Standards, Options et Recommandations (SOR) pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie

ARTICLE

Méthodologie

Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles concernant la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie et a ensuite proposé des « Standards », des « Options » et des « Recommandations ». Ce document a été revu par des experts indépendants. Une mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d'experts.

Résultats du processus de revue

Le document Standards, Options et Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie a été revu par des experts indépendants des secteurs public et privé ainsi que par les Comités techniques des vingt Centres régionaux de lutte contre le cancer à l'aide d'un questionnaire évaluant la validité, la clarté, la pertinence et l'acceptabilité des Standards, Options et Recommandations élaborés par le groupe de travail. Une date limite de réponse a été donnée pour clore ce processus de revue. L'absence de réponse des experts sollicités avant la date proposée est considérée comme une validation implicite du document. En cas de commentaires ou de réserves, une justification écrite et détaillée est demandée, faisant référence aux données de la science et/ou à l'expérience argumentée des médecins.

Parmi les 106 experts sollicités, 33 (31 %) ont répondu et 32 ont complété le questionnaire d'évaluation. Parmi ces réponses, 97 % (31/33) des experts approuvaient la majorité des Standards, Options et Recommandations de ce document (24 experts approuvaient tous les SOR, 7 approuvaient une grande partie des SOR), 1 expert approuvait certains SOR et aucun n'approuvait pas le document.

Les observations des experts sur ce document concernaient les points suivants :
­ Des imperfections et des imprécisions dans la formulation des idées et des concepts ont été signalées. La mise en forme a été amélioriée en fonction des remarques émises.
­ La présentation des mesures de prévention vis-à-vis des patients cancéreux immunodéprimés a été jugée peu claire par de nombreux relecteurs. Une stratégie de prévention par niveau de risque va être élaborée à partir du tableau XXVI (conduite de l'isolement protecteur chez le malade cancéreux immunodéprimé) et sera soumis aux experts.
­ Plusieurs données concernant la prévention du risque aéroporté et la prévention de la contamination hydrique au cours de l'isolement protecteur ont été modifiées :

* En ce qui concerne la prévention du risque aéroporté, une conférence de consensus sur la prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés a été organisée (21 mars 2000) depuis la relecture du document (janvier 2000) [18]. Cette conférence de consensus a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l'Anaes. Après analyse de ces recommandations, les modalités de la prévention ont été complétées ou précisées. Les indications du traitement de l'air n'ont pas été modifiées.

* Les experts n'étaient pas unanimes sur la classification des eaux « bactériologiquement maîtrisées ». Après analyse des avis, les recommandations ont été précisées.
­ Certains relecteurs souhaitaient voir développer dans le cadre de ces recommandations certains thèmes comme le rôle de la politique antibiotique, la prise en charge des neutropénies courtes, des recommandations spécifiques sur la prévention des infections liées aux cathéters et sur la prévention de l'infection par Clostridium difficile. Certains de ces thèmes vont être développés ou ont été développés par d'autres groupes de travail SOR [39] ; d'autres ne sont pas spécifiques de la cancérologie et ont fait l'objet de recommandations ministérielles ou d'autres organismes. Aucune précision concernant ces questions n'a été apportée.

Les remarques prises en considération ont été intégrées au document final présenté dans les pages suivantes.

Introduction

L'infection nosocomiale (IN) en cancérologie représente vraisemblablement un problème de santé publique majeur [74, 85], même si les données épidémiologiques actuelles restent imprécises. Aussi, l'application du programme de lutte contre l'infection nosocomiale (LIN) développé en France depuis 1988 paraît absolument capitale dans cette discipline et son aspect obligatoire est encore renforcé par la perspective de l'accréditation.

Objectifs

Les objectifs sont de définir, sur la base d'une revue systématique de la littérature et de l'accord d'experts, des recommandations pour l'organisation de la LIN, sur la mise en œuvre de la surveillance épidémiologique et sur les attitudes de prévention à adopter vis-à-vis de l'ensemble des malades cancéreux, vis-à-vis de l'ensemble des malades infectés et vis-à-vis des malades cancéreux immunodéprimés. Ces recommandations s'adressent aux personnes ayant à prendre en charge la LIN et s'appliquent aussi bien à l'adulte qu'à l'enfant. Cependant, les spécificités de l'enfant ne sont pas abordées dans ce travail.

Analyse et sélection de la littérature

La recherche bibliographique a été effectuée en interrogeant la base de données des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) à l'adresse http://www.cdc.gov, ainsi que la base de données Medline^®, de 1992 à 1997.

Pour l'interrogation de Medline^®, le mot clé cross-infection a été associé aux mots clés neoplasms ou oncology-service hospital ou patient isolation. L'équation de recherche figure en annexe 1.

Cette recherche a été complétée par des éléments bibliographiques personnels du groupe de travail.

Depuis une dizaine d'années, le cadre de la LIN a un caractère de plus en plus dirigiste. Aussi, la revue de la littérature fait référence en priorité à un texte réglementaire, à défaut à un guide du CTIN (Comité technique national de lutte contre les infections nosocomiales), à défaut à un guide étranger ou aux recommandations de sociétés savantes.

Cependant, certains aspects de la prévention des infections nosocomiales en cancérologie, en particulier les indications de l'isolement protecteur, ne trouvent pas de réponse claire dans la littérature et feront essentiellement l'objet d'accord d'experts.

Définitions des infections nosocomiales en cancérologie

Le diagnostic d'IN se situe à deux niveaux :
­ diagnostic d'infection ;
­ diagnostic du caractère nosocomial.

La formulation de critères standardisés est indispensable pour obtenir des données confrontables dans le temps et l'espace, mais ne s'adapte pas parfaitement au domaine de la cancérologie.

Critères standardisés

L'ensemble de ces critères est exposé dans le guide du Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (C-CLIN) Paris-Nord [62].

* Critères d'infection

Ils reposent sur une classification anatomique et comportent des données cliniques et/ou microbiologiques. Sont habituellement retenus :
­ au niveau international, ceux du CDC d'Atlanta [92] modifiés en 1992 pour les infections du site opératoire [105] ;
­ au niveau national, pour les cinq sites anatomiques les plus fréquemment concernés, ceux du CSHPF (Conseil supérieur d'hygiène publique de France) [135] ;
­ pour les patients en moyen et long séjours : ceux de A. McGeer [127].

* Critères de nosocomialité

Les critères de nosocomialité du CSHPF et du CDC sont temporels même si les délais appliqués ne sont pas précisés pour le CDC (tableau I).

Il apparaît ainsi que (figure 1) :
­ l'IN s'oppose à l'infection communautaire acquise à domicile ;
­ l'IN peut être acquise dans un autre établissement et, dans ce cas, n'est pas à comptabiliser par l'établissement investigateur ;
­ son caractère endogène (contamination du patient à partir de sa propre flore) n'exclut pas sa nosocomialité, par ailleurs, elle est dite active si le traitement anti-infectieux (local ou général) n'est pas instauré ou est toujours en cours.

Critères en cancérologie

* Difficultés diagnostiques en cancérologie

Deux difficultés diagnostiques apparaissent en cancérologie.
­ Difficulté de diagnostic d'infection chez le patient neutropénique : la discrétion des signes cliniques et l'absence de documentation microbiologique (impossible du fait de l'urgence thérapeutique ou des risques potentiels des investigations) rendent les critères d'infection souvent pauvres et le diagnostic repose sur des critères non conformes aux critères standardisés [23, 54, 71, 85].
­ Difficulté de diagnostic du caractère nosocomial chez le patient cancéreux pendant et en dehors de la neutropénie : le caractère nosocomial d'une infection implique sa relation à l'hôpital du fait d'un critère exclusivement temporel, ce qui pose un problème majeur chez les patients cancéreux aux hospitalisations itératives. Cette difficulté est présente au moins dans 11 % des cas [156], et elle est confirmée par la similitude des espèces microbiennes isolées chez les malades cancéreux pendant et en dehors de l'hospitalisation [74]. Aussi, peut-on remettre en cause pour la pathologie cancéreuse, l'intérêt du diagnostic de « nosocomialité » de l'infection et privilégier une approche globale du problème infectieux dans un but essentiellement pragmatique.

* Adaptation des critères d'infections nosocomiales en cancérologie

Le guide du CTIN, Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales [135], rend possible « l'utilisation, dans des situations précises, d'autres critères de définition que ceux mentionnés ci-dessus. Dans ce cas, il est recommandé que ces critères viennent en complément des définitions standardisées afin de préserver la compatibilité des résultats obtenus avec les données de la littérature internationale ».

En cancérologie, on peut définir, en plus des infections nosocomiales, des infections « ambulatoires/iatrogènes » : infections liées à un traitement ou à un dispositif médical (exemple : chimiothérapie ou manipulation d'un site implanté) chez un malade alternativement à domicile et à l'hôpital (accord d'experts).

Épidémiologie

L'épidémiologie de l'IN est bien documentée de façon générale, mais, en dehors de la neutropénie, il existe peu de données concernant ce problème en cancérologie.

Données générales

Les IN, toutes spécialités confondues, représentent un réel problème de santé publique en termes de morbidité, mortalité et coût.

