont pour but, lorsqu'il existe plusieurs options, de les hiérarchiser en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d'exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations d'exception et indications spécifiques ainsi que l'inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.

Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante :

* Niveau A : il existe une (des) métaanalyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents.

* Niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble.

* Niveau C : les études disponibles sont critiquables d'un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble.

* Niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas.

* Accord d'experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l'ensemble des experts est unanime.

NB : Pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR [62].

La Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) dans le cadre de l'opération « Standards, Options et Recommandations » (SOR) a souhaité définir aussi les bonnes pratiques dans les disciplines transversales telles que chimiothérapie, radiothérapie, etc., mais aussi odontologie, diététique et infirmières en cancérologie. La définition des bonnes pratiques repose sur les mêmes principes méthodologiques que la définition des SOR, à savoir une revue systématique et une analyse critique des données de la littérature avec une définition des Standards, Options et Recommandations sur la base du meilleur niveau de preuve disponible au moment de leur rédaction (best available evidence). Compte tenu de la rareté des données publiées concernant l'odontologie et de leur faible niveau de preuve (études de cas, séries rétrospectives, etc.), le groupe de travail a également pris en compte des données de la littérature « grise » (thèses, mémoires, rapports, etc.). Une grande partie des recommandations définies pour l'odontologie repose sur le jugement argumenté des experts défini sur la base de l'expérience professionnelle et du consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »). Ces recommandations ont été validées par des relecteurs extérieurs au groupe de travail.
Le traitement d'une tumeur des voies aériennes digestives supérieures (VADS) nécessite le recours aux moyens thérapeutiques classiques en pathologie cancéreuse : chirurgie, radiothérapie ou curiethérapie, chimiothérapie ou l'association de ces thérapeutiques. Ces traitements provoquent au niveau des éléments constitutifs de la sphère oro-faciale des effets secondaires temporaires ou définitifs qui peuvent être prévenus ou traités par une prise en charge précoce et en concertation avec le reste de l'équipe soignante par l'odonto-stomatologiste.

Ce document propose des recommandations pour la prévention et le traitement des complications sur l'appareil bucco-dentaire consécutives aux traitements anticancéreux. Les thérapeutiques ont été évaluées sur un critère principal (la qualité de vie du patient) et plusieurs critères secondaires.

Interrogation Medline jusqu'en 1999 utilisant les mots du MESH : (CANCER or NEOPLASMS) HUMAN and (TOOTH or DENTAL) and (RADIOTHERAPY or RADIATION or BRACHYTHERAPY) and not LASER and (TOOTH or DENTAL) and (CHEMOTHERAPY or DRUG THERAPY or ANTINEOPLASTIC) and NEOPLASMS THERAPY IN MESH and ((MANDIBULAR-PROSTHESIS) or (MAXILLOFACIAL-PROSTHESIS) and (DENTAL in SB) and OBTURATOR and (DENTAL in SB) and (« ORAL HYGIENE » or « ORAL HYGIENE ADVERSE EFFECTS AE » or « ORAL and HYGIENE EDUCATION ED » or « ORAL HYGIENE HISTORY HI ») and (« ORAL HYGIENE INSTRUMENTATION IS » + « ORAL HYGIENE METHODS and MT » + « ORAL HYGIENE NURSING NU » + « ORAL HYGIENE STANDARDS ST ») and (« ORAL HYGIENE STATISTICAL AND NUMERICAL DATA » + « ORAL and HYGIENE INDEX » + « ORAL MANIFESTATIONS » + « ORAL MEDICINE » + « DENTAL HYGIENE ») and (« PREVENTIVE DENTISTRY » + « DENTAL DEVICES, HOME CARE).

- S'agissant d'un domaine où il existe peu de publications, utilisation de bibliographies personnelles (thèses, mémoires, travaux non publiés).
- Ouvrages de référence [9, 13, 20].

Le rôle de l'odonto-stomatologiste est important dès la prise de décision thérapeutique et tout au long du traitement. Une consultation dentaire, ainsi que la mise en route d'un traitement bucco-dentaire approprié avant l'induction du traitement permettent une diminution des complications, un meilleur confort des malades et participent ainsi à l'amélioration des résultats thérapeutiques.
La prise en charge bucco-dentaire des malades doit allier qualité des soins, compétence des praticiens et rapidité d'exécution en raison du caractère évolutif de la maladie. L'existence d'une structure dentaire rattachée à l'établissement de soins (exemple d'un centre de lutte contre le cancer) ou à l'unité de concertation en cancérologie d'un établissement (tel qu'un centre hospitalier ou une clinique) permet : une simultanéité des consultations ORL et dentaire, évitant les pertes de temps ; une communication précise, concise et efficace des données médicales à l'odonto-stomatologiste, comportant fiche de liaison et radiographie panoramique dentaire, permettant une optimisation des soins dentaires ; la réunion d'une équipe pluridisciplinaire, consciente des problèmes spécifiques des pathologies cancéreuses et de leurs traitements.

Les affections néoplasiques cervico-faciales, et en particulier des voies aériennes digestives supérieures, sont très fréquentes en France. Le rôle du tabac et de l'alcool dans la survenue de ces lésions est prouvé.
Le traitement d'une tumeur des VADS nécessite le recours aux moyens thérapeutiques classiques en pathologie cancéreuse : chirurgie, radiothérapie externe ou interne, chimiothérapie ou l'association de deux ou trois de ces thérapeutiques. Ces traitements provoquent sur les éléments constitutifs de la sphère oro-faciale de l'adulte des effets secondaires temporaires ou définitifs dont la prévention et le traitement nécessitent l'intervention précoce, et parfois tout au long de la vie du patient, d'un odonto-stomatologiste [18, 21, 96, 97, 125, 127, 152]. Parce que la tumeur siège dans une région intéressant la cavité buccale, l'odonto-stomatologiste doit faire partie intégrante de l'équipe pluridisciplinaire qui va décider et mettre en route le protocole thérapeutique (cf. § La radiothérapie, La chirurgie, La chimiothérapie) ; même si la localisation n'intéresse pas directement la cavité buccale, certains traitements proposés, et en particulier les chimiothérapies, peuvent entraîner des effets secondaires sur la région bucco-dentaire. Dans ce cas, le chirurgien-dentiste a un rôle spécifique à jouer (cf. § La chimiothérapie) ; si la localisation tumorale n'intéresse pas la région cervico-faciale, les traitements proposés peuvent parfois avoir des effets à distance, et notamment sur la cavité buccale.
Dans le cas particulier de l'enfant, les conséquences d'un traitement néoplasique sont spécifiques. En raison de la présence d'organes en formation ou en croissance, l'enfant nécessite un suivi bucco-dentaire particulier et ce, quel que soit le traitement proposé et l'affection néoplasique diagnostiquée (cf. § Rôle de l'odonto-stomatologiste dans le cas particulier de l'enfant traité pour une lésion cancéreuse cranio-cervico-faciale) ; dans ce cas, l'odonto-stomatologiste va agir avec le malade indépendamment de l'affection tumorale. Son rôle sera celui d'un praticien classique dont le but est de redonner fonction et esthétique. Parfois, il pourra être sollicité par un médecin si celui-ci juge l'état dentaire de son malade non satisfaisant.
Pour assurer pleinement sa quadruple mission de recherche, prévention, thérapeutique et enseignement, une unité de concertation en cancérologie ORL dans un site de référence ou un réseau de soins en cancérologie doit permettre la prise en charge des patients par une équipe multidisciplinaire. Avant tout traitement d'un cancer des voies aériennes digestives supérieures, la décision thérapeutique est prise en accord entre le chirurgien ORL ou cervico-facial, le radiothérapeute et le chimiothérapeute. L'odonto-stomatologiste se joint à ces spécialistes au cours de la discussion sur le projet thérapeutique afin qu'aucun traitement ne soit débuté sans une remise préalable en état de la cavité buccale. Par son action, il concourt largement au succès du traitement, gardant ou ramenant fonction et esthétique à des patients par ailleurs largement éprouvés [18, 92, 125, 127] ; il contribue à améliorer leur qualité de vie et influe favorablement sur leur état psychologique.
La prise en charge bucco-dentaire des malades doit allier qualité des soins, compétence des praticiens et rapidité d'exécution en raison du caractère évolutif de la maladie. Si la structure hospitalière ou l'unité de concertation de cancérologie possède une unité dentaire dans ses locaux, cela permet : une simultanéité des consultations ORL et dentaire, évitant les pertes de temps ; une communication précise, concise et efficace des données médicales à l'odonto-stomatologiste (fiche de liaison et radiographie panoramique dentaire permettant une optimisation des soins dentaires) ; la réunion d'une équipe compétente, consciente des problèmes spécifiques des pathologies cancéreuses, de leurs traitements, des effets secondaires attendus et des moyens à mettre en œuvre pour y remédier.

Sous l'appellation organes des voies aériennes digestives supérieures, on entend :

- cavité buccale (langue mobile, plancher de bouche, gencive, face interne de joue, lèvre, voile du palais) ;
- oropharynx (amygdale et pilier, base de langue) ;
- larynx (cordes vocales, épiglotte) ;
- hypopharynx (sinus piriforme).

Les éléments anatomiques constitutifs de la sphère oro-faciale susceptibles d'être le siège de complications sont : les tissus de revêtement de la face, les muscles de l'appareil manducateur, la muqueuse buccale, les os maxillaire et mandibulaire, les glandes salivaires (ou « glandes orales » selon la nouvelle nomenclature), les dents.

La radiothérapie permet de délivrer à la tumeur et à ses extensions visibles ou présumées une dose précise de radiations ionisantes, nécessaire et suffisante pour obtenir le contrôle local, en tenant compte de contraintes comme la préservation des tissus sains et la limitation au maximum des complications. Elle peut être délivrée par irradiation externe ou par curiethérapie [17] : la radiothérapie externe transcutanée utilise une source de rayonnements ionisants placée à distance des tissus irradiés ; la curiethérapie place les sources radioactives au sein ou au contact des tissus à traiter.
Le choix de la radiothérapie dans le traitement dépendra de la localisation tumorale, du type histologique de la lésion et de son extension, mais aussi des autres possibilités thérapeutiques qu'offre la chirurgie ou la chimiothérapie. Le plus souvent, l'association des différents types de traitement et des techniques de radiothérapie externe et de curiethérapie est utilisée [10, 24, 136].
La prise en charge bucco-dentaire des malades traités pour un cancer des VADS a toujours été déterminée par les craintes de complications osseuses observées sur les maxillaires. Pour éviter ce risque, l'édentation systématique et définitive des patients avant traitement radiothérapique a longtemps été la règle. Une meilleure connaissance pathogénique de cette grave complication, ainsi que de celle des caries dentaires qui s'y associent, a permis de modifier, il y a une vingtaine d'années, cette position radicale [21, 43, 44, 74, 78, 83, 93, 94, 134, 137].
Lorsque le traitement préconisé est une association radiothérapie externe et curiethérapie, c'est la remise en état dentaire imposée par la radiothérapie externe qui prévaudra. Il conviendra, bien sûr, d'ajouter, en cas de curiethérapie, les protections plombées qui sont spécifiques à ce traitement.

La radiothérapie, utilisée comme traitement dans plus d'un cancer sur deux, peut être faite à visée curative ou palliative (ou symptomatique).

Au niveau des VADS, l'irradiation des tissus sains peut avoir essentiellement trois conséquences : les caries, les ostéites postradiothérapiques et les mucites.
L'objectif de la radiothérapie est de détruire toutes les cellules tumorales et les extensions locales de la tumeur afin d'obtenir une guérison définitive.
La dose à délivrer dépend du type histologique, de la taille de la tumeur mais également des traitements préalables ; en irradiant la tumeur, on irradie aussi involontairement les tissus sains avoisinants.
Ceux-ci ne tolèrent que des doses au-delà desquelles des séquelles graves peuvent survenir. Pour limiter ces risques, différents artifices sont utilisés, accroissant le différentiel entre tissus sains et tumoraux.
Les complications dentaires, osseuses et muqueuses sont les suivantes [5, 20, 26, 38, 53, 72, 82, 152, 158] :

- Les caries dentaires [30, 37, 78, 114] surviennent spontanément dans les quatre à six mois qui suivent la fin de la radiothérapie externe. Précédées, en général, par une période d'hyperesthésie dentinaire, elles évoluent en des sites peu habituels et n'épargnent aucune dent. Elles atteignent : les collets, sous la forme de caries rampantes annulaires qui évoluent jusqu'à la fracture corono-radiculaire ; les bords incisifs, les pointes cuspidiennes et les faces libres.
Une coloration brunâtre ou noire des surfaces amélo-dentinaires les accompagne souvent (dent d'ébène). Ces caries postradiques se distinguent des caries banales par leur plus grande agressivité et leur rapidité d'évolution. Elles résultent non pas de l'effet direct du rayonnement sur les tissus dentaires, mais des conditions cariogènes créées par l'hyposialie à la suite de l'irradiation des glandes salivaires : acidité buccale, développement d'une flore acidogène très cariogène (streptocoques mutants, lactobacilles, candida) et suppression de l'autonettoyage réalisé normalement par le flux salivaire. L'origine du problème dentaire est donc due en grande partie à une modification quantitative et qualitative de la salive [55, 56].
Par ailleurs, l'absence de flux salivaire, l'accumulation d'une plaque dentaire collante au collet des dents favorisent le développement des gingivites et des poches parodontales : 1) toutes les dents, situées ou non dans les volumes d'irradiation, sont atteintes ; 2) les lésions ne sont observées que sur les surfaces dentaires directement en contact avec le milieu buccal ; 3) seules les dents incluses et les dents parfaitement isolées de la salive par des couronnes prothétiques se trouvent donc épargnées ; 4) la fréquence, la rapidité d'installation et la sévérité sont directement proportionnelles à l'importance de l'hyposialie, elle-même fonction du volume glandulaire irradié et de la dose de rayonnement délivrée.

