Actualités cancérologiques en chirurgie reconstructrice mammaire

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La reconstruction mammaire pour cancer est en continuelle évolution. Les nouveautés concernent tant les techniques opératoires que l'évaluation de l'impact de cette chirurgie sur la qualité de vie des patientes. La reconstruction mammaire immédiate est en train de supplanter, aux yeux des femmes, la reconstruction différée alors qu'il n'a pas été formellement prouvé qu'elle améliorait le vécu de la mutilation. Sa sécurité carcinologique est admise pour les cancers in situ, mais reste discutée pour les tumeurs infiltrantes. Le débat technique entre reconstruction immédiate par prothèse ou par lambeau autologue reste ouvert.

Nous avons sélectionné les dernières publications rapportant les possibilités d'associer reconstruction mammaire immédiate et radiothérapie ainsi que les données évaluant la qualité de vie des femmes ayant bénéficié des techniques de reconstruction immédiate.

Mastectomie reconstruction immédiate et radiothérapie

La proposition de reconstruction immédiate après mastectomie (MRI) est devenue une option thérapeutique séduisante dans la prise en charge des tumeurs mammaires étendues dont la résection partielle est carcinologiquement ou cosmétiquement impossible. Les carcinomes intracanalaires diffus représentent l'indication de choix du fait de l'absence de radiothérapie adjuvante.

Pour les cancers infiltrants, l'irradiation postopératoire a fait la preuve de son efficacité tant pour le contrôle local que pour la survie. La récente méta-analyse de Richard Peto étudie, à propos de 20 000 femmes, l'impact de la radiothérapie adjuvante sur ce contrôle locorégional. La radiothérapie augmente le contrôle régional en faisant passer ces taux de 70 à 90 %. Ces résultats ont une répercussion significative sur la survie globale et la survie sans récidive après un suivi médian de 20 ans. Overgaard soulignait déjà, en 1997, cet impact de la radiothérapie sur la survie d'un groupe de cancers du sein à haut risque de rechute. La randomisation de 1 708 femmes qui, toutes, bénéficiaient d'une mastectomie et d'une chimiothérapie adjuvante, fut faite par la présence ou pas de radiothérapie. Le taux de récidives locales (RL) fut de 9 % en cas d'irradiation contre 32 % sans radiothérapie, respectivement les taux de survie à 10 ans de 54 % et 45 % (p < 0,001). Grâce à ces données la conférence du consensus du NIH [1] a pu conclure que l'augmentation des taux de contrôle locorégional des cancers du sein permettait d'augmenter les taux de survie. La radiothérapie adjuvante après mastectomie est considérée comme un standard pour les tumeurs ayant plus de trois ganglions métastatiques et les tumeurs localement évoluées.

Cet impératif carcinologique de traitement adjuvant après mastectomie pour cancer infiltrant a fait considérer la reconstruction immédiate par prothèse comme illicite dans cette indication. Ces réserves ne sont pas techniques car les prothèses, quel que soit leur type, affectent peu la distribution de dose des photons et des électrons ; on peut considérer qu'elles ont la même densité que l'eau [2]. Aucun ajustement de dose ne semble donc nécessaire en termes de contrôle carcinologique. En revanche, le taux de contracture grave varie de 60 à 75 % contre 10 % après MRI sans radiothérapie.

Contant et al. [3] rapportent une série de 100 patientes ayant bénéficié d'une MRI avec prothèse siliconée sous-pectorale. Sur ces 100 patientes, 28 femmes ont eu une MRI associée à une irradiation pariétale. Quinze fois, la MRI a été pratiquée sur peau irradiée pour récidive locale après association radiochirurgicale conservatrice (dose moyenne de rayons : 65 Gy ; intervalle moyen entre conservation et MRI : 43 mois). Treize fois, l'irradiation a été adjuvante après MRI (dose moyenne de rayons = 46 Gy ; temps moyen entre reconstruction et radiothérapie = 3 mois). L'incidence de complications précoces fut plus élevée mais non statistiquement significative (p = 0,23) dans le groupe radiothérapie avant chirurgie (27 %) comparée à celle du groupe sans radiothérapie préalable (13 %). La rétraction capsulaire est par contre plus fréquente pour les prothèses implantées en zone précédemment irradiée (p < 0,0005). L'irradiation post-MRI est, quant à elle, également associée à une augmentation de la rétraction capsulaire (p = 0,001). Les auteurs concluent que les patientes précédemment irradiées et ayant des implants siliconés sont à plus haut risque de complications (essentiellement contracture capsulaire) que les patientes ayant bénéficié d'un Tram. Ils en déduisent que l'utilisation des lambeaux musculo-cutanés est préférable pour reconstruire des seins précédemment irradiés. Les patientes qui ont leur radiothérapie après reconstruction par implant siliconé sont elles aussi à risque accru de complications. Il n'y a cependant pas d'indication à enlever la prothèse avant la radiothérapie puisque la perte de la prothèse post-radiothérapie n'est que de 15 % dans cette étude.