Selon les pays et les équipes, la prévalence (il est habituel d'exprimer la prévalence sous forme d'un pourcentage) globale oscille entre 6 % et 17 % [84, 99], la mortalité liée à l'IN est estimée à 3,3 % [78].

Une enquête française de prévalence réalisée au niveau national en 1996 [67] évalue le problème nosocomial (tableau II).

Préoccupante en termes humains et financiers, l'IN l'est également sur le plan écologique avec l'émergence de souches bactériennes résistantes aux antibiotiques (BMR). Les disparités observées pour la prévalence de ces bactéries multirésistantes entre pays ou entre établissements laissent supposer une inégalité dans la prise de conscience et la gestion du problème.

En France, la prévalence des patients hospitalisés porteurs d'au moins une souche BMR est de 0,93 %, elle est de 0,57 % (0,15 à 4,13 %) pour les SARM (Staphylococcus aureus résistants à la méticilline), de 0,24 % (0 à 0,83 %) pour Pseudomonas aeruginosa, de 0,15 % (0 à 0,96 %) pour Acinetobacter et de 0,1 % (0 à 2,34 %) pour les entérobactéries productrices de beta-lactamases à spectre élargi (EbetaLSE) (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, E. coli) [55]. La résistance à la vancomycine est encore peu importante en France : elle concerne 1 % des souches d'entérocoques isolés à l'hôpital [66].

La situation est particulièrement préoccupante dans les hôpitaux français où la proportion d'isolats multirésistants est parmi les plus élevées d'Europe [110].

P patients infectés = [Nombre de patients ayant au moins 1 IN au jour J / Nombre de patients présents au jour J]

P infections nosocomiales = [Nombre d'IN au jour J / Nombre de patients présents au jour J]

P : Prévalence

Données épidémiologiques en cancérologie

En cancérologie, les données disponibles concernent essentiellement les malades neutropéniques et proviennent des laboratoires de microbiologie. En dehors de la neutropénie, peu d'enquêtes d'incidence ou de prévalence intégrant les paramètres cliniques et le caractère de nosocomialité sont disponibles.

* La surveillance microbiologique à partir du laboratoire

Elle porte essentiellement sur les bactériémies qui représentent un indicateur pertinent des IN en cancérologie [155] et qui mettent en évidence, aussi bien en oncologie qu'en oncohématologie, une nette prédominance des cocci à Gram positif et un recul des bacilles à Gram négatif [37, 85, 90, 195]. Le pourcentage de souches résistantes est habituellement élevé dans les séries françaises pour les staphylocoques à coagulase négative (SCN) et les Staphylococcus aureus mais variable pour les entérobactéries productrices de beta-lactamases à spectre élargi et les souches productrices de céphalosporinases à haut niveau [85]. Le caractère nosocomial de ces bactériémies est d'évaluation difficile : probable dans plus de 60 % des cas d'après les critères standardisés [156] ; certain pour d'autres auteurs dès lors que la bactériémie fait suite à une chimiothérapie [85].

* Les enquêtes d'incidence d'infections nosocomiales

Ces enquêtes aboutissent à des conclusions très hétérogènes. Le taux d'incidence semble se situer entre six et onze malades ayant au moins un IN/mille jours d'hospitalisation [73, 155, 168] et le ratio d'IN par admission oscille selon les équipes entre 5 % et 183 % [30, 31, 60, 128, 168, 190] (tableau III). Ces diversités de résultats sont liées à :
­ l'inadaptation des critères standardisés d'IN à la cancérologie (cf. § Définitions des infections nosocomiales en cancérologie : critères en cancérologie) ;
­ l'hétérogénéité des mesures de prévention adoptées (cf. § Prévention des infections nosocomiales en cancérologie : attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : l'isolement protecteur) ;
­ mais surtout à l'absence de stratification des malades cancéreux par attribution d'un score de risque infectieux comme le score NNIS en chirurgie ;
­ l'ancienneté de la plupart des séries ne tenant pas
compte des nouveaux moyens thérapeutiques ou prophylactiques.

* Enquête nationale de prévalence 1996 sur les infections nosocomiales

Dans le cadre de l'élaboration des SOR, les résultats de l'enquête nationale de prévalence 1996 sur l'IN ont été individualisés pour les Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC) et comparés à ceux des autres établissements de soins [référence personnelle du groupe de travail, données non publiées]. Il apparaît une majoration du problème nosocomial en cancérologie, cela de façon globale (p < 10^{­ 4}), mais également pour certains sites anatomiques : site opératoire, bactériémies et infections liées aux cathéters (ILC) (p < 10^{­ 4}) (tableau IV).

Cependant, l'analyse de ces résultats est délicate dans la mesure où le groupe « hors CRLCC » inclut des patients cancéreux. Par ailleurs, le groupe « CRLCC » ne permet pas de différencier, au sein de la cancérologie, des patients à risques infectieux très dissemblables.

* Les facteurs de risque d'infections nosocomiales en cancérologie

De nombreux facteurs de risque sont identifiés et coexistent (tableau V), parmi lesquels le principal est la neutropénie (sa profondeur et sa durée). Cela amène à définir trois populations de malades à risque infectieux croissant [39] :
­ R₁ : pas de neutropénie ;
­ R₂ : neutropénie courte (< 0,5 x 10⁹ polynucléaires neutrophiles (PN)/l ¾ 7 jours) ;
­ R₃ : neutropénie longue (< 0,5 x 10⁹ polynucléaires neutrophiles (PN) /l > 7 jours).

Cependant, pour des raisons pragmatiques et en particulier pour l'indication du traitement de l'air, le groupe R₃ est à scinder en deux sous-groupes en fonction du niveau de risque aspergillaire.

Ce risque aspergillaire dépend [18] :
­ de la neutropénie : il est estimé à 1 % par jour du 6^e au 21^e jour, puis à 4,3 % par jour au-delà du 21^e jour [94] avec une médiane de survenue qui se situe au 15^e jour [179]. Un taux de polynucléaires neutrophiles inférieur à 0,5 x 10⁹/I pendant 15 jours ou plus ou inférieur à < 0,1 x 10⁹/I quelle que soit la durée est le facteur de risque majeur. Sont à prendre également en compte les anomalies fonctionnelles des neutrophiles et macrophages qui aggravent ce risque, même en l'absence de neutropénie ;

­ de la corticothérapie : une posologie supérieure à 1 mg/kg/j de méthylprednisolone ou de prednisolone pendant 1 à 3 semaines ;
­ d'une colonisation des voies aériennes par aspergillus sp. ou d'un antécédent d'aspergillose ;
­ de la présence d'une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (moelle ou cellules souches périphériques). Dans ce cas, le risque initial (40 premiers jours) est surtout lié à la neutropénie sévère, mais également à l'effet de l'irradiation sur les macrophages et au déficit immunitaire cellulaire T. Le risque tardif qui persiste, dans plus de 50 % des cas, jusqu'à plus de 100 jours est lié à la réaction du greffon contre l'hôte, au type de greffe et à l'interruption des mesures de protection.

Malgré l'identification de ces facteurs de risque, il n'existe pas de score permettant de classer précisément les situations à risque. Aussi, la classification proposée, basée sur les recommandations de la conférence de consensus aspergillose [18], ne relève que d'un accord d'experts (tableau VI).

Organisation de la lutte contre l'infection nosocomiale

Le cadre réglementaire

Depuis 1988, la prévention de l'IN est réglementaire en France et l'IN est considérée comme un indicateur de la qualité des soins. Le cadre obligatoire de cette prévention a été encore renforcé tout dernièrement par le manuel d'accréditation de l'Anaes [17].

* La réglementation
­ Les principaux textes qui régissent l'organisation de la LIN sont :

* décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 [15] relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le chapitre 1^er du titre 1^er du livre VII du Code de la Santé publique ;
* circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 [3] relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales ;
* plan gouvernemental de lutte contre les infections nosocomiales 1995-2000 (1994) [6] ;
* circulaire DGS/VS/VS2 ­ DH/EO1 ­ n° 17 du 19 avril 1995 [7] relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé publics ou privés participant à l'exécution du service public.

­ Ces textes définissent clairement la politique de la LIN en termes d'objectifs, de moyens et de stratégie :
* les objectifs sont exprimés en résultats : obtenir, sur cinq ans, une diminution des bactéries multirésistantes et une réduction de 30 % des IN, bien que ce chiffre, issu des résultats d'une étude américaine (SENIC Project, 1985) [99] ne soit pas valide en France ;
* les moyens sont au nombre de quatre : création de structures spécifiques (figure 2), surveillance des IN et de l'environnement hospitalier, élaboration de procédures écrites, formation du personnel ;
* la stratégie est fondée sur un travail par objectifs et selon une démarche d'assurance qualité avec évaluation.

* Le manuel d'accréditation

Le manuel d'accréditation réserve une place importante à la LIN. Il renforce son caractère obligatoire et définit les onze actions minimales à mettre impérativement en œuvre en vue de l'accréditation [17].

