IRM des cancers de l'endomètre : apports et limites

ARTICLE

Le pronostic et le traitement des cancers de l'endomètre dépendent de l'épaisseur de l'infiltration myométriale par la tumeur, de l'existence d'une extension cervicale et de la présence de métastases ganglionnaires. La Fédération internationale de gynécologie-obstétrique (Figo) recommande depuis 1988 la réalisation d'une stadification chirurgicale, car le staging clinique sous-évalue l'extension tumorale dans 13 à 22 % des cas et n'évalue pas l'extension ganglionnaire [1].

La probabilité qu'il existe une extension ganglionnaire ou extra-utérine est corrélée à la profondeur de l'infiltration myométriale [2]. La connaissance en préthérapeutique de cette infiltration modifie les choix thérapeutiques. De plus, la mise en évidence d'une extension cervicale modifie le type de chirurgie, voire nécessite une radiothérapie première s'il existe une extension paramétriale.

Une méta-analyse récente comparant l'apport respectif de l'échographie, de la tomodensitométrie et de l'IRM a montré que cette dernière était l'examen à réaliser en première intention dans cette indication [3]. L'objectif de notre travail est d'évaluer au plan pratique l'apport de cet examen en termes d'impact sur la décision médicale.

Résultats

Le tableau I résume les données cliniques et histologiques des patientes. Les séquences en pondération T2 ont permis de visualiser la lésion dans 77 cas. Le signal des lésions est homogène dans 26 cas, hétérogène dans 51 cas. Il est dans tous les cas hyper-signal comparativement au myomètre, et hypo-signal par rapport au signal de l'endomètre normal quand celui-ci est visible. Pour 9 patientes, les lésions n'étaient visibles qu'après injection de gadolinium sous la forme d'une prise de contraste le plus souvent hétérogène et inférieure en intensité par rapport à la prise de contraste du myomètre. L'extension cervicale macroscopique a été détectée dans 8 cas avec un faux positif. Dans notre série, cette extension envahissait le stroma cervical chez 2 patientes (stade IIB) avec, pour l'une d'entre elles, une extension paramétriale proximale, et s'accompagnait dans 5 cas d'adénopathies pelviennes (stade IIIC).

Le tableau II résume les performances de l'IRM concernant l'infiltration du myomètre (figures 1 et 2), l'extension cervicale (figure 3) et paramétriale et l'extension ganglionnaire. La fiabilité de l'IRM pour évaluer l'extension myométriale est de 81,4 % dans notre série. Les valeurs de sensibilité, spécificité, prédictive positive et prédictive négative de l'IRM pour la détection de l'infiltration myométriale sont respectivement de 95 % (59/62), 66,6 % (16/24), 88 % (59/67) et 84,2 % (16/19). Concernant l'appréciation de la profondeur de l'infiltration (< ou > 50 %), ces valeurs sont respectivement de 94,4 % (51/54), 93,7 % (30/32), 96,2 % (51/53) et 91 % (30/33). L'IRM a fait le diagnostic chez les 2 patientes présentant une extension lésionnelle à la séreuse utérine, ainsi que chez les 3 patientes de stade IV (extension vésicale : 2 cas ; carcinose péritonéale : 1 cas).

Dix-huit patientes étaient N+ : 6 à l'étage pelvien uniquement, 11 à l'étage pelvien et lombo-aortique et 1 à l'étage aortique uniquement. Les valeurs de sensibilité et spécificité de l'IRM à l'étage pelvien sont de 82,3 % et 94,6 % et à l'étage lombo-aortique de 83,3 % et 98 % (figure 4).

Discussion

Chez les patientes opérables, le traitement du cancer de l'endomètre non métastatique est chirurgical et est associé à une lymphadénectomie pelvienne. Le type de chirurgie, la radiothérapie complémentaire ainsi que le curage lombo-aortique dépendent du stade et du grade tumoral. Bien que l'IRM soit la méthode d'imagerie la plus performante à l'heure actuelle, on peut légitimement se demander, compte tenu du traitement qui est chirurgical, d'une pénurie relative de machines et d'une précision qui reste imparfaite, quelle est l'utilité pratique d'un tel examen [4].

