ARTICLE
Malgré les progrès des techniques chirurgicales et l'introduction
des sels de platine, le cancer de l'ovaire reste une tumeur à mauvais
pronostic. La survie globale à 5 ans est de 30 à 35 % tous
stades confondus, et de 8 à 23 % pour les stades III et IV (Annual
report on the results of treatment in gynecological cancer, 1991). Introduite
pour les cancers coliques par Wangensteen et al. (1951) à
la recherche d'une rechute asymptomatique curable chirurgicalement, la
chirurgie de second regard (CSR) ou second look laparotomy a ensuite
été proposée pour les cancers de l'ovaire par Rutledge
(1989). Les buts étaient alors d'évaluer la réponse
à la chimiothérapie chez des patientes ayant une maladie
résiduelle après la chirurgie initiale, de réaliser
ou de compléter une chirurgie d'exérèse en cas de
maladie initialement inextirpable, et/ou d'arrêter le traitement
lorsqu'il existait une rémission complète. Actuellement
les indications de cette CSR sont controversées (Creasman, 1994
; Ho et al., 1987 ; Miller et al., 1986 ; Neijt et al.,
1986 ; Podratz et al., 1988 ; Vanlith et al., 1989). En
effet, s'il est montré que les constatations faites lors de la
CSR ont une valeur pronostique (Bruzzone et al., 1990 ; IFGOCC,
1986 ; Lippman et al., 1988 ; Podratz et Cliby, 1994 ; Varette
et al., 1989), il semble également établi que les gestes
réalisés lors de la CSR n'ont aucun impact majeur sur la
survie (Luesley et al., 1988). C'est cependant encore actuellement
le seul moyen d'obtenir la confirmation ou non d'une rémission
complète histologique après traitement (CSR dite «
négative »). Malheureusement une rémission complète
histologique n'est pas synonyme de guérison puisque les taux de
survie sans récidive à 5 ans n'excèdent pas 40 à
50 % dans la littérature
(Bertelsen et al., 1988 ; Cain et al., 1986 ; Chambers
et al., 1988 ; Dauplat et al., 1986 ; Gershenson et al.,
1985 ; Ho et al., 1987 ; Lippman et al., 1988 ; Podczaski
et al., 1990 ; Podratz et Cliby, 1994 ; Rubin et Lewis, 1988). Reconnaître
des sous-groupes pronostiques identifiables dans cette population de malades
pourrait permettre de mieux adapter les stratégies thérapeutiques
après CSR négative. Nous rapportons donc l'expérience
de l'Institut Gustave-Roussy (IGR) dans le cadre d'une étude rétrospective
regroupant 64 patientes ayant eu à la fin du traitement initial
pour adénocarcinome de l'ovaire une CSR négative.
Résultats
Survie
La date d'évaluation de l'étude est le 1er
décembre 1995. Sont considérées comme perdues de
vue les patientes dont les dernières nouvelles remontent à
plus de 2 ans. Le suivi médian est de 100 mois (6-158 mois) pour
les patientes encore en vie. La figure
1 résume le devenir de toutes les patientes. Six patientes
ont été perdues de vue : 3 étaient en rémission
complète de leur maladie (22, 45, 102 mois après la CSR)
et 3 avaient une maladie évolutive.
Vingt-six patientes ont rechuté dans un délai médian
de 96 mois. Quatorze patientes ont présenté une récidive
locale (délai moyen d'apparition 25 mois (6-67 mois)), 5 une ou
plusieurs métastases (délai moyen 28 mois (8-49 mois)),
et 7 autres une récidive locale et des métastases. Les localisations
métastatiques étaient hépatiques (n = 5), cérébrale
(n = 1), pleurale (n = 1), pleurale et hépatique (n = 1), sus-claviculaire
et thoracique (n = 1), osseuse (n = 1), colique (n = 1), ganglionnaire
(n = 1). Les rechutes en fonction des stades sont indiquées dans
le tableau I.
Les courbes de survie globale et de survie sans rechute sont représentées
sur la figure 2 et la
figure 3. Les taux de
survie globale à 3 et 5 ans sont respectivement de 86 % et 81 %,
et les taux de survie sans rechute de 70 et 61 %. La médiane de
survie n'est pas encore atteinte à 140 mois.