Les deux objectifs réglementaires de la LIN [6, 7] sont :
­ la mise en conformité des structures (humaines et matérielles) et des procédures par rapport aux référentiels existants (cf. § Les moyens de la lutte contre l'IN : les référentiels de la LIN) ;
­ la diminution des infections nosocomiales et du taux de bactéries multirésistantes.

Il s'agit d'une double obligation exprimée en moyens et en résultats.

Pour chacun de ces objectifs sont à définir des thèmes prioritaires, annuels ou pluriannuels, intégrant les priorités nationales (infections du site opératoire, bactéries multirésistantes, accidents exposant au sang), mais surtout celles du service ou de l'établissement, fixées en fonction des risques majeurs identifiés [7].

Les objectifs prioritaires de la lutte contre les infections nosocomiales en cancérologie sont :

­ développer la surveillance épidémiologique des IN en cancérologie, en particulier :
* les bactériémies,
* les infections du site opératoire,
* les infections liées aux cathéters,
* les infections à bactéries multirésistantes ;

­ se mettre en conformité de moyens par rapport aux référentiels (manuel d'accréditation) [17], aux textes réglementaires [16], aux guides du CTIN [66, 67, 69, 70, 135] :
* politique d'antibiothérapie,
* application des précautions standards et septiques,
* surveillance de l'air, de l'eau et de l'alimentation particulièrement dans les secteurs accueillant les malades en isolement protecteur ;

­ entreprendre des actions de prévention des IN intégrant les priorités nationales (infections du site opératoire et bactéries multirésistantes) et les problèmes majeurs identifiés (bactériémies, infections liées aux cathéters, infections chez le malade neutropénique).

Les moyens de la lutte contre l'infection nosocomiale

La lutte contre l'infection nosocomiale (LIN) fait appel à des outils qui sont : les référentiels, les structures organisationnelles, la surveillance des IN, la surveillance de l'environnement, l'audit des moyens et pratiques, la rédaction de procédures, la formation du personnel.

Les référentiels externes de la LIN sont les textes réglementaires [16], le manuel d'accréditation [17], les guides édités par le CTIN [69, 70, 134, 135] ou, à défaut, des guides étrangers ou des recommandations de sociétés savantes [19, 55, 61, 62, 68, 81, 91, 96, 139].

* Les structures organisationnelles

Dans chaque établissement de soins, il y a obligation de se structurer [17] :
­ la mise en place du Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) est obligatoire dans tous les établissements de santé ;
­ pour rendre opérationnelle la politique du CLIN, le décret du 6 décembre 1999 rend obligatoire la création d'équipes opérationnelles en hygiène hospitalière mais ne donne pas de précisions sur les catégories professionnelles ni sur les quotas [15] ; ceux-ci, fixés par la circulaire d'avril 1995 [7], sont nettement insuffisants ;
­ la circulaire du 19 avril 1995 [7] incite les établissements à créer un réseau de référents à raison d'un médecin et d'un(e) infirmier(ère) par service pour assurer le relais entre le CLIN et le terrain.

* La surveillance des infections nosocomiales

La surveillance des IN « n'est pas une fin en soi » [7] mais un outil. Étant donné l'importance de ce chapitre, il est traité isolément (cf. § La surveillance des IN en cancérologie).

* La surveillance de l'environnement, des dispositifs médicaux et de l'alimentation

C'est l'ensemble des moyens mis en œuvre pour contrôler des paramètres physiques (dureté de l'eau, comptage des particules de l'air), chimiques (résiduels de chlore dans l'eau du réseau, d'oxyde d'éthylène sur du matériel stérilisé, etc.) et microbiologiques.

Les indications sont soit une obligation réglementaire (potabilité de l'eau, contrôles microbiologiques des aliments, etc.), soit la validation initiale ou le contrôle périodique d'une procédure ou d'un équipement. En cancérologie, on s'attachera en particulier à la surveillance de l'air, de l'eau et de l'alimentation chez le patient neutropénique (cf. § Prévention des infections nosocomiales en cancérologie : attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : l'isolement protecteur : prévention du risque aéroporté au cours de l'isolement protecteur ; les précautions concernant l'eau ; prévention de la contamination par les aliments).

Ces contrôles n'ont d'intérêt que si les valeurs seuils sont connues (seuil réglementaire). Dans le cas contraire, les définir par un référentiel interne [101].

* L'audit

La norme ISO 8402 [27] définit l'audit qualité comme étant « un examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies, et si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective et aptes à atteindre les objectifs ».

En d'autres termes, les objectifs de l'audit sont d'évaluer la conformité des moyens et pratiques et, après mise en conformité, si besoin, de vérifier leur observance.

Sanctionné par une note et réalisé en début et fin de démarche assurance qualité, l'audit représente l'indicateur de moyens de la qualité des soins (cf. § La stratégie de lutte contre les infections nosocomiales : l'évaluation).

* Les procédures

Dans le cadre du programme d'assurance qualité, les processus, procédures, protocoles et fiches techniques écrits ont un caractère obligatoire [7]. Ils doivent :
­ concerner aussi bien l'hygiène de l'environnement que l'hygiène des soins [135] ;
­ être le résultat d'un travail pluridisciplinaire consensuel impliquant l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière, mais également le personnel de terrain ;
­ être conformes aux référentiels disponibles ;
­ être validés par le CLIN et le service qualité ;
­ être la référence utilisée dans toute action de formation.

* La communication et la formation

La formation a un rôle fondamental dans la LIN [135] :
­ elle doit faire l'objet d'actions de communications interne et externe à l'établissement [17] ;
­ elle est considérée comme une priorité « essentielle, immédiate, urgente » [6] ;
­ elle concerne l'ensemble des professionnels (contrat à durée déterminée ou indéterminée) [17] ;
­ dans chaque établissement, il revient au CLIN d'élaborer un plan de formation en hygiène hospitalière. Ce plan doit être cohérent en s'intégrant dans les objectifs annuels ou pluriannuels du CLIN et solliciter la collaboration du service chargé des ressources humaines, du service de soins infirmiers, de l'équipe opérationnelle et des médecins chefs de service [3, 7, 135] ;
­ la formation, à la fois théorique et pratique, repose sur la maîtrise de connaissances et sur l'acquisition d'un savoir-faire [135].

La stratégie de la lutte contre les infections nosocomiales

Cette stratégie s'inscrit dans une démarche d'assurance et d'évaluation de la qualité [6, 17].

* L'assurance qualité

Il existe différentes méthodes d'application de l'assurance qualité [69], parmi lesquelles la méthode ADPCM (Analyse des points critiques pour leur contrôle et leur maîtrise) (tableau VII).

* L'évaluation

L'évaluation de la LIN est une des références du manuel d'accréditation [17]. Dans ce but, des indicateurs sont à mettre en place pour mesurer les moyens développés et les résultats obtenus en utilisant comme outils respectivement l'audit des structures et des procédures (cf. § Les moyens de la lutte contre l'infection nosocomiale : l'audit) et la surveillance des IN (cf. § La surveillance des infections nosocomiales en cancérologie : mise en œuvre et calendrier : la surveillance continue).

Cette évaluation est habituellement réalisée par une enquête de type « avant/après » encadrant une action en assurance qualité (tableau VIII) (accord d'experts).

* Calendrier

Un calendrier est à élaborer en distinguant les actions continues, urgentes et programmées (figure 3).

La surveillance des infections nosocomiales en cancérologie

Le caractère réglementaire

La surveillance des IN est obligatoire [6, 7, 17] et l'insuffisance des données épidémiologiques en cancérologie renforce son caractère impératif.

Indications de la surveillance des infections nosocomiales

La surveillance des IN en cancérologie « n'est pas une fin en soi »[7], mais un moyen parmi d'autres pour diminuer les IN. Par conséquent, toute action de surveillance doit répondre à un objectif clairement défini a priori qui peut être :
­ la mise en place d'un système d'alerte afin de déclencher un système d'intervention rapide ;
­ le dépistage des problèmes majeurs d'IN dans le service ou l'établissement ;
­ l'évaluation de l'efficacité de la LIN dans des domaines qui répondent aux priorités nationales (bactéries multirésistantes, infections du site opératoire, accidents exposant au sang) ou à des priorités internes validées par le CLIN. Cette évaluation permet d'obtenir des indicateurs de résultat (cf. § Organisation de la LIN : la stratégie de la lutte contre les infections nosocomiales : l'évaluation) ;
­ les orientations thérapeutiques pour l'antibiothérapie probabiliste ou l'antibioprophylaxie ;
­ la détection de facteurs de risque spécifiques.

Les moyens et outils méthodologiques indispensables

Toute surveillance des IN implique :
­ la définition de l'objectif ;
­ le choix de l'indicateur (ou événement) pertinent ;
­ le choix du type d'enquête (prévalence ou incidence) ;
­ le choix de la variable (prévalence, taux d'incidence, ratio) ;
­ le choix du numérateur (malade, infection) ;
­ le choix du dénominateur (population exposée au risque ou durée d'exposition au risque) ;
­ la durée d'inclusion ;
­ la durée d'observation ;
­ les services concernés ;
­ la définition des critères de diagnostic d'infection et du caractère nosocomial ;
­ la stratification des patients par classes homogènes de risque infectieux ;
­ le choix des moyens logistiques :
     * informatisation du service de microbiologie et logiciel d'épidémiologie,
     * investigateur [laboratoire, service de soins, équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière, Département d'information médicale (DIM)],
     * support du recueil [fiche de questionnaire, feuille de demande d'examen microbiologique, Résumé d'unité médicale (RUM)].