La connaissance préopératoire de l'infiltration myométriale permet d'envisager une chirurgie par voie cœlioscopique vaginale si elle est inférieure à 50 %. Les causes d'erreurs de surévaluation de l'infiltration myométriale, 3 cas dans notre série, sont rapportées à un amincissement du myomètre lié au volume tumoral. Les 2 cas de sous-évaluation étaient dus à des infiltrations de plus de 50 % mesurant moins de 3 mm et donc inférieures à la résolution spatiale de l'IRM. Ces mêmes causes d'erreurs sont rapportées dans la littérature avec des valeurs qui varient de 50 à 100 % pour la sensibilité et de 43 à 100 % pour la spécificité concernant la détection d'une infiltration [5-8]. De même pour l'appréciation de la profondeur de l'infiltration, la sensibilité varie de 50 à 100 % et la spécificité de 64 à 100 %. Les performances de l'IRM sont améliorées si l'on associe images en pondération T2 et séquences dynamiques après injection de gadolinium : sensibilité (Se) variant de 85 à 100 % et spécificité (Sp) de 60 à 100 % pour la détection d'une infiltration, sensibilité variant de 63 à 90 % et spécificité de 88 à 100 % pour l'évaluation de la profondeur de l'infiltration [1, 3, 5-7]. Nos résultats sur une lecture des examens associant les deux types de séquences (T2 et séquences dynamiques) sont comparables tant pour la détection de l'infiltration (Se 95 %, Sp 66,6 %) que pour l'évaluation de la profondeur de celle-ci (Se 94,4 %, Sp 93,7 %). Concernant la spécificité de l'IRM pour détecter l'infiltration myométriale, celle-ci est d'autant plus basse que les patientes sont ménopausées et donc avec une zone jonctionnelle peu, voire non visible [8, 9]. Nos 8 cas de faux positifs d'infiltration du myomètre correspondaient à ce type de patientes.

L'indication d'une lymphadénectomie lombo-aortique est fonction du status ganglionnaire pelvien : elle est réalisée si les ganglions pelviens sont positifs. Dans notre série, une patiente N- à l'étage pelvien a bénéficié d'une lymphadénectomie lombo-aortique confirmant la positivité ganglionnaire détectée par l'IRM. En cas de contre-indication anesthésique, la lymphadénectomie lombo-aortique n'est pas réalisée ; 2 patientes N+ à l'étage pelvien étaient dans ce cas. Chez ces 2 patientes, l'IRM, en montrant des adénopathies lombo-aortiques vérifiées par ponction sous contrôle tomodensitométrique, a permis de poser l'indication d'une radiothérapie lombo-aortique. Dans notre institution, nous réalisons dans le même temps l'exploration ganglionnaire du pelvis et de l'abdomen par IRM, les performances de l'IRM et du scanner étant équivalentes [1, 10]. La limite de ces deux examens, expliquant dans notre série comme dans les séries de la littérature les sensibilité et spécificité assez basses, est liée au critère de positivité fondé sur la taille des ganglions. Or l'augmentation de volume des ganglions peut être due à une hyperplasie ou à une inflammation ; de même, les métastases ganglionnaires peuvent siéger dans des ganglions morphologiquement normaux (figure 4) [11].

Dans notre série, toutes les patientes étaient évaluées cliniquement au stade I. L'IRM a permis de restadifier correctement 19 patientes sur les 20 de stade supérieur à IIA (2 stades IIB, 14 stades IIIC et les 3 patientes de stade IV), la patiente restant était un faux négatif ganglionnaire à l'étage pelvien. Deux patientes ont été surévaluées au stade IIIC par l'IRM par un faux positif ganglionnaire, là encore à l'étage pelvien.