- L'ostéite postradique est la complication majeure de l'irradiation des maxillaires [20, 64, 65, 88, 91, 96, 122, 149]. Elle est surtout observée sur la mandibule et ce, avec un maximum d'acuité, compte tenu des particularités anatomo-physiologiques de cet os par rapport au maxillaire (rapport 24 : 1) [122]. Elle complique les irradiations externes et interstitielles lorsque les doses délivrées vont au-delà de 50 Gy.
Sullivan [153] a noté que l'incidence d'ostéoradionécroses (ORN) croît considérablement quand la dose totale dépasse 60 Gy et spécialement quand la mandibule est incluse dans les champs d'irradiation. La plupart des auteurs pensent qu'il faut aussi tenir compte de la durée et du fractionnement de la radiothérapie.
Widmark [161] a récemment conclu qu'un âge avancé, une forte dose de radiations, une thérapeutique intensive et de courte durée et la combinaison de chirurgie et de chimiothérapie avec des extractions dentaires traumatiques ont chacun une influence sur le développement des nécroses osseuses.
Marx [103] a établi que la sensibilité, la population cellulaire et la qualité du tissu en question sont aussi des facteurs à considérer.
Murray [112] a détecté une augmentation d'ORN avec l'utilisation de la curiethérapie ou l'utilisation combinée de sources radioactives internes et externes.
Tandis que la plupart des auteurs ont la conviction que l'ORN est précipitée par un événement traumatique, il est généralement accepté que quelques formes apparaissent sans traumatisme. D'après Marx [103], 35 % des ORN apparaissent spontanément et semblent être associées avec de fortes doses de rayons capables de causer directement une nécrose. Les signes cliniques de tels cas sont généralement étendus et nécessitent usuellement des traitements plus agressifs.
Marunick [101] a récemment contesté ce concept d'ORN spontanée, établissant que les cas qualifiés ainsi peuvent souvent être rattachés à des étiologies qui ont été négligées tels que des traumatismes dus à la mastication, des habitudes parafonctionnelles comme le bruxisme.
Basant leur argumentation sur une série de cas rapportés, Marx [103] conclut que de tels facteurs sont à considérer pendant l'évaluation préradiothérapique, spécialement quand la dose dépasse 65 Gy.
Les ostéites postradiques se manifestent de façon précoce ou tardive, elles ont une évolution soit bénigne et limitée, soit grave et extensive. Les perturbations du métabolisme et de l'activité cellulaire, engendrées par l'irradiation du tissu osseux, demeurent latentes et asymptomatiques pour se révéler ultérieurement (parfois plusieurs années après la fin de l'irradiation) à l'occasion de la mise en contact du tissu osseux avec le milieu buccal septique : infection dentaire apicale ou parodontale, avulsions dentaires, biopsie avec mise à nu de l'os ou blessure gingivale d'origine prothétique [22].
Ischémie et infection sont les deux mécanismes essentiels qui président à l'apparition des ostéites postradiques.

- La mucite radio-induite [30, 35, 59, 145, 147], complication aiguë de la radiothérapie, est une stomato-toxicité de la muqueuse buccale. Au cours d'une radiothérapie des voies aéro-digestives supérieures, on assiste à la mort des cellules épithéliales induite par les radiations ionisantes lors de la mitose, d'où l'apparition de cette radio-mucite. Celle-ci survient en général vers le quinzième jour après le début de la radiothérapie, avec apparition d'un érythème muqueux suivi de plaques présentant un exsudat fibrineux. Cette complication, aggravée par l'hyposialie, dépend de la dose et du fractionnement de la radiothérapie, de l'état bucco-dentaire initial, mais aussi de la poursuite du fumage tabagique pendant le traitement d'une sensibilité individuelle de la muqueuse du patient traité. Les signes cliniques ou symptômes et le traitement sont identiques à ceux de la mucite chimio-induite.
Une mise en état bucco-dentaire est nécessaire avant radiothérapie [20, 26, 29, 58, 71, 108].

Lors d'une radiothérapie cervico-faciale intéressant les glandes salivaires, trois risques sont à considérer :
- le risque carieux qui est lié à l'insuffisance salivaire et peut intéresser l'ensemble des dents ;
- le risque d'ostéoradionécrose, lié à la combinaison des problèmes d'ischémie et d'infection, mais qui ne survient que sur les régions directement irradiées ;
- la mucite liée à l'insuffisance salivaire, à la dose de radiothérapie et à la sensibilité individuelle de la muqueuse du patient traité.

- Indications de la conservation dentaire [3, 20]. À l'heure actuelle, il n'est plus acceptable : d'irradier un malade porteur d'une localisation tumorale cervico-faciale sans un examen et une mise en état préalable de la denture ; d'édenter systématiquement un malade ; de compromettre tout réappareillage prothétique ultérieur. L'irradiation cervico-faciale sans un examen et une mise en état préalable de la denture est à proscrire.
Les bonnes pratiques avant radiothérapie sont toujours un compromis qui tient compte de paramètres connus, tels l'état dentaire ou les champs d'irradiation, et de paramètres inconnus comme la compliance du patient. Les buts poursuivis sont la prévention des complications et la préservation de la qualité de vie du patient (sa réhabilitation masticatoire, phonétique et esthétique) [64, 126, 127]. Une remise en état de la cavité buccale bien pensée tient compte de la lésion, du tracé des champs d'irradiation, de la dose délivrée, de la qualité des dents en place et de cofacteurs psychologiques et sociaux.
L'état et la qualité de la denture [20, 30, 74, 96] sont estimés cliniquement et radiologiquement. L'examen clinique permet d'apprécier : l'état de la denture (indice carieux, qualité des reconstitutions coronaires ou corono-radiculaires) ; l'état parodontal (plaque, tartre, inflammation gingivale, mobilités, etc.). La radiographie panoramique complète l'examen clinique et renseigne sur la présence de dents incluses, de racines ou de kystes résiduels et sur la valeur des traitements endodontiques ; des radiographies rétroalvéolaires permettent d'affiner l'examen radiologique.
Seules des dents jugées saines ou traitées au préalable peuvent être conservées. Doivent être extraites avant de commencer l'irradiation : les dents délabrées, présentant des foyers infectieux apicaux ou parodontaux difficiles à récupérer ; les dents qui ultérieurement vont s'avérer inutilisables d'un point de vue prothétique (dents en malposition, versées ou égressées, etc.) ; les dents qui constituent une source de traumatisme pour les muqueuses linguales ou labio-jugales en regard ; les dents en désinclusion avec antécédents de péricoronarite.
L'avulsion des dents incluses doit être discutée en tenant compte du délai de cicatrisation qui sera nécessaire (au moins trois à quatre semaines) et de l'« urgence » qu'il y a à débuter l'irradiation. Pour toutes ces raisons, ces dents asymptomatiques sont généralement laissées en place.

- Champs et doses d'irradiation et facteurs pronostiques de survenue d'une ostéoradionécrose. La connaissance des champs et doses d'irradiation est nécessaire pour juger du risque de survenue des complications dentaires et osseuses. La connaissance précise des zones irradiées conditionne en grande partie la conservation d'organes dentaires. Ne sont gardées dans les champs d'irradiation que des dents en parfait état, sans aucun signe de pathologie parodontale ou autre. Hors des champs d'irradiation, une attitude plus conservatrice peut être envisagée. En effet, hors de ces champs, une avulsion n'entraîne pas d'ostéoradionécrose. Par ailleurs, différents dispositifs (« mainteneur » de l'ouverture buccale, abaisse-langue pendant l'irradiation) peuvent s'avérer utiles pour limiter l'irradiation d'organes sensibles.
La dose de radiation a été identifiée comme étant le premier facteur de risque pour développer une ORN [14]. À partir de 50 Gy, le risque de développer une ostéoradionécrose augmente (cf. § L'ostéite postradique).
De nombreux chercheurs ont remarqué une incidence plus élevée d'ORN à la mandibule qu'au maxillaire [122]. Cette différence est peut-être due au fait que la maladie touche différemment les deux sites et/ou qu'il existe une vascularisation plus importante du maxillaire. Par ailleurs, parce que la mandibule contient plus d'os compact (et par sa teneur supérieure en minéraux), elle est capable de générer une augmentation de la dispersion électronique et, par la suite, d'accroître la dose absorbée. Il est peu probable que l'implication supérieure des structures de la mandibule dans les différentes fonctions soit en relation avec une plus grande radiosensibilité de celle-ci.
Les paramètres subjectifs sont seulement énumérés, mais il est indispensable de les prendre en compte avant toute démarche de remise en état bucco-dentaire et avant tout traitement de patient porteur d'un cancer des VADS.

- Coopération du patient. Les lésions cancéreuses se développent principalement chez l'homme fumeur, alcoolique, et avec, le plus souvent, un mauvais état bucco-dentaire. Il faut apprécier correctement le degré de compréhension et de coopération de ces patients souvent diminués par ces intoxications exogènes. La coopération et donc l'éducation du patient sont aussi indispensables chez les personnes âgées. Il est indispensable d'expliquer et de réexpliquer pour prévenir la non-observance des règles d'hygiène et l'arrêt prématuré du traitement « fluoré ».

- Contexte psychologique et social. Il s'agit d'évaluer au mieux l'intérêt et les soins que porte le patient à sa denture. Évaluer et juger en très peu de temps la capacité et le désir d'un malade à entretenir sa cavité buccale n'est pas chose simple. On peut chercher à mieux connaître son comportement futur par la connaissance de son entourage. L'attitude du praticien est parfois différente si le patient est épaulé par les siens ou seul dans la vie. La conservation dentaire contre l'avis du patient et la mauvaise appréciation de l'adhésion du malade sont les causes principales des échecs de la prophylaxie fluorée.

- Degré d'intoxication exogène, alcool et tabac. L'association alcool-tabac est un facteur favorisant dans l'apparition des lésions cancéreuses de la sphère ORL [140]. Il faut tenter d'avoir une idée aussi précise que possible du degré de cette intoxication exogène. La consommation de tabac est assez facilement reconnue par le patient, bien que souvent sous-estimée dans son intensité. La dépendance à l'alcool est plus difficilement admise ; des examens sanguins (volume globulaire moyen et gamma GT en particulier) peuvent être nécessaires. L'arrêt de toute consommation d'alcool et de tabac montre une volonté de prise en charge personnelle et responsable du malade. La poursuite de ces consommations laisse plus sceptique sur le degré de prise de conscience du patient et influence la décision thérapeutique.

- Les avulsions
Les avulsions doivent être réalisées le plus tôt possible en limitant au maximum le traumatisme opératoire et dans des conditions qui permettent de débuter l'irradiation dans les plus brefs délais, c'est-à-dire : sous anesthésie locorégionale ou profitant de l'anesthésie générale réalisée lors du bilan d'extension de la tumeur, par exemple ; en les faisant suivre d'une régularisation de la crête osseuse et d'une suture gingivale ; une antibiothérapie peut être indiquée et ce, en fonction de l'état bucco-dentaire et général du patient.
Toute avulsion dentaire sur un os qui va subir une irradiation impose une cicatrisation [20, 96], la plus importante possible, compatible avec le début du traitement afin de ne pas provoquer d'ostéoradionécrose précoce. Le délai de cicatrisation varie bien entendu suivant les suites opératoires et les réponses tissulaires du patient, et toute complication impose un report de l'irradiation. Une bonne coordination entre les services est donc impérative et le chirurgien-dentiste ne doit pas hésiter à demander un recul du traitement en cas de cicatrisation incorrecte. Toutefois, ce report doit prendre en compte le caractère évolutif de la maladie et donc être limité.
Les éléments dentaires inclus ne doivent être éliminés que (accord d'experts) s'il y a déjà un état infectieux chronique ou aigu (dent en désinclusion, racine résiduelle avec image apicale, etc.), si l'avulsion d'une dent voisine risque de provoquer l'éruption de l'organe dentaire inclus (avulsion d'une 47 qui débloque la 48, par exemple). Mais une dent incluse asymptomatique doit être laissée en place, car son avulsion risque d'entraîner un fort délabrement osseux, une alvéolite, une cicatrisation retardée, donc un report de la radiothérapie, voire une ORN précoce dans le cas où la radiothérapie débuterait sur un os mal cicatrisé.
Les implants peuvent être situés dans une zone à irradier. À la question du retrait ou non de ces implants avant irradiation, il convient (accord d'experts), s'ils sont bien intégrés, de les laisser en place, leur « dépose » risquant d'occasionner un important délabrement osseux et un délai à la cicatrisation, incompatibles avec la radiothérapie externe prévue. Il est cependant conseillé de supprimer la suprastructure supportée par les implants, de recouvrir les fixtures et de ne remettre les implants en fonction qu'après la radiothérapie.

Les avulsions dentaires avant radiothérapie externe sont subordonnées à un certain nombre de facteurs. Certains sont connus :
- état dentaire ;
- localisation des champs ;
- dose d'irradiation.

D'autres sont plus aléatoires :
- intoxications exogènes ;
- degré de compliance présupposée du patient.

La prise en charge odontologique avant radiothérapie est à discuter en fonction de l'état bucco-dentaire initial et des souhaits du patient (accord d'experts) :
- face à un mauvais état bucco-dentaire, une édentation totale et systématique s'impose ;
- face à un état bucco-dentaire moyen, une prudence excessive conduit souvent à extraire les dents situées dans les champs d'irradiation et ce, quel que soit leur état. Hors champs, l'attitude préconisée est de tenir compte de la préférence des patients ;
- face à un bon état dentaire (les examens clinique et radiologique montrent des dents en parfait état, dans et hors des champs d'irradiation, le patient est motivé, conscient des risques encourus en cas d'interruption du traitement proposé), toutes les dents sont conservées.

Lorsque des avulsions dentaires sont nécessaires, elles sont à réaliser rapidement avant l'irradiation afin de permettre une cicatrisation satisfaisante sans avoir à retarder les traitements radiothérapiques (accord d'experts). L'élimination systématique des organes inclus ainsi que celle des implants situés en zone irradiée ne sont pas recommandées (accord d'experts).

- Les soins conservateurs [20, 96]
Le détartrage doit être soigneusement effectué et suivi d'un polissage rigoureux afin de rendre au patient une denture atraumatique, lisse et motivante. Nombreux sont, en effet, ceux qui redécouvrent leurs dents sans le tartre et qui prennent alors conscience de la nécessité de les entretenir. Ce détartrage est à réaliser le plus rapidement possible car il conditionne, avec les restaurations coronaires volumineuses, la prise d'empreintes pour la confection des gouttières de fluoration.
Les soins endodontiques douteux doivent être revus afin d'éviter la survenue de granulomes, voire de kystes apicaux. Si des traitements ou reprises de traitement endodontiques sont prévus sur des dents situées dans les champs, il faut les effectuer avant la mise en route du traitement afin de garder l'extraction comme recours possible en cas de problèmes (perforations, reprise impossible, etc.).
Les traitements radiothérapiques actuels ne nécessitent plus l'ablation de tous les éléments métalliques [154]. Il n'est donc plus utile de les éliminer et de les remplacer par des obturations provisoires ou des composites. Devant des éléments métalliques de grande portée, des bridges par exemple, on peut craindre un léger surdosage au contact même du métal. Pour l'éviter, on peut interposer un millimètre d'équivalent tissu entre le métal et les muqueuses. Cela est obtenu en faisant porter à vide, pendant la séance de radiothérapie, les gouttières qui servent ensuite pour la fluoration (mais il faut que la dosimétrie tienne alors compte de cet élément).

