Les ostéosarcomes métastatiques : facteurs pronostiques et traitements

ARTICLE

L'ostéosarcome est une tumeur osseuse de haut grade de malignité qui affecte principalement les adolescents et les adultes jeunes. Alors que le pronostic de ses formes non métastatiques a été considérablement amélioré au cours des trois dernières décennies, notamment par l'introduction de la chimiothérapie néoadjuvante, celui de ses formes métastatiques reste sombre. La survie sans récidive à 5 ans a en effet augmenté de 10 à 50 %, voire 70 %, dans le premier cas [1-3] et seulement de 0 à 20 % en cas de métastases [4, 5].

Environ 15 à 20 % des patients porteurs d'ostéosarcomes se présentent avec une maladie métastatique d'emblée. Ces patients sont le plus souvent exclus des essais thérapeutiques et ne sont par conséquent ni répertoriés, ni traités de façon homogène. Leur traitement optimal n'est donc actuellement pas clairement établi. Faut-il se limiter à la chimiothérapie conventionnelle des ostéosarcomes, faut-il introduire de la chimiothérapie à haute dose dans tous les cas, et jusqu'où faut-il aller dans la conduite chirurgicale ?

Cette étude porte sur 29 patients atteints d'ostéosarcomes métastatiques lors du diagnostic, traités entre 1990 et 1998 dans trois des principaux centres de cancérologie pédiatrique français. L'objectif était de déterminer les principaux critères pronostiques de la survie globale (SG) et de la survie sans progression (SSP) de patients porteurs d'ostéosarcomes métastatiques.

Résultats

Caractéristiques des patients

Les principales caractéristiques des 29 patients étudiés sont présentées dans le tableau I. L'âge médian était de 13 ans (min. 5 ans ­ max. 18 ans), les patients étaient majoritairement de sexe masculin (62 %).

La tumeur primitive était localisée aux membres inférieurs dans la majorité des cas (21 cas) et, plus rarement, aux membres supérieurs (5 cas) ou aux os plats (3 cas). En anatomopathologie, il s'agissait d'ostéosarcomes à différenciation ostéoblastique dans 17 cas (soit 59 % des patients), chondroblastique dans 4 cas (14 %) et mixte dans 5 cas (17 %). Les trois autres patients étaient porteurs de tumeurs d'autres types histologiques (2 fibroblastiques, 1 anaplasique).

Vingt-quatre patients (soit 83 %) étaient porteurs de métastases pulmonaires et 13 (soit 45 %) de métastases osseuses au diagnostic. Dix-huit patients (soit 62 %) étaient porteurs de métastases au niveau d'un seul site, dont 13 avec une ou plusieurs métastases pulmonaires et 5 avec une ou plusieurs métastases osseuses sans autre atteinte secondaire associée. Onze patients avaient une atteinte métastatique de deux organes ou plus.

Traitement reçu

La chimiothérapie initialement commencée chez les 29 patients suivait les recommandations thérapeutiques de la SFOP, proches de l'OS94. Chez 9 de ces patients le traitement préopératoire a été modifié devant une absence de réponse clinique ou radiologique (que la progression soit objective, prouvée par l'imagerie ou seulement subjective par une aggravation des signes cliniques liés à la tumeur primitive ou aux métastases). Vingt patients ont donc été traités en préopératoire selon les recommandations de la SFOP (figure 1). Au total, une réponse clinique ou radiologique au traitement néoadjuvant a été observée chez 20 patients sur 29 en préopératoire (soit 69 %).

La chirurgie de la tumeur osseuse primitive a été réalisée selon les règles chirurgicales des ostéosarcomes non métastatiques. Vingt-trois patients ont été opérés avec 20 chirurgies conservatrices. L'exérèse a été complète dans 22 cas et incomplète chez un patient dont les limites de section n'étaient pas en zone saine ; il s'agissait d'un patient bon répondeur sur le plan histologique. Une radiothérapie adjuvante de 56 grays a donc été réalisée en fin de traitement sur la zone « douteuse ». Ce patient est décédé en rechute métastatique pulmonaire de sa maladie, sans récidive locale. Six patients n'ont pas été opérés, 5 du fait de la progression de la maladie sous chimiothérapie et 1 était perdu de vue avant le traitement chirurgical.