Mise en œuvre et calendrier

Compte tenu des objectifs fixés, la surveillance peut être initiale, continue et ponctuelle, mais dans tous les cas, la stratégie de surveillance doit être fixée par le CLIN de chaque établissement [135] (tableau IX).

* La surveillance initiale et périodique
Elle a pour but le dépistage des problèmes majeurs dans le service ou l'établissement. L'enquête de prévalence, peu consommatrice de temps, paraît bien adaptée à cette surveillance. Elle peut être reprogrammée périodiquement, tous les ans ou tous les cinq ans. Elle doit être analysée en termes de tendance [135] et n'a d'intérêt que pour des effectifs importants.

* La surveillance continue
Elle doit permettre :
­ d'orienter l'antibiothérapie probabiliste et l'antibioprophylaxie par le suivi régulier à partir du laboratoire, de l'écologie bactérienne et du profil de l'antibiorésistance ;
­ de lancer une procédure d'intervention rapide basée sur un système d'alerte à partir du laboratoire : en règle générale, l'alerte devrait être déclenchée à partir d'un système informatisé du laboratoire pour des germes « cibles » qui sont à identifier par l'établissement de soins. En cancérologie, ce sont le plus souvent les bactéries multirésistantes, le Pseudomonas aeruginosa [85] ou le Clostridium difficile [32, 126] ;
­ d'évaluer la prévention en continu par un indicateur permanent de l'IN. Cet indicateur doit être « pertinent », c'est-à-dire être le reflet du problème nosocomial et facile à obtenir. En cancérologie, trois indicateurs peuvent être proposés.

* L'infection nosocomiale : la variable peut être le ratio ou le taux d'incidence de malades concernés par l'infection nosocomiale (tableau IX). La déclaration peut se faire par une notification dans le résumé d'unité médicale (RUM) rempli par le clinicien et adressé au DIM. Il s'agit d'un indicateur relativement grossier mais qui a l'avantage d'être simple et d'intégrer un diagnostic synthétique (microbiologique et clinique, réalisé par le clinicien). La déclaration obligatoire des IN est en projet et facilitera l'identification de cet indicateur.

* La bactériémie : cet indicateur est particulièrement intéressant en cancérologie, car il représente une complication grave et relativement fréquente [115]. Cependant, il présente deux limites :

* mise en œuvre difficile car nécessité de confronter des données cliniques (fièvre, choc, hypotension, etc.) et microbiologiques (hémocultures),

* relation à la qualité des soins incertaine, la bactériémie étant souvent davantage liée à la gravité de l'état du malade ou à l'évolution de la maladie (nécrose, occlusion, translocation digestive, etc.).

* Les bactéries multirésistantes pour lesquelles la transmission est essentiellement nosocomiale.

* La surveillance ponctuelle
Elle a pour objectif d'évaluer une action de prévention et peut être réalisée ponctuellement au cours d'une année, éventuellement renouvelable (tableau IX). Il s'agit habituellement d'une enquête d'incidence réalisée avant et après une action qualité. Les thèmes à évaluer sont à choisir en fonction des priorités nationales ou des risques majeurs identifiés dans l'établissement et qui, en cancérologie, sont :
­ Les infections liées aux cathéters centraux. Elles sont un indicateur pertinent de la qualité des soins en cancérologie car elles sont fréquentes et représentent la principale porte d'entrée des bactériémies [119].
­ Les infections du site opératoire, notamment dans le cadre de nouveaux protocoles thérapeutiques dont l'impact sur l'immunodépression est à évaluer [64].

Retour d'information

Le retour d'information rapide du personnel de soins est indispensable pour maintenir la motivation [135].

Prévention des infections nosocomiales en cancérologie

Les infections nosocomiales majeures en cancérologie sont (cf. § Épidémiologie) :
­ les bactériémies ;
­ les infections liées aux cathéters ;
­ les infections du site opératoire ;
­ les infections chez le malade neutropénique.

La prévention de ces infections a été traitée de façon spécifique dans d'autres documents SOR [39, 59, 119, 173].
Nous nous limiterons dans ce chapitre aux attitudes de prévention de la contamination croisée à adopter dans trois situations :
­ pour l'ensemble des malades cancéreux ;
­ pour les malades cancéreux infectés ;
­ pour les malades cancéreux immunodéprimés.

Auparavant, il convient de définir les bases rationnelles de la prévention des infections nosocomiales chez le patient cancéreux.

Bases rationnelles de la prévention des infections nosocomiales chez le patient cancéreux

La connaissance des modes de contamination représente la base rationnelle de la prévention des infections nosocomiales chez le patient cancéreux.

* Les principaux documents de référence
Les documents de référence sont :
­ la circulaire DGS/DH n° 98-249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé [13] ;
­ le guide du CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 [91] ;
­ le guide du CTIN : Isolement septique : recommandations pour les établissements de soins, 1998 [70].

* Les différents modes de contamination
Des documents de référence il ressort que les différents modes de contamination sont :
­ la contamination par les produits biologiques : sont considérés comme à risque tous les produits biologiques d'origine humaine sauf la peau saine et la sueur. La contamination se fait par blessure, contact et/ou projection sur muqueuse ou peau lésée. Les germes concernés sont essentiellement les virus des hépatites, du sida et autres virus potentiellement présents, mais également tous les micro-organismes véhiculés par les produits biologiques ;
­ la contamination par les gouttelettes : il s'agit de fines gouttelettes (supérieures à 5 mum) émises lors de l'expiration, la parole, la toux, etc. chargées de la flore des voies aérodigestives supérieures. Elles ne restent pas longtemps en suspension dans l'air, contrairement aux particules à transmission aéroportée et, par conséquent, sont contaminantes sur une courte distance (inférieure à 1 m). Les germes concernés par cette transmission sont décris dans les guides du CTIN et du CDC [70, 91] ;
­ la contamination par l'air : les supports de cette contamination sont des particules inférieures à 5 mum : résidus solides des gouttelettes déshydratées (Droplet nuclei) ou poussières d'origine cutanée, textile ou végétale. Les germes concernés sont résistants à la dessiccation, ce qui explique que l'air reste contaminant, même en l'absence du malade ;
­ la contamination par contact : elle a pour support le contact entre deux surfaces. Le contact direct met en jeu deux surfaces corporelles (peau ou muqueuse) entre sujet contact et sujet source porteur malade ou sain (personnel, visiteur ou autre patient). Le contact indirect fait intervenir un intermédiaire inanimé ou animé entre le sujet contact et le sujet source. Elle remplace les concepts de contaminations entérique et cutané-plaie antérieurement décrits. La contamination manuportée est une composante majeure dans ce mode de transmission [139]. Les germes concernés par cette contamination sont décrits dans les guides du CTIN et du CDC [70, 91] ;
­ la contamination par les véhicules communs : elle concerne l'eau, l'alimentation, les médicaments. Ces voies de transmission ont un rôle moindre dans la survenue des IN, sauf chez le patient immunodéprimé (cf. § Les précautions concernant l'eau et Prévention de la contamination par les aliments) ;
­ la contamination par les vecteurs : c'est une contamination par les rongeurs et les insectes. Elle a un rôle très faible dans les hôpitaux européens.

* Les trois attitudes de prévention
À ces différents modes de contamination correspondent des précautions appelées précautions standards (S) et des précautions particulières de type air (A), gouttelettes (G), contact (C) et véhicules communs (VC) [70, 91]. Ces précautions permettent de définir des indications de prévention :
­ pour tous les malades : les précautions standard ;
­ pour les malades infectés et porteurs de BMR : précautions septiques ;
­ pour les malades immunodéprimés : l'isolement protecteur.

Attitudes de prévention à adopter vis-à-vis de l'ensemble des malades : précautions standards

* Les documents de référence

La définition, les objectifs, les indications, les cibles et les modalités des précautions standards sont clairement définis dans deux documents de référence :
­ la circulaire DGS/DH n° 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé [13] ;
­ le guide du CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 [91].

* Définition, objectifs et germes cibles

Ce sont les précautions minimales, applicables en routine. Elles remplacent les précautions universelles définies en 1989 [4].

Elles ont pour but la protection simultanée du personnel et du malade vis-à-vis des produits biologiques à risque (cf. § Indications) contaminés par d'éventuels micro-organismes, particulièrement les virus du sida, des hépatites et autres virus [9].

Les précautions standards sont essentielles en cancérologie où le risque infectieux est fréquent et, par conséquent, la charge de travail importante. En effet, leur application permet la mise en place d'une sécurité sanitaire au quotidien, en maîtrisant 90 % du risque biologique, même méconnu, et en simplifiant les précautions particulières de l'isolement septique ou protecteur à ajouter si indication.

