Les micrométastases ganglionnaires et osseuses des cancers du sein

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Obscures [1], occultes [2] ou clandestines [3], pressenties par certains comme étant un facteur important pour le pronostic et le traitement du cancer du sein [4-6], les micrométastases suscitent un regain d'intérêt, tant chez les anatomopathologistes que chez les cliniciens et les biologistes. En effet, sous réserve d'un consensus sur leur définition et d'une standardisation de leurs méthodes de détection, leur prise en compte dans le cancer du sein, comme dans d'autres localisations telles que les cancers digestifs, pourrait modifier la prise en charge thérapeutique de ces cancers dans les prochaines années.

Un changement d'attitude thérapeutique nécessite au préalable la démonstration que la présence de micrométastases au niveau ganglionnaire axillaire et/ou ostéo-médullaire est un facteur pronostique de survie, indépendant des autres facteurs reconnus et dont le plus important demeure le statut ganglionnaire.

La recherche de micrométastases ganglionnaires axillaires est d'autant plus souhaitable que le curage axillaire n'est pas prescrit dans un but uniquement thérapeutique mais pronostique. De plus, le prélèvement du ganglion sentinelle ne pourra supplanter le curage ganglionnaire, pour les femmes indemnes de métastases, que si la recherche de micrométastases, par l'immunohistochimie aujourd'hui et la biologie moléculaire demain, permet de définir un groupe de patientes justiciables sans risque d'une désescalade chirurgicale et/ou thérapeutique [7], à l'instar des conférences de consensus qui ont exclu le curage axillaire dans le traitement des carcinomes canalaires in situ. Dans la mesure où les tumeurs de petite taille décelées par les mammographies de dépistage sont plus nombreuses et où les indications de la chimiothérapie adjuvante s'élargissent, les indications du curage axillaire pourraient être dans certains cas récusées, ce qui réduirait la morbidité liée à ce geste chirurgical. De même, si la présence de micrométastases ostéo-médullaires s'avérait être un autre facteur pronostique indépendant, elle pourrait modifier aussi l'approche thérapeutique de ce cancer dont la diffusion osseuse est particulièrement redoutée.

Définition

Les micrométastases correspondent à des foyers de cellules tumorales de moins de 2 mm de diamètre dans leur plus grande dimension, situées au contact des parois vasculaires qu'elles envahissent et qui provoquent, en dehors des vaisseaux sanguins ou lymphatiques, une stroma-réaction et une prolifération cellulaire [8, 9]. Elles sont à distinguer des cellules tumorales isolées, détectées par immunocytochimie dans les ganglions, le sang ou les liquides de lavage des séreuses, dont la signification évolutive est encore plus mal connue. De même, les micrométastases doivent être différenciées de la maladie résiduelle, qui s'applique en particulier aux hémopathies malignes et dont la recherche fait appel aux techniques de cytogénétique, de biochimie et de biologie moléculaire.

Les micrométastases sont recherchées surtout dans les ganglions et la moelle osseuse. Elles nécessitent un examen histopathologique approfondi avec coupes sériées, complété par une recherche immunohistochimique.

Il serait prématuré d'envisager l'apport des techniques de biologie moléculaire dans la détection des micrométastases d'origine mammaire [10]. Seules les micrométastases ganglionnaires et ostéo-médullaires qui ont fait l'objet de nombreuses études seront ici analysées.

Les micrométastases ganglionnaires axillaires

L'évaluation de l'envahissement ganglionnaire axillaire chez une femme présentant un cancer du sein a été initialement clinique. Mais environ 40 % des patientes N0 sont en réalité N⁺ [3]. L'évaluation est donc devenue histologique et chirurgicale, avec examen histologique de tous les ganglions prélevés par le chirurgien. Toutefois, 16 % en moyenne des femmes sans envahissement ganglionnaire axillaire à l'examen histologique standard récidivant dans les 5 ans [11]. Les valeurs prédictives d'un curage ganglionnaire sont donc insuffisantes, sauf à admettre que les relais ganglionnaires axillaires ne sont pas une étape majeure dans la diffusion d'un cancer du sein. D'autres techniques sont nécessaires pour mieux cibler les femmes à risque de récidive et donc justiciables d'un traitement complémentaire. La première stratégie consiste à dépister les micrométastases ganglionnaires.