Castello et al. [4] publient 56 MRI en deux temps par expandeurs puis prothèse définitive. Toutes les patientes irradiées ont eu des complications contre 37 % dans le groupe non irradié. Les auteurs concluent que l'indication de radiothérapie postopératoire est une contre-indication relative à cette procédure.

Spear et Onyewu [5] analysent 40 patientes opérées de MRI sur terrain irradié et les comparent à 40 femmes reconstruites sans radiothérapie. Quarante-cinq pour cent des femmes irradiées ont été réopérées pour confection d'un lambeau musculo-cutané contre 10 % dans le groupe non irradié. Trente-deux pour cent des femmes du premier groupe ont développé une coque pathologique, aucune dans le second. Les auteurs concluent à la nécessité fréquente de réaliser un lambeau sur terrain irradié mais laissent persister un doute sur les résultats cosmétiques qui sont relativement semblables !

Vandeweyer et al. [6] ont également étudié l'effet de la radiothérapie adjuvante postopératoire sur les MRI avec implants dans le but d'évaluer la rétraction capsulaire ainsi que le résultat esthétique final. Pour les six femmes ayant eu une radiothérapie (124 MRI), le résultat esthétique s'avère médiocre. Les rétractions capsulaires sont de grade 3 à 4 selon Baker. Les auteurs confirment ainsi l'effet délétère de l'irradiation sur les implants et considèrent également que la radiothérapie est une contre-indication esthétique à une MRI avec implant.

Ces mauvais résultats esthétiques ne sont pas partagés par Al-Ghazal [7] qui publie 85 % de satisfaction des femmes ayant bénéficié d'une MRI par prothèse contre 54 % lors de reconstruction différée. Ce bon indice de satisfaction des MRI n'est pas influencé par l'âge, la taille du sein ou l'existence d'une radiothérapie postopératoire.

Krueger et al. [8] rapportent les résultats prospectifs de l'étude du Michigan à propos de 81 MRI. Les complications postopératoires sont très significativement augmentées en cas de radiothérapie postopératoire (68 %/31 %, p = 0,006) et notamment les déposes de prothèse (37 %/8 %, p < 0,001). Ces résultats sont hautement corrélés à l'insatisfaction des femmes, mais pour les patientes sans complications, les indices de satisfaction générale et esthétique sont comparables entre les groupes irradiés et non irradiés.

L'effet de la radiothérapie sur le résultat d'une reconstruction par Tram a été étudié par Tran et al. [9]. Sur 41 patientes, 9 ont bénéficié d'un Tram pédiculé et 32 d'une reconstruction avec transfert microvasculaire. La dose moyenne de rayon était de 50 Gy. Les résultats présentés ne rapportent aucune perte du lambeau, mais 24 % des patientes ont dû avoir recours à un deuxième lambeau pour corriger une contracture du Tram. Vingt-deux pour cent des patientes ont gardé un volume mammaire normal. L'hyperpigmentation est présente chez 37 % ; 56 % ont une reconstruction trop ferme ; une nécrose graisseuse est palpable pour 34 % des lambeaux ; une perte de symétrie apparaît dans 78 % des cas. Vu le petit groupe étudié, aucune différence significative n'est notée entre le groupe Tram pédiculé ou Tram libre. L'auteur retient en revanche qu'il est difficile de prédire, lorsque les rayons doivent être administrés, le volume, les contours et la symétrie du sein reconstruit ; une reconstruction différée paraît plus sûre. Il souligne l'importance de prévenir les patientes que de multiples révisions, voire un lambeau additionnel, seront nécessaires pour corriger la déformation progressive imputée à la radiothérapie.

En 2001, ce même auteur [10] étudie de façon rétrospective, la chronologie optimale d'une reconstruction par Tram pour les femmes qui ont besoin d'une radiothérapie post-mastectomie. Il compare deux groupes : radiothérapie puis reconstruction différée par Tram (70 patientes reconstruites en moyenne 34 mois après la fin de la radiothérapie) et reconstruction immédiate par Tram puis radiothérapie (32 patientes dont la radiothérapie débute 6 à 9 mois après la reconstruction). Les deux groupes sont semblables d'un point de vue âge, stade du cancer et indication de chimiothérapie adjuvante. L'auteur compare pour ces deux groupes l'apparition de complications précoces (thrombose vasculaire, perte partielle ou totale du lambeau, nécrose cutanée du lambeau, problèmes locaux liés à la cicatrisation) et de complications tardives (nécrose graisseuse, perte de volume, contracture du lambeau). Les complications tardives sont évaluées au moins un an après la fin de la radiothérapie pour les patientes avec reconstruction immédiate et au moins un an après la fin de la reconstruction pour celles avec reconstruction différée. Les doses d'irradiation moyennes sont de 50 Gy pour le groupe reconstruction immédiate et de 51 Gy pour le groupe reconstruction différée. L'incidence des complications précoces ne diffère pas significativement entre les deux groupes. Celle des complications tardives en revanche est significativement plus élevée dans le groupe reconstruction immédiate (87,5 %) par rapport au groupe reconstruction différée (8,6 %) (p = 0,001). L'auteur conclut que lorsqu'une radiothérapie doit être administrée, la reconstruction par Tram doit être différée et réalisée une fois la radiothérapie terminée.

