ARTICLE
Alors qu'un consensus paraît obtenu sur l'attitude concernant les
petits cancers du sein curables invasifs, le problème des carcinomes
in situ, et plus particulièrement les cancers canalaires
qui sont les plus fréquents, fait actuellement l'objet de nombreuses
discussions et de travaux.
En se basant sur une meilleure connaissance des caractères anatomopathologiques
(Lagios et al., 1989 ; Silverstein et al., 1995a ; 1996
; Trojani, 1994), l'évolution générale de la chirurgie
mammaire dans la voie conservatrice (Barreau-Pouhaer et al., 1993
; Silverstein et al., 1994) devrait s'appliquer à ce type
de cancer de plus en plus fréquent, du fait du succès des
campagnes de dépistage et de l'amélioration de l'imagerie
mammaire (Newstead et al., 1992 ; Holland, et al., 1990).
À propos de 217 carcinomes canalaires in situ (CCIS) du
sein observés de 1969 à 1994 dans le service, nous présentons
quelques éléments de réflexion qui concernent, d'une
part, les critères sur lesquels on peut établir lors de
l'intervention le choix d'une décision conservatrice ou mutilante
(Barreau-Pouhaer et al., 1993 ; Cutuli et al., 1994 ; Gallagher
et al., 1989 ; Schwartz et al., 1992 ; Silverstein et
al., 1991), et, d'autre part, l'étude des récidives
en fonction des différents facteurs pronostiques (Fisher et
al., 1993a ; Lagios et al., 1982 ; Silverstein et al.,
1994) ; ceux-ci devraient nous permettre de sélectionner les cas
favorables à une chirurgie conservatrice éventuellement
associée à l'irradiation (Fisher et al., 1993b ;
Fourquet et Gérard, 1993 ; Romestaing et al., 1994 ; Solin
et al., 1991 ; 1995).
Résultats
Avec un suivi médian de 98 mois, et 31 récidives observées,
nous relevons 17 décès sur 217 cas, dont : 2 par cancer
homolatéral (métastases ± récidive) à
55 et 65 mois (1 mastectomie partielle, 1 mastectomie sous-cutanée)
; 6 décès par cancer controlatéral, dont un avec
une récidive homolatérale contrôlée à
100 mois (moyenne 76 mois) ; 2 patientes sont décédées
d'un autre cancer (côlon à 112 mois, pancréas à
47 mois, sans récidive locale) ; enfin 7 patientes sont décédées
d'une pathologie non cancéreuse à 50 mois, dont 1 patiente
porteuse d'une récidive contrôlée (perdue de vue à
48 mois).
Les autres patientes vivantes se répartissent en : 1 patiente
vivante en évolution avec récidive contrôlée,
mais métastasée à 121 mois (1 mastectomie sous-cutanée)
; 26 patientes porteuses de récidive contrôlée à
105 mois (dont 1 perdue de vue) dont 7 adénocarcinomes invasifs
et 19 in situ ; 155 patientes sont vivantes sans récidive
avec un suivi de 98 mois et 18 sont perdues de vue avec une moyenne de
74 mois, mais dépassant toujours 36 mois ; 18 patientes sont perdues
de vue sans récidive (suivi moyen 74 mois).
Les récidives
Nous avons observé sur cette population 31 récidives,
soit 14,2 %, dont 21 carcinomes in situ (l'une des patientes fera
une 2e récidive en adénocarcinome invasif) et
10 adénocarcinomes, soit finalement 20 récidives en carcinome
in situ (64 %) et 11 récidives en adénocarcinome
invasif (35,4 %).
Les pourcentages actuariels de récidives de 1 à 15 ans
sont résumés dans le tableau
I.
Le délai médian d'apparition des récidives est
de 32 mois (4-185 mois) ; 29 % sont apparues avant 3 ans, 48,3 % entre
3 et 5 ans (9 cas), 0 % entre 5 et 10 ans (Solin et al., 1995)
et 9,6 % entre 11 et 15 ans (3 cas). Ce délai varie de 47 mois
pour les non-comédocarcinomes à 39,7 mois pour les comédocarcinomes.
Le suivi médian des récidives est de 98 mois (8-282 mois).