* Modalités

Les modalités des précautions standards sont définies par sept références réglementaires [13]. Celles-ci doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites (tableau X), qui, après validation par le CLIN, deviennent un référentiel interne connu et appliqué par tout le personnel hospitalier.

Cette sécurité sanitaire de base est également liée à des choix d'établissement en termes d'architecture et d'équipements, particulièrement en cancérologie. On peut recommander (accord d'experts) :
­ pour maîtriser les risques infectieux méconnus survenant inopinément en cours d'hospitalisation (infection, neutropénie courte) de généraliser les chambres et sanitaires individuels en les dotant d'un système de dédouanement des personnes et du matériel pour permettre la mise en place rapide d'un isolement protecteur ou septique ;
­ de différencier dans chaque unité les secteurs « souillés » (stockage du linge sale et des déchets, traitement du matériel de soins, de nursing, de ménage) des secteurs « propres » (linge propre, matériel propre, salle de soins, etc.) [157] ;
­ de s'assurer de la conformité des équipements aux normes ou recommandations en vigueur ;
­ de choisir des matériaux lisses, lavables, désinfectables.

* Indications

Elles sont à appliquer : en continu par tout le personnel, à tous les malades quel que soit leur statut sérologique ou immunologique [13], vis-à-vis de tous les produits biologiques considérés comme à risque, c'est-à-dire tous les produits d'origine humaine à l'exception de la peau saine et de la sueur [91].

Attitudes vis-à-vis des malades infectés ou colonisés par des micro-organismes « indésirables » :
l'isolement septique

* Documents de référence

La définition, les objectifs, les indications, les cibles et les modalités de l'isolement septique sont clairement identifiés dans la littérature avec comme principaux référentiels :
­ le guide du CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 [91] ;
­ le guide du CTIN : Isolement septique : recommandations pour les établissements de soins, 1998 [70] ;
­ le guide du CTIN : Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques, 1999 [66] ;
­ La XVI^e Conférence de consensus de la Société de réanimation de langue française : Prévention des infections à bactéries multirésistantes en réanimation, 1996 [176] ;
­ Le guide C. CLIN Paris-Nord : Fiches de recommandations. Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques, 1997 [63].

* Définition et objectifs de l'isolement septique

L'isolement septique est l'ensemble des précautions prises pour éviter la transmission croisée d'un micro-organisme « indésirable » d'un patient infecté ou colonisé à une autre personne (malade, personnel, visiteur). Cependant, cette notion d'« isolement » a évolué au profit de « précautions » particulières d'application plus aisée, et cela grâce à la meilleure compréhension des modes de contamination et à la mise en place des précautions standards pour tous les malades.

* Modalités des précautions septiques particulières

Les précautions particulières de type air (A), gouttelettes (G) et contact (C) s'ajoutent aux précautions standards dès qu'une infection est diagnostiquée [70, 91]. Elles interviennent isolément ou simultanément selon que le germe concerné présente un ou plusieurs modes de contamination.

Leurs modalités sont évaluées [70] et doivent être traduites en procédures et fiches techniques écrites et validées par le CLIN (tableau XI).

* Indications

L'indication et la levée des précautions particulières septiques reposent sur une prescription médicale [70]. Les indications sont liées à l'appartenance du micro-organisme aux listes de référence et à son caractère de multirésistance aux antibiotiques (figure 4).

* Limites

Les précautions septiques ont des limites qui sont :
­ le retard au diagnostic ;
­ la méconnaissance d'un portage sain, en particulier pour les BMR ;
­ le sentiment d'isolement psychologique du malade [160] ;
­ la surcharge de travail pour le personnel ;
­ le surcoût.

Ces difficultés d'application soulignent l'importance :
­ d'une application rigoureuse des précautions standards qui permettent de limiter le risque septique méconnu [139] ;
­ de l'antibiothérapie bien conduite afin de réduire l'émergence de souches multirésistantes.

Attitude vis-à-vis des malades immunodéprimés : l'isolement protecteur

* Bases rationnelles et niveau de validation de l'isolement protecteur en cancérologie

À l'heure actuelle et malgré une littérature abondante [33, 44, 45, 47, 56, 57, 71, 77, 97, 98, 100, 120, 121, 140, 163, 166, 169-172, 174, 180, 191, 198], l'isolement protecteur chez le malade cancéreux n'est pas validé ni pour ses indications, ni pour ses modalités [48, 86].

Cela a pour conséquences une extrême diversité des pratiques et une incertitude des équipes médicales dans leurs choix stratégiques comme en témoignent les réponses à un questionnaire adressé à 35 équipes françaises d'oncologie ou d'oncohématologie (tableau XII).

Les trois bases rationnelles disponibles pour la mise en place de l'isolement protecteur chez le malade cancéreux sont :
­ le guide du CDC [91] sur les modes de contamination ;
­ le guide CDC sur la prévention des aspergilloses pulmonaires [61] ;
­ les recommandations de la conférence de consensus « Prévention du risque aspergillaire chez les patients immunodéprimés (hématologie, transplantation) » (21 mars 2000, Paris) [18].

En l'absence de définition du score de risque infectieux [18], ces bases sont insuffisantes à l'heure actuelle, aussi les précautions de l'isolement protecteur en cancérologie reposent essentiellement sur un accord d'experts pour les groupes R₂, R₃ et R₄ identifiés (cf. § Épidémiologie : données épidémiologiques en cancérologie : les facteurs de risque d'IN en cancérologie) (tableau VI).

* Définition et objectifs

L'isolement protecteur ou reverse isolation est l'ensemble des précautions prises pour prévenir uniquement la contamination croisée chez un malade immunodéprimé. Par conséquent, il ne représente qu'un moyen parmi d'autres pour diminuer le risque infectieux global et ne peut, de ce fait, le maîtriser à lui seul (tableau XIII), ce qui explique, en partie, son absence de validation [48, 86].

Les autres aspects de la prévention ne seront pas abordés dans ce chapitre.

* Prévention du risque aéroporté au cours de l'isolement protecteur

La prévention du risque de contamination aéroportée a pour cible essentielle les aspergillus sp. En effet, les aspergilloses invasives représentent la première cause de mortalité d'origine infectieuse dans les services d'oncohématologie [18].

Estimation du risque aspergillaire

Ce risque est intimement lié à l'environnement aérien et aux malades.

­ Risque environnemental aérien
Bien que l'air ne soit pas le seul vecteur de contamination aspergillaire, un faisceau d'arguments est en faveur de son rôle prépondérant dans la contamination aspergillaire. Dans plus de 80 % des cas, l'infection des voies aériennes ­ pneumopathie ou sinusite [26, 42, 43, 89, 132, 137, 184, 194, 199] ­ précède l'aspergillose invasive, suggérant très fortement une contamination par inhalation de spores aéroportées. Par ailleurs, de nombreux auteurs ont lié une augmentation de la colonisation des voies aérodigestives supérieures [107] et la survenue de cas groupés d'aspergillose à une élévation de l'aérobiocontamination, notamment en période de travaux qui seraient responsables de plus des deux tiers des aspergilloses [42, 76]. Enfin, le traitement de l'air basé sur une pression positive et la filtration sur filtres HEPA (High Efficiency Particulate Air) diminue, dans la majorité des séries, l'incidence des aspergilloses chez les malades à risque [33, 42, 103, 129, 174, 183, 197].

Les mécanismes : comment l'air se contamine-t-il ?

Tout au long de l'année, la présence d'Aspergillus sp. est quasi constante dans l'air extérieur et en moindre concentration à l'intérieur des bâtiments [116, 142, 159]. Les concentrations moyennes annuelles sont de l'ordre de 1 à 20 CFU/m³ (tableau XIV). Cette contamination « de base » est la résultante d'échanges entre l'air et les réservoirs de spores. Elle peut être largement modifiée, comme en témoignent la corrélation entre l'élévation de l'aérobiocontamination aspergillaire et les turbulences d'air, en particulier liées aux travaux [58]. Ceux-ci sont considérés comme un risque majeur environnemental dans l'ensemble de la littérature [20, 25, 26, 58, 107, 118, 143, 181].

La dépose de plafonds, le renouvellement des filtres des installations de traitement d'air [149], les travaux des champs [76] constituent d'autres événements potentialisant l'aérobiocontamination.

En quelques secondes apparaît le « nuage aspergillaire » qui se caractérise par sa faible distance de propagation à partir de son point d'émission [142] et par sa très courte durée de vie : la concentration en spores est multipliée par 10 000 [159, 181] pour être quasi nulle en une heure [118] à un jour [112]. Cette rapide normalisation est le résultat de la sédimentation des spores sur les surfaces avoisinantes. Ce phénomène de nuage aspergillaire rend compte de l'intérêt limité des prélèvements d'air habituellement réalisés avec retard par rapport à la survenue des infections [164]. En revanche, elle souligne l'importance des prélèvements de surfaces peu accessibles au nettoyage dans les recherches épidémiologiques au cours des aspergilloses [149].

* Les portes d'entrée.

