ARTICLE
Le problème de la pathologie cancéreuse chez les sujets
âgés fait l'objet de peu de publications. Il faut probablement
chercher l'origine de ce phénomène dans les difficultés
diagnostiques et thérapeutiques que l'on rencontre dans cette population
où la polypathologie est de règle et où l'espérance
de vie réduite incite peu à un investissement thérapeutique
(Fentiman et al., 1990 ; Goodwin et al., 1993 ; Wetle, 1987).
Cependant, le cancer chez la personne âgée est un problème
important : dans certains départements français, 50 % de
l'ensemble des cancers sont diagnostiqués au-delà de 70
ans (Grosclaude et al., 1988). Actuellement, seuls 4 cancers (la
maladie de Hodgkin, les cancers du testicule, de la thyroïde et du
col utérin) ont un âge médian inférieur à
65 ans. Le vieillissement de la population et l'augmentation de l'espérance
de vie ne feront qu'amplifier ce phénomène (Coleman et Lutz,
1996 ; Yancik et Ries, 1994).
Pour décrire la pathologie cancéreuse chez les sujets
âgés, les statistiques hospitalières qui privilégient
les prises en charge lourdes sont relativement mal adaptées. Les
registres de cancers de population, qui réalisent l'enregistrement
exhaustif des cas de cancer d'une région géographique donnée,
peuvent mieux convenir à cette description (Comité national
des registres, 1993). Toutefois, ils ne recensent que le nombre de nouveaux
cas diagnostiqués chaque année (Benhamou et al.,
1990 ; Parkin et al., 1992), et éventuellement la survie.
Or ces indicateurs décrivent mal la charge que représente
la pathologie cancéreuse pour le système de soins et le
retentissement de cette pathologie sur la vie quotidienne des patients.
Pour cela, un autre indicateur de morbidité, la prévalence
(nombre de sujets porteurs de la maladie à un moment donné,
nouveaux et anciens malades confondus), est mieux adapté. Du fait
de leur implantation récente (Menegoz, 1992), les registres français
ne peuvent permettre de calculer la prévalence totale, c'est-à-dire
de recenser tous les sujets ayant eu un cancer. Mais ils permettent de
connaître la prévalence partielle (nombre de sujets ayant
eu un cancer dans les x dernières années) à
condition toutefois que le suivi des patients soit assuré jusqu'à
leur décès.
La combinaison d'informations provenant des registres et d'enquêtes
transversales sur la dépendance des personnes âgées
et leur consommation de soins permet d'étudier le retentissement
de la pathologie cancéreuse sur l'autonomie et la consommation
de soins au-delà de la phase aiguë de la maladie. Aucune étude
de ce type n'a été menée en France. En effet, la
plupart des enquêtes transversales faites auprès des personnes
âgées sont effectuées en institution (Le Faou, 1989
; Sermet, 1992 ; 1994), ou bien lorsqu'elles sont réalisées
dans la population générale, elles n'étudient pas
la pathologie cancéreuse (Dartigues et al., 1991 ; Gauthier
et Colvez, 1989). Le retentissement de la pathologie cancéreuse
sur la vie quotidienne des personnes âgées et la consommation
de soins qui lui est associée sont donc mal connus (Malet et Dechelotte,
1985), ou n'ont été étudiés que sur des échantillons
limités, recrutés à partir de la clientèle
des médecins généralistes (Knorrek et al.,
1995).
Une enquête transversale a été réalisée
dans le Tarn, zone couverte par un registre de cancer depuis 1982, auprès
de personnes de 75 ans et plus, afin d'estimer la prévalence du
cancer dans la population âgée et d'étudier les éventuelles
associations existant avec la dépendance et la consommation de
soins.
Résultats
Représentativité de l'échantillon
Sur les 5 161 sujets tirés au sort, 710 n'ont pu être contactés
à cause des erreurs existant sur les listes électorales
(décès : 159 ; erreur d'adresse : 160 ; erreur d'âge
: 10 ; déménagements : 381), 419 étaient absents,
664 ont refusé de répondre. Au total, 3 368 personnes ont
répondu : le taux brut de participation était de 65,3 %,
le taux de participation corrigé (en éliminant les non-réponses
liées à la base de sondage) était de 75,7 %. On sait
que l'inscription sur les listes électorales est volontaire, qu'elles
ne recensent pas les étrangers et que les erreurs de liste jouent
un rôle non négligeable dans la participation globale comme
nous l'avons étudié par ailleurs (Faliu et al., 1995).