La chirurgie des métastases avait pour but une résection complète de tous les sites tumoraux au niveau pulmonaire ou osseux. Quinze patients ont été opérés de leurs métastases (chirurgie au niveau de deux sites métastatiques dans 3 cas, au niveau d'un seul site dans 12 cas), avec une exérèse complète dans les deux tiers des cas (il s'agissait de métastases pulmonaires dans 6 cas, osseuses dans 3 cas et associées dans le dernier cas). Cinq patients n'ont pas été opérés de leurs métastases pulmonaires puisqu'ils étaient en rémission radiologique après la chimiothérapie première.

Réponse au traitement

La réponse histologique a été étudiée au niveau de la tumeur primitive sur 23 patients opérés : 11 (soit 48 %) étaient bons répondeurs (BR). Sur ces 11 patients, 9 ont reçu la même chimiothérapie, 2 un schéma différent du fait de la progression secondaire des sites métastatiques sous traitement. Les mauvais répondeurs (MR) ont tous reçu un traitement postopératoire différent du traitement préopératoire.

En fin de traitement, la réponse clinique était la suivante : 16 patients (soit 55 % du total) en réponse complète (RC), 3 (soit 10 %) en rémission partielle (RP) et 9 (soit 31 %) avec une maladie progressive (MP), un ayant été perdu de vue en cours de traitement.

La survie globale (SG) était de 26 % à 5 ans, avec une médiane à 27 mois, la survie sans progression (SSP) de 14 % à 5 ans avec une médiane à 14 mois (figures 2 et 3).

Un deuxième patient a été perdu de vue en cours de suivi, après l'arrêt du traitement. Les deux perdus de vue sont retournés dans leur pays d'origine et sont probablement décédés car aucun n'était en rémission complète. Aux dernières nouvelles, parmi les 8 patients survivants restant, 4 étaient en RC1 avec plus de 32 mois de recul (recul médian : 48 mois) et 4 étaient en deuxième RC (RC2) avec 7 ans de recul après rechute pour 2 patients, et seulement 3 et 8 mois pour les 2 autres (recul médian de 51 mois). À noter que, parmi les 4 patients vivants en RC1, 3 étaient porteurs de métastases osseuses : 2 avaient eu une chirurgie complète de tous les sites métastatiques et le troisième une radiothérapie au niveau de ses métastases inextirpables (irradiation à 45 gy de D11 à L1 et de L5 à S2 en fin de traitement).

Parmi les 3 patients porteurs de tumeurs localisées aux os plats, 1 est survivant après chirurgie complète au niveau des sites primitifs et métastatiques osseux. Les deux autres patients sont décédés sans avoir pu bénéficier d'une chirurgie d'exérèse complète.

Cinq patients étaient porteurs de métastases osseuses isolées au diagnostic (tableau II). Ils étaient âgés de 10 à 15 ans au diagnostic (médiane 13 ans), et on ne retrouvait pas de localisation particulière de la tumeur primitive, ni de particularités quant à sa taille ou au taux de LDH. L'histologie était banale : il s'agissait de tumeurs ostéoblastiques dans quatre cas et chondroblastique dans un cas. Pour quatre de ces patients l'exérèse chirurgicale de tous les sites tumoraux a été complète, le cinquième a eu un traitement complémentaire par radiothérapie au niveau des sites inopérables. Trois de ces cinq patients, dont celui n'ayant pas eu de résection chirurgicale complète, étaient vivants en RC1 aux dernières nouvelles avec un recul de 40 à 76 mois.

Treize patients étaient porteurs de métastases pulmonaires isolées au diagnostic avec un nombre de nodules détectés à la TDM pulmonaire variant de 1 à 50 (12 patients avaient moins de 10 nodules visibles). L'âge de ces patients au diagnostic variait de 6 à 18 ans (médiane 13 ans). L'histologie était ostéoblastique, chondroblastique ou mixte. Le traitement a comporté une chimiothérapie initiale dans 13 cas, puis une résection de la tumeur primitive dans 12 cas avec une thoracotomie pour ablation complète des métastases dans 6 cas (à noter que 5 patients n'ont pas été opérés du fait de la complète régression de leurs métastases sous chimiothérapie). Parmi ces 13 patients, 5 étaient vivants aux dernières nouvelles (hors perdus de vue), dont 1 en RC1 (ce patient avait été opéré de ses métastases) et 4 en RC2 (après une rechute sous forme métastatique pulmonaire), avec un recul de 12 à 95 mois entre le diagnostic ou la rechute et les dernières nouvelles.