Prévalence

La prévalence des micrométastases ganglionnaires axillaires varie de 7 à 45 %, en fonction des critères de définition, des techniques histologiques et de la sélection des patientes et de leurs tumeurs. Les pourcentages publiés doivent de ce fait être interprétés avec prudence et de manière critique. En 1990, dans une revue de la littérature remontant à 1948, les taux de métastases ganglionnaires axillaires occultes varient de 9 à 33 % [12]. La prévalence des micrométastases ganglionnaires dépend des techniques histologiques de recherche, des techniques de prélèvement et des caractéristiques de la tumeur mammaire.

* Techniques histologiques

Les techniques histologiques ne peuvent explorer la totalité du parenchyme ganglionnaire de chacun des ganglions prélevés, dans les conditions habituelles d'analyse. La relecture des coupes histologiques permet parfois de trouver des foyers de cellules tumorales passés inaperçus. Il en est ainsi pour 2,6 % des ganglions, selon une revue de la littérature [13].

­ Les coupes sériées sur la totalité des ganglions inclus augmentent la quantité de tissu à reconnaître et permettent de déceler un plus grand nombre de cellules tumorales [2]. Dans une revue de la littérature regroupant 2 400 femmes présentant un cancer du sein sans métastases ganglionnaires avec les techniques standard, 13 % ont, après relecture et coupes sériées, un envahissement ganglionnaire [14]. Le taux est de 7 % dans l'importante série de Cote et al. [6].

­ L'immunohistochimie (IHC) s'avère particulièrement performante dans la recherche des micrométastases puisqu'elle associe une réaction immunologique spécifique et un contrôle morphologique des cellules immunoréactives (tableau I). Ainsi, de 10 à 30 % des ganglions considérés comme N^­ avec les techniques histologiques standard deviennent positifs après immunohistochimie, par la présence de cellules tumorales immunoréactives, isolées ou regroupées en microfoyers de taille variable (tableau II). Dans la série de Cote et al. [6], le taux de conversion est de 20 %. Toutefois, les cellules immunoréactives peuvent être soit regroupées en microfoyers qui constituent des micrométastases, soit isolées, en nombre variable et plus souvent en petit nombre (moins de 100 cellules). Dans certaines séries, les cellules immunoréactives se répartissent pour moitié en micrométastases et pour l'autre moitié en cellules tumorales isolées. Dans la publication de McGuckin et al. [15], la plupart des métastases sont confinées à la capsule et à l'espace sous-capsulaire et, dans 42 cas sur 53, elles mesurent moins de 1 mm. Elles sont observées dans un seul ganglion dans 40 des 53 ganglions HIC⁺. Dans une autre étude, 70 % des patientes ayant des métastases occultes révélées par immunohistochimie ont un seul ganglion pathologique [6].

L'association des deux techniques, les coupes sériées et l'immunohistochimie, pourrait être recommandée pour rechercher des micrométastases ganglionnaires, en présence de curage N^­ (pN0) en technique standard [16, 17].

Faute de consensus, les estimations de prévalence des micrométastases ganglionnaires des cancers mammaires ne peuvent être que relatives aux critères de définition et aux techniques de détection retenus par chaque auteur.

La prévalence réelle des micrométastases ganglionnaires, selon les critères de l'UICC, demeure encore difficile à déterminer. Les techniques de biologie moléculaire, en PCR ou en RT-PCR, sont susceptibles d'améliorer la sensibilité des méthodes de recherche, grâce à des marqueurs spécifiques du tissu ou de la tumeur en cause [18]. Mais elles ne peuvent confirmer la structure en microfoyers des cellules tumorales et le risque de faux positifs est élevé pour certaines techniques.

* Ganglions sentinelles

La classification des tumeurs mammaires en stade N^­ ou N⁺ est d'autant plus exacte que le nombre de ganglions prélevés et le nombre de coupes examinées pour chaque ganglion sont plus élevés. Cependant ces dix dernières années ont vu surgir les techniques de prélèvement ganglionnaire limité aux seuls ganglions sentinelles. En contrepartie, il est indispensable que la totalité du ganglion soit examinée en coupes sériées et en immunohistochimie pour les ganglions N^­. Les techniques d'immunohistochimie se prêtent encore mal à la détection peropératoire des micrométastases.