Au moment de l'analyse, 22 patientes sont décédées
dont 19 de la maladie, les 3 autres sans signe de récidive de la
maladie : une de ces 3 patientes, ayant une maladie de Crohn associée,
a présenté une anémie réfractaire avec excès
de blastes (AREB) secondaire (monosomie 7 et délétion du
chromosome 5) 7 ans après l'arrêt du traitement associant
chirurgie et 10 cures de cyclophosphamide cisplatine et adriamycine ;
elle est décédée d'un syndrome de détresse
respiratoire aiguë d'origine indéterminée (9 ans après
la CSR) ; la deuxième patiente a développé une leucémie
lymphoïde chronique (LLC) 4 ans après la fin du traitement
et est décédée 55 mois après la CSR ; enfin
la troisième patiente qui avait reçu une irradiation abdominale
après CSR est décédée des suites d'un infarctus
mésentérique 9 ans après la CSR.
Trente-six patientes sont vivantes, 4 avec une maladie évolutive
en cours de traitement, 32 en rémission complète dont 29
en première rémission complète (RC1) et 3 patientes
à nouveau mises en rémission complète (RC2) après
traitement de la rechute de la maladie (à 27, 38 et 54 mois de
la rechute). Une rechute a été pelvienne et cérébrale
(lésion frontale unique). Le traitement a consisté en une
chirurgie d'exérèse cérébrale suivie d'une
radiothérapie cérébrale, et d'une chimiothérapie
associant cyclophosphamide-cisplatine, puis intensification par melphalan
suivie d'une autogreffe de moelle osseuse. La patiente est en rémission
complète 46 mois après la fin du traitement de la rechute.
Étude des facteurs pronostiques
Les résultats de l'étude statistique unifactorielle sont
indiqués dans le tableau II. Seule
l'importance du reliquat tumoral après la chirurgie initiale ressort
comme facteur pronostique ayant un impact sur la survie globale. Ni le
stade tumoral, ni le grade, ni le type histologique, ni l'âge de
la patiente, ni la composition de la chimiothérapie première
(médicaments, nombre de cures), ni la dose-intensité en
sels de platine, ni la technique de la CSR ou les modalités du
traitement après celle-ci n'influent sur la survie. L'étude
multifactorielle a pris en compte les différents facteurs pronostiques
décrits dans la littérature et ceux pour lesquels le seuil
de signification était inférieur à 10 % dans notre
étude unifactorielle, à savoir : le reliquat tumoral après
chirurgie initiale, le stade de la maladie, le grade histologique, le
type histologique, l'âge de la patiente et le nombre de cycles de
chimiothérapie effectués. Seul le reliquat tumoral après
la chirurgie initiale est statistiquement pronostique pour la survie (figures
4 et 5).
Discussion
L'adénocarcinome de l'ovaire reste un cancer à mauvais
pronostic malgré les progrès thérapeutiques réalisés
depuis 20 ans (introduction des sels de platine, évolution des
techniques chirurgicales et de la réanimation) (Lhommé,
1990). Le diagnostic est fait dans la majorité des cas à
un stade avancé alors qu'existe une masse tumorale volumineuse
mais le plus souvent localisée dans la cavité abdominale.
On sait qu'à la fin du traitement, le pronostic est particulièrement
péjoratif pour les patientes ayant une tumeur cliniquement ou radiologiquement
décelable et que par ailleurs seule une partie des réponses
complètes cliniques sont réellement des réponses
complètes histologiques (Bertelsen et al., 1988 ; Bruzzone
et al., 1990 ; Cain et al., 1986 ; Creasman, 1994 ; Lippman
et al., 1988 ; Podczaski et al., 1990). En effet, les méthodes
d'évaluation non chirurgicales (examen clinique, scanner, échographie,
marqueurs tumoraux) ne sont actuellement ni suffisamment sensibles, ni
suffisamment spécifiques pour éliminer formellement une
maladie résiduelle (Ayman et al., 1991 ; Berek et al.,
1986 ; Lund et al., 1990 ; Potter et al., 1992 ; Solomon
et al., 1983 ; Stern et al., 1981 ; Young et al.,
1992) et la CSR demeure encore la méthode la plus fiable pour savoir
s'il existe ou non une réponse histologique complète en
fin de traitement. Ainsi, selon les études, 26 à 70 % des
patientes jugées en rémission complète avec les méthodes
non chirurgicales ont des lésions résiduelles lors de la
CSR. Copeland (1985) trouve ainsi, lors de la CSR réalisée
chez 246 patientes en rémission complète clinique, une atteinte
macroscopique chez 111 patientes (45 %) et une absence de lésion
macroscopique chez 135 patientes, mais parmi ces dernières 50 (20
%) avaient une cytologie ou une biopsie positive et seulement 85 (35 %)
une chirurgie de second regard réellement négative. Ces
chiffres varient d'une étude à l'autre. Cela peut s'expliquer
par la variabilité selon les études des stades d'extension
tumorale inclus (certaines publications ne concernant que les stades III
et IV), des techniques de la CSR (cœlioscopie, laparoscopie, laparotomie)
et de ses modalités (observation simple, nombre de biopsies, curage
lombo-aortique), et par l'évolution des indications de la CSR :
systématique ou réservée aux rémissions cliniques
complètes, avec également une évolution dans ce dernier
groupe en fonction des progrès des différentes techniques
(scanner, Ca 125). Il est admis par tous les auteurs que si la réalisation
ou non d'une CSR n'a pas d'impact sur la survie, le résultat est
un facteur pronostique en soi, même si les études sont rétrospectives
et portent sur de petits effectifs (Chambers et al., 1988 ; Dauplat
et al., 1986 ; Lippman et al., 1988 ; Podczaski et al.,
1990). Ainsi Creasman (1994) a regroupé les résultats de
16 articles analysant 1 207 CSR pour adénocarcinome de l'ovaire.