Cinq patients ont reçu une intensification thérapeutique par chimiothérapie à haute dose (thiotepa) avec réinjection de cellules souches hématopoïétiques. Tous les patients traités par intensification thérapeutique sont décédés, de la progression de leur maladie et non de toxicité.

Facteurs pronostiques de la survie

Ni l'âge (et ce, quelle que soit la limite d'âge considérée : ± 10 ou 13 ans), ni le site et la taille de la tumeur ne sont des facteurs pronostiques de la survie dans cette série. En analyse univariée, le nombre de métastases pulmonaires (< ou = à 8 versus > 8), le nombre de sites métastatiques (un seul versus plusieurs), l'exérèse complète des métastases sont des facteurs pronostiques de la SG et de la SSP (tableau III). En revanche, la localisation des sites métastatiques n'est pas pronostique de la survie, alors que la plupart des auteurs considèrent que le pronostic des formes métastatiques osseuses est plus sombre que celui des formes avec métastases pulmonaires seules. Dans cette étude, 75 % des quatre patients vivants en première rémission complète étaient initialement atteints d'une maladie métastatique au niveau osseux.

Discussion

L'ostéosarcome métastatique a longtemps été considéré comme une « cause perdue » puisque sa survie à long terme était nulle jusqu'aux années 1980. Les premiers travaux, comme ceux de Rosen et al. en 1978 [1], ont étudié sans les séparer les rechutes métastatiques et les localisations initiales métastatiques. Ils concluaient que seul un traitement agressif permettait une augmentation de la durée de survie. Le premier article s'intéressant seulement aux métastases initiales de la maladie est à notre connaissance celui de Marina et al. en 1992 [2], montrant qu'avant 1982 tous les patients métastatiques au diagnostic décédaient, puis que l'intensification des traitements (chimiothérapiques et chirurgicaux) augmentait la survie de 0 à 30 % à 2 ans. Il semble maintenant clair que l'espérance de vie des patients métastatiques a augmenté au fil des années du fait de l'amélioration conjointe des méthodes thérapeutiques et diagnostiques [2].

Notre série est comparable à celles déjà publiées [2-6] en de nombreux points :

­ âge, histologie, localisations tumorales initiale et métastatique,

­ survie : les chiffres observés (SG de 26 % et SSP de 14 % à 5 ans) sont superposables à ceux de la littérature lorsque l'on considère les séries comprenant tous les sites métastatiques [3, 5-7] et non seulement les métastases pulmonaires [2, 4] : la SSP varie à 5 ans de 14 à 45 % et la SG de 11 à 53 %.

Les facteurs pronostiques sont ceux reconnus dans la littérature pour les ostéosarcomes non métastatiques : l'âge [8-10], la taille initiale de la tumeur [8], la localisation de la tumeur [8-11], les taux sériques de LDH et de PAL [8, 11], la présence de métastases, la réponse histologique à la chimiothérapie [8, 9, 11], la concentration sérique du méthotrexate [12] et le sous-type histologique [9, 13]. Le principal facteur retrouvé en analyse multivariée est la réponse histologique [14].

Les facteurs pronostiques des ostéosarcomes métastatiques au diagnostic ne sont pas identiques puisque l'on retrouve principalement : l'âge [3], le site des métastases (les métastases osseuses étant de très mauvais pronostic [3, 5, 6]), le nombre de nodules pulmonaires métastatiques et leur caractère uni ou bilatéral [3, 5], la réponse histologique [3] et la qualité de l'exérèse chirurgicale [2-4]. L'influence du site de la tumeur primitive et des marqueurs biologiques est plus discutée [3].

Dans notre étude, l'âge, la localisation des métastases et la réponse histologique ne sont pas des facteurs pronostiques significatifs ; cependant ces résultats sont à considérer avec réserve puisqu'il s'agit d'une petite série.

Dans la littérature, le nombre de métastases pulmonaires et le nombre de lobes pulmonaires atteints ont été admis comme facteur pronostique avec une limite significative à 8 nodules pulmonaires le plus souvent [5], ce critère pronostique est confirmé ici en SG comme en SSP. Notre étude diffère cependant des publications antérieures lorsque l'on considère les patients porteurs de métastases osseuses. Tous les travaux réalisés jusqu'à présent ne retrouvaient aucun patient survivant à long terme initialement porteur d'atteintes osseuses secondaires [6, 8, 15-17]. Ici, trois des quatre patients vivants en première RC, avec un recul de 3 à 5 ans, étaient porteurs de métastases osseuses au diagnostic sans autre atteinte métastatique concomitante. Il n'y a à notre connaissance pas d'autre cas de survie longue avec métastases osseuses dans la littérature. Cette différence majeure de pronostic est probablement liée à une plus grande agressivité des traitements et à une amélioration des techniques diagnostiques, notamment d'imagerie.