- Mise en place de la fluoroprophylaxie [2, 20, 33, 75, 83, 85, 96, 97, 114, 130, 150, 159]
Les modifications de la salive, tant en quantité qu'en qualité, sont responsables des caries postradiques. La difficulté d'action sur la sécrétion salivaire elle-même pour éviter ces lésions explique que l'on agit surtout sur la dent. Le but est de renforcer l'émail dentaire grâce au fluor. L'hydroxyapatite de l'émail est transformée en fluoroapatite beaucoup plus résistante à l'attaque carieuse. Cette transformation est réversible et doit donc être régulièrement renouvelée. Cela explique et impose un traitement quotidien à poursuivre la vie durant.
Les applications topiques de gel fluoré, les gouttières de fluoration sont la méthode de choix. Amené sous la forme d'un gel très fortement concentré (Fluogel^®), le fluor est placé dans une gouttière, en général confectionnée sur mesure et thermoformée, au rythme d'une application journalière de cinq minutes. L'application est faite après le brossage, de préférence celui du soir. Mais si le patient préfère associer le port de la gouttière à un « rite » systématique, tel le rasage par exemple, rien ne s'y oppose. Elle peut être suivie d'un très léger rinçage, pour éliminer le gel en excès mais en aucun cas d'un brossage qui éliminerait le fluor. Ces applications sont à poursuivre toute la vie.
La gouttière n'est qu'un support pour le gel fluoré. En fait, c'est le négatif de l'arcade dentaire du patient. Après une prise d'empreinte classique à l'alginate, on coule l'empreinte en plâtre dur. Une plaque plastique est thermoformée sur le modèle. De réalisation simple, cette gouttière est peu encombrante, de mise en place aisée, ne nécessite pas de retouche et n'impose qu'une quantité de gel très réduite. Elle est beaucoup plus agréable au port que les gouttières rigides, réalisées longtemps en résine. Son adaptation très précise est garante d'une juste répartition du gel sur l'ensemble des surfaces dentaires, notamment aux collets.
Le port journalier des gouttières, durant cinq minutes et ce, toute la vie, est nécessaire et suffisant. En effet, la saturation en fluor de la dent est obtenue après trois minutes de contact dent/produit. Après cinq minutes, seules les couches superficielles s'imprègnent mais comme les échanges avec le milieu buccal s'y font très rapidement, un port trop long est tout à fait inutile et peut lasser le malade qui risque d'arrêter prématurément les applications. En revanche, après 24 heures, la dent est tout à fait capable de se resaturer en fluor ; c'est pourquoi le port journalier est recommandé.
Comme le risque carieux est dépendant de l'atteinte salivaire, et la salive ne revenant jamais à la normale, le port à vie s'impose. Les études réalisées sur des séries de patients ont prouvé l'efficacité du fluor et des gouttières [75]. Le port discontinu des gouttières (deux ou trois fois par semaine) après cinq à dix ans n'est pas recommandé. Les échecs de la fluoroprophylaxie ne sont jamais dus à la méthode mais à une mauvaise appréciation de la motivation du patient, à une récidive, à l'apparition d'un trismus secondaire ou à une dégradation de l'état général ou locorégional chez le patient.
Le remplacement des gouttières par un brossage avec une pâte fluorée a fait l'objet d'expérimentation [95].
Le brossage avec une pâte à haute teneur en fluor (Fluodontyl 1350^®) donne des résultats équivalents si le brossage est un double brossage. Le premier, d'une durée d'au moins trois minutes, a pour but de nettoyer correctement les surfaces dentaires. Le second, d'une durée équivalente, apporte le fluor nécessaire. Seule cette technique est garante d'un contact dent/fluor suffisant, mais elle a un inconvénient majeur : le brossage est une technique moins spécifique au regard du patient, d'où le risque au bout d'un temps plus ou moins long de banalisation du geste. Les gouttières, quant à elles, sont spécifiques au malade et au traitement radiothérapique. Le patient les considère donc comme une partie intégrante d'un véritable traitement médical ; c'est pourquoi, bien que le brossage soit une modalité d'application fluorée tout à fait efficace et moins astreignante ; il semble préférable d'utiliser les gouttières [95].
Le brossage est réservé à des cas bien particuliers et demeure une solution souvent provisoire dans les cas suivants :
- chez un enfant dont la dentition n'est pas encore totalement évoluée (en effet, la chute des dents lactéales ou l'éruption des définitives entraînent une inadaptation rapide de la gouttière) ;
- durant la période de soins dentaires, car la gouttière réalisée avant ceux-ci risque de ne plus s'adapter une fois qu'ils sont terminés ;
- chez les patients fortement nauséeux ; lors de trismus.

Une hygiène des plus rigoureuses et une fluoroprophylaxie cinq minutes par jour, à vie, sont indispensables au maintien d'une denture saine et évitent la survenue des complications lors d'une irradiation des voies aérodigestives supérieures.
La fluoration par gel supporté par une gouttière est la technique de choix (accord d'experts). Le brossage par pâte hautement fluoré doit être réservé à des cas particuliers (enfant, durant soins dentaires, patients nauséeux).

Si la tumeur est trop volumineuse ou métastatique d'emblée, l'irradiation permet néanmoins de prolonger la survie du patient dans des conditions correctes.
Le protocole de remise en état dentaire tiendra largement compte du pronostic. L'assainissement de la cavité buccale doit être ressenti par le patient comme un signe positif lui montrant que l'on continue à s'occuper de lui ; inversement, une absence de prise en charge bucco-dentaire risque d'avoir un effet très négatif sur le moral du malade.

- Mise en état bucco-dentaire a minima
Celle-ci devra tenir très largement compte des désirs du malade. Il est hors de question de le traumatiser par des gestes inutiles ou de refuser des soins qu'il réclame.
Le détartrage sera fait à visées esthétique et psychologique ; conserver à la bouche un aspect acceptable peut contribuer à conserver au patient moral et espoir.
Les avulsions seront faites a minima et consisteront en la suppression des dents délabrées, non fonctionnelles, mobiles, traumatisantes, faisant courir un risque infectieux à court terme.
Suppressions des épines irritatives (prothèses inadaptées).
Hygiène buccale : une technique de brossage simple sera enseignée au patient.
Réhabilitation prothétique : le patient fait souvent un lien entre réhabilitation prothétique et chances de guérison.

- Préparation à la fluorothérapie
Prise d'empreinte (cf. § Mise en place de la fluoroprophylaxie).
Les gouttières de fluoration (cf. § Mise en place de la fluoroprophylaxie) : lors des explications sur les modalités d'utilisation des gouttières, il est important d'insister sur le fait que le port doit être journalier et fait la vie durant.

Chez les patients pour lesquels un traitement palliatif est indiqué, la remise en état dentaire est entreprise a minima en ce qui concerne les avulsions dentaires afin de ne pas traumatiser inutilement le patient (accord d'experts). Une prophylaxie fluorée est instaurée et un détartrage est proposé afin de contribuer à redonner espoir au patient et de lui montrer que l'on continue à se préoccuper de ses soins.

L'endocuriethérapie est la mise en place, à l'intérieur d'une tumeur accessible, de sources radioactives (iridium 192). Elle permet de délivrer une dose d'irradiation élevée dans un volume limité, épargnant les tissus sains de voisinage en raison de la décroissance rapide de la dose en périphérie des sources. Dans la curiethérapie des cancers des VADS, on utilise principalement quatre types de guides vecteurs : les tubes plastiques, les gouttières vectrices, les aiguilles hypodermiques et les fils de soie [17].
La localisation tumorale détermine la nature et les volumes tissulaires adjacents qui vont être irradiés (muqueux, musculaires, cutanés, osseux et dentaires) ainsi que le débit de dose, la dose totale [121].
La complication la plus redoutée de la curiethérapie est, là encore, l'ostéoradionécrose. Pour réduire ce risque, on effectuera une remise en état dentaire et on réalisera une protection plombée.

La prévention de l'ostéoradionécrose, complication la plus redoutée par son évolution imprévisible et ses conséquences parfois graves, doit être entreprise lorsque la mandibule est dentée ou fraîchement édentée et lorsque les sources radioactives sont à proximité d'une structure osseuse [20]. Les ORN consécutives à une curiethérapie de la cavité buccale sont en général beaucoup moins inquiétantes que celles provoquées par une radiothérapie externe, à dose égale, car la séquestration est le plus souvent parcellaire du fait de la décroissance rapide des doses en fonction de la distance source-tissu irradié et du volume irradié plus limité. Elles concernent le plus souvent la table interne de la mandibule. Cependant, ces nécroses peuvent conduire à la nécessité d'une chirurgie lourde type hémi-mandibulectomie [68]. La prévention des nécroses osseuses (ou ostéites postradiques) est réalisée par la conservation des dents saines, par l'avulsion des dents à risque (dents cariées irrécupérables, dents mobiles, en malposition, etc.), et enfin par la réalisation d'un appareil de protection [58].
La consultation odonto-stomatologique avant curiethérapie comprend un examen clinique complété par une radiographie panoramique dentaire et affiné, si nécessaire, par des clichés rétroalvéolaires car la conduite à tenir va essentiellement dépendre de paramètres tels que la localisation, le volume tumoral ainsi que de la présence ou de l'absence de dents.
L'évaluation de la qualité des dents et le choix des dents à extraire sont déterminés suivant les critères similaires à ceux employés pour la radiothérapie externe [20].
Les avulsions dentaires doivent être envisagées en étroite collaboration avec le curiethérapeute car extraire avant le traitement une dent proche de la zone à traiter augmente le risque de nécrose de 20 à 40 % [99], mais conserver une dent douteuse et l'extraire après le traitement risquent aussi d'entraîner une ORN. Elles doivent être conduites rapidement, parfois sous couverture antibiotique, les berges suturées, tout cela dans le but de favoriser une cicatrisation rapide et satisfaisante. Un délai d'au moins quinze jours doit être respecté entre la fin des avulsions dentaires et le début du traitement, afin de permettre un certain degré de cicatrisation muqueuse et de réaménagement osseux. Ces délais sont déterminés d'une manière clinique et peuvent être augmentés en fonction des nécessités locorégionales.
Les glandes salivaires n'étant pas touchées, dans le cas de curiethérapie exclusive, il n'est pas indispensable d'astreindre le patient à une fluorothérapie. L'apport fluoré sous forme de pâte dentifrice classique est suffisant.

Rendu possible depuis l'utilisation de l'iridium 192, l'appareil de protection réalisé réduit les doses distribuées aux tissus sains voisins par l'interposition de plomb et par l'éloignement tissulaire produit par l'épaisseur de l'appareil de protection (résine prothétique et plomb). On confectionnera un duplicata de cet appareil sans inclusion plombée afin que la dosimétrie enregistre les modifications de volume créées par celui-ci. La fabrication de tels appareils nécessite un laboratoire de prothèse compétent et des prothésistes ayant parfaitement intégré l'importance d'une épaisseur précise de plomb et de résine ainsi que de la fidélité du duplicata.
Le volume des appareils de protection doit aussi tenir compte des techniques envisagées afin de ne pas perturber l'arrangement spatial de l'application en déplaçant les sources radioactives, ce qui modifierait la dosimétrie déterminée initialement. Chez le patient édenté de longue date, alors que le risque d'ORN d'origine dentaire est faible, l'appareil de protection réalisé avec des béquilles d'occlusion réduit significativement l'irradiation des éléments anatomiques voisins et améliore les suites post-thérapeutiques. Il réduit la fibrose radique en diminuant les doses.
Chez le patient denté, la protection réalisée en fonction de la zone à protéger est maintenue en place soit grâce à des crochets, soit grâce à des plans de morsure. Une bonne tenue de cette protection est garante de son efficacité. D'une manière pratique, on inclut dans ces appareils de polyméthacrylate de méthyle une feuille de plomb de 2 mm d'épaisseur. Il faut volontairement réduire le poids et l'encombrement endobuccal de ces appareils afin qu'ils puissent être portés durant toute la curiethérapie. Il est démontré qu'il y a cinq fois moins de risque de nécrose osseuse lorsque l'on utilise un appareil de protection endobuccal lors d'une curiethérapie [99].
Il est admis que le port de prothèses dentaires doit être différé tant que la fragilité des muqueuses persiste après curiethérapie.

Les ostéoradionécroses consécutives à une curiethérapie d'une lésion de la cavité buccale sont en général beaucoup moins inquiétantes que celles provoquées par une radiothérapie externe, à dose égale, car la séquestration est le plus souvent parcellaire du fait de la décroissance rapide des doses en fonction de la distance source-tissu irradié et du volume irradié plus limité (niveau de preuve C).
L'évaluation de la qualité des dents et le choix des dents à extraire sont déterminés suivant les critères similaires à ceux employés pour la radiothérapie externe (accord d'experts).
Le risque de nécrose osseuse, lors d'une curiethérapie, est cinq fois moindre lorsque l'on utilise un appareil de protection plombé endobuccal (niveau de preuve C).
Des contrôles fréquents et des soins d'hygiène bucco-dentaires ainsi qu'un mode de vie excluant alcool et tabac sont recommandés pour diminuer ce risque (accord d'experts).
Le port de prothèses dentaires est différé tant que la fragilité des muqueuses persiste après curiethérapie.

Conduite à tenir après traitement radiothérapique (soins postradiothérapie) (figure 3)

L'odonto-stomatologiste met la durée du traitement radiothérapique à profit pour motiver le malade à une hygiène bucco-dentaire rigoureuse. Une fois l'irradiation terminée, il revoit son patient pour : vérifier sa bonne hygiène buccale ; l'encourager à poursuivre son traitement fluoré (expliquer à plusieurs reprises est recommandé pour éviter l'arrêt des applications fluorées), l'inciter ou le conforter dans une abstinence d'alcool et de tabac. Il répond aux questions concernant le goût, la salive et tente de prévenir une limitation d'ouverture buccale qui peut compromettre la mise en place d'une gouttière et d'un éventuel appareillage prothétique.

- Le déficit salivaire [6, 7, 30, 37, 46, 55-57, 61, 80, 117, 141, 162]
Les modifications de la salive inhérentes à l'irradiation des glandes salivaires dépendent des doses reçues : plus elles sont fortes, plus le patient risque d'avoir des troubles importants. Mais des facteurs individuels tels l'âge, les médications, les pathologies personnelles et l'abstinence ou non d'alcool et de tabac vont influer beaucoup sur l'importance d'hyposialie. Si une amélioration est souvent ressentie dans les huit à douze mois qui suivent la fin du traitement, la salive reste, en qualité et en quantité, très différente de la salive normale.
Vivre avec une hyposialie plus ou moins importante est très difficile ; le manque de lubrification de la cavité buccale rend l'élocution très difficile, l'alimentation n'est souvent possible qu'entrecoupée de prise de liquide. Pour humidifier la bouche, les moyens les plus divers sont employés, avec des résultats variés. Des substituts salivaires ou des médicaments donnent quelquefois des résultats appréciables mais inconstants [135]. Ils varient considérablement d'un patient à l'autre. Il n'existe pas de solution miracle, mais une adaptation au cas par cas.
Les études sur les radioprotecteurs sont en cours.

- Le goût [46, 117]
La dysgueusie ou altération du goût est commune, mais, heureusement, le plus souvent temporaire. Elle débute une semaine après le début de la radiothérapie pour des doses entre 20 et 40 Gy. Elle disparaît généralement dans les deux mois qui suivent le traitement. Cette dysgueusie, associée à la xérostomie, entrave sérieusement la nutrition du patient ; cela requiert souvent des régimes alimentaires spéciaux pour assurer pendant ce laps de temps une nutrition adéquate.