* Type et topographie des récidives
en fonction des modalités de la chirurgie première.
Pour les 14 récidives sur mastectomie partielle, il s'agissait
de nodules, de microcalcifications persistantes ou en récidive.
Les lésions se situaient dans le même quadrant dans 11/14
cas, soit 78 %. Les 15 récidives observées après
mastectomie sous-cutanée se répartissent par moitié
dans la région sous-aréolaire et par moitié sous
les lambeaux pariétaux. Pour les 2 récidives sur mastectomie
et curage (2,8 %), il s'agissait dans un cas d'un nodule axillaire et
dans l'autre d'un nodule sous-cutané et prépectoral.
La répartition des évolutions selon le type anatomopathologique
de départ est intéressante à détailler. Ainsi
16 non-comédocarcinomes sur 17 ont récidivé dont
10 sur un mode in situ et 6 sur un mode invasif ; 3 d'entre eux
feront une 2e récidive, 1 en in situ et 2 en
invasif (dont 1 après une 1re récidive en in
situ). Quinze comédocarcinomes sur 100 ont récidivé
dont 11 sur le mode in situ et 4 sur le mode invasif, dont 1 fera
une 2e récidive en invasif.
Cela donne à la 1re récidive 21 in situ
et 10 invasifs, et à la 2e récidive (4 cas) 1
in situ et 3 invasifs.
* Traitement des 31 récidives.
En ce qui concerne les 1res récidives, le traitement
a tenu compte de l'importance des lésions et du traitement antérieur.
Quatorze récidives sur mastectomie partielle ont été
traitées : 4 par chirurgie partielle localisée sans irradiation
;
5 par mastectomie sous-cutanée avec irradiation ; 4 par mastectomie
et irradiation ; et 1 par irradiation isolée. Sur ces 14 cas, 3
ont fait une 2e récidive traitée 2 fois par exérèse
et irradiation et 1 fois par mastectomie.
Les 15 récidives sur mastectomie sous-cutanée ont été
traitées : 13 cas par chirurgie partielle, dont 7 sans irradiation
et 6 avec irradiation ; 1 cas par mastectomie de rattrapage simple sans
irradiation ; et 1 cas par irradiation isolée.
L'une de ces patientes a fait une 2e récidive traitée
par exérèse localisée et irradiation.
Les 2 récidives sur mastectomie ont été traitées
l'une par irradiation isolée, l'autre par chirurgie partielle et
reprise d'irradiation.
Rappelons que sur ces 31 récidives nous déplorons la perte
de 6 seins qui avaient été jusque-là conservés.
* Évolution des 31 récidives.
Sur les 14 récidives après mastectomie partielle, on a observé
2 décès, l'un par cancer homolatéral à 55
mois et l'autre par cancer controlatéral à 47 mois avec
une récidive homolatérale contrôlée. Onze patientes
sont vivantes sans récidive à 110 mois et 1 est perdue de
vue à 99 mois.
Sur 15 récidives après mastectomie sous-cutanée
: 1 patiente est décédée de son cancer homolatéral
à 65 mois ; 1 est vivante avec récidive à 121 mois
; 11 patientes sont vivantes sans récidive à 76 mois ; et
2 sont perdues de vue à 49 et 142 mois.
Enfin, pour les 2 récidives sur mastectomie/curage, 1 patiente
est décédée d'une affection non cancéreuse
à 48 mois et l'autre est vivante sans récidive à
128 mois.
* Le résultat esthétique
du traitement des 217 CCIS. Pour les mastectomies partielles
(86 cas), le résultat dépend du modelage plus ou moins réussi
en fonction du volume résiduel du sein. En cas de mastectomie sous-cutanée,
la mise en place de prothèse a été systématique
chez les 60 patientes. Par contre, les 71 mastectomies/curages n'ont fait
l'objet de reconstruction que dans 13 cas (5 prothèses, 7 grands
dorsaux et prothèse, et 1 TRAM).
Bien que le biais de l'étalement de cette population fausse ces
résultats sur le plan de la conservation mammaire par un taux important
de mastectomies/curages (71 d'emblée et 6 reprises), on peut apprécier
le taux de seins perdus à 35,4 % (77/217). Si l'on considère
le lot des patientes traitées par les modalités de chirurgie
conservatrice (86 mastectomies partielles et 60 mastectomies sous-cutanées)
nous n'avons perdu que 6 seins du fait de reprise pour 1re
(5 cas) ou 2e récidive (1 cas), soit 4 % (6/146).