La répartition par âges des répondants était
la suivante : 75-79 ans : 30 % ; 80-84 ans : 39,7 % ; 85-89 ans : 20,9
% ; 90-94 ans : 7,6 % ; 95 ans et plus : 1,8 %. Cette répartition
par âges n'était pas différente chez les non-répondants
(erreurs de liste exclues). La répartition par âges, de même
que la répartition par tailles des cantons, n'était pas
significativement différente de celle de la population tarnaise
de plus de 75 ans (estimation à partir des données du recensement
INSEE de 1990). L'échantillon des répondants comprenait
47,4 % d'hommes et 52,6 % de femmes (54,8 % de femmes chez les non-répondants,
erreurs de liste exclues : non significatif). Les femmes étaient
en moyenne plus âgées (83,1 ans) que les hommes (81,7 ans)
(p < 0,001).
Incapacité, dépendance
10,6 % des sujets interrogés vivaient en institution. Dans 82,6
% des cas, c'est le sujet lui-même qui répondait ; dans 17,4
% des cas c'est son entourage qui le faisait pour lui.
La situation familiale était très différente chez
les hommes et chez les femmes (tableau
I). Ces écarts se retrouvaient pour la cohabitation et
persistaient après ajustement sur l'âge. Au niveau de l'aide,
on observait aussi une différence entre les sexes. Les femmes étaient
plus souvent aidées dans les actes de la vie quotidienne (soin
personnel, aide pour courses, repas, ménage...) et pour sortir
de leur domicile. Au total, 78,5 % des personnes déclaraient avoir
été opérées (parmi elles, 2 % déclaraient
avoir été opérées d'un cancer). Les hommes
avaient été plus souvent opérés et plus souvent
hospitalisés au cours de l'année précédente.
La fréquence du recours au médecin augmentait avec l'âge
mais n'était pas significativement différente dans les 2
sexes. En revanche, les femmes avaient plus souvent recours à l'aide
d'une infirmière, mais cette différence disparaissait après
ajustement sur l'âge.
Pathologie tumorale déclarée Sur les 3 368 personnes
ayant participé, seules 19 n'avaient pas répondu à
la question sur la pathologie tumorale. Parmi les répondants, 2,3
% déclaraient avoir eu un cancer (cancers antérieurs à
1982 et cancers de la peau exclus), soit 3 % des hommes et 1,8 % des femmes.
Cette proportion n'évoluait pas avec l'âge. Mais 20,7 % (18,6
% des hommes et 22,6 % des femmes) déclaraient une pathologie de
type tumoral : polype, tumeur, cancer, kyste ou nodule. La nature des
déclarations différait selon le sexe : les femmes déclaraient
plutôt des polypes/fibromes, kystes et nodules, tandis que les hommes
déclaraient plutôt des tumeurs et des cancers (p < 0,05).
Pathologie cancéreuse d'après les
données du registre
Après vérification dans la base de données du registre,
on retrouvait 291 cancers chez les répondants, soit 12,6 % de cancers
chez les hommes (n = 200) (9,6 % chez les non-répondants, erreurs
de liste exclues : non significatif) et 5,2 % chez les femmes (n = 91)
(5,1 % chez les non-répondants, erreurs de liste exclues : non
significatif). La prévalence retrouvée chez les non-répondants
n'était donc pas significativement différente de celle des
répondants. La proportion de sujets ayant eu un cancer n'augmentait
pas de manière significative avec l'âge. Il n'y avait pas
de différence selon le sexe quant à l'ancienneté
du cancer.
L'aide reçue dans les actes de la vie quotidienne n'était
pas plus importante pour les sujets ayant eu un cancer (tableau
II). Ils n'étaient pas plus souvent confinés au
lit ou au fauteuil (9,6 % contre 9 % : non significatif) ni plus fréquemment
placés en institution (10,1 % contre 10,9 % : non significatif).
En revanche, ils bénéficiaient plus souvent d'une aide pour
la toilette et l'habillage (24,7 % contre 19,2 % : p < 0,05), et sortaient
moins souvent seuls de leur domicile, mais ces différences n'étaient
significatives que chez les hommes.
Au niveau de la consommation de soins, les sujets atteints de cancer
avaient plus souvent recours à une infirmière et au médecin
généraliste que les autres (17,2 % des personnes retrouvées
dans le registre consultaient leur médecin plus d'une fois par
mois contre 10,6 % pour les autres : p < 0,01). Logiquement, ils avaient
plus souvent été opérés (94,8 % contre 76,9
% : p < 0,001) et plus souvent été hospitalisés
dans l'année écoulée (1993) (35,3 % contre 24,3 %
: p < 0,001). La différence de fréquence d'hospitalisation
disparaissait en excluant les sujets dont le cancer avait été
diagnostiqué durant l'année 1993.