Dans la série initiale de Giuliano et al. [19], regroupant 162 ganglions sentinelles, une micrométastase est observée dans 26 des 68 ganglions axillaires envahis. Parmi ces 26 ganglions, 11 micrométastases ont été identifiées par la seule immunohistochimie.

La prévalence des micrométastases dans les ganglions sentinelles varie selon les critères de définition, les techniques de recherche et les caractéristiques des tumeurs. Elle est estimée à 10-30 % (tableau II). Dans deux séries françaises [15, 16], 26 % et 32 % respectivement des ganglions sentinelles, négatifs en technique histologique standard, deviennent positifs après coupes sériées et immunohistochimie. Dans celle de Dowlatshahi et al. [20], sur 52 ganglions sentinelles négatifs, 12 présentent des micrométastases et 12 autres des cellules tumorales isolées. Selon une revue de la littérature, des micrométastases sont identifiées dans 4,1 % des ganglions sentinelles et 0,35 % des ganglions non sentinelles [13]. Le taux de conversion est de 10,3 % et toutes les métastases occultes mesurent moins de 2 mm.

La présence de micrométastases dans le ganglion sentinelle semble associée à la dimension de la tumeur mammaire. Dans la publication de Dowlatshahi et al. [20], 6 micrométastases sont observées parmi 39 tumeurs classées TI et 6 parmi 13 tumeurs T2. Dans la série de Czerniecki et al. [21], les 3 micrométastases ne sont détectées que pour des tumeurs T2. À l'inverse, dans la série de Reynolds et al. [22], sur 36 ganglions métastatiques d'une tumeur du sein classée T1, 18 sont micrométastatiques tandis que, sur 24 ganglions métastatiques d'une tumeur T2, 9 sont micrométastatiques. Par RT-PCR, il est également possible d'observer des cellules tumorales exprimant des marqueurs tels que l'ACE (antigène carcino-embryonnaire) chez 20 à 25 % des patientes, sans métastases ganglionnaires aux examens histologiques standard [23].

Il est intéressant de souligner que l'absence de micrométastase dans le ganglion sentinelle est presque toujours associée à l'absence de métastases dans les autres ganglions axillaires [21-23]. Mais, à l'inverse, la présence de micrométastases dans le ganglion sentinelle peut être associée à la présence de métastases dans les autres ganglions. Dans la série de Turner et al. [24], 24 des 93 patientes ayant une micrométastase dans un ganglion sentinelle ont aussi des métastases, sous forme microscopique chez 17 des 24 patientes, dans d'autres ganglions axillaires. Le risque est significativement associé à la taille de la tumeur et à une invasion vasculaire lymphatique péritumorale.

Le prélèvement du ganglion sentinelle permet au pathologiste d'analyser avec des techniques plus sensibles un plus petit nombre de ganglions [19, 21, 25] et réduit de 8 à 3 % le taux de faux négatifs dans les études de validation [7]. L'avenir dira si la présence ou l'absence de micrométastases dans le ganglion sentinelle est suffisant pour modifier l'approche thérapeutique chez ces patientes.

* Caractéristiques anatomocliniques des tumeurs

La prévalence des micrométastases ganglionnaires est principalement corrélée à la taille de la tumeur mammaire. Elle est plus élevée pour les tumeurs de plus grande dimension. Dans la série de Cote et al. [6], qui regroupe 736 patientes sans envahissement ganglionnaire à l'examen pathologique standard, 16 % des femmes ayant une tumeur classée T1 et 26 % des femmes ayant une tumeur T2 ont des métastases occultes détectées par l'immunohistochimie. Néanmoins, parmi les 39 patientes présentant un carcinome micro-invasif, 6 ont des métastases occultes.

L'association entre micrométastases et type histologique semble moins étroite, en dehors d'une prévalence élevée pour les carcinomes lobulaires invasifs, en particulier dans les séries de Mascarel et al. [26] et de Cote et al. [6] qui regroupent des patientes sans envahissement ganglionnaire axillaire à l'examen histologique. Ainsi, les pourcentages de micrométastases ou de cellules tumorales isolées, en immunohistochimie, sont respectivement de 41 % et de 39 % pour les carcinomes lobulaires et de 10 % et 19 % pour les carcinomes canalaires. Dans la série de McGuckin et al. [15], les pourcentages sont de 38 % et 25 %. Cette différence de prévalence n'a pas été retrouvée par Bettelheim et al. [12].