Commentaires
Un essai d'identification des facteurs de récidive et d'échec
a été tenté pour juger notre pratique passée,
et mieux sérier nos indications actuelles.
Étude globale
Le volume de la tumeur ne paraît pas significatif puisque l'on
observe, respectivement pour nos 3 catégories (petites lésions
inférieures à 2 cm ou à 1 quadrant et lésions
supérieures à 1 quadrant), des pourcentages de 12,2, 13,6,
et 16,6 % de récidives.
Le type anatomopathologique n'est pas non plus significatif puisque
l'on observe 15 % de récidives sur les 100 comédocarcinomes
(11 % en in situ et 4 % en invasif) et 13,5 % pour les non-comédocarcinomes
(7,6 % en in situ et 5,9 % en invasif).
Le type de chirurgie première est plus nuancé. On observe
2,8 % de récidives après mastectomie, 16 % après
chirurgie partielle et 25 % après mastectomie sous-cutanée.
La différence est significative aussi bien entre les 2 types de
chirurgie partielle (p < 0,05) qu'avec la mastectomie (p < 0,0001).
La connaissance de l'état des berges est utile. La base des 161
in situ dont nous n'avons pas étudié les berges en
peropératoire donne 28 récidives (17,3 %).
Pour les 56 cas étudiés avec recherche de reliquats positifs
sur pièce de reprise, on observe 3,8 % de récidives (1/26)
pour les berges saines, 5,5 % pour les berges douteuses (1/18) et 8,3
% pour les berges envahies (1/12), soit une moyenne de 6,6 % (2/30) pour
les berges non in sano, malgré reprise.
En ce qui concerne les reliquats positifs, on relève 8,8 % de
récidives (3/34) et aucune (0/22) en l'absence de reliquats/pièces.
Silverstein et al. (1996) présentent 16 % de récidives
sur 43 reliquats positifs dont 92 % dans le même quadrant.
Le rôle de la radiothérapie doit être détaillé.
Globalement, l'effet de l'irradiation ne paraît pas très
significatif (p < 0,05) puisque l'on observe 12 % de récidives
sur les patientes irradiées (7/57) pour 15 % de récidives
sur les patientes non irradiées (24/160). Cependant, sous un certain
angle, l'irradiation profite à une certaine catégorie de
patientes. En outre, nous n'avons pas relevé de différence
importante sur le type anatomopathologique de la rechute après
irradiation : sur 7 rechutes après irradiation, on relève
5 in situ (71,4 %) et 2 invasifs (28,5 %) ; sur 24 rechutes sans
irradiation, on relève 16 in situ (66 %) et 8 invasifs (33
%).
Essai d'étude multifactorielle
Dans un essai d'étude corrélant plusieurs facteurs, nous
avons essayé de juger de la fréquence des récidives
pour les lésions localisées (< 2 cm) par rapport aux
lésions diffuses (< ou > 1 quadrant), selon l'histologie,
la chirurgie partielle ou plus élargie qui a été
appliquée en fonction de l'état des berges et de la radiothérapie
(tableau II).
Ainsi sur le plan du volume tumoral, on a observé 7 récidives
sur 57 lésions très localisées (12,2 %) contre 24
récidives sur 160 lésions diffuses (14,9 %) (< ou >
1 quadrant). Ce résultat n'est pas significatif.
Sur le plan anatomopathologique, le taux de récidives des lésions
localisées n'est pas significatif : 6/47 non-comédocarcinomes
(12,7 %) et 1/10 comédocarcinome (10 %). Pour les formes diffuses,
on relève 10 récidives pour 70 non-comédocarcinomes
(14,2 %) et 14 récidives pour 90 comédocarcinomes (15,5
%).
En fonction de l'exérèse chirurgicale, on relève
pour les lésions localisées 4 récidives après
33 mastectomies partielles (12 %) et 3 récidives après 12
mastectomies sous-cutanées (25 %). Pour les lésions diffuses,
on observe 10 récidives sur les 53 mastectomies partielles (18,8
%), 12 récidives après 48 mastectomies sous-cutanées
(25 %) et 2 récidives après 59 mastectomies/curages (3,3
%).