L'étude faite à l'intérieur du groupe de sujets
cancéreux montrait des différences de comportement en fonction
de la localisation du cancer (tableau
III). Les personnes ayant présenté un cancer ORL
semblaient être davantage aidées dans les actes de la vie
quotidienne (OR [odds ratio] = 2,71 ; IC [invervalle de confiance
à 95 %] : 0,91-9,72) ou pour sortir de leur domicile (OR = 4,08
; IC : 1,48-11,47) que celles ayant présenté un cancer d'un
autre type. De plus, elles étaient plus de 28 % à voir leur
médecin traitant plus d'une fois par mois (contre 16 % pour les
autres cancers) (OR = 2,06 ; IC : 0,61-6,02). Les sujets atteints de cancers
digestifs étaient proportionellement plus nombreux à vivre
en institution (OR = 2,55 ; IC : 1,05-6,15).
Discussion
Notre étude, où des questions sur leurs antécédents
de cancer étaient posées à des personnes âgées,
montre l'intérêt de vérifier les réponses grâce
à un registre. La prévalence du cancer selon les informations
déclarées par les sujets n'est que de 2,3 % alors qu'elle
est de 8,7 % avec les données du registre (12,6 % chez l'homme,
5,2 % chez la femme). Il existe une très nette sous-déclaration
du cancer par les sujets eux-mêmes (la prévalence diagnostiquée
étant 4 fois supérieure à celle déclarée
chez les hommes et 2,5 fois supérieure à celle déclarée
chez les femmes). En France, le patient n'est pas toujours informé
du diagnostic en cas de maladie au pronostic réservé (Broclain
et al., 1988 ; Holland et al., 1987). Cette sous-déclaration
des cancers avait déjà été observée
aux Pays-Bas (Schrijvers et al., 1994) et aux États-Unis
(Paganini-Hill et Chao, 1993).
À partir de 75 ans, 1 homme sur 8 et 1 femme sur 20 présentent
ou ont présenté un cancer au cours des 12 dernières
années. La proportion de sujets ayant eu un cancer n'augmente pas
de manière significative avec l'âge. On retrouve une assez
faible association entre prévalence du cancer et aide dans la vie
quotidienne, mais ce problème ne peut être abordé
qu'en différenciant les hommes et les femmes. En règle générale,
les hommes déclarent moins d'aide et d'incapacité que les
femmes ; il est difficile de savoir si cela correspond à une réalité
ou s'il s'agit d'une différence dans la perception de l'aide, l'aide
informelle de l'épouse étant souvent passée sous
silence car considérée comme « naturelle » (Clément,
1996). Il semble en revanche que, pour des indicateurs plus objectifs
comme le confinement au domicile et l'aide à la toilette ou à
l'habillage, les patients cancéreux soient légèrement
moins autonomes. Cette différence apparaît alors que nous
étudions une population marquée par la polypathologie. En
effet, dans notre échantillon, seulement 1 % des personnes interrogées
ne signalent aucun problème de santé, et plus des trois
quarts d'entre elles (78 %) déclarent plus de 2 maladies.
On retrouve une association significative entre cancer ORL et confinement
au domicile, mais les cancers ORL sont souvent liés à des
habitudes alcoolo-tabagiques pouvant amener d'autres pathologies à
l'origne d'une perte d'autonomie plus importante. Nous observons aussi
que les personnes ayant des antécédents de cancer digestif
sont 2 à 3 fois plus nombreuses que les autres cancéreux
à vivre en institution. Nous savons qu'il s'agit en grande majorité
de cancers colorectaux (53/62) et l'on peut soulever l'hypothèse
que le fait d'avoir eu une stomie (demandant donc des soins quotidiens)
oriente plus facilement vers un hébergement collectif. Nos données
ne nous permettent pas de vérifier cette proposition.
On retrouve une association patente entre cancer et recours aux soins
pour les 2 sexes. Les sujets ayant eu un cancer voient leur médecin
plus fréquemment que les autres (cela est surtout net chez les
femmes). Ils ont été plus souvent hospitalisés l'année
précédente, mais il semble que cela soit en grande partie
lié à la phase initiale de la maladie (diagnostic et traitement),
car lorsqu'on exclut les cancers diagnostiqués dans cette période
la différence diminue en restant toutefois à la limite de
la significativité. En revanche, il n'existe pas de différence
marquée concernant le recours aux soins (médecin, infirmière)
en fonction de la localisation cancéreuse. Il faut noter ici que
notre étude ne porte que sur les cas prévalents, et a donc
retrouvé peu de cancers à survie courte tels le cancer pulmonaire
(dont nous n'avons que 7 cas dont 2 déclarés) et le cancer
du foie ou du pancréas (5 cas dont aucun déclaré).