L'analyse des dossiers des cinq patients porteurs d'ostéosarcomes avec métastases osseuses (tableau II) pose la question de la différence entre métastases osseuses et ostéosarcomatose. Les deux patients décédés étaient porteurs de multiples atteintes osseuses, contrairement aux trois autres dont les lésions étaient plus limitées : s'agit-il de deux maladies différentes ?

Les travaux de Huvos et Rosen [18, 19] ont permis une grande avancée thérapeutique car ils introduisent la notion d'adaptation du traitement à la réponse tumorale microscopique. À l'ère des nouvelles techniques diagnostiques (immunohistochimie, cytogénétique, biologie moléculaire et autres), n'existe-t-il pas de nouveaux facteurs pronostiques biologiques de l'ostéosarcome ? De nombreuses recherches sont en cours à travers le monde, étudiant par exemple l'expression de différentes molécules au niveau tumoral comme HER2/erbB2 [20, 21] dont la surexpression serait corrélée à une diminution de la SSP, et la glycoprotéine P (ou phénotype multi-drug resistance : MDR) dont l'expression serait corrélée à un échec de traitement [22].

Tous ces éléments pourront probablement être utilisés ultérieurement en routine permettant un traitement adapté aux différents types d'ostéosarcomes ainsi déterminés grâce aux facteurs biologiques : soit par de nouvelles méthodes de traitement adaptées à ces découvertes biologiques (anticorps anti-oncogènes par exemple, comme on les utilise déjà dans le traitement du cancer du sein avec l'herceptine), soit par intensification des traitements par chimiothérapies à haute dose.

Actuellement, les indications de chimiothérapie à haute dose ne sont pas codifiées chez les patients porteurs d'ostéosarcomes métastatiques et les décisions thérapeutiques sont subjectives, adaptées à chaque patient. Les armes thérapeutiques à notre disposition sont pourtant intéressantes puisque le thiotépa à haute dose semble donner des résultats encourageants [23, 24] avec une toxicité acceptable, même si, dans notre série, il n'y a pas de bénéfice à recevoir une intensification thérapeutique. Ces résultats sont à interpréter avec prudence, les indications ayant été réservées aux patients de particulièrement mauvais pronostic (métastases multiples, mauvais répondeurs, maladies progressives sous chimiothérapie conventionnelle) dans le cadre d'un essai de phase II. Par ailleurs, l'utilisation du méthotrexate à haute dose dans les formes métastatiques a récemment été remise en cause puisqu'il existerait une surexpression des mécanismes de résistance au niveau des cellules métastatiques [25].

Il faut cependant souligner l'importance majeure du traitement local des lésions ostéosarcomateuses autant au niveau de la tumeur primitive que des lésions métastatiques : sept des huit patients survivants de l'étude ont eu une chirurgie complète de tous leurs sites tumoraux et, pour la huitième patiente, le traitement local a comporté une radiothérapie au niveau du site métastatique inextirpable.

Aucun protocole de traitement des ostéosarcomes métastatiques n'a été publié et analysé spécifiquement et les principales études sur ce sujet sont rétrospectives [28, 29]. À la vue des données de la littérature et de notre série, il semble évident que seul un protocole thérapeutique randomisé comparant les différents types de traitement (chimiothérapie avec méthotrexate versus chimiothérapie sans méthotrexate par exemple) et étudiant le rôle de l'intensification permettrait de remédier à ce problème. L'ostéosarcome métastatique de l'enfant est une maladie rare (environ 60 à 70 cas en 10 ans en France [6]) et, de ce point de vue, l'inclusion d'un nombre suffisant de patient imposera d'effectuer une étude internationale.