L'intérêt de l'irradiation paraît moins évident
en cas de lésions localisées, puisque l'on observe 3 récidives
pour 16 chirurgies avec irradiation (18,7 %) contre 4 récidives
pour 41 chirurgies sans irradiation (9,7 %) (p < 0,01). Pour les formes
diffuses, par contre, le rapport s'inverse et l'on observe 4 récidives
après 41 chirurgies avec irradiation (7 %) et 20 récidives
après 119 chirurgies sans irradiation (16,8 %) (p < 0,01).
D'après ces chiffres, on peut dire que l'incidence du type anatomopathologique
n'est pas significative, que l'on observe curieusement plus de récidives
après mastectomie sous-cutanée qu'après chirurgie
partielle (défaut d'indication de mastectomie totale) et que l'irradiation
paraît plus profitable dans les formes intéressant un quadrant
ou le dépassant que pour les formes purement localisées
(< 1 ou 2 cm).
* Les récidives en fonction des
berges et des reliquats (tableau
III). Cela concerne les 56 dossiers pour lesquels nous avons
pu faire une corrélation entre l'étude des berges peropératoires
et les reliquats sur pièces.
Sur 26 cas de berges saines, on a observé 10 reliquats positifs
(38 %), dont 1 seul a donné lieu à une récidive (10
%), et 16 reliquats négatifs sans récidive.
Sur 18 berges douteuses, on a retrouvé 14 reliquats (77 %) dont
1 seul a donné une récidive (7,1 %) et 4 reliquats positifs
sans récidive.
Sur 12 berges envahies, on a relevé 10 reliquats positifs (83,3
%) qui ont donné lieu à 1 seule récidive et 2 reliquats
négatifs sans récidive.
Donc, dans ces 56 cas aux berges diverses, on a trouvé 34 reliquats
positifs (60 %) qui ont donné seulement 3 récidives (8,8
%). Cela éclaire l'ambiguïté de la valeur de l'appréciation
peropératoire ; en effet, si la différence du pourcentage
des reliquats positifs est significative (p < 0,005) selon l'état
des berges, par contre, le pourcentage des récidives selon l'état
des berges ne donne pas de différence significative, tandis que
seuls les reliquats positifs (5 cas) donneront lieu à des récidives
(8,8 %).
* Les récidives en fonction du type
anatomopathologique et d'une éventuelle irradiation (tableau
IV). D'une part, sur 160 lésions in situ traitées
par chirurgie seule, on observe 10 % de récidives en in situ
(16 cas) et 5 % en adénocarcinome (8 cas), soit 15 % (24/160).
Sur 57 lésions in situ traitées par chirurgie et
irradiation, on observe 8,6 % de récidives en in situ (5
cas) et 3,5 % en adénocarcinome (2 cas), soit 12 % (7/57). L'avantage
pour les cas irradiés est valable (p < 0,05).
D'autre part, sur 117 non-comédocarcinomes, on relève
18,5 % de récidives sur les cas irradiés (5/27) et 12,2
% sur les cas non irradiés (11/90) (non significatif) ; tandis
que sur 100 comédocarcinomes, on relève 6,4 % de récidives
sur les cas irradiés (2/31) et 18,8 % de récidives sur les
cas non irradiés (13/69), S positifs p < 0,001.
Soit un total de 12 % de récidives pour les cas irradiés
(7/57) et de 15 % de récidives pour les cas non irradiés
(24/160) (S p < 0,05).
Notons qu'après irradiation, le type anatomopathologique des
récidives donne moins d'adénocarcinomes, 3,5 % au lieu de
8,6 % (p < 0,05), mais le pourcentage de récidives en in
situ est le même (8,6 %-10 %, non significatif), avec ou sans
radiothérapie (tableau
V).
Donc l'irradiation paraît légèrement plus efficace
sur les comédocarcinomes que sur les non-comédocarcinomes.