- La limitation d'ouverture buccale
L'action des radiations ionisantes sur les fibres musculaires entraîne parfois une sclérose des muscles masticateurs, responsable de la survenue d'une limitation définitive d'ouverture buccale. Celle-ci perturbe fortement l'alimentation, entrave l'hygiène bucco-dentaire et complique la réalisation prothétique. Les patients qui ont subi une chirurgie et une radiothérapie ont plus de risque de développer une fibrose musculaire que ceux qui ont eu un seul de ces traitements. Chez ces patients à risque, il faut instaurer une mécanothérapie préventive.

- Prothèse [20, 96, 97]
L'abstention prothétique n'est plus admissible. La réhabilitation prothétique fait partie intégrante du traitement et assure un soutien fonctionnel esthétique et psychologique mais concourt également de manière active à la reprise alimentaire et à la bonne prise en charge diététique des patients. Cependant, l'indication de la mise en place d'une prothèse doit être discutée pour chaque cas en tenant compte de la régularité des crêtes gingivales, de l'importance de l'hyposialie, du type d'édentement et de la qualité de la muqueuse gingivale. La réalisation prothétique n'est bien évidemment débutée que lorsque les phénomènes réactionnels du type radiomucite ont disparu.
L'appareillage est fait de manière conventionnelle, les bases molles n'apportant ni confort ni avantage particulier. Les prothèses doivent être équilibrées et atraumatiques ; la moindre blessure impose rectification et surveillance. En cas de prothèse fixée, la réalisation de faux moignons est souvent nécessaire et impose de nouvelles gouttières de fluoration une fois les éléments scellés. Les implants peuvent supporter un appareil dentaire s'ils ont été positionnés avant l'irradiation. Rien ne s'oppose également à la mise en place d'implants, hors champs d'irradiation.

Les contrôles réguliers chez le chirurgien ORL, le radiothérapeute et l'odonto-stomatologiste ont pour but de vérifier la bonne hygiène du patient mais permettent aussi : de déceler une éventuelle récidive ou une seconde localisation ; de dépister et de traiter au plus vite les caries qui pourraient survenir.
La prophylaxie fluorée proposée est efficace pratiquement à 100 % ; lorsque l'on note une évolution carieuse, celle-ci est due à un arrêt du traitement.
L'étendue des lésions carieuses est :

- très limitée lorsque l'arrêt est de courte durée, et une rapide reprise du port des gouttières de fluoration et une remotivation du patient remettent les choses en ordre ;
- plus sévère lorsque l'arrêt s'est prolongé, et des soins conservateurs plus ou moins complexes permettent là aussi un retour à la normale.

Hors champs, les soins sont réalisés classiquement avec les précautions d'usage.
Dans les champs, il faut éviter les anesthésies traumatisantes (intraseptales) et mettre le patient sous antibiotiques en cas de traitement endodontique. En cas d'infection dentaire dans les champs d'irradiation, une antibiothérapie curative doit être instaurée (aidée chaque fois que possible par un antibiogramme). Si la dent peut être conservée, on réalise un traitement endodontique, sinon l'avulsion est réalisée.
Les avulsions sont envisagées le plus tard possible, lorsque tout traitement conservateur est dépassé ou lorsqu'il existe une infection parodontale. La connaissance de la dose reçue à l'os ainsi que des champs d'irradiation est indispensable à la prise de décision. Hors des champs d'irradiation, les avulsions se font d'une manière classique. Dans les champs d'irradiation, et surtout si la dose est supérieure à 50 Gy, les avulsions sont plus problématiques car le potentiel de réparation osseuse est nettement diminué. L'avulsion peut entraîner un retard de cicatrisation, voire une ostéoradionécrose. Tout doit être entrepris afin d'éviter cette redoutable complication.
Pour Borowski [20], il convient de réaliser les avulsions chez un patient sous antibiothérapie à large spectre (bêtalactamines), débutée deux jours avant l'intervention et se prolongeant quinze jours après. Les avulsions sont couvertes par une anesthésie locorégionale sans vasoconstricteur et, après curetage de l'alvéole et régularisation osseuse, une suture étanche est faite. Des bains de bouche à la chlorhexidine sont prescrits dès le lendemain de l'intervention.
Il existe une variation de pratique concernant l'indication d'anesthésie lors d'avulsions. Horiot [76] préconise les avulsions sous anesthésie générale ; Gourmet [13] n'impose l'anesthésie générale que pour les dents mandibulaires. De plus, pour éviter toute souillure de la plaie lors de l'alimentation, Horiot et Maire [96] préconisent la mise en place d'une sonde naso-gastrique. Afin de limiter le risque d'ORN, des séances de caisson hyperbare sont parfois recommandées [110].

- Si les extractions concernent des dents situées dans les champs d'irradiation, la décision thérapeutique fera l'objet d'une concertation entre le radiothérapeute et l'odontologiste.

- Pour les dents maxillaires, leur avulsion peut être réalisée sous anesthésie locale en utilisant une solution faiblement adrénalinée ; le risque de déclenchement d'une ostéoradionécrose est réduit en raison de la riche vascularisation de l'os. L'intervention sera effectuée de façon peu traumatisante, suivie d'une régularisation des crêtes alvéolaires et terminée par des sutures muqueuses. Une antibiothérapie par voie générale est instaurée pendant dix jours, on peut y associer la prescription pendant trois semaines de Jonctum^® (6 cp/j).

- Si les dents dont l'extraction est envisagée sont mandibulaires, l'anesthésie générale est la règle, sauf dans le cas d'une contre-indication d'ordre respiratoire ou cardiovasculaire ; dans ce cas, on a recours à une neurolept-analgésie pratiquée en milieu spécialisé.

Le protocole opératoire comprend une anesthésie générale, une désinfection minutieuse du champ opératoire, l'extraction des dents, une régularisation des crêtes, la mise en place d'un pansement hémostatique pour protéger le caillot sanguin (Surgicel^®), puis des sutures muqueuses. On instaure une antibiothérapie prophylactique pendant dix jours avec une prescription de collagène (Jonctum^®) pendant trois semaines.
On surveillera l'hygiène bucco-dentaire et les suites opératoires.
Mais bien qu'il existe une variation de pratiques concernant les protocoles opératoires, tous les auteurs sont d'accord pour recommander aux patients d'éviter tout irritant exogène (tabac et alcool). Si cela est possible, l'hospitalisation du malade est souhaitable (accord d'experts) car elle permet, à elle seule, de réunir un certain nombre d'éléments favorisant une meilleure cicatrisation : anesthésie générale, sonde naso-gastrique, surveillance du malade et de son abstinence de tabac et d'alcool.
Un autre protocole opératoire sans hospitalisation ni sonde naso-œsophagienne, et qui n'impose pas de séances d'oxygénothérapie est préconisé par certains auteurs [11]. À la fin de l'intervention, une colle biologique composée de fibrinogène humain et de thrombine calcique est injectée dans l'alvéole. Ce procédé préviendrait efficacement le risque d'ORN et cela à deux niveaux : en jouant un rôle de pansement par protection de l'alvéole du reste du milieu buccal et en accélérant la cicatrisation du fait de l'apport de fibrinogène.
En cas d'avulsion en territoire irradié, un consensus existe aussi sur deux points essentiels : il est important d'obtenir une bonne hémostase pour protéger l'os du milieu buccal septique et le caillot de l'action fibrinolytique de la salive ; il est impératif d'agir sur un terrain dépourvu de tout irritant exogène.

Après radiothérapie externe, le malade doit s'astreindre à des contrôles réguliers afin de prévenir toutes complications (accord d'experts).
Cette surveillance dentaire régulière permet :
- de déceler une éventuelle récidive ou une seconde localisation ;
- de vérifier la bonne hygiène buccale du patient ;
- d'encourager ce patient à poursuivre son traitement fluoré ;
- de dépister et de traiter au plus vite les caries qui pourraient survenir ;
- d'inciter ou de conforter le patient dans une abstention d'alcool et de tabac.

En cas de problème local, rien ne doit être entrepris sans une connaissance précise des volumes irradiés et de la dose distribuée (accord d'experts). La réhabilitation prothétique fait partie intégrante du traitement et assure un soutien fonctionnel, phonétique, esthétique et psychologique important et permet une prise en charge diététique du patient. Les séquelles à type de dysgueusie ou d'hyposialie sont soit temporaires, soit améliorables par des thérapeutiques simples. La xérostomie postradique, dont les traitements sont décevants, demeure une séquelle invalidante et peut aggraver ou engendrer un état de dénutrition lorsqu'elle s'ajoute à une sclérose musculaire.

La surveillance de ces malades va essentiellement porter sur la recherche d'une nécrose et/ou d'une deuxième localisation ou d'une récidive. Actuellement, il est établi que le risque de développer un deuxième cancer se situe entre 20 % et 30 % dans les années qui suivent le traitement d'un premier cancer [10, 24, 136]. La mise en état bucco-dentaire initiale doit tenir compte de ce paramètre.
La prévention des nécroses osseuses après traitement est réalisée par des contrôles fréquents (réalisés au même rythme que les consultations de surveillance, tous les trois mois la première année) et des soins d'hygiène bucco-dentaires efficaces, ainsi que par un mode de vie excluant alcool et tabac. Le port de prothèses dentaires adjointes est différé à trois mois après la fin de la curiethérapie (sauf si les prothèses préexistaient avant l'irradiation). Cependant, ces délais vont surtout dépendre de l'état muqueux, osseux et de la situation des sources d'irradiation par rapport à la mandibule et aux limites des futures prothèses, enfin de la sensibilité des tissus irradiés (accord d'experts).

La consultation dentaire après curiethérapie s'effectuera au même rythme que la surveillance médicale (accord d'experts). Une surveillance des soins d'hygiène bucco-dentaire et de l'exclusion des irritants exogènes est recommandée (accord d'experts).
Le délai de la mise en place de prothèses adjointes doit être discuté en fonction de plusieurs paramètres, dont l'état et la sensibilité des tissus irradiés (accord d'experts).

La chirurgie est certainement la thérapeutique anticancéreuse la plus ancienne dans les cancers des VADS. Devant une tumeur limitée, elle est souvent la thérapeutique de choix. Elle est exécutée avec le souci prioritaire d'une exérèse complète. Souvent, elle est associée ou complétée par une radiothérapie, plus rarement associée à une chimiothérapie. Elle s'inscrit donc dans un contexte pluridisciplinaire. Dans ce contexte, l'odonto-stomatologiste a un rôle important à jouer afin de réparer ou de minimiser les conséquences mutilantes que cette chirurgie de la sphère faciale impose (conséquences d'ordres fonctionnel, esthétique et psychologique).
La chirurgie des tumeurs de la tête et du cou est la plupart du temps lourde. Toutes les structures anatomiques peuvent être concernées (téguments, muscles, os, etc.) :

- les résections du maxillaire, partielles ou totales, provoquent l'ouverture du sinus maxillaire, des fosses nasales, voire même parfois la résection du plancher orbitaire ;
- les résections vélaires peuvent être totales ou partielles, associées ou non à une amputation palatine ;
- les résections mandibulaires peuvent conserver ou interrompre la continuité mandibulaire ;
- les résections linguales partielles ou totales [9, 20, 96, 97, 119].

La chirurgie d'exérèse, lorsqu'elle est mutilante, tend de plus en plus souvent à être associée à un geste chirurgical de reconstruction immédiate. Lorsque celui-ci est impossible ou lorsque sa réalisation doit être différée, la prothèse garde toutes ses indications. La réhabilitation prothétique doit être considérée comme une discipline complémentaire et représente toujours une alternative de choix, principalement en chirurgie carcinologique. En effet, elle permet des contrôles réguliers des zones d'intervention, dépistant ainsi la survenue d'une éventuelle récidive. La mise en place d'un lambeau ou microchirurgie rend les contrôles plus délicats [9, 20, 96, 97, 100, 111].

* Chirurgie touchant le maxillaire sans altération vélaire
[9, 20, 40, 51, 54, 96, 97, 119, 129, 135, 163]

La perte osseuse va créer une communication bucco-nasale ou bucco-sinusienne qui va avoir un lourd retentissement. Non appareillé, le patient sera véritablement handicapé, ne pouvant communiquer avec les autres que par l'écrit et ne pouvant s'alimenter autrement qu'à l'aide d'une sonde d'alimentation entérale. Appareillé, il va rapidement pouvoir reprendre son autonomie et une vie sociale quasi normale. Le réappareillage dépend du moment où le patient peut être pris en charge par l'odonto-stomatologiste et de la bonne coordination entre ce dernier et le chirurgien ORL ou maxillo-facial.

- Patient vu avant l'intervention
Les techniques et matériaux actuels permettent de construire une prothèse conçue à partir d'un moulage pris avant l'intervention. Cette prothèse est adaptée à la cavité réséquée par l'adjonction de matériaux plastiques en peropératoire. Cette adaptation sera d'autant plus réduite que la conception de la prothèse a été préalablement établie en commun par les praticiens concernés. La consultation préopératoire va permettre : la prise d'empreintes de l'arcade et de la voûte qui va être réséquée ; la prise des rapports d'occlusion ; la prise de contact entre le futur opéré et l'opérateur qui ensuite réalise les différentes prothèses obturatrices. Cet élément est très important d'un point de vue psychologique. Il faut que le patient ressente que l'on pense déjà à son avenir. Le praticien prend le temps d'expliquer les actes et les différentes séquences prévues. Il veille à bien mettre en évidence le côté immédiat de la prothèse préparée, le côté provisoire des prothèses qui suivront et la manière dont on envisage de faire la prothèse définitive. Il faut que le patient quitte cette consultation informé et conscient de ce qui l'attend, mais surtout rassuré quant à son avenir.
En pratique, réalisation et pose d'une prothèse immédiate se déroulent ainsi : préparation de la cavité buccale avec création de passages de crochets si besoin est ; prise d'empreintes de l'arcade concernée et de l'arcade antagoniste. L'empreinte supérieure sera coulée en nombre d'exemplaires suffisants afin d'avoir des moulages d'étude et de référence si nécessaire ; détermination avec le chirurgien de la zone à réséquer et des dents qui vont disparaître dans l'intervention.
L'empreinte est ensuite rectifiée en fonction des informations données par le chirurgien : les dents devant être ex-traites pendant l'intervention sont supprimées ainsi qu'une éventuelle voussure due à la tumeur. La zone de résection sera clairement notée sur le moulage ainsi rectifié.
Sur ce modèle corrigé, on confectionne une plaque palatine en résine munie de crochets prenant appui sur les éventuelles dents maxillaires restantes. En regard de la future résection, on va fixer des éléments de rétention (des cavaliers par exemple) pour faire un lien entre le futur matériau de comblement de la cavité et cette plaque palatine. En fin d'intervention, l'odonto-stomatologiste vient façonner un matériau qui pénètre la cavité de résection. À son réveil, le malade n'a donc que des troubles phonatoires très modérés ; il retrouvera une alimentation par voie buccale très rapidement. L'obturateur immédiat remplace avantageusement le méchage postopératoire. Cette solution évite ainsi les douloureux déméchages, améliore l'hémostase et facilite la cicatrisation.
La mise en place en fin d'exérèse d'une plaque palatine et d'un obturateur impose la présence de l'odonto-stomatologiste en fin d'intervention. Celle-ci peut ne pas être possible ou souhaitée. Cependant, même si un obturateur immédiat n'est pas envisageable, il est important que le prothésiste maxillo-facial voit le patient avant l'intervention. Cette consultation préopératoire va permettre la prise de contact essentielle entre le futur opéré et le concepteur de l'appareillage prothétique. Elle permettra aussi une prise d'empreinte primaire, voire secondaire sans phénomène douloureux, et de pouvoir ainsi avancer largement dans l'élaboration d'une prothèse qui sera mise en place dans les jours suivant l'intervention. Élaboré en grande partie avant l'intervention, mais mis en place après celle-ci, cet obturateur sera dit « semi-immédiat ».