Les conidies aéroportées pénètrent dans l'organisme par les voies respiratoires ou par sédimentation dans les plaies. La probabilité d'inhaler des conidies est très forte [34]. Elles sont inspirées dans les voies aérodigestives supérieures et peuvent atteindre les alvéoles pulmonaires du fait de leur petit diamètre. Chaque patient inhale de 2 000 [115] à 5 000 [65] génotypes différents par mois donnant lieu, chez le malade immunodéprimé, soit à une colonisation, soit à une infection [129, 146]. Par ailleurs, des cas groupés d'infections postopératoires de plaie ont été décrits en chirurgie cardiaque [149] et ophtalmologique [198] résultant de la sédimentation de spores aspergillaires préalablement mises en suspension dans l'air lors de travaux de remplacement de filtres.

* Risque de contamination aéroportée en atmosphère contrôlée.

Même en atmosphère protégée, conforme aux recommandations du Center for Disease Control [183], des aspergilloses invasives sont décrites dans la littérature [42]. Ces échecs sont dus aux limites des précautions vis-à-vis de la contamination aéroportée ou à leur défaillance :
­ contamination des voies aérodigestives supérieures préexistante à l'isolement protecteur [130, 131, 133, 147, 150, 184, 194]
­ sorties de l'enceinte protégée [24, 133, 147, 161, 162, 174, 196] ;
­ défaillances de l'installation (filtres colmatés, étanchéité défectueuse des gaines [183] ;
­ erreurs techniques lors des procédures d'entrée en zone contrôlée avec introduction de spores via les vêtements ou les objets.

Par ailleurs, d'autres causes peuvent expliquer la survenue d'aspergilloses, notamment la contamination par les véhicules communs (eau, aliments) et par contact avec des objets porteurs de spores.

­ Risque lié aux malades
Le risque aspergillaire concerne essentiellement les malades du groupe R₄ et à un moindre degré ceux du groupe R₃. Il est très faible pour le groupe R₂ et quasi nul pour le groupe R₁ (tableau VI, cf. § Épidémiologie : données épidémiologiques en cancérologie : les facteurs de risque d'IN en cancérologie) (accord d'experts). Cette proposition est à moduler en fonction de la corticothérapie.

­ Le seuil critique de contamination aspergillaire
Actuellement, il n'existe pas de réponse consensuelle sur le niveau critique d'aspergillus sp. dans l'air [188], cela pour plusieurs raisons :
­ difficulté de mesurer un éventuel pic aspergillaire au moment précis de la contamination du malade ;
­ variabilité des résultats selon les laboratoires et les appareils de mesure en l'absence de standardisation des méthodes de prélèvement ;
­ variabilité du seuil en fonction de la sensibilité individuelle du malade, elle-même fonction de la profondeur de l'immunodépression.

Par conséquent, en l'absence de réglementation et de recommandation, les seuils microbiologiques sont liés aux possibilités techniques (tableau XV) [28].

Les objectifs de la prévention du risque aéroporté
Les objectifs de la prévention du risque aéroporté sont variables selon le type de malade (tableau XVI) (accord d'experts).

Les modalités et indications (tableau XVII)
­ Pour la prévention de l'aspergillose, les données de la littérature sur le traitement de l'air sont les suivantes :

* Est reconnue comme efficace toute installation de traitement de l'air assurant au minimum :
­ une filtration sur filtres HEPA (High Efficiency Particulate Air) >= 99,97 % DOP (dioctylphtalate), [18, 61] ;
­ un flux d'air dirigé balayant le lit du patient [61] ;
­ une étanchéité parfaite du local [61] ;
­ une surpression positive de la chambre d'au moins 15 pascals [18] ;
­ en cas de patient à très haut risque aspergillose et infecté à un micro-organisme (ex : tuberculose, varicelle, etc.), maintenir la pression positive dans la chambre et ajouter une extraction indépendante dans le sas [61] ;
­ un taux de brassage au minimum égal à 20 renouvellements/heure [18] ;
­ une protection de la centrale et des gaines de climatisation [18].

* Le bénéfice lié au flux laminaire n'est pas clairement établi [18, 61]. Son intérêt serait simplement d'améliorer la vigilance de l'équipe et de compenser l'introduction accidentelle de spores aspergillaires lors d'erreurs dans les pratiques de dédouanement des objets ou des personnes. En effet, un taux de brassage de 200 à 600 volumes/heure assure une meilleure cinétique de biodécontamination en période d'activité.
* L'utilisation des appareils filtrants mobiles introduits dans la pièce n'est pas cliniquement validée. Par ailleurs, ils présentent le double inconvénient de ne pas filtrer l'air à son admission et de ne pas créer une pression positive. Malgré une certaine efficacité à réduire l'aérobiocontamination [148], ils n'éliminent que partiellement la contamination externe. Ils sont intéressants pour régler une situation d'urgence (travaux) en l'absence de traitement d'air permanent. Ce procédé permet d'effacer le pic d'aspergilloses observées au cours de travaux mais en dehors des périodes de travaux, il ne diminue pas l'incidence des aspergilloses par rapport à l'hospitalisation dans un local sans traitement d'air [122].

De ces données, il ressort que :
* pour l'ensemble des malades immunodéprimés (R₂, R₃, R₄), la prévention du risque aéroporté autre qu'aspergillaire repose essentiellement sur l'isolement septique des autres malades atteints de ces infections ;
* pour les malades du groupe R₄, l'air devrait être traité en permanence selon les modalités minimales sans que le flux laminaire soit nécessaire (accord d'experts) [18, 61] ;
* pour les malades du groupe R₃, le traitement permanent de l'air n'est pas indispensable sauf en période de travaux et, dans ce cas, l'utilisation des appareils filtrants mobiles peut être recommandée (accord d'experts).

Il n'y a pas d'attitude standard pour ces précautions qui relèvent de l'accord d'experts.

Risque
Ce risque existe essentiellement pour les soins de proximité et il est croissant des groupes R₁ à R₄ mais il est mal évalué dans la littérature.

Objectifs
Les objectifs retenus sont présentés dans le tableau XVIII (accord d'experts).

Modalités et indications
Les modalités ont pour base celles des précautions G de l'isolement septique [91] (tableau XIX).

* Les précautions de type contact (C) au cours de l'isolement protecteur

En l'absence de références précises dans la littérature, les précautions de type contact au cours de l'isolement protecteur reposent sur un accord d'experts.

Risques liés au germe et au malade
Les germes à prendre en compte sont, outre les pathogènes à transmission C [70, 91], les germes habituels de l'environnement hospitalier, en particulier les BMR et aspergillus sp. dont la transmission par contact avec des objets de soins, les mains ou des lits fluidisés est décrite dans la littérature [53, 123, 145, 158].

Ce risque est mal évalué dans le cadre de l'isolement protecteur mais probablement proportionnel au niveau d'immunodépression des patients.

Les objectifs retenus sont présentés dans le tableau XX.
Modalités
Les modalités sont basées sur celles des précautions C de l'isolement septique [91] modifiées selon les objectifs proposés (tableau XXI).

* Les précautions concernant l'eau

La prévention de la contamination hydrique est une obligation réglementaire en milieu hospitalier [5, 14]. Cependant, dans le cadre de l'isolement protecteur, ses modalités et ses indications reposent essentiellement sur un accord d'experts, dans l'attente des conclusions d'un groupe de travail du CTIN sur l'eau en secteur de soins.

Le risque de contamination hydrique

Pour le malade cancéreux, l'eau est potentiellement contaminante par ingestion, aérosolisation ou contact. Le risque est lié au germe et au malade.

Les espèces opportunistes d'origine hydrique habituellement impliquées chez le malade cancéreux neutropénique sont des bactéries (Pseudomonas aeruginosa, pseudomonas sp., Aeromonas hydrophila, mycobactéries atypiques, legionella sp., etc.) [75, 114, 144, 175], des parasites ou des virus. Le risque aspergillaire d'origine hydrique n'est pas clairement établi [18].

Les seuils microbiologiques quantitatifs et qualitatifs critiques pour ces patients ne sont pas connus. Les données existantes relèvent uniquement d'accords d'experts [28, 68] et sont davantage liées aux possibilités techniques qu'à des risques véritablement identifiés. Néanmoins, pour les malades immunodéprimés, sont habituellement proposés deux types d'eaux dites « bactériologiquement maîtrisées » : « l'eau niveau I », ou « eau propre », et « l'eau niveau II », ou « eau ultrapropre » « ou eau exempte de micro-organismes » (tableau XXII).

La dénomination et la définition de ces eaux restent à préciser [40]. Habituellement sont recherchés, dans un volume de 100 ml, la flore mésophile totale et Pseudomonas aeruginosa, espèce sentinelle, témoin d'une contamination hospitalière. Les seuils proposés [68] sont parfois exprimés en niveaux cible, d'alerte et d'action [28] (tableau XXII).

Cependant, il est recommandé, en l'absence de réglementation et de consensus, d'interpréter les résultats en termes de « tendances » et de déclencher l'alerte sur des valeurs significativement supérieures à la moyenne habituellement observée sur le point d'usage surveillé.