L'association de micrométastases à d'autres paramètres anatomocliniques et biologiques est mal connue car son étude nécessite un grand nombre de patientes. Dans la publication de Cote et al. [6], des cellules immunoréactives sont plus fréquentes chez les femmes non ménopausées et lorsque les tumeurs sont RE⁺. Dans les séries de Bettelheim et al. [12] et de Nasser et al. [27], l'invasion lymphatique péritumorale dans la tumeur mammaire est plus souvent associée à la présence de micrométastases détectées par immunohistochimie.

La prévalence relativement élevée des micrométastases ganglionnaires remet en cause les résultats des examens histologiques standard. Coupes sériées et immunohistochimie évaluent avec plus de précision l'envahissement macro- et surtout microscopique, dans les ganglions prélevés par curage et plus encore dans le ganglion axillaire sentinelle. Il reste à déterminer si ces techniques plus longues et onéreuses fournissent des informations utiles aux malades et nécessaires au choix de leur traitement. Il demeure indispensable pour l'instant de ne pas confondre micrométastases et cellules immunoréactives isolées.

Pronostic

Le pronostic associé aux micrométastases ganglionnaires varie selon les séries publiées (tableau III). Les divergences observées sont principalement liées aux techniques anatomo-pathologiques, aux protocoles thérapeutiques ainsi qu'à la qualité et à la durée de la surveillance.

L'évaluation globale des résultats est rendue difficile en raison du petit nombre de séries comportant un nombre élevé de patientes suivies sur une longue durée. En outre, seules les analyses multivariées permettent de déterminer si les micrométastases sont un facteur pronostique indépendant.

Une des études pionnières, publiée en 1988 par Friedman et al. [3], a analysé une série de 1 153 patientes opérées d'un cancer du sein de moins de 7 cm, N^­ ou avec moins de 4 ganglions envahis. Les métastases sont recherchées sur coupes pratiquées à 2 mm d'intervalle et colorations standard. Elles sont dénommées métastases clandestines lorsqu'elles correspondent à de petits emboles de cellules tumorales dans les sinus marginaux sous-capsulaires et métastases parenchymateuses lorsqu'elles siègent dans le parenchyme ganglionnaire. La présence de métastases occultes et/ou parenchymateuses augmente le risque de métastases à distance.

La deuxième plus grande série (921 patientes), publiée par le groupe Ludwig deux ans plus tard [12], confirmait la valeur pronostique de cette variable, chez des patientes considérées comme N^­. Les résultats actualisés après 6 ans de recul retrouvent en analyse multivariée, une corrélation positive, indépendante de la taille tumorale et de l'invasion vasculaire, entre la présence de micrométastases parenchymateuses ganglionnaires et la survie sans récidive et globale [12].

Dans la série de Nasser et al. [27], la présence de micrométastases ganglionnaires de plus de 0,2 mm est associée à un risque élevé de récidive et à une réduction de la survie globale. Néanmoins, en analyse multivariée, seuls l'envahissement péritumoral lymphatique et une importante microvascularisation restaient significatifs. La conclusion de l'auteur était que la présence de ces micrométastases au sein du ganglion pouvait n'être que le reflet du rôle protecteur de ce dernier, agissant peut-être comme un filtre physiologique et responsable d'un phénomène d'immunisation, d'où peut-être l'explication d'une survie paradoxalement un peu meilleure chez les patientes ayant des micrométastases dont la taille était inférieure à 0,2 mm par rapport à celles sans atteinte tumorale ganglionnaire. La signification des micrométastases de taille inférieure à 0,2 mm reste toutefois incertaine.

Dans la série de 343 patientes publiée en 1993 par Hainsworth et al. [28], fondée sur une détection semi-quantitative par immunoscore, s'il existait une relation proportionnelle en analyse univariée entre la taille des micrométastases et le nombre de ganglions atteints par ces dernières, ce facteur pronostique n'était pas indépendant et disparaissait après ajustement pour les autres variables (nombre de ganglions, taille de l'atteinte histologique, âge de la patiente, taille et grade tumoral, sous-type histologique et statut des récepteurs hormonaux). Le nombre de ganglions envahis restait ainsi le principal facteur prédictif de rechute (risque relatif de 3,5 si 2 ganglions ou plus sont atteints), mais également de survie, les autres étant l'âge de la patiente au diagnostic et le grade tumoral.