La consultation auprès de l'odonto-stomatologiste, avant toute intervention touchant à l'intégrité des maxillaires ou du voile, doit être la règle ; l'intérêt est évident, tant pour le malade que pour le prothésiste maxillo-facial. Trop souvent, malheureusement, la première consultation du patient a lieu une dizaine de jours après l'intervention. Devant un patient souvent moralement affecté, nourri par sonde et s'exprimant avec difficulté, le prothésiste maxillo-facial devra tout faire afin de rapidement mettre en place une plaque obturatrice provisoire pour colmater la brèche maxillaire, réduire les conséquences phonatoires et alimentaires et redonner moral au malade.
Chez le patient denté, la prise d'empreinte de cette zone fraîchement opérée est en général possible avec un minimum de douleur et d'inconfort pour le malade. L'utilisation de porte-empreinte jetable et adaptable à souhait à la cavité réséquée permet de prendre une empreinte fidèle de la zone saine conservée et des pourtours de la zone opérée. La plaque obturatrice munie de crochets ne cherchera pas à remplacer les dents absentes mais simplement à rétablir une étanchéité entre la cavité buccale et les structures naso-sinusiennes. L'utilisation de résine à prise retard permet de parfaire l'étanchéité jusqu'à l'obtention d'une phonation correcte et d'une alimentation sans reflux par le nez.
Chez le patient édenté, la stabilité est obtenue en prenant appui dans la zone de résection sans pour autant gêner la cicatrisation. L'utilisation de résine à prise retard permet de faire évoluer la prothèse obturatrice jusqu'à la conception de la prothèse d'usage.

* Chirurgie touchant le maxillaire avec altération vélaire
[9, 20, 34, 40, 69, 77, 143, 155, 163, 164]

Les résections vélaires peuvent être totales ou partielles, associées ou non à une bucco-pharyngectomie transmaxillaire ou à une amputation palatine. Dans le cas de chirurgie du voile, il n'est pas possible de faire une prothèse immédiate. En effet, pour pouvoir suppléer à un manque vélaire, il faut réaliser un appareillage prothétique qui tienne compte des contractions musculaires vélaires et pharyngiennes. L'empreinte de ces contractions ne peut être enregistrée que sur un patient éveillé.
Si une prothèse immédiate est impossible, une prothèse précoce est souhaitable. Voir un patient avant l'intervention est donc important. Cela va permettre : de prendre une empreinte de la voûte, des dents et de l'arcade antagoniste pour préparer une plaque palatine sur laquelle on n'aura plus qu'à adjoindre un diverticule vélaire ; de réaliser une plaque palatine issue d'une empreinte secondaire si le patient est édenté ou de rectifier une prothèse complète existante pour pouvoir y fixer le prolongement vélaire. Rapidement mis en place, ce diverticule redonnera au patient une phonation intelligible ainsi qu'une alimentation sans risque de reflux.

Elles peuvent interrompre ou conserver la continuité de l'arc mandibulaire. Elles peuvent également être isolées (lésion gingivo-osseuse opérée ou résection d'une ORN) ou incluses dans le cadre d'une bucco-pharyngectomie transmaxillaire (BPTM).
La chirurgie reconstructrice de la mandibule a fait d'énormes progrès ces dernières années ; elle n'est cependant pas toujours réalisable. Lorsqu'elle n'est pas envisageable, l'artifice prothétique demeure la seule alternative.

- Conséquences de la résection mandibulaire [9, 20]
Elles sont de plusieurs ordres : psychologiques et esthétiques (déformation faciale) ; anatomiques et physiologiques, en fonction de la localisation de la résection (déviation de la portion mandibulaire restante, perturbation de l'occlusion, etc.) ; autres (immobilisation linguale, etc.).
Les perturbations étant : si la résection est médiane ou symphysaire, les deux branches horizontales ont tendance à se rapprocher ; si la résection est latérale, la portion mandibulaire restante a tendance à se déplacer du côté de la résection ; si la résection est postérieure, les séquelles sont peu importantes surtout si le patient est denté.

- Reconstruction chirurgicale [1, 8, 23, 39, 63, 86, 87, 104, 116, 157]
La chirurgie reconstructrice cervico-faciale a fait d'énormes progrès. La mise en place d'endoprothèse et les greffes pédiculées microanastomosées permettent une reconstruction directe de la mandibule, évitant ainsi la latéro-déviation et les problèmes qu'elle engendre. Cette reconstruction peropératoire de la mandibule doit être systématiquement envisagée dès que les conditions le permettent. Dans ce cas, la participation de l'odonto-stomatologiste peut être utile afin de réaliser un artifice prothétique permettant de reconstruire la mandibule dans une position occlusale correcte. La mise en place d'implants ostéo-intégrés est également un acte à envisager de façon à assurer à la future prothèse une tenue satisfaisante [4, 16, 73].
Malheureusement, la chirurgie réparatrice est parfois limitée par les séquelles de la radiothérapie, et notamment par les troubles de la vascularisation. Lorsque la chirurgie n'est pas possible, l'odonto-stomatologiste va tenter de limiter déformations faciales et malpositions mandibulaires afin de permettre une mastication, une phonation et une esthétique satisfaisantes.

- Les appareils-guides [9, 20, 70, 96, 97]
Les appareils-guides sont des prothèses munies d'un volet dont le but est de guider la portion mandibulaire restante. Ces guides interviennent durant les mouvements d'ouverture et de fermeture pour redonner une occlusion dentaire la plus proche de l'occlusion de convenance.
Ces guides s'opposent à la latéro-déviation de la mandibule. Ces appareils peuvent être réalisés sur des sujets dentés car ce sont les dents qui supportent les forces de traction latérale.
Avant l'intervention, il importe de voir le malade afin de remettre sa cavité buccale en état : élimination des foyers infectieux dentaires, détartrage, motivation.
Une fois ces actes réalisés, l'état et la valeur intrinsèque des dents résiduelles sont appréciés pour savoir si un guide est réalisable. Dans cette optique, une empreinte du maxillaire supérieur et de la mandibule est prise.
Une fois l'empreinte coulée, une plaque résine, qui sera le support du volet, est réalisée.
Après l'intervention, et le plus rapidement possible, afin d'éviter les problèmes de brides cicatricielles, le patient doit être revu. La plaque est essayée, puis un volet en résine autopolymérisable est directement réalisé au fauteuil. Ce guide supérieur à plan palatin présente de nombreux avantages : l'ancrage de la plaque est plus simple que sur les dents mandibulaires restantes et sur une mandibule traumatisée par l'intervention ; la plaque présente une bonne stabilité car elle s'appuie sur toute la surface palatine ; le porte-à-faux est presque nul car la base de sustentation est ramenée à l'intérieur de l'arcade dentaire.
Ces appareils sont des appareils de rééducation. Ils ne doivent pas être portés continuellement. Durant la journée, le patient doit s'astreindre à plusieurs séances de kinésithérapie active (ouverture et fermeture buccales). Le port nocturne est également recommandé en précisant au malade de se coucher du côté réséqué afin de contrer la déviation [131, 132].
Ces appareils-guides ont pour but d'empêcher les déformations définitives issues de la formation de brides fibreuses, intermaxillaires ou fibrotégumentaires. Leur utilisation doit être la plus précoce possible ; ils participent ainsi à l'amélioration de la mastication et de la déglutition, facilitent l'adaptation prothétique future et permettent la correction morphologique et fonctionnelle des séquelles induites par l'intervention chirurgicale.
Lorsque l'appareil-guide a rempli son rôle (environ trois mois après) et que la déviation est corrigée, son port n'est plus nécessaire que de façon intermittente (une nuit sur deux, puis trois, etc.) et une prothèse dentaire peut être réalisée. Elle est confectionnée soit en résine, soit avec une armature métallique. Elle doit : maintenir l'articulé ; soutenir les parties molles ; l'arcade saine doit supporter les forces de mastication ; la prothèse ne doit pas s'appuyer sur le tissu fibreux comblant la perte de substance ; être stable.
L'efficacité de ces prothèses dépend de la résection, des traitements complémentaires et de leurs séquelles, du nombre et de l'état des dents résiduelles et de la coopération du malade. Dans la plupart des cas, la mastication s'avère difficile, mais ces prothèses jouent cependant un rôle psychologique certain.

- Autres cas [9, 20, 70, 96, 97]
La confection d'un guide n'étant possible que chez les patients dentés, les patients édentés ne peuvent bénéficier de cet appareil de correction.
Les prothèses dentaires tentent simplement d'établir une relation intermaxillaire issue des séquelles de l'intervention. Le cas le plus défavorable est représenté par les patients édentés haut et bas. La prothèse mandibulaire donne alors rarement satisfaction car : la rétention est mauvaise et le joint périphérique est rarement réalisable ; la stabilisation est précaire (asymétrie faciale, sensibilité faciale amoindrie) ; la sustentation est aléatoire ; l'occlusion est atypique.
En dehors de la zone irradiée, les implants sont une solution à discuter.
Malgré l'utilisation d'une technique stricte, le réappareillage de ces patients est très aléatoire. Ces prothèses n'ont souvent qu'un rôle esthétique et psychologique car les bons résultats fonctionnels sont rares.

Une glossectomie peut être plus ou moins importante et les troubles fonctionnels sont très variables d'un patient à l'autre. Les glossectomies étendues sont des interventions très mutilantes qui laissent d'importantes séquelles et dont la réhabilitation prothétique est décevante.
Lorsque le patient est édenté, on veille à ne pas surestimer la « dimension verticale » du patient. Il est en effet important que celui-ci, lors de la déglutition, vienne prendre appui au palais. Lorsque le patient est édenté, et donc que les rapports d'occlusion sont définis, on peut être amené à réaliser une plaque palatine afin de combler artificiellement l'espace libre d'inocclusion qui, chez le sujet sain, est comblé lors de la déglutition.

Lorsque des lambeaux ou des greffes ne sont pas réalisables, les résections peuvent créer d'importantes pertes de substances oculo-faciales, nasales ou auriculaires. Ces pertes de substances sont souvent réparées par une chirurgie de plus en plus fine. En attente de celle-ci ou dans l'impossibilité de pratiquer une telle chirurgie, elles peuvent être masquées par des prothèses faciales.
Les matériaux modernes de bonne qualité ainsi que l'utilisation de plus en plus fréquente d'implants ostéo-intégrés permettent ainsi une meilleure tenue de l'épithèse, rendant l'acceptation prothétique beaucoup plus facile.

Dans le traitement d'un cancer des voies aériennes digestives supérieures, la chirurgie est souvent mutilante. Les séquelles sont à la fois fonctionnelles, esthétiques et psychologiques. Le but de l'odonto-stomatologiste est de limiter au maximum les désordres consécutifs au geste chirurgical en réhabilitant dans leurs rôles fonctionnels et esthétiques les éléments de la cavité buccale (accord d'experts).
Sur la sphère oro-faciale, la chirurgie entraîne des séquelles plus ou moins importantes :
- les résections du maxillaire provoquent une communication bucco-nasale ou bucco-sinusienne avec reflux des aliments par le nez, troubles de la phonation et troubles de la mastication ; ces troubles sont retrouvés dans les résections vélaires ;
- les résections mandibulaires provoquent des troubles de l'articulé dentaire et s'accompagnent aussi souvent de désordres d'élocution et de déglutition.

L'odonto-stomatologiste aidera à la réhabilitation et à la réinsertion du malade en intervenant le plus rapidement possible après la chirurgie.
Pour la chirurgie du maxillaire, le but de la prothèse sera de combler le plus rapidement possible la brèche créée par l'intervention. L'appareillage dépendra très largement de la bonne collaboration entre l'équipe chirurgicale et le prothésiste maxillo-facial. Si l'odonto-stomatologiste voit le patient avant l'intervention, il pourra concevoir une prothèse immédiate ou semi-immédiate ; s'il voit le patient après l'intervention, la prothèse sera transitoire, puis d'usage.
La chirurgie mandibulaire provoque des troubles esthétiques, fonctionnels et psychologiques importants si elle n'est pas associée à une technique reconstructive chirurgicale. Lorsque celle-ci n'est pas possible, il faut tenter de redonner au malade une occlusion correcte soit par l'intermédiaire d'un guide si le patient est denté, soit par des prothèses s'il est édenté. Quand la chirurgie mandibulaire s'accompagne d'une reconstruction, l'odonto-stomatologiste devra concourir à ce que cette reconstruction tienne au mieux compte de l'occlusion.
Les glossectomies étendues sont des interventions très mutilantes qui laissent d'importantes séquelles et dont la réhabilitation prothétique est décevante.
Les pertes de substance faciale entraînent des troubles esthétiques très importants ; le retentissement fonctionnel et psychologique dépend de la zone réséquée. Les épithèses ont avant tout un but esthétique et psychologique ; l'utilisation d'implants permet de résoudre le problème de tenue et de positionnement de ces prothèses (accord d'experts).

Les chimiothérapies anticancéreuses, pour de nombreuses localisations, connaissent actuellement un essor considérable et ce, grâce à la découverte et à l'utilisation de nouvelles molécules d'associations de plus en plus performantes [142].
L'élargissement de leurs indications, l'emploi de techniques d'administration plus efficaces mais aussi plus agressives ont majoré les risques infectieux, les mucites et, d'une manière générale, les pathologies de la cavité buccale et de la sphère ORL [18, 53, 60, 81, 138, 156].
Malgré l'utilisation de plus en plus fréquente d'antiémétiques et de facteurs de croissance hématopoïétique afin d'atténuer certains effets secondaires, ceux-ci persistent et peuvent parfois compromettre la poursuite du protocole de chimiothérapie et mettre en jeu le pronostic vital du patient [32].
Dans ces conditions, l'odonto-stomatologiste a un rôle spécifique avant, pendant et après les cures de chimiothérapie afin de prévenir les complications infectieuses d'origine bucco-dentaire ou d'en juguler les effets [20, 47, 60, 81].
La remise en état bucco-dentaire doit être partie intégrante du traitement du cancer [97, 144].

Les complications de la chimiothérapie, au niveau de la sphère ORL, sont de deux types, directes et indirectes.