Patients et méthodes

Les patients

Les listes de patients porteurs d'ostéosarcomes diagnostiqués entre janvier 1990 et décembre 1998 ont été établies dans chacun des centres concernés (Institut Gustave-Roussy, Centre Léon-Bérard et Institut Curie). Les dossiers des patients métastatiques au diagnostic ont été réunis et revus. Durant cette période, 35 patients ont été traités dans les services de pédiatrie des trois centres. Six patients n'ont pas été retenus car traités selon un schéma thérapeutique différent. Au total l'étude porte donc sur 29 patients. Il ne s'agissait dans aucun cas d'ostéosarcome secondaire survenant dans un champ d'irradiation ou sur maladie osseuse préexistante (maladie de Paget). Deux patients ont été perdus de vue : l'un en cours de traitement et le deuxième après rechute avec une maladie évolutive.

Le diagnostic

Dans tous les cas, le diagnostic d'ostéosarcome a reposé sur l'analyse histologique d'une biopsie de la tumeur primitive. Les métastases ont été diagnostiquées par l'association de différentes techniques d'imagerie adaptées à chaque patient. Tous les patients ont bénéficié d'une radiographie pulmonaire, de radiographies standard de la tumeur primitive, d'une scintigraphie osseuse marquée au technetium 99^m, d'une tomodensitométrie (TDM) pulmonaire, d'une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) ou d'une TDM au niveau de la tumeur primitive et d'éventuelles zones osseuses suspectes cliniquement ou à la scintigraphie. Il n'y a pas eu dans la plupart des cas de biopsie de la localisation suspecte de métastase afin d'en confirmer le caractère. Les lésions nodulaires uniques d'un diamètre inférieur à 5 mm retrouvées seulement sur la TDM et non en scintigraphie et les skip métastases n'ont pas été considérées comme des métastases. La taille de la tumeur primitive a été évaluée sur la radiographie simple par la mesure du plus grand diamètre de la tumeur, et sur l'IRM par calcul du volume après mesure des trois dimensions principales.

Le traitement

Les 29 patients ont tous été traités par une chimiothérapie en association avec un geste chirurgical lorsque celui-ci s'avérait réalisable (n = 23).

Tous les patients ont reçu la chimiothérapie préopératoire de l'étude OS94 (figure 4) associant les principaux agents antimitotiques ayant une efficacité reconnue dans le traitement de l'ostéosarcome : méthotrexate, adriamycine, vépéside et ifosfamide. Ces patients ont bien été enregistrés dans l'étude OS94, mais les données de ceux présentant des métastases au diagnostic n'ont pas été exploitées.

L'objectif de la chirurgie après chimiothérapie première était curatif avec :

­ la résection complète de la tumeur primitive selon les règles chirurgicales des ostéosarcomes non métastatiques : résection en bloc avec marges saines et chirurgie conservatrice en l'absence de risque carcinologique ;

­ la résection des métastases osseuses suivant des règles identiques ;

­ la résection des métastases pulmonaires de façon la plus complète possible, de la lobectomie (pour des lésions unilatérales et circonscrites) aux métastasectomies multiples, avec une TDM thoracique de contrôle en postopératoire.

La chronologie des différentes interventions était adaptée à chaque patient, mais, dans la plupart des cas, l'exérèse de la tumeur primitive et celle des sites métastatiques se sont déroulées à quelques jours d'intervalle, et ont été plus rarement entrecoupées par une cure de chimiothérapie « d'attente » par méthotrexate à haute dose.

Le système de gradation de réponse histologique a été fondé sur l'analyse anatomopathologique de la pièce d'exérèse de la tumeur, en considérant le nombre de cellules tumorales viables résiduelles selon la méthode de Huvos [18]. Les grades histologiques sont les suivants :

­ Grade IV : aucune cellule tumorale viable,

­ Grade III : moins de 5 % de cellules viables.

Par extension, la plupart des auteurs définissent les bons répondeurs (BR) comme ayant moins de 10 % de cellules tumorales viables, les autres patients étant mauvais répondeurs (MR) [8].

­ Grade II : 5 à 50 % de cellules viables,

­ Grade I : plus de 50 % de cellules viables.

Les recommandations de traitement des ostéosarcomes non métastatiques par la SFOP prévoient d'adapter le traitement postopératoire en fonction de la réponse histologique après la première phase de chimiothérapie. Ainsi, si le patient est BR, la même association d'antimitotiques peut être poursuivie ; en revanche, en cas de mauvaise réponse, il est convenu d'introduire de nouveaux médicaments (figure 4).