À l'inverse, dans une série rétrospective de 208 observations de cancers classés N^­, McGuckin et al. [15] trouvaient, en analyse multivariée, une association significative entre la présence et la taille des micrométastases (seuil à 0,5 mm) sur la survie sans récidive (mais non sur la survie globale) ; ces dernières étaient mises en évidence dans 25 % des cas, après analyse en coupes sériées avec examen immunohistochimique.

Excepté l'étude de Wilkinson et al. [29], la majorité des autres publications comportant plus de 100 patientes ont mis en évidence une diminution de la survie sans récidive et de la survie globale des femmes présentant des micrométastases ganglionnaires.

Une analyse plus récente de la série publiée par Bettelheim et al. [12] concerne des ganglions initialement classés N^­ et étudiés par coupes sériées et immunohistochimie [6]. Pour une population de 736 femmes avec une durée médiane de suivi de 12 ans, les métastases occultes sont significativement associées à la survie sans récidive et à la survie globale chez les femmes ménopausées. Après ajustement pour d'autres facteurs pronostiques, la présence de micrométastases révélées par immunohistochimie augmente significativement le risque de récidive.

En conclusion, dans les séries comportant un grand nombre de patientes, la présence de micrométastases est associée à une diminution de la survie sans récidive et/ou de la durée de vie (tableau III). Toutefois, cette valeur pronostique disparaît parfois après ajustement à d'autres caractères cliniques ou pathologiques, ou bien se limite à la survie sans récidive ou aux femmes ménopausées [6].

La recherche des micrométastases au niveau axillaire ne permet pas de détecter toutes les patientes qui feront une récidive ni toutes celles qui n'en feront pas. Il est prématuré d'admettre que les traitements adjuvants sont capables d'annuler la différence de pronostic liée à leur présence. Avant de préconiser la recherche systématique de ces dernières, d'autres études sont indispensables, afin d'établir leur valeur en tant que variable pronostique indépendante. Il paraît difficile d'attribuer les échecs thérapeutiques observés chez les femmes N^­ à la seule présence de micrométastases dont le potentiel évolutif est encore mal connu. La biologie moléculaire permettra peut-être de lever ce mystère. En attendant, la recherche de micrométastases ganglionnaires, en particulier au niveau des ganglions sentinelles chez des femmes N^­, ne devrait être proposée que dans le cadre d'essais cliniques.

Quel impact en thérapeutique ?

Avant d'envisager une modification des approches thérapeutiques, fondée sur la présence ou l'absence de micrométastases ganglionnaires au curage axillaire ou au niveau du ganglion sentinelle, il serait indispensable de montrer que les traitements adjuvants proposés en cas de macrométastases ganglionnaires s'appliquent avec la même efficacité en cas de micrométastases ganglionnaires.

L'absence de micrométastase ganglionnaire axillaire constitue un élément pronostique favorable supplémentaire : son impact sur le choix du traitement adjuvant postopératoire reste cependant incertain, à un moment ou plusieurs réunions d'experts et autres conférences de consensus recommandent d'étendre les critères de sélection des patientes.

La présence de micrométastases ganglionnaires axillaires chez des femmes dont les tumeurs sont classées N^­ aux techniques standard pourrait au contraire justifier l'inclusion de ces femmes dans le groupe N⁺, y compris en présence d'autres facteurs pronostiques favorables.

Des essais cliniques, bien difficiles à envisager compte tenu du faible gain thérapeutique probable, seraient sans doute nécessaires, si d'autres enquêtes prospectives confirmaient la signification pronostique indépendante d'une micrométastase ganglionnaire axillaire chez des femmes ayant un cancer du sein N^­.

Les micrométastases ostéo-médullaires

Les micrométastases ostéo-médullaires présentent les mêmes difficultés d'interprétation que les micrométastases ganglionnaires alors que le cancer du sein est reconnu pour sa diffusion osseuse.