* Les récidives en fonction du type
de traitement association chirurgicale ± radiothérapie
(tableau VI). Sur 86 mastectomies
partielles, on observe 14 % de récidives après irradiation
(6/42), 4 in situ et 2 adénocarcinomes ; sur les 44 cas
non irradiés, on observe 18 % de récidives (8/44) dont 5
in situ et 3 adénocarcinomes (non significatif).
Sur 60 mastectomies sous-cutanées, il n'y a pas de récidive
sur les 11 cas irradiés et les 15 récidives (9 in situ
et 5 adénocarcinomes) concernent 49 cas non irradiés, soit
30,5 % (forte significativité).
Les 2 récidives sur les 71 mastectomies/curages (toutes 2 in
situ) se répartissent l'une sur 5 patientes irradiées
(20 %) et l'autre sur 66 patientes non irradiées (1,5 %) (non significatif).
Cela donne donc 7 récidives sur 57 irradiations (12 %) et 24
récidives sur 160 cas non irradiés (15 %) (p < 0,05).
La différence entre mastectomie partielle et mastectomie sous-cutanée
est de p < 0,05, mais la mastectomie totale se démarque avec
un p < 0,0001 par rapport aux 2 autres techniques (partielle ou mastectomie
sous-cutanée).
Patientes et méthodes
Nous avons revu 270 dossiers de 1969 à 1994, dont 53 incomplets
(traitement ou suivi hors du centre). Les 217 observations utilisables
ont un recul de 12 à 298 mois, avec une médiane de 98 mois.
L'âge moyen est de 52,3 ans (40-74 ans).
Les signes d'appel ont été des signes cliniques dans 112
cas (51,6 %) et une découverte mammographique sans lésion
palpable dans 105 cas (48,3 %).
Le volume des lésions mammographiques a été classifié
en 3 groupes : (1) dans 57 cas, les lésions étaient inférieures
à 20 mm (26,2 %) ;
(2) dans 88 cas, les lésions étaient limitées à
un quadrant du sein (40,5 %) ; (3) dans 72 cas, les lésions dépassaient
un quadrant (33 %).
Toutes les patientes étaient N0 ou N1a.
Sur le plan anatomopathologique, on a observé 117 non-comédocarcinomes
et 100 comédocarcinomes qui regroupent les quelques cas de type
mixte, dont la malignité nous a paru comparable. Nous avons éliminé
toutes les observations qui présentaient sur la pièce des
foyers de micro-invasions ou de maladie de Paget.
De 1969 à 1994, il y a eu une évolution dans notre attitude
chirurgicale lors du premier traitement vis-à-vis de l'in situ
; nous observons avec le temps moins de mastectomies, et la chirurgie
conservatrice par mastectomies sous-cutanées (MSSC) ou partielles
(TN) tend à prendre le pas. Le tableau VII résume
les types de chirurgie, associés ou non à l'irradiation
postopératoire.
L'intervention a été conduite sous repérage pour
les lésions non palpables, et l'examen extemporané actuellement
complété par l'étude des berges nous a guidés
pour choisir le type d'exérèse qui nous semblait le plus
approprié.
Étude de la qualité de l'exérèse
chirurgicale (berges et reliquats)
Ce facteur de décision peropératoire est discuté,
mais les publications de Silverstein et al. (1994 ; 1996) nous
ont incités à approfondir ce paramètre. Dans notre
étude, nous écartons 161 cas dont les berges n'ont pas été
étudiées en extemporané. Pour 56 cas (26 berges saines,
18 berges douteuses et 12 berges envahies lors de l'examen peropératoire),
l'étude est bien documentée et confrontée à
la présence ou non de reliquat sur la pièce opératoire.
La recoupe à la demande a été faite en peropératoire
en fonction de l'état des berges, du volume et du type anatomopathologique,
aboutissant parfois à la mastectomie
(+ sous-cutanée).
En cas de berges négatives à l'extemporanée, nous
observons 38 % de reliquats (10/26) ; sur 18 berges douteuses, le taux
de reliquats s'élève à 77 % (14/18) ; si les berges
sont envahies, on note 83,3 % de reliquats (10/12), sur les pièces
opératoires.
Suivant nos 3 catégories de volume (taille < 2 cm, < ou
> 1 quadrant), nous avons recherché une éventuelle relation
avec la présence de reliquat sur les pièces opératoires.