Sont rapportés 30 % de rémissions complètes cliniques
et histologiques, 16 % de maladies microscopiques et 54 % de maladies
macroscopiques, avec des survies respectives de 71 %, 47 % et 18 %.
Il est important ici de souligner l'évolution dans la technique
de la CSR. En effet, les modalités se sont modifiées au
cours des années (Michel et al., 1989 ; Rubin et al.,
1991) : à l'exploration simple avec uniquement prélèvement
de tout élément anormal au début de notre étude
se sont ajoutés ultérieurement le lavage péritonéal
systématique, les biopsies péritonéales multiples
et le complément de la chirurgie initiale lorsqu'elle était
incomplète. Il en est de même dans toutes les séries
rétrospectives de la littérature. Dans notre étude,
14 patientes n'ont eu qu'un lavage péritonéal lors de la
CSR et 2 qu'une laparotomie exploratrice sans prélèvement.
Il n'y a pas de différence significative entre les taux de survie
de ces 16 patientes et ceux des patientes ayant eu des prélèvements
histologiques lors de la CSR. Cependant ces 2 populations sont petites
et non homogènes. Par ailleurs, seules 22 patientes ont eu un curage
lombo-aortique lors de la CSR et une autre lors de la chirurgie initiale.
Or on sait maintenant que le curage lombo-aortique permet dans un certain
nombre de cas de mettre en évidence des cellules néoplasiques
alors que le reste des prélèvements est négatif.
Ainsi, environ 15 % des tumeurs de stade I ou II sont reclassées
en stade IIIc après curage lombo-aortique initial (Michel et
al., 1992). Il est donc probable qu'un certain nombre de patientes
de cette étude avaient une tumeur initialement plus évoluée
que cela n'est décrit, et par ailleurs que certaines CSR dites
négatives étaient en fait positives (CSR microscopiques)
ce que des biopsies systématiques, un lavage
péritonéal et un curage ganglionnaire auraient révélés.
Or, la prise en charge ultérieure peut être différente,
en particulier lorsque se discute une abstention thérapeutique
qui ne peut être proposée à des patientes ayant une
maladie résiduelle ; les taux de survie des malades ayant une maladie
résiduelle, même microscopique, sont inférieurs à
ceux observés en cas de CSR négative, avec un pronostic
particulièrement péjoratif en cas d'atteinte lombo-aortique
même microscopique. Actuellement, le curage lombo-aortique est réalisé
à l'IGR lors de la chirurgie initiale, ou lors de la CSR s'il n'a
pas été réalisé lors de l'intervention initiale
et si le bilan est par ailleurs négatif.
Pour les malades ayant une tumeur au stade IV, le rôle de la CSR
est discutable, l'exploration des sites métastatiques n'étant
pas réalisée. Dans notre étude, 2 des 3 malades qui
avaient initialement une tumeur de stade IV ont rechuté, dont une
très précocement.