Prévalence

L'immunocytologie est la méthode la plus utilisée depuis une dizaine d'années pour déceler dans la moelle osseuse des cellules métastatiques. Différents anticorps tissu-spécifiques ont été employés et, en particulier, les anticorps anti-kératine et des anticorps dirigés contre les antigènes de membrane épithéliale. Certaines équipes recourent à un pool d'anticorps. L'évaluation de la prévalence des micrométastases ostéo-médullaires dépend donc beaucoup des techniques immunocytologiques.

Dans la mesure où, chez les sujets normaux, 1 % des cellules médullaires telles que les plasmocytes et les précurseurs érythroïdes expriment la cytokératine et d'autres marqueurs épithéliaux [5], il ne convient de parler de micrométastases que si les cellules immunoréactives présentent conjointement un morphotype de cellules tumorales. Le contrôle morphologique est d'autant plus nécessaire que les cellules épithéliales positives sont souvent isolées et peu nombreuses. Étant donné la diversité des techniques utilisées, il est difficile de comparer les résultats d'une série à l'autre et de dégager des conclusions générales (tableau III).

Dans les trois séries comportant le plus grand nombre de patientes, les prévalences rapportées sont comprises entre 25 % et 43 %. Dans une méta-analyse regroupant 11 études de cohorte, la prévalence est estimée à 35 % [30]. Curieusement, elle est identique à celles des cancers digestifs, bronchiques ou ORL.

Caractéristiques anatomocliniques

Dans quelques séries, la présence de micrométastases médullaires est corrélée à l'envahissement ganglionnaire axillaire [31, 32], alors qu'elle ne l'est pas dans d'autres [5]. Néanmoins, même pour des stades cliniques « précoces », notamment N^­, des foyers micrométastatiques sont trouvés. Ainsi, 20 à 30 % des femmes ayant un cancer classé N^­ ont un envahissement médullaire (tableau IV). La prévalence augmente avec la dimension de la tumeur. Elle est de 23 % pour des patientes ayant une tumeur classée pT1a [30], et de 15 à 29 % pour des patientes ayant une tumeur de moins de 2 cm [30, 32]. À l'inverse, dans la série de Braun et al. [34], 15 des 19 patientes ayant un cancer inflammatoire ont des micrométastases.

La prévalence des micrométastases médullaires semble moins souvent corrélée à l'invasion vasculaire de la tumeur mammaire, à l'absence de récepteurs à l'œstradiol, au type histologique (carcinome indifférencié) et à l'état hormonal. Elle varie selon l'évolution clinique. Dans la série de Janni et al. [33], elle est de 16 % chez les femmes présentant une récidive exclusivement locorégionale et de 73 % en cas de récidive à distance.

Bien qu'élevée dans les cancers à haut risque de rechute métastatique, la prévalence peut ne pas être modifiée par une chimiothérapie adjuvante [34].

Les techniques de biologie moléculaire mettent en évidence dans les cellules de moelle osseuse des transcrits (ARNm) de gènes spécifiques de cellules épithéliales dans une proportion plus élevée de patientes. Il en est ainsi pour 14 patientes sur 23 dans la série de Slade et al. [35], mais avec une mauvaise concordance avec les résultats de l'immunocytochimie.

Pronostic

Les résultats concernant le pronostic des patientes ayant des micrométastases ostéo-médullaires semblent peu homogènes (tableau V).

La méta-analyse de Funcke et Schraut [30] regroupe 20 séries et totalise plus de 2 400 patientes. En analyse univariée, il est retrouvé dans 14 études une corrélation pronostique péjorative entre la détection de cellules épithéliales dans la moelle osseuse et la survie sans récidive, mais ce facteur pronostique ne ressort comme indépendant en analyse multivariée que dans 5 des 11 études. En ce qui concerne la survie globale, la corrélation est établie en analyse univariée dans 5 études sur 12 et confirmée dans seulement deux études en analyse multivariée. À ne considérer que les 4 publications regroupant plus de 150 patientes, les résultats sont plus convergents, mais seule la série de Mansi et al. [31] dispose d'un suivi d'une durée suffisante. Dans ces 4 publications, la présence de micrométastases réduit significativement la survie sans récidive et la survie globale. Elle constitue un facteur pronostique indépendant dans deux des trois études.