L'efficacité du traitement a été jugée de deux manières : 1) il a été admis qu'il existait une réponse clinique dès qu'une amélioration de la symptomatologie (douleurs, boiterie, masse palpable) et de l'état général était notée ; et 2) le statut des patients en fin de traitement a été évalué cliniquement et par l'imagerie avec les critères suivants : rémission complète (RC : disparition de tous les sites tumoraux), rémission partielle (RP : diminution de plus de 50 % des volumes tumoraux), réponse mineure (RM : diminution entre 25 % et 50 % des volumes tumoraux), maladie stable (MS : diminution de moins de 25 % des volumes tumoraux), maladie progressive (MP : augmentation de taille de l'un des sites tumoraux ou apparition de nouvelles lésions).

Des radiographies et TDM pulmonaires ainsi que des scintigraphies osseuses de surveillance ont été réalisées régulièrement selon les recommandations du protocole OS94 et des SOR [8].

Analyse statisstique

La survie globale (SG) a été calculée à partir de la date de prise en charge thérapeutique jusqu'à la date de décès ou de dernières nouvelles. La survie sans progression (SSP) a été calculée à partir de la date de début de traitement jusqu'à la date des examens ou des symptômes témoignant d'une évolution de la maladie. La valeur pronostique en termes de survie des critères suivants a été examinée en analyse univariée : âge, taille de la tumeur primitive, nombre de sites métastatiques et de nodules pulmonaires, localisation des sites métastatiques, chirurgie complète des métastases, réponse histologique au niveau de la tumeur primitive, statut en fin de traitement. Les courbes de survie ont été réalisées selon la méthode de Kaplan-Meier [26] et comparées par le test du Log-rank [27].

REFERENCES

1. Rosen G, Huvos GH, Mosende C, Beattie EJ, Exelby PR, Capparos B, et al. Chemotherapy and thoractomy for metastatic osteogenic sarcoma. Cancer 1978 ; 41 : 841-9.

2. Marina NM, Pratt CB, Rao BN, Shema SJ, Meyer WH. Improved prognosis of children with osteosaroma metastatic to the lung(s) at the time of diagnosis. Cancer 1992 ; 70 : 2722-7.

3. Meyers PA, Heller G, Healey JH, Huvos A, Applewhite A, Sun M, et al. Osteogenic sarcoma with clinically detectable metastasis at initial presentation. J Clin Oncol 1993 ; 11 : 449-53.

4. Bacci G, Mercuri M, Briccoli A, Ferrari S, Bertoni F, Donati D, et al. Osteogenic sarcoma of the extremity with detectable lung metastases at presentation. Cancer 1997 ; 79 : 245-54.

5. Harris MB, Gieser P, Goorin AM, Ayala A, Shochat SJ, Ferguson WS, et al. Treatment of metastatic osteosarcoma at diagnosis : a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 3641-8.

6. Pacquement H, Kalifa C, Fagnou C, Demaille MC, Brunat-Mentigny M, Sariban E, et al. Metastatic osteogenic sarcoma at diagnosis. Study of 73 cases from the french society of pediatric oncology between 1980 and 1990. Med Pediatr Oncol 1996 ; 27 : 264.

7. Kaste SC, Pratt CB, Cain AM, Jones-Wallace DJ, Rao BN. Metastases detected at the time of diagnosis of primary pediatric extremity osteosarcoma at diagnosis : imaging features. Cancer 1999 ; 86 : 1602-8.

8. Philip T, Blay JY, Brunat-Mentigny M, Carrie C, Chauvot P, Farsi F, et al. Standards, options and recommandations for diagnosis, treatment and follow-up of osteosarcoma. Bull Cancer 1999 ; 86 : 159-76.

9. Hudson M, Jaffe MR, Jaffe N, Ayala A, Raymond K, Carrasco H, et al. Pediatric osteosarcoma : therapeutic strategies, results, and prognosis factors derived from a 10-year experience. J Clin Oncol 1990 ; 8 : 1988-97.

10. Philip T, Iliescu C, Demaille MC, Pacquement H, Gentet JC, Krakowski I, et al. High-dose methotrexate and HELP [Holoxan (ifosfamide), Eldesine (vindesine), Platinum]-doxorubicin in non metastatic osteosarcoma of the extremity : a french multicentre pilot study. Ann Oncol 1999 ; 10 : 1065-71.

11. Meyers PA, Heller G, Healey J, Huvos A, Lane J, Marcove R, et al. Chemotherapy for non metastatic osteogenic sarcoma : the memorial Sloan-Kettering experience. J Clin Oncol 1992 ; 10 : 5-15.