L'étude présentée ici est rétrospective
avec toutes ses imperfections, notamment l'hétérogénéité
des stades, des modalités thérapeutiques et l'ancienneté
des schémas thérapeutiques. Cependant, pour toutes les malades,
nous avons un recul d'au moins 4 ans. Comme le montre le tableau
III, les taux de survie observés dans notre étude
sont similaires à ceux décrits dans la littérature,
avec, à 5 ans, des taux de survie globale et sans récidive
respectivement de 81 et 61 %. L'absence de lésion histologique
et/ou cytologique lors de la CSR n'est donc pas synonyme de guérison
et 25 à 50 % des patientes rechutent. Il est donc intéressant
de dégager des facteurs de risque de rechute en cas de CSR négative
afin d'adapter au mieux la suite du schéma thérapeutique
: prise en charge selon des modalités différentes des patientes
ayant des risques importants de rechute (intensification, nouvelles drogues
à résistance non croisée) et à l'opposé
ne pas « surtraiter » les patientes potentiellement guéries
par le traitement initial. Ainsi, dans notre étude, certaines patientes
ayant au départ une tumeur diagnostiquée à un stade
limité ont peut-être été « surtraitées
» : 5 malades ayant 1 tumeur de stade I et 3 tumeurs de stade II
ont reçu un traitement après la CSR. Ces 5 patientes sont
en vie sans maladie à 5 ans, dont une malade en RC2 après
traitement pour récidive locale.
Comme de nombreux auteurs, nous retrouvons comme facteur pronostique
le reliquat tumoral après chirurgie initiale (inférieur
ou supérieur ou égal à 2 cm). En revanche, nous ne
retrouvons pas, comme certains (Ayhan et al., 1990 ; Berek et
al., 1983 ; Copeland, 1985 ; Luesley et al., 1989 ; Rubin et
Lewis, 1988), ni le grade histologique ni le stade d'extension tumorale.
Il faut rappeler ici que le stade a été redéfini
a posteriori et qu'il n'était pas déterminable pour
12 des 64 patientes ; il s'agissait le plus souvent de stades a priori
limités, mais ni l'omentectomie ni le lavage péritonéal
n'avaient été réalisés. Par ailleurs, comme
nous l'avons déjà souligné, l'exploration ganglionnaire
dans notre série, ainsi que dans celles de la littérature,
n'est pas systématique et le nombre de stades IIIc est probablement
sous-estimé. Il est donc important (et c'est ce qui est réalisé
depuis plusieurs années) de déterminer le stade exact de
la maladie par une chirurgie codifiée et complète (quitte
à réintervenir si nécessaire) de façon à
adapter le traitement initial et celui réalisé éventuellement
après la CSR. Podratz et Cliby (1994), à partir des données
de 50 patientes ayant eu une CSR négative pour un carcinome de
l'ovaire stade III ou IV séparent les malades en 2 groupes pronostiques
: l'un constitué des patientes à haut risque de rechute
(plus de 67 ans, grade 3 et reliquat tumoral supérieur à
2 cm) et l'autre de toutes les autres patientes. La survie sans récidive
à 3 et 5 ans est significativement différente dans les 2
groupes (47 contre 85 %).
En ce qui concerne l'histologie, la relecture de toutes les lames nous
a permis de rectifier quelques diagnostics histologiques qui auraient
pu modifier le pronostic global de la série. Ainsi un certain nombre
de tumeurs étiquetées adénocarcinomes étaient
en fait des tumeurs à la limite de la malignité, ces dernières
étant mieux reconnues actuellement. Il est bien sûr indispensable
que cette relecture soit faite lors de toute étude tendant à
dégager des facteurs pronostiques.
Lors de la chimiothérapie initiale, le rôle des anthracyclines
est encore actuellement discuté (A'Hern et Gore, 1995). Dans notre
étude, aucune différence de survie n'a pu être mise
en évidence en fonction de l'administration ou non d'adriamycine.
De la même façon, nous ne retrouvons pas de différence
significative en fonction de la dose-intensité de sels de platine
administrée. Il s'agit d'une étude rétrospective
et la population est trop petite et trop hétérogène
pour remettre en cause le concept de dose-intensité ou le rôle
des anthracyclines. Les taux de survie observés après chimiothérapie
ou radiothérapie post-CSR ne permettent pas de tirer une conclusion
sur le bénéfice de l'une ou l'autre modalité thérapeutique,
mais il s'agit d'une étude non randomisée avec des populations
différentes dans les 2 groupes.
Actuellement, la place de la CSR reste donc très discutée.