Matériel et méthodes

Patientes

De janvier 1997 à mars 2002, nous avons inclus, prospectivement, adressées par le département de gynécologie oncologique de notre institution, 86 femmes âgées de 35 à 88 ans (moyenne 66 ans) présentant un cancer endométrial de stade I clinique. Toutes ces patientes ont bénéficié d'une hystérectomie dans le mois suivant l'IRM. L'exploration ganglionnaire a été réalisée à l'étage pelvien dans 73 cas et à l'étage lombo-aortique dans 10 cas. Du fait de contraintes anesthésiques, 7 patientes n'ont pas eu d'exploration ganglionnaire.

Technique d'examen

Les examens ont été réalisés avec un aimant 1T (Magnetom Expert, Siemens). Les acquisitions ont été réalisées avec une antenne phased-array.

En pondération T1 : spin-écho (SE), 540-680/14, 2 acquisitions dans un plan axial avant et 5 minutes après injection de contraste (Dotarem^®, Guerbet) à l'étage pelvien (86 patientes) et étude des chaînes ganglionnaires lombo-aortiques avec les mêmes paramètres de séquences chez 66 patientes après injection.

Des séquences turbo SE T2 (4850/122, train d'écho 15, 2 acquisitions) étaient réalisées en incidence sagittale et axiale chez toutes les patientes. Enfin, chez 69 patientes, des séquences dynamiques en écho de gradient (140-231/4, angle = 50°, 1 acquisition) ont été réalisées avant et 1, 30, 60, 90 et 120 secondes après injection de liquide de contraste dans le plan le plus adapté. La largeur des coupes variait de 4 à 6 mm avec un espace inter-coupe variant de 0,6 à 1,2 mm. La matrice utilisée (240 x 512) et les champs d'exploration (300-450 mm) étaient fonction du morphotype des patientes.

Analyse des images

Les examens ont été analysés par deux radiologues spécialisés en imagerie gynécologique. Les patientes étaient adressées pour bilan d'extension d'un carcinome de l'endomètre de stade I clinique. La qualité de l'examen IRM a été évaluée (bon, moyen, insuffisant). L'aspect de l'endomètre a été analysé sur les séquences en pondération T2 pour l'intensité du signal, la mesure de l'épaisseur de la lésion, l'évaluation de l'infiltration du myomètre, son extension isthmique, cervicale, paramétriale ou extra-utérine, et la présence d'une extension ganglionnaire pelvienne. L'intensité du signal a été classée homogène et plus ou moins intense comparativement au signal du myomètre ou hétérogène. L'infiltration du myomètre était coté à 0, < 50 % ou > 50 %. La présence de lésions associées, fibromes, adénomyose, était également notée. En pondération T1, l'intensité du signal de l'endomètre était comparée au myomètre sur les séquences sans injection. Le type de prise de contraste était enregistré : homogène ou hétérogène, hyper-, iso- ou hypo-intense par rapport à la prise de contraste du myomètre, ainsi que l'utilité des images après injection dynamique comparativement aux autres séquences. Les critères de positivité de l'étude des chaînes ganglionnaires pelviennes et lombo-aortiques était un plus grand diamètre égal ou supérieur à 1 cm (73 comparaisons lymphadénectomie pelvienne/IRM et 10 comparaisons lymphadénectomie lombo-aortique/IRM). À l'étage iliaque primitif et lombo-aortique, si le diamètre était inférieur à 1 cm, une hauteur ganglionnaire supérieure à 1 cm était considérée positive. Au total, les patientes étaient classées selon le stade Figo (tableau III).

CONCLUSION

Malgré ses limites qu'il importe de connaître, l'IRM préopératoire paraît indispensable pour évaluer l'extension d'un cancer de l'endomètre. Elle est supérieure aux autres techniques d'imagerie en coupes (échographie, tomodensitométrie) qu'il n'y a plus lieu d'utiliser dans cette indication. Elle permet de dépister les stades localement avancés non soupçonnés par l'examen clinique et de réaliser le bilan d'extension chez les rares patientes non opérables. Enfin, elle permet en préopératoire d'apprécier les facteurs pronostiques dont dépendent les indications thérapeutiques.

REFERENCES

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