Même s'il existe logiquement un plus fort recours aux soins lié
à la pathologie cancéreuse, on ne peut pas mettre en évidence
de retentissement marqué de la morbidité cancéreuse
prévalente sur les incapacités et la dépendance chez
les personnes âgées. En dehors de la phase aiguë, la
maladie cancéreuse ne semble donc pas être génératrice
de handicap important, et la survie des personnes ayant eu un cancer ne
semble pas, de ce point de vue, de plus mauvaise qualité que celle
de la moyenne de la population âgée, à une exception
près, les cancers ORL. Pour ceux-ci, on connaît toutefois
l'existence d'un terrain particulier qui peut être prédominant.
De plus, au-delà de 75 ans, il convient d'étudier ces phénomènes
séparément dans chaque sexe, car le fait d'être ou
non aidé dépend souvent plus du sexe ou de l'âge que
du fait d'avoir eu ou non un cancer (les femmes non cancéreuses
se déclarant en moyenne beaucoup plus aidées que les hommes
ayant eu un cancer). Ces résultats seraient à confirmer
par des études plus approfondies, portant sur des données
plus objectives en matière d'incapacité.
Matériel et méthodes
Un échantillon représentatif (stratifié sur le
sexe, l'âge, et la taille du canton de résidence) comprenant
5 161 personnes résidant dans le département du Tarn (à
domicile ou en institution) a été tiré au sort sur
les listes électorales de 41 communes. L'enquête s'est déroulée
sur 2 semaines (en mars et mai 1994). Chaque personne tirée au
sort était prévenue par une lettre recherchant son accord
pour participer. Le Comité départemental des retraités
et personnes âgées (CODERPA) ainsi que les clubs des aînés
ruraux, bien implantés au niveau des communes rurales, ont été
mobilisés pour sensibiliser les personnes âgées à
l'enquête. Chaque personne recevait par la suite la visite d'un
enquêteur (étudiant en soins infirmiers) l'interrogeant sur
l'existence de pathologies choisies parmi les plus fréquentes chez
le sujet âgé ainsi que sur les antécédents
de cancer. Ceux-ci étaient spécifiquement recherchés
par la question : « Avez-vous déjà eu un polype, une
tumeur, un kyste, un nodule ou un cancer ? (Si oui, quel type de tumeur
? à quel niveau et quand ?) » Le questionnaire comportait
aussi des items concernant l'aide dans les actes de la vie quotidienne
(soin personnel, aide au déplacement physique, et autres comme
courses, repas, ménage...), la dépendance (confinement au
lit, au domicile, incapacité à s'habiller ou à faire
sa toilette) et la consommation de soins (recours au médecin traitant,
à l'infirmière, hospitalisation en 1993, opérations
chirurgicales). En cas d'impossibilité de répondre pour
la personne tirée au sort, le recueil des données se faisait
auprès de l'entourage et/ou par téléphone.
L'existence d'un registre des cancers dans la zone d'enquête a
permis de vérifier la validité des réponses concernant
les antécédents de cancer. Toutefois, le registre ne recensant
pas les cancers basocellulaires de la peau, aucun cancer de la peau n'a
été inclus dans ce travail car il ne pouvait être
vérifié. De même, l'impossibilité de vérifier
les diagnostics de cancers survenus avant 1982 nous a conduit à
limiter l'étude aux cancers diagnostiqués depuis cette date.
Une association entre les facteurs étudiés et les antécédents
de cancer a été testée au moyen du test du Chi2 de
Pearson, éventuellement ajusté sur l'âge (75-79, 80-84,
85 ans et plus) ou sur le sexe (méthode de Mantel-Haenszel). En
cas de faible effectif, un test exact de Fisher a été utilisé.
Enfin, afin de réaliser des comparaisons entre les cancers les
plus fréquents, des OR ont été calculés (IC
à 95 % selon Cornfield, EPI INFO 5.01).
Remerciements
Ce travail a été réalisé grâce à
la coopération des instituts en soins infirmiers d'Albi et de Castres,
et de l'Union mutualiste tarnaise et grâce aux financements des
organismes suivants : Fédération nationale des centres de
lutte contre le cancer, Caisse centrale de la mutualité sociale
agricole, Caisse maladie régionale des professions indépendantes,
Laboratoire Pierre-Fabre Médicament, villes d'Albi et de Castres.