Sa réalisation systématique est remise en cause, en particulier
lorsque la chirurgie initiale a été complète (avec,
entre autre, un curage lombo-aortique). Elle présente une certaine
morbidité, aggravée par les antécédents chirurgicaux
initiaux. Cependant, les techniques actuelles de chirurgie par voie cœlioscopique
diminuent la morbidité. Pour la CSR, il s'agit d'une cœlioscopie
après mise en place d'un trocart optique en ouvrant l'abdomen en
sous-ombilical, sans pneumopéritoine préalable (open
coelioscopy) de façon à éviter tout risque de
plaie digestive en cas d'adhérences. Cette technique est utilisée
à l'IGR de façon systématique lorsque aucun geste
associé n'est envisagé (comme une fermeture de colostomie
ou un curage lombo-aortique). La patiente est prévenue qu'une éventuelle
laparotomie sera proposée si la cœlioscopie n'est pas réalisable
(adhérences pariétales empêchant la mise en place
du trocart ou adhérences grêles multiples empêchant
une bonne visibilité). Quelle que soit la technique utilisée,
la CSR comportera, en l'absence de maladie macroscopique, une exploration
complète de l'intestin grêle et du côlon, le prélèvement
de tout élément anormal, des biopsies multiples au niveau
du péritoine du cul-de-sac de Douglas, du péritoine vésical,
des gouttières pariéto-coliques, et de la coupole diaphramatique
droite. Malgré la simplification des techniques, le problème
de l'indication de la CSR reste entier. D'après notre expérience,
elle peut se justifier si l'attitude thérapeutique peut être
modifiée par les résultats de cette intervention et s'il
existe, grâce à ces modifications thérapeutiques,
une influence sur la survie globale des patientes. Sa réalisation
dans le cadre d'essais thérapeutiques afin d'évaluer le
taux de rémission complète histologique est aussi actuellement
remise en cause, la réponse complète clinique, la survie
globale et la survie sans récidive étant de bons marqueurs
d'efficacité des traitements. Cependant, obtenir une CSR négative,
en particulier lorsqu'il existait une maladie résiduelle après
chirurgie initiale, est en faveur d'une maladie chimiosensible et donc
potentiellement chimiocurable. C'est chez ces patientes que les études
actuelles sont concentrées, en particulier lorsqu'il existe un
risque important de rechute (CSR négative avec reliquat tumoral
initial supérieur à 2 cm, tumeur de grade 3, par exemple).
Sont ainsi en cours un essai multicentrique d'intensification thérapeutique
suivie de l'injection de cellules souches périphériques
chez les femmes jeunes présentant peu ou pas de maladie résiduelle
lors de la CSR et un essai du European Organization for Research and Treatment
of Cancer (EORTC) comparant la poursuite d'un traitement par voie péritonéale
à une simple surveillance après CSR.
Matériel et méthodes
Dans cette étude rétrospective ont été analysés
les dossiers de 64 patientes ayant eu une CSR négative entre 1978
et 1988. Toutes avaient été traitées au moins en
partie à l'Institut Gustave-Roussy (IGR) pour un adénocarcinome
de l'ovaire histologiquement prouvé. Les critères de la
Fédération internationale de gynécologie obstétrique
(FIGO) (IFGOCC, 1986) ont été utilisés rétrospectivement
pour déterminer le stade de la maladie. Toutes les malades avaient,
avant la CSR, des examens clinique et radiologique normaux. Un dosage
du Ca 125 a été réalisé chez 52 % des patientes.
Seules 4 patientes présentaient un dosage du marqueur légèrement
au-dessus de la valeur limite du laboratoire (inférieure ou égale
à 2 N). N'ont pas été incluses dans l'étude
les patientes pour lesquelles nous n'avions pas de compte rendu opératoire
détaillé (chirurgie initiale et de second regard), les lames
pour relecture histologique et les modalités des traitements reçus.
Une relecture des lames a été effectuée à
l'IGR, et les tumeurs définies selon la classification histologique
et de grade de l'OMS. N'ont pas été incluses les malades
ayant une tumeur à la limite de la malignité, une tumeur
non épithéliale, des localisations secondaires ovariennes
d'autres tumeurs ou une double localisation tumorale primitive (ovaire-endomètre,
ovaire-sein). La survie a été calculée à partir
de la date de la CSR et établie par la méthode de Kaplan
et Meier (1958). Les facteurs pronostiques ont été étudiés
par une méthode unifactorielle en utilisant le test du log rank.
Les variables atteignant le seuil de signification de 10 % ont été
retenues pour une analyse multifactorielle utilisant le modèle
de Cox, méthode pas à pas ascendant.