Elles résultent de l'effet cytotoxique de l'agent antimitotique sur les muqueuses de la sphère buccale.

- La mucite [28, 30, 53, 60, 109, 124, 138, 144]
Les effets cytotoxiques directs de la chimiothérapie diminuent le taux de renouvellement de l'épithélium basal, causant un amincissement, une dénudation et une ulcération des tissus mous de la cavité buccale. Des lésions ulcéreuses douloureuses apparaissent d'abord sur les tissus non kératinisés et continuent à se développer tant que le traitement est administré [20]. Les sites oraux les plus couramment touchés sont les muqueuses labiales et buccales, les surfaces latérales et ventrales de la langue, le voile et le plancher de bouche. Le palais dur, la gencive attachée et la surface dorsale de la langue sont plus rarement sujets à mucite [151].
La sévérité de la mucite varie avec le type et les doses d'agents chimiothérapiques administrés mais aussi avec la susceptibilité personnelle du patient à tolérer ces drogues. Certaines drogues sont plus toxiques que d'autres. Même si la mucite peut apparaître dans une bouche saine, l'état bucco-dentaire du patient joue un rôle dans l'incidence, la sévérité et la durée des lésions muqueuses.

- Les signes et symptômes de la mucite vont de l'atteinte superficielle ou érosion jusqu'à l'ulcération. En fonction du type de chimiothérapie choisi, la mucite érythémateuse se développe de huit à dix jours après l'initiation de la thérapie : les signes d'une mucite bénigne sont un érythème et des placards blancs ou jaunes. Les patients se plaignent tout au plus d'une gêne modérée. Les formes intermédiaires se présentent comme des plages légèrement érythémateuses et des érosions, avec une croûte blanche, focale et nécrotique. L'épithélium apparaît fin et friable. Les patients se plaignent de douleurs ; mastication et déglutition sont entravées. Les formes sévères apparaissent comme de profondes ulcérations avec un halo érythémateux et un centre nécrotique. Les foyers peuvent fusionner en de larges zones. Des plaques d'épithélium peuvent se détacher pendant la mastication et laisser une surface nue, douloureuse qui est susceptible de s'infecter secondairement. De tels cas peuvent conduire à une modification du traitement, voire même une hospitalisation.

- La mucite peut également apparaître de manière indirecte suite à l'aplasie médullaire induite par les agents de la chimiothérapie. Ces changements secondaires de la cavité buccale sont généralement observés dix à quinze jours après l'administration des drogues et correspondent à l'apparition de la neutropénie. En général, la mucite disparaît avec la remontée des polynucléaires qu'elle annonce.
Les cytotoxiques impliqués dans les mucites et les stomatites sont le plus souvent de type busulfan, chlorméthine, cytarabine, dactinomycine, daunorubicine, doxorubicine, épirubicine, fluorouracile, hydroxycarbamide, méthotrexate, pirarubicine, streptozocine ou zorubicine.

- La xérostomie [124, 144]
La xérostomie (ou bouche sèche) observée chez les patients sous chimiothérapie est bien moins importante que celle relevée après une radiothérapie. La chimiothérapie entraîne une réduction du flux salivaire. La salive restante devient épaisse et collante, la muqueuse buccale apparaît brillante, atrophique et desséchée. Les effets de cette hyposialie deviennent plus importants s'ils se surajoutent à ceux d'une mucite existante. Cette altération quantitative de la salive entraîne une diminution du pH salivaire, un déséquilibre de la flore buccale (augmentation des candidoses), responsable de parodontites, voire de décalcification de l'émail, qui reste rare. Contrairement à la radiothérapie, l'hyposialie observée est transitoire.
L'adriamycine et l'ellipticine sont des exemples de drogues induisant une xérostomie.

- La nutrition [20, 52, 53]
Les anticancéreux présentent un potentiel émétisant variable, tant sur le plan de la sévérité des manifestations que sur les délais et la durée d'apparition des nausées et vomissements. L'utilisation des polychimiothérapies à fort potentiel émétisant rend systématique l'adjonction d'un traitement antiémétique. Les mucites sont également responsables de douleurs, de difficultés masticatoires et de dysphagies. Tout cela agit sur la nutrition et l'apport calorique journalier. Une dysgueusie peut se surajouter. Alors la nutrition est sérieusement compromise et peut nécessiter une alimentation parentérale du patient.

Elles sont, par leurs manifestations buccales, la traduction de l'hématotoxicité liée à la neutropénie et à la thrombopénie.

- Les infections [20, 53, 60, 123, 124, 138, 144, 151]
En cancérologie, chez le malade immunodéprimé, 50 % des accidents mortels sont dus à des infections. Chez les patients leucémiques qui ont une chimiothérapie très aplasiante, le taux de mortalité lié à une infection d'origine ORL peut atteindre 35 % [124].
Pour les patients sous chimiothérapie, les infections sont les complications les plus importantes et les plus menaçantes. Elles peuvent être bactériennes, fongiques ou virales et résultent des effets immunosuppresseurs des molécules utilisées [142]. La destruction par les diverses drogues des cellules souches, qui en temps normal donnent les composants du système immunitaire, va priver le patient de la réponse de protection de l'organisme [48]. La composition immunologique salivaire va également être modifiée. Cela va se traduire par des changements de l'activité phagocytaire, la réduction de la production d'anticorps par les lymphocytes B, l'inhibition de l'hypersensibilité retardée des lymphocytes T et une interférence avec la phase mononucléaire de la réaction inflammatoire. Cliniquement, cet affaiblissement de la réponse de l'hôte peut se manifester par une colonisation en surface de la muqueuse par des éléments microbiens, une ulcération superficielle ou profonde, une cellulite, voire une nécrose ou une perforation des structures sous-jacentes [67, 89]. Les sites les plus affectés sont les lèvres et la langue, puis la muqueuse buccale, la gencive, le palais et l'oropharynx (tissus non kératinisés).
Les infections bactériennes sont essentiellement d'origine dentaire ou muqueuse et peuvent toucher n'importe quelle partie de la muqueuse buccale. Chez le patient en aplasie médullaire, tout micro-organisme présent dans les VADS peut potentiellement devenir un agent pathogène. L'agressivité bactérienne est fonction de la quantité. Normalement, la flore buccale est régulée par les mécanismes de défense de l'hôte, une harmonie de la flore elle-même, le flux salivaire et l'hygiène rigoureuse. En cas de chimiothérapie, l'équilibre de ces facteurs est compromis, amenant ainsi l'émergence d'espèces bactériennes particulières et donc l'augmentation des possibilités de développer une maladie infectieuse. Un déséquilibre bactérien préexistant augmente encore le risque infectieux. Ainsi, les parodontites et la mauvaise hygiène se comportent comme un réservoir pour des espèces bactériennes spécifiques [124]. Quand une affection préexistante est ajoutée à la dépression immunitaire et à l'altération de l'état général des patients, le risque de complications infectieuses est fortement majoré. La cavité buccale doit être considérée comme une source possible de bactériémie pouvant induire une septicémie [19]. La mauvaise intégrité de la muqueuse et l'augmentation de la population microbienne buccale expliquent la survenue facilitée d'une bactériémie. S'il y a une dépression immunitaire suite à une aplasie médullaire, cette bactériémie transitoire peut se transformer en un foyer systémique ou en une septicémie.
Les infections fongiques sont le plus souvent des candidoses ou des aspergilloses. Fréquentes chez le sujet immuno-déprimé, elles sont quasi constantes chez les patients dont la numération des polynucléaires est inférieure à 200/mm³. Le Candida albicans est souvent responsable des infections buccales observées. Les sites touchés sont la langue, les muqueuses buccales, gingivales, palatines ou pharyngiennes et la commissure des lèvres. Normalement contrôlé chez le patient sain, le Candida albicans va se développer chez le patient en aplasie et peut se propager aux autres structures anatomiques (poumons, œsophage et reste du tube digestif, etc.). L'infection fongique disséminée est rare mais gravissime.
Les infections virales sont dominées par des manifestations herpétiques : infections récurrentes, herpès simplex extra- et endobuccal avec des signes d'atteinte de l'état général.
Les infections parasitaires rares sont le plus souvent dues à Pneumocystis carinii.

- Les troubles de l'hémostase [138]
De nombreuses molécules de chimiothérapie peuvent altérer de façon qualitative et quantitative les plaquettes. La manifestation de la thrombopénie peut se traduire par des pétéchies, des ecchymoses ou une hémorragie extériorisée [144]. Les pétéchies sur le palais, la gencive, les lèvres et la langue sont les signes intrabuccaux les plus révélateurs d'un dysfonctionnement de la fonction plaquettaire [53]. Les épisodes de saignement peuvent être spontanés ou provoqués par un traumatisme ou une maladie existante. Quoi qu'il en soit, une mauvaise santé buccale prédispose largement les patients au risque de saignements [20].
Normalement situé chez l'adulte entre 150 000 et 400 000/mm³, le nombre des plaquettes peut chuter en cas d'aplasie et être inférieur à 50 000/mm³. Des saignements peuvent apparaître pour un taux plaquettaire inférieur à 40 000/mm³ et d'importantes précautions sont à prendre en dessous de 20 000/mm³.
Les médicaments potentiellement thrombopéniants sont les suivants : actinomycine D, carmustine, cyclophosphamide, lomustine, fotémustine, mitomycine C, carboplatine, busulfan, chlorambucil, dacarbazine et ifosfamide.

Rôle de l'odonto-stomatologiste dans la prévention et le traitement des complications liées à la chimiothérapie

Avant toute chimiothérapie, il est nécessaire d'examiner, de traiter et d'éliminer les facteurs dentaires et parodontaux qui sont susceptibles de majorer ces complications [89]. Ces soins se font en étroite collaboration avec le chimiothérapeute et l'hématologue qui seuls peuvent juger de l'état hématologique présent et à venir du malade. Les soins se font également en fonction du temps disponible avant l'induction de la cure ou lors des périodes de repos entre deux cures [20, 30].

La préparation du patient à la chimiothérapie est essentiellement axée sur l'optimisation de l'hygiène et de la santé bucco-dentaire. Elle est d'autant plus indispensable que la chimiothérapie prévue sera intensive et aplasiante [90]. Même s'il est impossible de prédire avec certitude quels patients vont avoir des effets secondaires bucco-dentaires [53], toutes les études sur les complications buccales des chimiothérapies ont montré qu'un environnement sain prévient ou diminue les complications [20]. Tous les patients doivent donc bénéficier d'un examen clinique et radiographique minutieux.
Une remise en état de la cavité buccale doit tenir compte de la pathologie initiale, des chimiothérapies envisagées, de l'état buccal, de l'état général du patient et de ses antécédents médicaux, du pronostic, du niveau social du malade.
La plupart des protocoles chimiothérapiques correspondent à des cures répétées, sur des périodes parfois longues [20].
La mise en état bucco-dentaire doit comporter préalablement un examen clinique, un bilan radiologique, un détartrage, une instruction à l'hygiène buccale et motivation, l'élimination des foyers infectieux dentaires et parodontaux, la restauration des dents cariées, le remplacement des restaurations défectueuses, le polissage des surfaces rugueuses, la vérification prothétique et élimination des prothèses inadaptées, la suppression des appareils orthodontiques qui perturbent l'hygiène et blessent les muqueuses.

* Problèmes buccaux survenant en cours de chimiothérapie ou durant la phase d'aplasie profonde [20, 84]

En cours de chimiothérapie, des complications du type mucites, hémorragies, douleurs, infections, etc., peuvent être rencontrées. Leur intensité, leur fréquence et leur gravité seront également très variables [32]. L'attitude dépend alors des deux risques majeurs qui peuvent survenir : le risque hémorragique, le risque infectieux.

- Les lésions buccales. Traitement de la mucite
Ces lésions sont polymorphes, douloureuses et souvent surinfectées. Elles perturbent l'hygiène et entravent l'alimentation. L'utilisation de bains de bouche et le maintien d'une hygiène buccale modifient favorablement le milieu buccal et préservent l'intégrité tissulaire [82, 144].
Exemples de bains de bouche :
- le bain de bouche A (tableau I) utilise une préparation commerciale. Il faut porter une attention particulière à sa composition et éviter les composants irritants ;
- quant au bain de bouche B (tableau II), il doit être conservé à l'abri de la lumière et a une durée avant péremption courte (une semaine).

Les patients doivent utiliser ces rinçages fréquemment (huit à dix fois/jour) pour nettoyer et lubrifier les tissus buccaux et diminuer les douleurs.
Les bains de bouche contenant des produits irritants (alcool, phénol, aromates, etc.), utilisés seuls, sont à proscrire. L'application topique d'une solution de chlorure de zinc à 10 %, efficace sur les aphtes, donne aussi de bons résultats. Les aliments acides, épicés ou trop durs sont également à éviter. La consommation d'alcool et l'usage du tabac doivent également être arrêtés. En cas de mucite de grade élevé, l'utilisation d'un spray anesthésique peut apporter un soulagement, en veillant cependant à ce que le malade ne fasse pas de fausses routes.
L'utilisation d'antalgiques puissants peut également être souvent nécessaire.
Ces lésions sont à surveiller régulièrement en raison du risque de surinfection qu'elles représentent [124, 151].
Les mucites graves (grade III ou IV) [118] sont rares en cas de chimiothérapie de tumeurs solides mais beaucoup plus fréquentes en hématologie.
En conclusion, le traitement de ces mucites est dicté par la sévérité des lésions rencontrées. Dans ces conditions, la remise en état bucco-dentaire initiale prend toute sa valeur [30].

- Hygiène bucco-dentaire
Les ulcérations buccales se développent beaucoup moins facilement dans une bouche saine et entretenue.
Le programme d'hygiène bucco-dentaire est classiquement le suivant :
- le contrôle de la plaque dentaire est instauré grâce à l'utilisation de brosses postchirurgicales (7/100^e) changées toutes les semaines et d'une pâte gingivale [35] ;
- les rinçages peuvent être des préparations associant à l'eau bicarbonatée ou eau de Vichy un antifongique et de la chlorhexidine ;
- au fur et à mesure de l'augmentation du degré de gravité de la mucite, tous les soins deviennent très douloureux, douleurs qui sont intenses et invalidantes. Il est toutefois nécessaire de maintenir une bonne hygiène buccale afin d'éviter les surinfections et d'apporter du bien-être au patient. Ces soins, réalisés par le personnel soignant, seront faits par tamponnement à l'aide d'ouate maintenue par une précelle (et non d'un coton-tige car il est trop dur et pourrait provoquer des hémorragies). Avec cette ouate imbibée d'eau oxygénée 10 %, on nettoie les muqueuses et les dents, puis on rince avec une préparation : eau bicarbonatée, chlorhexidine par exemple. Ensuite, on peut laisser sur les lésions pendant deux à trois minutes une compresse imbibée de bluflomédil.

La muqueuse labiale peut présenter des ulcérations nécrotiques très douloureuses et profondes.
Si les lésions sont recouvertes de croûtes, on place alors des compresses de gaze paraffinée qui permettent au patient d'être soulagé et de trouver une souplesse de la muqueuse (sauf si le malade est sous oxygène).