Les indications de traitement de l'eau
­ Pour les gestes critiques, l'utilisation de l'eau stérile s'applique aux malades immunodéprimés comme à l'ensemble des malades.
­ L'absence de réglementation et la méconnaissance des seuils critiques expliquent l'absence de consensus dans l'indication du traitement de l'eau du réseau chez les malades immunodéprimés. Celle-ci relève essentiellement d'un accord d'experts (tableau XXII). Les seules obligations sont d'adapter la qualité de l'eau à l'état de gravité du malade [1] et d'utiliser de l'eau bouillie ou embouteillée comme eau de boisson [12] chez ces malades sans que soit précisé le niveau d'immunodépression (groupes à risque R₂, R₃, R₄ ?).

Modalités de traitement et surveillance de l'eau
­ Les modalités de traitement des eaux d'adduction sont à peu près consensuelles [40, 68] (tableau XXII) : les rayons ultraviolets sont à déconseiller car ils présentent des résultats aléatoires ; la chloration permet d'atteindre un niveau 1 sous réserve que les conduites ne soient pas anciennes. L'obtention du niveau 2 relève de la microfiltration qui est la méthode la plus efficace. L'eau de boisson doit être bouillie ou embouteillée [12].
Le traitement des siphons n'a d'intérêt que s'il est continu et la chloration donne habituellement de bons résultats [154].
­ La surveillance de l'eau est sous la responsabilité du directeur de l'établissement [1] qui doit en définir les procédures avec l'aide du CLIN.

Les limites du traitement d'eau et de la surveillance
La mise en œuvre de la prévention hydrique a des limites qui sont liées :
­ aux traitements : les virus et les pyrogènes ne sont retenus que par l'ultrafiltration [40] ;
­ aux prélèvements : d'une part, la recherche est obigatoirement limitée à certaines de ces espèces et, d'autre part, il existe un seuil limite de détection.

* Prévention de la contamination par les aliments

La prévention du risque lié à l'alimentation est une des références du manuel d'accréditation [17] et il appartient à l'établissement d'adapter la prévention aux risques encourus. Cependant, s'il existe une législation sur l'alimentation en milieu hospitalier [9], les données de la littérature sont très divergentes sur l'alimentation des malades immunodéprimés. En particulier, il n'y a de standard ni pour les seuils acceptables ni pour les modalités de traitement.

Le risque
Le risque alimentaire est lié à l'état du malade par le biais de la translocation digestive, mais dépend également du germe.

­ Risque lié au malade
Le tube digestif représente une population de 10¹⁴ micro-organismes et une surface d'échange avec le sang de l'ordre de 300 m² [186].
Cette barrière est franchissable, même en conditions normales : le passage des germes au travers de la muqueuse digestive ou translocation est un phénomène physiologique et sans conséquence chez l'immunocompétent. En revanche, chez le patient cancéreux, ce risque est accru du fait de l'altération de l'intégrité anatomique, physiologique, microbiologique du tube digestif (figure 5) et présente une réelle gravité en cas de neutropénie. Dans ce cas, la translocation digestive est la principale source de bactériémie à bactéries à Gram négatif [185].
Face à ce risque, une alimentation conventionnelle, dont on sait qu'elle participe de façon non négligeable à la contamination digestive, représente un danger qui va croissant en fonction de la profondeur et de la durée de la neutropénie [185, 186]. Le seuil dangereux par catégorie de patients à risque est mal précisé.

­ Risque lié aux micro-organismes
La translocation digestive est rarissime pour les germes anaérobies [46], modérée pour les staphylococcus sp., streptococcus sp. et levures [111] mais concerne surtout les bacilles à Gram négatif, normalement présents dans le tube digestif (entérobactéries) ou occasionnels et sélectionnés par une antibiothérapie préalable (Pseudomonas aeruginosa, klebsiella sp., enterobacter sp.). Parmi tous ces germes, le Pseudomonas aeruginosa est le plus invasif [185, 186] et responsable d'infections plus rapidement mortelles [22, 87].

Les aspergillus sp. contaminent la plupart des aliments et particulièrement le poivre [79], le thé [125], les potages lyophylisés et les fruits. Bien moins fréquente que la voie aéroportée, la porte d'entrée digestive est connue [123, 165, 199] mais la pathogénie est imprécise : liée à une contamination des voies aérodigestives supérieures ou à une translocation ?

Les objectifs : définition des seuils microbiologiques qualitatifs et quantitatifs
La stérilité des aliments au sens de la pharmacopée semble être l'objectif sécuritaire idéal pour les patients les plus fragiles, mais elle est extrêmement difficile à atteindre en dehors des conserves appertisées et des produits UHT. Certains auteurs ont proposé des seuils de contamination alimentaire « acceptables » (tableau XXIII). Cependant, ils ne font pas l'objet de standard, et par ailleurs ne tiennent pas compte des niveaux d'immunodépression des malades.
Compte tenu de ces données, des seuils microbiologiques peuvent être recommandés, en fonction du groupe de risque (R₁, R₂, R₃, R₄) (accord d'experts) (tableau XXIV).

Modalités
Les moyens disponibles sont le respect de la réglementation, l'exclusion des aliments fortement contaminés et l'assainissement des aliments.

­ Respect de la réglementation
La démarche « Hazard Analysis Critical Control Point » (HACCP) définit les règles minimales à suivre dans la préparation des aliments pour l'ensemble des malades [9]. Elle est l'équivalent de la méthode ADPCM dans le domaine de la restauration (cf. § L'assurance qualité).

­ Les exclusions alimentaires
Certains aliments à forte contamination microbiologique sont à exclure. Pour les malades des groupes R₃ et R₄, l'eau de boisson du réseau est à remplacer par de l'eau bouillie ou embouteillée [12] (cf. § Prévention de la contamination par les aliments). Il y a consensus pour l'exclusion des laitages et fromages frais, des produits laitiers non stérilisés, des fruits et légumes crus à peau fine, des viandes crues, des charcuteries, des fruits de mer, du pain artisanal [21, 36, 51, 72, 82, 102, 152, 192] mais d'autres produits sont l'objet d'avis divergents tels que fruits à peau épaisse, épices, poivre, thé, tisane, potages lyophilisés riches en spores aspergillaires [21, 35, 51, 52, 83, 167, 192], chocolats instantanés, bonbons [29, 49, 167, 189].
Il serait souhaitable d'établir une liste standard des aliments exclus en fonction des seuils recommandés (tableau XXV). Une telle liste est proposée par certains auteurs américains [93, 152] mais pour des marques de produits non distribuées en France.

­ L'assainissement des aliments
L'hétérogénéité des termes utilisés pour définir ce type d'aliments (alimentation « stérile, protégée, assainie, pauvre en germes ») manifeste l'absence de consensus sur les seuils microbiologiques.

Le cahier des charges du procédé idéal serait :
­ être efficace, c'est-à-dire atteindre le seuil critique fixé ;
­ offrir un vaste choix d'aliments crus ou cuits ;
­ permettre une disponibilité de l'aliment dans un délai très court pour répondre aux « envies » du patient sans contraintes horaires ;
­ respecter les qualités organoleptiques ;
­ respecter les propriétés nutritionnelles ;
­ avoir un conditionnement unitaire, sous double emballage pour permettre une introduction aseptique dans la chambre du malade si besoin (groupe R₄).

La chaleur ou la radappertisation des aliments sont les principales méthodes à utiliser.
­ La chaleur
Selon les équipes sont utilisés l'autocuiseur [29, 95, 136, 189], l'autoclave à vapeur [189] ou le micro-ondes [50, 117, 141]. Les études réalisées sont peu nombreuses, toutes n'analysent pas la réduction du titre microbien et aucune méthode testée ne permet de stériliser l'aliment. En revanche, on soulignera les bonnes performances du four à micro-ondes qui, pour des temps relativement courts, permet une réduction du titre de spores de deux à trois log. De nouvelles études devraient être entreprises faisant apparaître, pour les trois méthodes, des procédures standardisées, prenant en compte le type d'aliment, le volume, l'emballage et les paramètres physiques appliqués.
­ La radappertisation
C'est une technique d'assainissement « à froid » des aliments. Elle est utilisée depuis plus de 20 ans par la NASA pour ses vols spatiaux [141] et depuis 1969 par le Fred Hutchinson Cancer Research Center de Seattle pour les malades immunodéprimés [108].
Il s'agit d'une réduction du nombre et/ou de l'activité de micro-organismes par l'emploi de rayons gamma, de rayons X ou de faisceaux d'électrons [193]. L'efficacité dépend de la dose absorbée par l'aliment et l'on utilise, pour l'alimentation des malades immunodéprimés, une dose de l'ordre de 40 K Gy. Cette dose est supérieure aux 10 K Gy maximaux admis réglementairement, donc son application doit faire l'objet d'une demande spéciale.
La radappertisation est actuellement un procédé sous-employé qui mérite étude et développement.

Indications
Les indications des précautions alimentaires relèvent de l'accord d'experts (tableau XXVI).
L'indication simultanée d'une alimentation assainie et d'une décontamination digestive est habituellement recommandée [71, 104], mais cette question ne sera pas développée dans ce chapitre.