Ce fut le cas dans l'importante série prospective de 727 cas publiés par Diel et al. en 1996 [32]. Cette étude portait sur des patientes opérées d'un cancer du sein, toutes ayant eu un curage axillaire, ainsi qu'un prélèvement de moelle osseuse lors de l'anesthésie générale pour analyse immunohistochimique avec anticorps anti-epithelial mucin antigen TAG12. Elle trouvait 55 % d'envahissement médullaire microscopique chez les patientes N⁺ contre 31 % chez les patientes N^­. Une corrélation positive avec un grade tumoral élevé était notée. La présence de micrométastases médullaires apparaissait comme facteur pronostique indépendant à la fois pour la survie sans récidive et la survie globale. Elle était le facteur le plus significatif du devenir des patientes ayant une tumeur inférieure ou égale à 2 cm, avec un risque relatif d'apparition de métastases à distance augmentant de 2 en son absence à 7,3 en sa présence. Ces résultats furent par ailleurs actualisés et confirmés avec un recul de 7 ans [36].

Une autre étude intéressante, publiée par Braun et al. [34], est du reste l'une des premières à évaluer l'impact d'une chimiothérapie adjuvante sur les micrométastases médullaires. Sur 59 patientes évaluées avant traitement médical, 29 présentaient une atteinte médullaire en immunohistochimie, celle-ci ayant persisté dans tous les cas après la chimiothérapie. Néanmoins, l'analyse cellulaire trouvait la sur-expression fréquente de erbB2, et l'absence de positivité de l'indice de prolifération Ki67, ces deux éléments plaidant en faveur de la chimiorésistance de la population cellulaire étudiée. En analyse multivariée, les deux facteurs pronostiques pour la survie étaient la présence de cellules cytokératine-positives au niveau médullaire après chimiothérapie et le nombre de ganglions axillaires envahis.

L'étude prospective du même auteur publiée en février 2000 (anticorps anti-cytokératines) de 552 prélèvements de moelle avec appariement à des témoins sains permettait d'observer 36 % de prélèvements positifs chez les patientes suivies pour cancer du sein contre 1 % dans la population témoin. La présence de micrométastases était également corrélée de façon significative à la survenue de métastases à distance et à la survie (survie globale à 4 ans passant de 93 à 68 %), alors qu'elle n'est pas associée aux récidives locorégionales [5].

Reste à évaluer si la réponse à la chimiothérapie est la même dans les deux groupes et quel peut être le devenir à long terme de ces patientes.

Un élément de réponse nous est donné par la très récente étude publiée par Mansi et al. [31], relatant le suivi à 12,5 ans de patientes ayant un envahissement médullaire, détecté à l'époque par un anticorps anti-EMA. En fait, cette variable pronostique ne ressortait pas comme indépendante et la critique émise à l'encontre des auteurs était essentiellement la faible spécificité de l'anticorps dirigé contre un antigène de membrane épithéliale.

La présence des micrométastases ostéo-médullaires pourrait être un facteur de risque majeur de récidive chez les patientes N^­, qui récidivent dans environ 25 % des cas : les 17 malades de la série de Landys et al. [37] ayant eu une biopsie ostéomédullaire positive sont toutes décédées de métastases dans un délai inférieur à 6 ans. Cependant, l'évolution « naturelle » de ces microfoyers reste encore mal connue, surtout lorsque les cellules épithéliales sont peu nombreuses. Ainsi, dans la série de Mansi et al. [31], où seules la moitié des patientes ont reçu un traitement adjuvant, 2 des 21 patientes présentent encore 4 à 56 mois plus tard des micrométastases ostéo-médullaires alors que les 61 patientes initialement négatives le sont encore.

Approches thérapeutiques

La découverte de micrométastases ostéo-médullaires devrait avoir une double conséquence. D'une part, conduire à la prescription d'une chimiothérapie ou d'une hormonothérapie adjuvante. Cependant, les cellules épithéliales réactives sont souvent non proliférantes [56] et semblent persister malgré la chimiothérapie [34]. D'autre part, proposer un traitement par les diphosphonates, le clodronate en particulier, qui réduit l'incidence des événements osseux et viscéraux [38].