REFERENCES
* Benhamou E, Laplanche A, Wartelle M, Faivre J, Gignoux M, Menegoz F,
Robillard J, Schaffer P, Schraub S, Flamant R. Incidence des cancers
en France 1978-1982. Paris : INSERM, 1990.
* Broclain D, Aïach P, Cébe D. L'information du malade cancéreux
en médecine générale. Prévenir 1988
; 16 : 41-9.
* Clément S. L'aide informelle visible et invisible. In : Ayme
S, Henrard J, Colvez A, Ravaud J, Sabouraud O, Triomphe A, eds. Handicap
et vieillissement. Politiques publiques et pratiques sociales. Paris
: Éditions INSERM, 1996 : 197-204.
* Coleman MP, Lutz JM. Tendances évolutives du cancer et prévision
des besoins : vers une meilleure utilisation des registres du cancer.
Rev Épidém Santé Publ 1996 ; 44 : S2-6.
* Comité national des registres. Rapport d'activité
1989-1991. Paris : INSERM-DGS, 1993.
* Dartigues JF, Barberger-Gateau P, Gagnon M, Commenges D, Alperovitch
A, Decamps A, Salamon R, Groupe d'études PAQUID. PAQUID : étude
épidémiologique du vieillissement normal et pathologique.
Rev Gériatr 1991 ; 16 : 15-21.
* Faliu B, Berthier F, Grosclaude P, Molinier L, Cayla F, Fabre D. Participation
et utilisation de listes électorales lors d'une enquête en
population générale chez des personnes de 75 ans et plus.
Rev Epidém Santé Publ 1995 ; 43 (GA5) : 56.
* Fentiman IS, Tirelli U, Monfardini S, Schneider M, Festen J, Cognetti
F, Aapro MS. Cancer in the elderly : why so badly treated ? Lancet
1990 ; 335 :1020-2.
* Gauthier A, Colvez A. Les enquêtes régionales sur l'état
de santé des personnes âgées réalisées
en France entre 1978 et 1988. Solidarité Santé Cahiers
Statistiques 1989 ; 16 : 37-50.
* Goodwin JS, Hunt WC, Samet JM. Determinants of cancer therapy in elderly
patients. Cancer 1993 ; 72 : 594-601.
* Grosclaude P, Roumagnac M, Duchene Y, Carton M. Le cancer dans
le Tarn 1982-1986. Castres : Pierre-Fabre, 1988.
* Holland JC, Geary N, Marchini A, Tross S. An international survey
of physician attitudes and practice in regard to revealing the diagnosis
of cancer. Cancer Invest 1987 ; 5 : 151-4.
* Knorrek F, Baulon A, Jeannot H. L'enquête ONCOGER. Impact
Médecin 1995 ; V-IX.
* Le Faou AL. La morbidité des personnes âgées de
75 ans et plus dans les hôpitaux généraux publics.
Solidarité Santé Cahiers Statistiques 1989 ; 16 :
19-36.
* Malet M, Dechelotte R. Cancers du grand âge et qualité
de vie. Méd et Hyg 1985 ; 43 :1706-10.
* Menegoz F. Les registres de cancers en France. BEH 1992 ; 169-70.
* Paganini-Hill A, Chao A. Accuracy of recall of hip fracture, heart
attack, and cancer : a comparison of postal survey data and medical records.
Am J Epidemiol 1993 ; 138 : 101-6.
* Parkin DM, Muir CS, Whelan S, Gao YT, Ferlay J, Powell J. Cancer
Incidence in five continents. Lyon : WHO-IARC N°120, 1992.
* Schrijvers CTM, Stronks K, Van Den Mheen DH, Coebergh JW, Mackenbach
JP. Validation of cancer prevalence data from a postal survey by comparison
with cancer registry records. Am J Epidemiol 1994 ; 139 : 408-14.
* Sermet C. La pathologie des personnes âgées de 80
ans et plus en institution. Enquête nationale France 1987-1988.
Paris : CREDES, 1992.
* Sermet C. De quoi souffre-t-on ? Description et évolution de
la morbidité déclarée 1980-1991. Solidarité
Santé 1994 ; 37-56.
* Wetle T. Age is a risk factor for inadequate treatment (editorial).
JAMA 1987 ; 258 : 516.
* Yancik R, Ries L. Cancer in older persons : magnitude of the problem
how do we apply what we know ? Cancer 1994 ; 74 : 1195-2003.
|
Version imprimable