Caractéristiques des patientes
Les caractéristiques des patientes sont résumées
dans le tableau IV. Pour
12 malades, le stade exact ne peut être déterminé,
même de façon rétrospective (stades indéterminables),
car la chirurgie initiale (hors IGR) a été incomplète
(par exemple : tumeur en apparence limitée à 1 ou 2 ovaires,
pour laquelle il n'a pas été effectué d'omentectomie).
Il peut ainsi s'agir du stade I ou II (pas d'extension épiploïque)
ou du stade IIIa (extension épiploïque microscopique méconnue).
À cette période, les malades n'étaient pas réopérées
de façon systématique pour déterminer le stade avec
exactitude. Trois patientes avaient une maladie de stade IV initialement
et ont eu une CSR. Il s'agissait, pour 2 d'entre elles, d'une atteinte
pleurale, et pour la troisième d'une extension sus-claviculaire.
Traitement initial avant CSR
* Chirurgie première (tableau
V). Le traitement initial a été chirurgical dans
tous les cas. Cinquante-neuf patientes (92 %) ont eu initialement, en
1 ou 2 temps, une chirurgie pelvienne radicale. Aucun geste complémentaire
n'a été réalisé chez les patientes ayant une
tumeur de stade I, II, IV ou indéterminable. Parmi les patientes
ayant une tumeur diagnostiquée au stade III, ont été
effectués 2 curages pelviens (1 fois associé à un
curage lombo-aortique), 3 résections d'une adénopathie (inguinale,
iliaque ou précave), 7 résections digestives, 3 résections
d'une masse péritonéale, l'exérèse d'une masse
ombilicale postcœlioscopique, 2 colpectomies limitées et l'ablation
d'un nodule vaginal. Il persistait après chirurgie(s) initiale(s)
un reliquat tumoral chez 34 malades (52 %) (tableau
IV), reliquat supérieur ou égal à 2 cm pour
25 malades (40 % des patientes).
* Chimiothérapie. Toutes les patientes ont reçu
une polychimiothérapie après la chirurgie, dans 1 cas réalisée
après radiothérapie. Les différents protocoles de
chimiothérapie sont résumés dans le tableau
VI. Seules 2 patientes ont reçu un protocole ne comportant
pas de sel de platine. Pour 39 patientes, le protocole contenait une anthracycline.
La toxicité globale a été acceptable. Aucun décès
toxique immédiat n'est survenu.
Un calcul de dose-intensité pour les sels de platine a été
effectué en prenant comme équivalence 100 mg/m2
de cisplatine pour 400 mg/m2 de carboplatine.
Chirurgie de second regard
Elle est réalisée en moyenne 4 semaines après la
dernière cure de chimiothérapie. Pour 57 patientes (89 %),
la CSR a été effectuée à l'IGR. Les modalités
de cette CSR (tableau VII) se sont modifiées au cours des
années. Pour 2 patientes, la laparotomie n'a comporté aucun
prélèvement, 14 patientes n'ont eu qu'un lavage péritonéal,
1 patiente une cervicectomie, et 2 patientes une biopsie au niveau d'un
élément suspect qui s'est révélé bénin
à l'examen histologique.
Traitement reçu après CSR
Les traitements réalisés sont indiqués dans le
tableau VIII en fonction
du stade initial ou du reliquat tumoral initial. La radiothérapie
a consisté en une irradiation abdomino-pelvienne à une dose
comprise entre 20 et 25 Gy. La technique a comporté 2 champs antéropostérieurs
sans cache hépatique ni rénal avec un fractionnement hebdomadaire
de 5 séances de 1,6 Gy. Une patiente n'a reçu que 6 Gy (refus
de poursuivre) ; 8 patientes ont reçu une surimpression pelvienne
jusqu'à une dose de 45 Gy en raison d'un reliquat pelvien important
après chirurgie initiale. Les complications immédiates du
traitement ont été essentiellement digestives (65 %) (nausées,
vomissements, diarrhée) et hématologiques. Aucune n'a nécessité
l'arrêt définitif du traitement ; seules 2 patientes ont
eu une interruption temporaire du schéma thérapeutique.
Cinq patientes (15 %) ont développé un grêle radique
à distance de la radiothérapie (dans un délai de
6 à 65 mois après le traitement), et 4 d'entre elles ont
dû être opérées. La chimiothérapie (tableau
IX) réalisée chez 26 patientes a comporté
un sel de platine dans 54 % des cas ; il n'y a pas eu de chimiothérapie
intrapéritonéale. Le nombre médian de cycles après
CSR est de 4 (1-15 cycles). Le traitement a dû être interrompu
précocement (avant 3 cures) chez 5 patientes : après 1 cure
pour 2 malades (neuropathie grade 2 chez 1 patiente), après 2 cures
pour les 3 autres patientes (toxicité hématologique de grade
3 pour la première, néphrologique grade 1 pour la deuxième,
refus de poursuivre le traitement pour la dernière).