CONCLUSION

Contributeurs

Revue interne (novembre 1999) : K. Baumgartner, infirmière hygiéniste (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), P. Bachmann, anesthésiste (Centre Léon-Bérard, Lyon), D. Blaise, hématologue (Institut Paoli-Calmettes, Marseille), C. Borel, oncologue (Centre Paul-Strauss, Strasbourg), A. Bouvet, anesthésiste-réanimateur (Centre François-Baclesse, Caen), M. Carton, oncologue (Centre Claudius-Regaud, Toulouse), D. Coullioud, microbiologiste (Centre Léon-Bérard, Lyon), R. Delva, oncologue médical (Centre Paul-Papin, Angers), A. Escande, oncologue (Centre Paul-Strauss, Strasbourg), M. Eyffred, hygiéniste (Centre Claudius-Regaud, Toulouse), M. Fabbro, oncologue médical, (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), C. Fischbach, anesthésiste-réanimateur (Centre Paul-Strauss, Strasbourg), T. François, médecin généraliste (Centre René-Gauducheau, Saint-Herblain), V. Frasie, soins palliatifs (Centre Paul-Strauss, Strasbourg), J. Gertner, médecin généraliste (Institut Curie, Paris), C. Gray, anesthésiste-réanimateur (Centre Henri-Becquerel, Rouen), P. Haegelé, oncologue (Centre Paul-Strauss, Strasbourg), V. Jarlier, microbiologiste (CHU la Pitié-Salpêtrière, Paris), D. Kere, chirurgien (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), F. Lakdja, anesthésiste (Institut Bergonié, Bordeaux),
J.-F. Latour, médecin de santé publique (Centre Léon-Bérard, Lyon), J.-F. Laurent, médecin hygiéniste (Centre Eugène-Marquis, Rennes), H. Laveran, médecin hygiéniste (Centre Jean-Perrin, Clermont-Ferrand), B. Leclercq, médecin réanimateur (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), D. Lefebvre, médecin réanimateur (Centre Oscar-Lambret, Lille), P. Leynia de la Jarrige, pharmacien (Centre Paul-Papin, Angers), D. Maraninchi, anesthésite, professeur de cancérologie (Institut Paoli-Calmettes, Marseille), J. Michon, pédiatre (Institut Curie, Paris), C. Minello, anesthésite-réanimateur (Centre Georges-François-Leclerc, Dijon), L. Molinier, médecin de santé publique (Centre Claudius-Regaud, Toulouse), D. Monnin, anesthésite-réanimateur (Institut Bergonié, Bordeaux), R. Mors, oncologue (Centre Paul-Strauss, Strasbourg), J. Oglobine, biologiste (Centre René-Huguenin, Saint-Cloud), A.-M. Peny, hématologue (Centre François-Baclesse, Caen), T. Petit, oncologue (Centre Paul-Strauss, Strasbourg), F. Pinguet, pharmacien (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), B. Saint-Aubert, chirurgien (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), B. Salm, anesthésite-réanimateur (Centre Alexis-Vautrin, Nancy), M. Schneider, oncologue chimiothérapeute (Centre Antoine-Lacassagne, Nice), C. Schlupp, infirmière hygiéniste (Centre Paul-Strauss, Strasbourg), P. Senesse, oncologue digestive-nutrition (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), A. Thyss, oncologue médical (Centre Antoine-Lacassagne, Nice), M. Velten, épidémiologiste (Centre Paul-Strauss, Strasbourg).

Revue externe (novembre 1999) : J.-F. Abgrall, hématologue (Hôpital Morvan, Brest), L.-S. Aho, hygiéniste (CHU de Dijon, Dijon), P. Astagneau, médecin coordonnateur du C-CLIN Paris-Nord (CHU la Pitié-Salpêtrière, Paris), M. Aupée, hygiéniste (Groupe hospitalier privé du centre alsace, Colmar), R. Baron, hygiéniste (Hôpital Morvan, Brest), G. Beaucaire, réanimateur (Hôpital Gustave-Dron-G.-Chatiliez, Tourcoing), R. Benamouzig, gastroentérologue (Hôpital Avicenne, Bobigny), J.-P. Bergerat, oncologue (CHRU, Strasbourg), M. Bientz, hygiéniste (Faculté de médecine, Strasbourg), M.-F. Blech, hygiéniste (CHU Brabois, Nancy), F. Boineau, microbiologiste (CHRU-Hôpital Pellegrin, Bordeaux), D. Bordessoule, hématologue (CHU de Limoges, Limoges), A.-C. Braud (Hôpital Lariboisière, Paris), G. Brucker, directeur du C-CLIN Paris-Nord (CHU La Pitié-Salpêtrière, Paris), J. Carlet, réanimateur (Fondation Hôpital Saint-Joseph, Paris), J.-C. Cetre, hygiéniste (Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon), J. Chaperon (Faculté de médecine, Rennes), B. Christian (Hôpital Notre-Dame-de-Bon-Secours, Metz), B. Coiffier (Centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite), V. Colomb, pédiatre (Hôpital Necker, Paris), J.-C. Desport, nutritionniste (CHU Dupuytren, Limoges), F. Dreyfus (Groupe hospitalier Cochin, Paris), P. Dufour (Hôpital de Hautepierre, Strasbourg), J. Étienne, microbiologiste (Hôpital E.-Herriot, Lyon), J. Fabry, hygiéniste (Centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite), J.-P. Gachie, hygiéniste (Groupe hospitalier Pellegrin, Bordeaux), R. Girard, hygiéniste (Centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite), M.-L. Goetz, hygiéniste (Pharmacie des Hôpitaux universitaires, Strasbourg), B. Gordts, microbiologiste-épidémiologiste (AZ St-Jan, Bruges), J. Grando, hygiéniste (Hôpital cardiologique, Lyon), F. Guilhot (Hôpital Jean-Bernard, Poitiers), J. Hajjar, hygiéniste (Centre hospitalier général, Valence), P. Hartemann, hygiéniste (CHU Brabois, Nancy), P. Henon, hématologue (Centre hospitalier, Mulhouse), J.-P. Jouet, hématologue (CHR-Hôpital Claude-Huriez, Lille), J. Klastersky, oncologue-infectiologue (Institut Jules-Bordet, Bruxelles), J.-C. Labadie, hygiéniste (Groupe hospitalier Pellegrin, Bordeaux), B. Lejeune, hygiéniste (Hôpital Morvan, Brest), M. Le Porrier (CHU, Caen), B. Lioure (Hôpital de Hautepierre, Strasbourg), M. Marty (Hôpital Saint-Louis, Paris), M.-C. Mercky, hygiéniste (Centre hospitalier, Mulhouse), M.-P. Meurisse (Centre hospitalier, Libourne), J.-C. Melchior (Hôpital R.-Poincaré, Garches), G. Poulin, oncologue (Centre hospitalier général, Belfort), J. Pris (Hôpital de Purpan, Toulouse), B. Raynard, gastro-entérologue (hôpital Antoine-Béclère, Clamart), B. Regnier, C-CLIN Paris-Nord (hôpital Bichat, Paris), H. Richet, microbiologiste (CHU Hôtel-Dieu, Paris), P. Ribaud (Hôpital Saint-Louis, Paris), A. Sayey, hygiéniste (Centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite), R. Schaerer (Centre hospitalier universitaire, Grenoble), S. Schneider (Hôpital de l'Archet, Nice), G. Sebahoun, hématologue (Hôpital Nord, Marseille), J.-J. Sotto (Centre hospitalier universitaire, Grenoble), M. Struelens, microbiologiste-épidémiologiste (Hôpital Erasme, Bruxelles), S. Tigaud, microbiologiste (Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon), B. Varet (Groupe hospitalier Necker, Paris), M.-J. Vautravers, hygiéniste (Centre hospitalier général, Hagueneau), M. Velten, hygiéniste (Centre de traumatologie et d'orthopédie, Illkirch).

Comité d'organisation des SOR : A. Bataillard, médecin généraliste, méthodologiste (FNCLCC, Paris), P. Bey, radiothérapeute, membre du bureau exécutif (Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy), M.-P. Blanc-Vincent, pharmacien, responsable méthodologiste (FNCLCC, Paris), S. Debuiche, chargée de la gestion administrative et logistique (FNCLCC, Paris), F. Farsi, médecin de santé publique, méthodologiste associé (Centre régional Léon-Bérard, Lyon), B. Fervers, oncologue médical, coordonnateur des SOR (FNCLCC, Paris), G. Gory-Delabaere, pharmacien, méthodologiste (FNCLCC, Paris), S. Guillo, documentaliste (FNCLCC, Paris), E. Luporsi, oncologue médical, méthodologiste associé (Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy), T. Philip, pédiatre, directeur des SOR, membre du bureau exécutif (Centre régional Léon-Bérard, Lyon),
J.-L. Renaud-Salis, chirurgien, expert associé (Institut Bergonié, Bordeaux), S. Théobald, médecin de santé publique, méthodologiste associé (Institut Jean-Godinot, Reims). *

Remerciements. Nous remercions le ministère de l'Emploi et de la Solidarité et la Ligue nationale contre le cancer pour leur soutien financier.

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