- La douleur
La douleur provoquée par les ulcérations buccales est très intense et très invalidante. Le principe essentiel est d'adapter une prescription d'antalgique au cas par cas et selon les paliers recommandés par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) (cf. document « Recommandations pour une bonne pratique dans la douleur du cancer chez l'adulte et l'enfant »).
En cas d'odontalgie, se référer au § Les soins dentaires.

- Les gingivorragies
La prévention est la technique la plus efficace pour éviter les complications hémorragiques. Une bonne hygiène buccale et l'élimination des traumatismes ont tendance à diminuer les risques en cas de thrombocytopénie. Lorsque le nombre des plaquettes est inférieur à 20 000/mm³, des saignements spontanés ou provoqués par de légers traumatismes peuvent se produire. Ceux-ci cessent le plus souvent après compression légère de la région à l'aide d'une compresse. La réalisation d'une gouttière garnie d'hémostatique local peut s'avérer nécessaire dans les cas d'hémorragies importantes.
Le risque majeur est représenté par l'hémorragie postopératoire ; il faut tout mettre en œuvre pour limiter les actes jusqu'à ce que le taux plaquettaire permette leur réalisation (nombre de plaquettes minimal : 50 000/mm³ au minimum si intervention en secteur hospitalier, 80 000/mm³ si acte ambulatoire).

- Les infections
Tous les agents infectieux peuvent être rencontrés, mais les infections bactériennes demeurent de loin les plus fréquentes (90 % chez le malade cancéreux).
La prévention des infections muqueuses repose sur une minimisation des traumatismes et sur le maintien d'une flore buccale normale et équilibrée. La suppression du tartre, de la plaque dentaire, l'ensemble des moyens d'hygiène mis en œuvre ont pour but de diminuer la probabilité de développer une infection. Dès que se développe une infection muqueuse ou parodontale, un traitement antibiotique doit être mis en route. Certaines infections nécessitent parfois un débridement local. Dans ce cas, il importe de déterminer le nombre de leucocytes et de plaquettes. Un traitement normal peut débuter si : polynucléaires neutrophiles > 1 000/mm³ ; plaquettes > 80 000/mm³.
Sinon, une antibiothérapie à large spectre doit être entreprise jusqu'au retour de valeurs sanguines satisfaisantes.
La gestion des candidoses va varier avec la sévérité de l'infection. L'identification de l'organisme responsable est essentielle. Le traitement des candidoses locales est nécessaire et important car leur potentiel de dissémination rend le risque de septicémie très sérieux. L'utilisation prophylactique de bains de bouche antifongiques est tout à fait recommandée.
Les infections virales sont de type herpétique ou à cytomégalovirus et sont très fréquentes en hématologie. Même si ces lésions disparaissent sans traitement, elles sont très douloureuses et peuvent être surinfectées par les Candida. L'utilisation d'acyclovir appliqué topiquement sur les lésions six ou sept fois par jour donne de bons résultats. En revanche, l'utilisation prophylactique d'agents antiviraux ne fait pas l'unanimité, à l'exception des patients traités, connus comme séropositifs pour le VIH.

- Les problèmes dentaires [20]
Les problèmes dentaires survenant en cours de chimiothérapie peuvent être nombreux et variés. Leur incidence diminue fortement en cas de visite prophylactique chez l'odonto-stomatologiste avant l'induction de la cure. Cependant, malgré toutes les précautions prises, il se peut qu'un malade consulte pour problèmes bucco-dentaires en cours de chimiothérapie.
Les prothèses adjointes doivent être scrupuleusement vérifiées avant la cure. Cependant, même la meilleure des prothèses ne doit pas être portée trop longtemps durant la phase d'aplasie. En effet, en raison de la structure tissulaire affaiblie, la prothèse devient irritante, risquant ainsi d'occasionner infections et hémorragies. Son port doit être limité au minimum (repas, visites, etc.) et elle doit être scrupuleusement entretenue. Si la prothèse blesse fortement, il est nécessaire de la retoucher, voire de la supprimer provisoirement afin de ne pas faire encourir un risque inutile au malade.
Les accidents d'évolution de dents de sagesse ou les péricoronarites sont fréquents en cours de chimiothérapie. L'avulsion préventive de ces dents n'est pas toujours possible en raison du manque de temps et du délai nécessaire pour la cicatrisation (avulsion délabrante d'une dent de sagesse). Un nettoyage répété et prudent du site à l'aide d'une seringue émoussée remplie de chlorhéxidine donne de bons résultats. Il faut tout faire pour temporiser et extraire la dent au sortir de l'aplasie.
Les nettoyages des poches parodontales permettent de limiter les complications.

- Les soins dentaires. Soit il s'agit d'une carie n'atteignant pas la pulpe dentaire : nettoyage de la cavité, mise en place d'un pansement protégeant la dentine évitant un tassement alimentaire ou un traumatisme lingual. S'il s'agit d'une atteinte pulpaire : mise en place sous anesthésie locale d'un pansement calmant. L'endodontie sera effectuée dès que possible en intercure.

Avant toute intervention, il importe de se mettre en relation avec le chimiothérapeute et de respecter certaines conditions strictes en cas d'avulsions. Une numération formule est indispensable. Elle renseigne sur le nombre des plaquettes et le taux des granulocytes. Les valeurs minimales requises sont les suivantes : globules blancs (2 000/mm³), dont polynucléaires neutrophiles (1 000/mm³), nombre de plaquettes (80 000/mm³). Une étroite collaboration entre l'oncologue, l'hématologue et l'odonto-stomatologiste est indispensable. Si l'intervention est retenue, une alvéoloplastie sous couverture antibiotique est presque systématiquement réalisée afin de pouvoir correctement suturer la plaie. Des moyens locaux d'hémostase sont le plus souvent utilisés. Une transfusion plaquettaire est parfois nécessaire trente minutes avant l'intervention.
L'avulsion en cours de chimiothérapie doit demeurer un acte exceptionnel et impose sa réalisation en milieu hospitalier. L'aplasie débute environ dix jours après l'induction de la cure et dure de quelques jours à plusieurs semaines. Les plaquettes peuvent chuter sous 20 000/mm³ et les leucocytes sous 500/mm³ (valeurs normales : leucocytes 4 000 à 10 000/mm³ ; plaquettes 150 000 à 400 000/mm³).
En ambulatoire, un acte pourra être réalisé si plaquettes > 80 000/mm³ et polynucléaires > 1 000/mm³.
En secteur hospitalier, ces valeurs peuvent être revues à la baisse (plaquettes > 50 000/mm³). S'il y a lieu, une transfusion plaquettaire pourra être prescrite avant l'intervention ainsi qu'une antibiothérapie à large spectre.

Cette phase débute lorsque les valeurs sanguines sont revenues à la normale et prend fin avec le début d'une cure suivante éventuelle. Cette période est mise à profit pour traiter les éventuelles complications infectieuses survenues pendant la cure précédente (avulsion des dents causales) et compléter la remise en état initial si elle n'a pas pu être menée correctement à terme. Une fois que le patient a achevé toutes les cures de chimiothérapie prévues et que les valeurs hématologiques ont retrouvé un niveau normal, il n'y a plus de contre-indication aux soins dentaires.

- La consultation dentaire avant l'induction d'une chimiothérapie a pour but de prévenir ou de diminuer les complications pouvant nuire au bon déroulement de celle-ci (accord d'experts).

- Les actes d'odonto-stomatologie en cours de chimiothérapie doivent être exceptionnels (accord d'experts). Il est cependant indispensable de différencier les chimiothérapies fortement aplasiantes et pendant lesquelles tout acte présente un danger potentiel des autres chimiothérapies qui sont moins agressives et qui peuvent permettre dans certains cas une intervention. Quoi qu'il en soit, celle-ci doit toujours s'effectuer avec l'accord de l'oncologue et doit s'entourer d'un maximum de précautions (accord d'experts).

Les complications buccales de la chimiothérapie sont de deux types :
- directes, dues à la toxicité de l'agent antimitotique sur l'épithélium buccal : elles sont sources de mucites plus ou moins invalidantes ;
- indirectes, dues à l'hémotoxicité : elles sont le point de départ de complications infectieuses ou hémorragiques.

Rôle de l'odonto-stomatologiste dans le cas particulier de l'enfant traité pour une lésion cancéreuse cranio-cervico-faciale (figures 6 et 7)

Les thérapeutiques anticancéreuses (radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie) ont permis, ces dernières années, la guérison d'un nombre de plus en plus important d'enfants atteints de sarcomes embryonnaires, de carcinomes indifférenciés ainsi que de tumeurs paraméningées. Le corollaire est qu'un grand nombre d'effets secondaires sont apparus par la suite, à court et à long termes, après utilisation de ces traitements [12, 15, 22, 25, 27, 45, 50, 66, 102, 115, 130, 148, 160].
Certaines complications apparaissent dès le début des traitements : stomatites, saignements, infections, aplasies après chimiothérapie, alopécie, télangectasies, mucites après radiothérapie, pertes de substance après chirurgie.
L'odonto-stomatologiste va avoir un rôle très important à jouer avant, pendant et après ces traitements.

Elle s'accompagne, le plus souvent, d'une greffe de moelle ou de CSP (cellules souches périphériques). Elle est réalisée dans les secteurs de transplantation médullaire.
L'odonto-stomatologiste doit : effectuer un bilan clinique et radiographique ; réaliser obligatoirement les soins dentaires conservateurs et les avulsions nécessaires (cf. § Conduite à tenir en cas d'avulsion).

L'odonto-stomatologiste tente : de soulager la mucite par la prescription de bains de bouche à base d'anesthésiques, de corticoïdes, d'acide folique ou par badigeonnage des zones douloureuses à l'aide de xylocaïne visqueuse ; de traiter les dents cariées si la mise en état buccale n'a pas été réalisée auparavant. Toute avulsion dentaire est précédée d'un bilan sanguin afin d'éviter des hémorragies liées à l'aplasie médullaire. La numération des plaquettes doit être supérieure à 80 000/mm³.
En cas de complications infectieuses, une antibiothérapie doit être systématiquement instaurée (accord d'experts).
Le protocole est le même pour les enfants bénéficiant d'une chimiothérapie adjuvante en ambulatoire et présentant une hématotoxicité (baisse du taux des plaquettes et des globules blancs pendant une quinzaine de jours).

L'odonto-stomatologiste effectue : un bilan dentaire clinique et radiographique permettant de réaliser une mise en état buccale par traitement des dents cariées et avulsion des dents trop délabrées ; une prise d'empreinte des maxillaires afin de confectionner des gouttières nécessaires à la fluoration. Lorsque le plan de traitement comporte une chirurgie soustractive maxillaire, ces moulages pourront servir à réaliser des prothèses immédiates ou provisoires.

L'odonto-stomatologiste essaye : de soulager la mucite ; de diminuer les effets de l'hyposialie ou de la xérostomie par la prescription de bains de bouche bicarbonatés ; de traiter les candidoses opportunistes par la prescription d'antifongiques adaptés.

L'odonto-stomatologiste surveille les éléments en formation, les éléments en croissance et les éléments présents lors de l'irradiation.

- Les éléments en formation
Ils sont représentés essentiellement par les bourgeons et les germes dentaires intra-osseux. La surveillance va se faire cliniquement et radiologiquement à l'aide de clichés orthopantomographiques afin de visualiser les anomalies dentaires engendrées par la radiothérapie (absence de germes, microdonties, altérations morphologiques, modifications des délais d'éruption, arrêts de formations radiculaires, dysplasies de l'émail et de la dentine) [139].

- Les éléments en croissance
La surveillance est clinique et radiologique afin de diagnostiquer précocement les asymétries cranio-faciales antéro-postérieures et transversales à l'aide de téléradiographies de face et de profil avec tracés céphalométriques. Dans certains cas, une orthopédie dento-faciale « douce » peut essayer de corriger ces effets.

- Les éléments présents au moment de l'irradiation
Au niveau du revêtement cutané, les nécroses sont très rares chez l'enfant.
Au niveau musculaire, il faut prévenir la fibrose responsable parfois de trismus à partir de l'adolescence, sachant qu'elle est exceptionnelle chez le jeune enfant.
Au niveau muqueux, l'odonto-stomatologiste doit tenter : de soulager la mucite, souvent aggravée par les traitements chimiothérapiques, à l'aide de gel de type xylocaïne visqueuse ; de diminuer les effets de l'hyposialie ou de la xérostomie, par la prescription de bains de bouche à base de bicarbonate ; de traiter les candidoses opportunistes par la prescription d'antifongiques adaptés.
Au niveau dentaire, l'odonto-stomatologiste doit : s'assurer que la fluorothérapie est bien conduite de façon quotidienne ; chez l'enfant, dont les organes dentaires sont en formation, s'assurer d'un apport fluoré suffisant par voie orale ; réaliser des soins conservateurs nécessaires, sachant que les dévitalisations doivent être faites sous anesthésie locale et que les traitements canalaires le sont à l'aide de pâtes peu agressives de type oxyde de zinc, eugénol ou hydoxyde de calcium ; s'abstenir de toute avulsion de dents définitives en zone irradiée, sous anesthésie locale, ces dernières étant réalisées sous anesthésie générale, sous couverture antibiotique, en milieu spécialisé, avec un protocole très précis. En revanche, les dents déciduales peuvent être extraites sans problèmes ; assurer la réhabilitation des pertes dentaires ou de substance dues à la chirurgie par des prothèses souvent atypiques.

La prise en charge par l'odonto-stomatologiste de l'enfant traité pour un cancer des voies aériennes digestives supérieures comporte (accord d'experts) :
- un bilan radiographique avec : orthopantomogramme, téléradiographie cranio-faciale ;
- la réalisation des soins dentaires avant chimiothérapie et radiothérapie avec instauration d'une fluorothérapie ;
- la réalisation de prothèse immédiate, si chirurgie, afin de permettre alimentation et phonation ;
- une surveillance régulière tous les trois mois : des éléments présents, des éléments en formation, des éléments en croissance, jusqu'à la fin de la croissance cranio-faciale.

La prise en charge de l'enfant traité pour une autre localisation cancéreuse par chimiothérapie comporte (accord d'experts) :
- pour la chimiothérapie standard, les mêmes recommandations de prise en charge que pour l'adulte ;
- pour la chimiothérapie aplasiante, une mise en état bucco-dentaire obligatoire avant tout traitement ;
- pour la chimiothérapie répétitive, surtout si elle est commencée avant l'âge de 3 ans, une surveillance régulière des éléments en formation.