12. Delepine N, Delepine G, Bacci G, Rosen G, Desbois JC. Influence of methotrexate dose intensity on outcome of patients with high grade osteogenic osteosarcoma. Cancer 1996 ; 78 : 2127-35.

13. Bacci G, Ferrari S, Delepine N, Bertoni F, Picci P, Mercuri M, et al. Predictive factors of histologic response to primary chemotherapy in osteosarcoma of the extremity : study of 272 patients preoperatively treated with high dose methotrexate, doxorubicin, and cisplatin. J Clin Oncol 1998 ; 16 : 658-63.

14. Davis AM, Bell RS, Goodwin PJ. Prognostic factors in osteosarcoma : a critical review. J Clin Oncol 1994 ; 12 : 423-31.

15. David Jones R, Reid R, Balakrishnan G, Barrett A. Multifocal synchronous osteosarcoma : the scottish bone tumour registry experience. Med Pediatr Oncol 1993 ; 21 : 111-6.

16. Kempf-Bielack B, Erttmann R, Schwenzer D, Winkler K, Bielack S. Osteosarcoma with primary bone metastases. SIOP XXX meeting, Yokohama, Japan. Med Pediatr Oncol 1998 ; 31 : 266 (abstract).

17. Taccone A, Di Stadio M, Oliveri M, Oddone M, Occhi M. Multifocal synchronous osteosarcoma. Eur J Radiology 1995 ; 20 : 43-5.

18. Huvos AG, Rosen G, Marcove R. Primary osteogenic sarcoma : pathologic aspects in 20 patients after treatment with chemotherapy en bloc resection and prosthetic bone replacement. Arch Pathol Lab Med 1977 ; 101 : 14-8.

19. Rosen G, Caparros B, Huvos AG, Kosloff C, Nirenberg A, Cacavio A, et al. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma : selection of postoperative adjuvant chemotherapy based on the response of the primary tumor to preoperative chemotherapy. Cancer 1982 ; 49 : 1221-30.

20. Gorlick R, Huvos AG, Heller G, Aledo A, Beardsley GP, Healey JH, et al. Expression of HER2/erbB2 correlates with survival in osteosarcoma. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 2781-8.

21. Onda M, Matsuda S, Higaki S, Iijima T, fukushima J, Yokokura A, et al. ErbB-2 expression is correlated with poor prognosis for patients with osteosarcoma. Cancer 1996 ; 77 : 71-8.

22. Chan HS, Grogan TM, Haddad G, DeBoer G, Ling V. P-glycoprotein expression : critical determinant in the response to osteosarcoma chemotherapy. J Nat Cancer Inst 1997 ; 89 : 1706-15.

23. Lucidarme N, Valteau-Couanet D, Oberlin O, D Couanet, Kalifa C, Beaujean F, et al. Phase II study of high-dose thiotepa and hematopoietic stem cell transplantation in children with solid tumors. Bone Marrow transplant 1998 ; 22 : 535-40.

24. Miniero R, Brach Del Prever A, Vassallo E, Nesi F, Busca A, Fagioli F, et al. Feasability of high-dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantationin children with high grade osteosarcoma. Bone marrow transplant 1998 ; 22 (suppl. 5) : 37-40.

25. Guo W, Healey JH, Meyers PA, Ladanyi M, Huvos AG, Bertino JR, et al. Mechanisms of methotrexate resistance in osteosarcoma. Clin Cancer Res 1999 ; 5 : 621-7.

26. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958 ; 53 : 457-81.

27. Mantel N. Evaluation of survival data and two new rank order statistics arising in its consideration. Cancer Chemother Rep 1966 ; 50 : 163-70.

28. Rosen G. Neoadjuvant chemotherapy for osteogenic sarcoma : a model for the treatment of other highly malignant neoplasms. Recent Results Cancer Res 1986 ; 103 : 148.

29. Kalifa C, Mlika N, Dubousset J, Contesso G, Vanel D, Lumbroso J. Experience du protocole T10 dans le service de pédiatrie de l'institut Gustave-Roussy. Bull Cancer 1988 ; 75 : 207-11.

30. Rosen G. Neoadjuvant chemotherapy for osteogenic sarcoma : a model for the treatment of other highly malignant neoplasms. Recent Results Cancer Res 1986 ; 103 : 148-57.