Ainsi on relève : pour les tumeurs limitées (< 2 cm),
21 % de reliquats positifs (3/14) ; pour les tumeurs inférieures
à un quadrant, 53 % de reliquats positifs (8/15 ; pour les lésions
dépassant un quadrant, 85 % de reliquats positifs (23/27).
En ce qui concerne le type anatomopathologique, nous n'avons pas trouvé
de différence significative entre les comédocarcinomes :
69 % de reliquats positifs (16/23), et les non-comédocarcinomes
: 54 % de reliquats positifs (18/33).
Lors de cette chirurgie première, il est intéressant de
noter que dans 134 cas nous avions espéré réaliser
une chirurgie conservatrice, mais les données opératoires
nous ont incités dans 25 cas à élargir l'intervention
en mastectomie sous-cutanée et dans 23 cas à faire une mastectomie
totale, ce qui ne laisse, finalement, que 86 mastectomies partielles.
Dans 217 cas, nous avons réalisé un curage axillaire qui
a toujours été négatif avec un recueil de 12 à
25 ganglions par pièce de curage (Silverstein et al., 1991
; 1995b ; Solin et al., 1991).
En outre, sur 71 mastectomies/curages, seulement 4 ont été
irradiées et 11 sur 60 mastectomies sous-cutanées, tandis
que sur 86 mastectomies partielles 42 ont fait l'objet d'une irradiation
mammaire (50 Gy ± 10 Gy sur le quadrant tumoral), soit 57 sur 217
(26,7 %).
CONCLUSION
La recherche de critères permettant de mieux connaître le
risque de récidive dans l'optique d'un traitement plus économique
(en chirurgie ou en irradiation) manque encore d'éléments
de certitude.
Le seul élément net de ce travail est l'inutilité
du curage ganglionnaire pour les carcinomes in situ.
Sur le plan du volume, les formes localisées tirent peu de bénéfice
de la radiothérapie, au contraire des formes diffuses qui par ailleurs
ne paraissent pas justifier d'une chirurgie partielle.
Sur le plan anatomopathologique, les non-comédocarcinomes ne
profitent pas de la radiothérapie qui paraît plus efficace
sur les comédocarcinomes.
L'étude des berges et des reliquats est utile. En effet, les
situations à berges saines donnent moins de récidives et
de reliquats positifs, bien que ce dernier facteur ne soit pas un élément
très net de prédiction des récidives attendues.
Le type de traitement reste un élément majeur de probabilité
de récidives. La radiothérapie diminue leur taux, surtout
en ce qui concerne les mastectomies sous-cutanées. Les modalités
de la chirurgie conservatrice sont inégales en valeur, plus pénalisées
que les mastectomies totales ; cependant, le rattrapage, aidé par
une surveillance régulière, permet de contrôler la
grande majorité des cas, rendant acceptables les quelques échecs
qui ne sont pas incompatibles avec de longues survies.
L'identification de groupes à haut risque, suivant la classification
Van-Nuys, est probablement l'élément de décision
qui nous fera progresser, et Silverstein et al. (1996) notent 30
% de récidive à 7 ans pour les groupes 3 à haut risque.
Notre travail rétrospectif, plein de biais (dus à l'étalement
et à la multiplicité des protocoles), nous permet cependant
d'apporter quelques données utiles à l'esquisse d'un nouveau
protocole.
Nos indications actuelles peuvent se résumer ainsi.
Pour les lésions inférieures à 2 cm , une chirurgie
partielle conservatrice est légitime si la radiographie de la pièce
opératoire montre son excision complète et si les berges
sont saines (éventuellement après recoupe). Le curage ganglionnaire
est inutile. L'irradiation ne sera indiquée que pour les comédocarcinomes
et les groupes à haut risque. Un contrôle mammographique
à 2 mois sera la base de départ de la future surveillance.
Au-delà de 3 cm ou d'un quadrant, la mastectomie paraît
garder ses indications et évitera l'irradiation.
La mastectomie sous-cutanée verra se réduire ses indications
à des exigences de reconstruction mammaire ou à la présence
de lésions associées (états précancéreux),
et sera systématiquement accompagnée d'irradiation.
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