REFERENCES
* A'Hern RP, Gore ME. Impact on doxorubicin on survival in advanced ovarian
cancer. J Clin Oncol 1995 ; 13 : 726-32.
* Annual report on the results of treatment in gynecological cancer.
Inter J Gynecol Obstet 1991 ; 31 : 1-315.
* Ayhan A, Urman B, Yarali H, Yüce K, Ayman A. Predictors of recurrent
disease after negative second-look laparotomy for epithelial ovarian cancer.
J Surg Oncol 1990 ; 44 : 119-21.
* Ayman A, Yarali H, Develioglu O, Üren A, Özyilmaz F. Prognosticators
of second-look laparotomy findings in patients with epithelial ovarian
cancer. J Surg Oncol 1991 ; 46 : 222-5.
* Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD, Nieberg RK, ElashofF RM. Survival
of patients following secondary cytoreductive surgery in ovarian cancer.
Obstet Gynecol 1983 ; 61 : 189-93.
* Berek JS, Knapp RC, Malkasian GD, Lavin PT, Whitney C, Niloff JM,
Bast RC Jr. Ca 125 serum levels correlated with second-look operations
among ovarian cancer patients. Obstet Gynecol 1986 ; 67 (5) : 685-9.
* Bertelsen K, Kern-Hansen M, Hjortkaer-Pedersen P, Larsen G, Nyland
M, Jacobsen M, Andersen JE. The prognostic and therapeutic value of second-look
laparotomy in advanced ovarian cancer. Br J Obstet Gynecol 1988
; 95 : 1231-6.
* Bruzzone M, Repetto C, Chiara S, Camporm E, Conte PF, Orsatti M, Vitale
V, Rubagotti A, Rosso R. Chemotherapy versus radiotherapy in the
management of ovarian cancer patients with pathological complete response
or minimal residual disease at second-look. Gynecol Oncol 1990
; 38 : 392-5.
* Cain JM, Saigo PE, Pierce VK, Clark DG, Jones WB, Smith DM, Hakes
TB, Ochoa M, Lewis JL. A review of second-look laparotomy for ovarian
cancer. Gynecol Oncol 1986 ; 23 : 14-25.
* Chambers SK, Chambers JT, Kohorn EI, Lawrence R, Schwartz PE. Evaluation
of the role of second-look surgery in ovarian cancer. Obstet Gynecol
1988 ; 72 : 404-8.
* Copeland LJ. Second-look laparotomy for ovarian carcinoma. Clin
Obstet Gynecol 1985 ; 28 : 816-23.
* Creasman WT. Second-look laparotomy in managing epithelial ovarian
cancer. Gynecol Oncol 1994 ; 55 : S122-7.
* Dauplat J, Ferriere JP, Gorbinet M, Legros M, Chollet P, Giraud B,
Plagne R. Second-look laparotomy in managing epithelial ovarian carcinoma.
Cancer 1986 ; 57 : 1627-31.
* Gershenson DM, Copeland LJ, Taylor Wharton J, Neely Atkinson E, Sneige
N, Edwards CL, Rutledge FN. Prognosis of surgically determined complete
responders in advanced ovarian cancer. Cancer 1985 ; 55 : 1129-35.
* Ho AG, Beller U, Speyer JL, Colombo N, Wernz Y, Beckman M. A reassessment
of the role of second-look laparotomy in advanced ovarian cancer. J
Clin Oncol 1987 ; 5 : 1316-21.
* IFGOCC. International Federation of Gynecology and Obstetrics Cancer
Committee. Staging announcement. Gynecol Oncol 1986 ; 25 : 383.
* Kaplan E, Meier P. Non-parametric estimation from incomplete observations.
J Am Statist Assoc 1958 ; 53 : 457-81.
* Lhommé C. Cancers gynécologiques. Cahiers Cancer
1990 ; 2 (8) : 440-3.
* Lippman SM, Alberts DS, Slymen DJ, Weiner S, Aristilzabals A, Luditch
A, Davis JR, Surwit EA. Second-look laparotomy in epithelial ovarian carcinoma.