L'irradiation corporelle totale ou ICT est une technique d'irradiation qui consiste à irradier la surface corporelle totale en un nombre limité de séances pour une dose totale d'environ 12 Gy. Cette technique est principalement utilisée avant une greffe de moelle et associée à une chimiothérapie aplasiante. Ces deux thérapeutiques vont être responsables d'effets secondaires importants. Sur la cavité buccale, la plupart des auteurs décrivent principalement des mucites ainsi qu'une xérostomie, ce qui va provoquer un environnement buccal cariogène. Dans ces conditions, une consultation odontostomatologique s'impose. Elle consiste en : une remise en état bucco-dentaire comme avant toute chimiothérapie aplasiante ; la mise en place d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse, associée à la prescription d'un dentifrice à haute teneur en fluor.
Lorsque l'irradiation corporelle totale touche des organes en formation ou en croissance, on constate en plus une augmentation des malformations (malformations dentaires, rapport taille couronne-racine, dyslasie de l'émail).
L'irradiation corporelle totale majore les complications et les effets secondaires des thérapeutiques concomitantes.
Après une irradiation corporelle totale, des extractions dentaires peuvent être réalisées, la dose reçue n'entraîne pas de risque d'ORN.

Dans le cas particulier des patients ayant reçu une radiothérapie pour une maladie de Hodgkin ou un lymphome malin non hodgkinien, afin de prévenir l'apparition des caries du collet ou du bord des dents, et bien que l'hyposialie soit minorée (car dose d'irradiation voisine de 30 Gy), on recommande une fluorothérapie par gouttières de fluoration une fois par semaine et un brossage biquotidien à l'aide d'une pâte fortement fluorée.

1. Lors d'une radiothérapie cervico-faciale intéressant les glandes salivaires, trois risques sont à considérer : le risque carieux qui est lié à l'insuffisance salivaire et peut intéresser l'ensemble des dents, le risque d'ostéoradionécrose, lié à la combinaison des problèmes d'ischémie et d'infection, mais qui ne survient que sur les régions directement irradiées, et la mucite liée à l'insuffisance salivaire, à la dose de radiothérapie et à la sensibilité individuelle de la muqueuse du patient traité.

2. Les avulsions dentaires avant radiothérapie externe sont subordonnées à un certain nombre de facteurs. Certains sont connus : état dentaire, localisation des champs, dose d'irradiation. D'autres sont plus aléatoires : intoxications exogènes, degré de compliance présupposée du patient. La prise en charge odontologique avant radiothérapie est à discuter en fonction de l'état bucco-dentaire initial et des souhaits du patient (accord d'experts) : face à un mauvais état bucco-dentaire, une édentation totale et systématique s'impose ; face à un état bucco-dentaire moyen, une prudence excessive conduit souvent à extraire les dents situées dans les champs d'irradiation et ce, quel que soit leur état. Hors champs, l'attitude préconisée est de tenir compte de la préférence des patients ; face à un bon état dentaire (l'examen clinique et radiologique montre des dents en parfait état, dans et hors des champs d'irradiation, le patient est motivé, conscient des risques encourus en cas d'interruption du traitement proposé), toutes les dents sont conservées. Lorsque des avulsions dentaires sont nécessaires, elles sont à réaliser rapidement avant l'irradiation afin de permettre une cicatrisation satisfaisante sans avoir à retarder les traitements radiothérapiques (accord d'experts). L'élimination systématique des organes inclus ainsi que celle des implants situés en zone irradiée ne sont pas recommandées (accord d'experts).

3. Une hygiène des plus rigoureuses et une fluoroprophylaxie cinq minutes par jour, à vie, sont indispensables au maintien d'une denture saine et évitent la survenue des complications lors d'une irradiation des voies aérodigestives supérieures. La fluoration par gel supporté par une gouttière est la technique de choix (accord d'experts). Le brossage par pâte hautement fluorée doit être réservé à des cas particuliers (enfant, durant soins dentaires, patients nauséeux).

4. Chez les patients pour lesquels un traitement palliatif est indiqué, la remise en état dentaire est entreprise a minima en ce qui concerne les avulsions dentaires afin de ne pas traumatiser inutilement le patient (accord d'experts). Une prophylaxie fluorée est instaurée et un détartrage est proposé afin de contribuer à redonner espoir au patient et lui montrer que l'on continue à se préoccuper de ses soins.

5. Les ostéoradionécroses consécutives à une curiethérapie d'une lésion de la cavité buccale sont en général beaucoup moins inquiétantes que celles provoquées par une radiothérapie externe, à dose égale, car la séquestration est le plus souvent parcellaire du fait de la décroissance rapide des doses en fonction de la distance source-tissu irradié et du volume irradié plus limité (niveau de preuve C). L'évaluation de la qualité des dents et le choix des dents à extraire sont déterminés suivant les critères similaires à ceux employés pour la radiothérapie externe (accord d'experts). Le risque de nécrose osseuse, lors d'une curiethérapie, est cinq fois moindre lorsque l'on utilise un appareil de protection plombé endobuccal (niveau de preuve C). Des contrôles fréquents et des soins d'hygiène bucco-dentaires ainsi qu'un mode de vie excluant alcool et tabac sont recommandés pour diminuer ce risque (accord d'experts). Le port de prothèses dentaires est différé tant que la fragilité des muqueuses persiste après curiethérapie.

6. Après radiothérapie externe, le malade doit s'astreindre à des contrôles réguliers afin de prévenir toutes complications (accord d'experts). Cette surveillance dentaire régulière permet de déceler une éventuelle récidive ou une seconde localisation, de vérifier la bonne hygiène buccale du patient, d'encourager ce patient à poursuivre son traitement fluoré, de dépister et de traiter au plus vite les caries qui pourraient survenir, d'inciter ou de conforter le patient dans une abstention d'alcool et de tabac. En cas de problème local, rien ne doit être entrepris sans une connaissance précise des volumes irradiés et de la dose distribuée (accord d'experts). La réhabilitation prothétique fait partie intégrante du traitement et assure un soutien fonctionnel, phonétique, esthétique et psychologique important et permet une prise en charge diététique du patient. Les séquelles à type de dysgueusie ou d'hyposialie sont soit temporaires, soit améliorables par des thérapeutiques simples. La xérostomie postradique, dont les traitements sont décevants, demeure une séquelle invalidante et peut aggraver ou engendrer un état de dénutrition lorsqu'elle s'ajoute à une sclérose musculaire.

7. La consultation dentaire après curiethérapie s'effectuera au même rythme que la surveillance médicale (accord d'experts). Une surveillance des soins d'hygiène bucco-dentaire et de l'exclusion des irritants exogènes est recommandée (accord d'experts). Le délai de la mise en place de prothèses adjointes doit être discuté en fonction de plusieurs paramètres,
dont l'état et la sensibilité des tissus irradiés (accord d'experts).

8. Dans le traitement d'un cancer des voies aériennes digestives supérieures, la chirurgie est souvent mutilante. Les séquelles sont à la fois fonctionnelles, esthétiques et psychologiques. Le but de l'odonto-stomatologiste est de limiter au minimum les désordres consécutifs au geste chirurgical en réhabilitant dans leurs rôles fonctionnels et esthétiques les éléments de la cavité buccale (accord d'experts). Sur la sphère oro-faciale, la chirurgie entraîne des séquelles plus ou moins importantes : les résections du maxillaire provoquent une communication bucco-nasale ou bucco-sinusienne avec reflux des aliments par le nez, troubles de la phonation et de la mastication ; ces troubles sont retrouvés dans les résections vélaires ; les résections mandibulaires provoquent des troubles de l'articulé dentaire et s'accompagnent aussi souvent de désordres d'élocution et de déglutition. L'odonto-stomatologiste aidera à la réhabilitation et à la réinsertion du malade en intervenant le plus rapidement possible après la chirurgie (accord d'experts). Pour la chirurgie du maxillaire, le but de la prothèse sera de combler le plus rapidement possible la brèche créée par l'intervention. L'appareillage dépendra très largement de la bonne collaboration entre l'équipe chirurgicale et le prothésiste maxillo-facial. Si l'odonto-stomatologiste voit le patient avant l'intervention, il pourra concevoir une prothèse immédiate ou semi-immédiate ; s'il voit le patient après l'intervention, la prothèse sera transitoire, puis d'usage. La chirurgie mandibulaire provoque des troubles esthétiques, fonctionnels et psychologiques importants si elle n'est pas associée à une technique reconstructive chirurgicale. Lorsque celle-ci n'est pas possible, il faut tenter de redonner au malade une occlusion correcte soit par l'intermédiaire d'un guide si le patient est denté, soit par des prothèses s'il est édenté. Quand la chirurgie mandibulaire s'accompagne d'une reconstruction, l'odonto-stomatologiste devra concourir à ce que celle-ci tienne compte au mieux de l'occlusion. Les glossectomies étendues sont des interventions très mutilantes qui laissent d'importantes séquelles et dont la réhabilitation prothétique est décevante. Les pertes de substance faciale entraînent des troubles esthétiques très importants ; le retentissement fonctionnel et psychologique dépend de la zone réséquée. Les épithèses ont avant tout un but esthétique et psychologique ; l'utilisation d'implants permet de résoudre le problème de tenue et de positionnement de ces prothèses (accord d'experts).

9. La consultation dentaire avant l'induction d'une chimiothérapie a pour but de prévenir ou de diminuer les complications pouvant nuire au bon déroulement de celle-ci (accord d'experts). Les actes d'odonto-stomatologie en cours de chimiothérapie doivent être exceptionnels (accord d'experts). Il est cependant indispensable de différencier les chimiothérapies fortement aplasiantes et pendant lesquelles tout acte présente un danger potentiel des autres chimiothérapies qui sont moins agressives et qui peuvent permettre dans certains cas une intervention. Quoi qu'il en soit, celle-ci doit toujours s'effectuer avec l'accord de l'oncologue et doit s'entourer d'un maximum de précautions (accord d'experts). Les complications buccales de la chimiothérapie sont de deux types : directes, dues à la toxicité de l'agent antimitotique sur l'épithélium buccal, elles sont sources de mucites plus ou moins invalidantes ; indirectes, dues à l'hémotoxicité, elles sont le point de départ de complications infectieuses ou hémorragiques.

10. La prise en charge par l'odonto-stomatologiste de l'enfant traité pour un cancer des voies aériennes digestives supérieures comporte (accord d'experts) un bilan radiographique avec orthopantomogramme et téléradiographie cranio-faciale, la réalisation des soins dentaires avant chimiothérapie et radiothérapie avec instauration d'une fluorothérapie, la réalisation de prothèse immédiate, si chirurgie, afin de permettre alimentation et phonation, une surveillance régulière tous les trois mois des éléments présents, des éléments en formation, des éléments en croissance, jusqu'à la fin de la croissance cranio-faciale. La prise en charge de l'enfant traité pour une autre localisation cancéreuse par chimiothérapie comporte (accord d'experts), pour la chimiothérapie standard, les mêmes recommandations de prise en charge que pour l'adulte, pour la chimiothérapie aplasiante, une mise en état bucco-dentaire obligatoire avant tout traitement, pour la chimiothérapie répétitive, surtout si elle est commencée avant l'âge de 3 ans, une surveillance des éléments en formation.

Nous remercions le ministère de l'Emploi et de la Solidarité et la Ligue nationale contre le cancer pour leur soutien financier.

Revue interne (février 1999) : P. Barrellier (stomatologiste, Centre Antoine-Lacassagne, Nice), J. Brugère (chirurgien en ORL, Institut Curie, Paris), J.-M. David (chirurgien en cervico-maxillo-facial, Centre Claudius-Regaud, Toulouse), E. Delay (chirurgien en maxillo-facial, Centre Léon-Bérard, Lyon), D. Frappaz (pédiatre oncologue, Centre Léon-Bérard, Lyon), L. Geoffrois (oncologue médical, Centre Alexis-Vautrin, Nancy), J.-C. Horiot (radiothérapeute, Centre Georges-François-Leclerc, Dijon), M. Lapeyre (radiothérapeute, Centre Alexis-Vautrin, Nancy), J.-L. Lefebvre (chirurgien en cervico-facial, Centre Oscar-Lambret, Lille), J.-P. Margainaud (odontologiste, Institut Gustave-Roussy, Villejuif), X. Montbarbon (radiothérapeute, Centre Léon-Bérard, Lyon), M. Ton Van (oto-rhino-laryngologiste Centre Oscar-Lambret, Lille).

Revue externe (février 1999) : J.-M. Ardiet (radiothérapeute, Centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite), P. Breton (stomatologiste, Centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite),
J.-L. Couderc (Service d'odontologie, Lyon), P. Girard (Doyen de la Faculté de chirurgie dentaire, Paris), B. Giumelli (odontologiste, CHU-Hôtel-Dieu, Nantes), F. Houzelot (odontologiste, Saint-Dié), A. Jacobs (chirurgien cervico-facial, Clinique de la Miotte, Belfort), A. Jacques (Hôpital Debrousse, Paris), G. Le Breton (Paris), B. Lefèvre (odontologiste, Centre dentaire, Reims), J.-P. Louis (odontologiste, Faculté dentaire, Nancy), L. Malissard (radiothérapeute, Centre de radiothérapie et de cancérologie, Blois), I. Marquis (Clinique de Gentilly, Nancy), J.-P. Martin (Clinique Saint-Jean, Lyon), D. Maurice (odontologiste, Faculté de chirurgie dentaire, Paris), E. Panosetti (Centre hospitalier, Luxembourg), M. Pernot (Nancy), J. Prévost (odontologiste, Faculté dentaire, Nancy), H. Szpirglas (stomatologiste, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris), J.-H. Torres (stomatologiste, Centre de soins dentaires, Montpellier), H. Zattara (chirurgien dentiste, Hôpital de la Timone, Marseille).

Comité d'organisation des SOR (février 1999) : A. Bataillard (FNCLCC, Paris), P. Bey (Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy), M.-P. Blanc-Vincent (FNCLCC, Paris), F. Demma (FNCLCC, Paris), F. Farsi (Centre régional Léon-Bérard, Lyon), B. Fervers (FNCLCC, Paris), G. Gory-Delabaere (FNCLCC, Paris), S. Guillo (FNCLCC, Paris), E. Luporsi (Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy), T. Philip (Centre régional Léon-Bérard, Lyon), S. Théobald (Institut Jean-Godinot, Reims).

Ce document a été validé en juin 1999 par les Comités techniques médicaux des centres régionaux de lutte contre le cancer suivants : Centre Paul-Papin (Angers), Institut Bergonié (Bordeaux), Centre François-Baclesse (Caen), Centre Jean-Perrin (Clermont-Ferrand), Centre Georges-François-Leclerc (Dijon), Centre Oscar-Lambret (Lille), Centre Léon-Bérard (Lyon), Institut Paoli-Calmettes (Marseille), Centre Val-d'Aurelle (Montpellier), Centre Alexis-Vautrin (Nancy), Centre René-Gauducheau (Saint-Herblain), Centre Antoine-Lacassagne (Nice), Institut Curie (Paris), Institut Jean-Godinot (Reims), Centre Eugène-Marquis (Rennes), Centre Henri-Becquerel (Rouen), Centre René-Huguenin (Saint-Cloud), Centre Paul-Strauss (Strasbourg), Centre Claudius-Régaud (Toulouse), Institut Gustave-Roussy (Villejuif).

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