La détection d'un résidu tumoral microscopique au niveau médullaire permettrait peut-être également de vérifier l'efficacité des protocoles thérapeutiques grâce à des prélèvements répétés, bien que pour l'instant aucune étude n'ait évalué l'histoire naturelle des cellules détectées dans la moelle osseuse chez des patientes ne recevant pas de traitement adjuvant.

Place des techniques de recherche des micrométastases

Étant donné la prévalence des micrométastases ganglionnaires et ostéo-médullaires et leur influence sur le pronostic, leur recherche chez les patientes ayant un cancer du sein devrait dans les mois à venir modifier le paradigme actuel du bilan d'extension.

Mais la recherche simultanée des micrométastases ganglionnaires et ostéo-médullaires chez la même patiente ne serait-elle pas redondante ? L'atteinte ostéo-médullaire étant plus fréquente que l'atteinte ganglionnaire et pouvant y être corrélée, sa recherche apporterait un élément pronostique majeur, rendant alors inutile la recherche de métastases ganglionnaires. Les biopsies ostéo-médullaires pourraient-elles remplacer un jour le curage ganglionnaire axillaire dont la principale finalité est de fournir le facteur pronostique le plus fiable ?

Dans l'état actuel de nos connaissances sur la signification des micrométastases, il est évident que les techniques de recherche ne peuvent être confiées qu'à des équipes de spécialistes et dans le cadre d'essais contrôlés. Elles devraient s'appliquer en priorité aux patientes ayant un stade dit précoce et un pronostic favorable [30, 33]. Enfin, si l'on considère non seulement les caractéristiques anatomocliniques de la tumeur primitive, mais aussi les nouvelles variables biologiques pronostiques (anticorps anti-P53, anti-HRE 2 neu, etc.), l'envahissement micrométastatique ganglionnaire et ostéo-médullaire mériterait d'être intégré dans la classification clinique et histologique des cancers du sein, comme le propose Hermaneck et al. [8].

Trois groupes pourraient être alors définis :

­ patientes à faible risque d'atteinte métastatique, chez qui, en l'absence de micrométastases ostéo-médullaires, le curage axillaire à visée pronostique serait évité ;

­ patientes à haut risque d'atteinte métastatique ganglionnaire et à mauvais pronostic initial, chez qui le curage n'a pas lieu d'être réalisé, dans la mesure où, même en l'absence d'atteinte ganglionnaire axillaire, une chimiothérapie serait de toute façon proposée ;

­ patientes relevant d'un curage à visée pronostique, notamment en l'absence d'atteinte médullaire et chez qui la recherche de micrométastases ganglionnaires, éventuellement restreinte à l'analyse du ganglion sentinelle, prendrait tout son intérêt.

CONCLUSION

La recherche des micrométastases ganglionnaires et ostéo-médullaires est importante sur le plan fondamental, mais leur prise en compte dans la décision thérapeutique, notamment dans la réalisation d'une chimiothérapie à titre adjuvant, devra passer par la standardisation des techniques par les pathologistes et par l'évaluation de leur sensibilité et de leur spécificité. Il sera alors possible d'évaluer la prévalence réelle des micrométastases et d'en connaître la signification pronostique. Dans le cas des localisations ganglionnaires axillaires, la recherche de micrométastases pourrait être avantageusement appliquée à l'analyse du ganglion sentinelle, à la fois pour améliorer la sensibilité des techniques et pour des raisons économiques et de faisabilité [7]. Néanmoins, elle ne peut dès à présent être considérée comme une technique de routine mais doit se développer par le biais des essais cliniques. L'objectif demeure ambitieux, puisque la probabilité de récidive d'une tumeur de moins de 1 cm, après bilan et traitement standard, est de l'ordre de 10 %.

Enfin la recherche des micrométastases ganglionnaires et ostéo-médullaires par des techniques morphologiques ou de biologie moléculaire devrait être comparée aux autres techniques en voie de développement dans la recherche de l'extension tumorale en imagerie médicale comme le PET-scan et en biologie : activité télomérase, marquage des ganglions par la P53 ou la c.erb B2, dosage des D-dimères, etc.
Pour l'instant, la question fondamentale n'est pas résolue : les micrométastases sont-elles des métastases réelles, potentielles ou virtuelles ?

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