Pronostic factors associated with survival duration. Cancer 1988
; 61 : 2571-7.
* Luesley DM, Blackledge G, Kelly K, Wade-Evans T, Fielding J, Lawton
F, Hilton C, Rollason T, Jordan J, Latief T, Chan KK. Failure of second-look
laparotomy to influence survival in epithelial ovarian cancer. Lancet
1988 ; 10 : 599-603.
* Luesley DM, Chan KK, Lawton FG, Blackledge G, Mould J. Survival after
negative second-look laparotomy. Eur J Surg Oncol 1989 ; 15 : 205-10.
* Lund B, Jacobsen K, Rasch L, Jensen F, Olesen K, Feldt-rasmussen K.
Correlation of abdominal ultrasound and computed tomography scans with
second or third-look laparotomy in patients with ovarian carcinoma. Gynecol
Oncol 1990 ; 37 : 279-83.
* Michel G, Zarca D, Castaigne D, Prade M. Secondary cytoreductive surgery
in ovarian cancer. Eur J Surg Oncol 1989 ; 15 : 201-4.
* Michel G, Mouly M, Castaigne D. L'envahissement ganglionnaire dans
le cancer de l'ovaire. 3e Congrès de la Société
française d'oncologie gynécologie, Paris, septembre
1992.
* Miller DS, Ballon SC, Teng NNH, Seifer DB, Soriero OM. A critical
reassessment of second-look laparotomy in epithelial ovarian carcinoma.
Cancer 1986 ; 57 : 530-5.
* Neijt JP, Ten Bokkel-Huinink WW, van der Burg MEL, van Oosterom AT.
Complete remission at laparotomy still gold standard in ovarian cancer
? Lancet 1986 ; 3 : 1028.
* Podczaski ES, Manetta A, Kaminski P, Ricelli A, Larson J, Degeest
K, Mortel R. Survival of patients with ovarian epithelial carcinoma after
second-look laparotomy. Gynecol Oncol 1990 ; 36 : 43-7.
* Podratz KC, Malkasian GD, Wieand HS, Cha SS, Lee RA, Stanhope CR,
Williams TJ. Recurrent disease after negative second-look laparotomy in
stages III and IV ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1988 ; 29 :
274-82.
* Podratz KC, Cliby WA. Second-look surgery in the management of epithelial
ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1994 ; 55 : S128-33.
* Potter ME, Hatch KD, Soong SY, Partrigde EE, Austin JM Jr, Shingleton
HM. Second-look laparotomy and salvage therapy : a research modality only
? Gynecol Oncol 1992 ; 44 (1) : 3-9.
* Rubin SC, Lewis JL. Second-look surgery in ovarian carcinoma. CRC
critical reviews in oncology-hematology 1988 ; 8 (1) : 75-91.
* Rubin SC, Hoskins WJ, Saigo PE, Chapman D, Hakes TB, Markman M, Reichman
B, Almadrones L, Lewis JL. Prognostic factors for recurrence following
negative second-look laparotomy in ovarian cancer patients treated with
platinium-based chemiotherapy. Gynecol Oncol 1991 ; 42 : 137-41.
* Rutledge FN. The second-look operation for ovarian cancer. Clin
Obstet Gynecol 1989 ; 3 (1) : 175-82.
* Solomon A, Brenner HJ, Rubinstein Z, Chaitchik S, Morag B. Computerized
tomography in ovarian cancer. Gynecol Oncol 1983 ; 15 : 48-55.
* Stern J, Buscema J, Rosenshein N, Siegelman S. Can computed tomography
substitute for second look operation in ovarian carcinoma ? Gynecol
Oncol 1981 ; 11 : 82-8.
* Vanlith JM, Bouma J, Aalders JG, Boonstra H, Sleijfer DT, Willemse
PHB. Role of an early second-look laparotomy in ovarian cancer. Gynecol
Oncol 1989 ; 35 : 255-60.
* Varette C, De Gramont A, Louvet C, Gonzalez-Canali G, Krulik M, Drolet
Y, Pigne A, Marpeau L, Barrat J, Gallot D, Malafosse M, Debray J. Pronostic
des cancers de l'ovaire en fonction des résultats du second-look.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1989 ; 18 : 222-7.
* Wangensteen OH, Lewis FJ, Tongen LA. The second-look in cancer surgery.
Lancet 1951 ; 71 : 303-7.
* Young RC, Gallion HH, Mac Cuire WP, Neijt JP. Ovarian cancer. ASCO
1992, Educational Book, 1992.
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