Qualité de vie et mastectomie avec reconstruction immédiate

Depuis janvier 2000, nous incluons dans une étude prospective de qualité de vie, les patientes qui nécessitent une mastectomie. Ces femmes sont informées des trois possibilités chirurgicales que sont la mastectomie classique, la mastectomie avec reconstruction différée et la MRI. Elles choisissent librement la technique. Pour 76 patientes incluses ce jour, 66 ont opté pour la MRI ! L'intérêt grandissant de cette technique aux yeux des femmes ne doit pas occulter les interrogations que nous nous posons quant à son impact réel sur le vécu de la mastectomie.

Malata et al. [11] concluent leur excellente revue sur la reconstruction mammaire immédiate en soulignant que le choix de cette indication n'est plus technique mais psychologique. Les échecs de la MRI sont plus liés à la mauvaise évaluation de la personnalité de la femme qu'à la technique proprement dite dont les possibilités sont actuellement variées et nombreuses.

Polednak et al. [12] publient les chiffres du registre du Connecticut à propos de 4 688 femmes opérées d'une mastectomie : 12,5 % choisissent de faire une reconstruction ; ce choix diminue avec l'âge (35 % pour les femmes de moins de 45 ans contre 2 % après 65 ans) et le statut tumoral (28 % pour les intracanalaires contre 5 % pour les femmes métastatiques), mais il augmente dans le temps (9 % de reconstructions en 1992 pour 16 % en 1996).

Nissen et al. [13] publient une étude prospective qui évalue la qualité de vie à moyen terme (18 mois) chez des femmes atteintes d'un cancer du sein de moins de 3 centimètres. Trois groupes de patientes sont constitués en fonction du geste chirurgical : chirurgie conservatrice, mastectomie seule, mastectomie avec reconstruction immédiate. Les patientes qui bénéficient d'une reconstruction immédiate sont plus jeunes que les patientes ayant une chirurgie conservatrice (p < 0,001) qui sont à leur tour plus jeunes que celles opérées par mastectomie (p = 0,002). Les patientes ayant bénéficié d'un traitement chirurgical conservateur ont de plus petites tumeurs que celles avec mastectomie (p < 0,001) ou reconstruction (p = 0,011). Celles qui ont eu la reconstruction avaient plus de chimiothérapie et celles qui ont eu une mastectomie seule, plus d'hormonothérapie. Les trois groupes chirurgicaux ne diffèrent pas significativement en fonction du nombre d'années d'éducation, du statut marital, d'antécédents familiaux de cancer du sein, du mode diagnostique du cancer, de l'extension de la maladie, du grade ou du nombre de ganglions envahis. Les femmes ayant choisi une reconstruction immédiate se sont montrées satisfaites de leur décision tout en n'étant pas plus satisfaites de leur choix que celles qui avaient opté pour une mastectomie simple. Dans le groupe reconstruction immédiate, on note plus de troubles de l'humeur et une moins bonne sensation de bien-être que dans le groupe mastectomie seule. Si l'on évalue en revanche la qualité de vie globale, il n'y a pas de différence significative entre les trois groupes. D'une façon générale, on remarque qu'avec le temps, l'insécurité et les troubles de l'humeur s'amenuisent alors que le bien-être augmente. Pour tenter d'expliquer à court terme les moins bons résultats concernant les troubles de l'humeur et la sensation de bien-être du groupe MRI, les auteurs supposent un temps opératoire, une hospitalisation et une convalescence plus longues, une douleur postopératoire majorée comparativement aux deux autres groupes chirurgicaux. Les auteurs concluent que la qualité de l'information préopératoire détermine la qualité de vie de ces patientes.

Andrade et al. [14] étudient rétrospectivement la satisfaction des patientes reconstruites à partir d'un questionnaire par courrier. Pour 206 femmes interrogées, 183 sont satisfaites (89 %). Aucun facteur prédictif de l'insatisfaction n'est retrouvé que ce soit le caractère immédiat ou différé de la reconstruction, la technique choisie ou le nombre d'interventions nécessaires. Le seul paramètre significatif est le taux de complications postopératoires.

Pour Tzafetta et al. [15], le niveau général de satisfaction exprimé par les patientes au sujet de leur reconstruction est fortement corrélé à l'apparence du sein reconstruit, à sa mobilité et au confort physique ressenti lors du port du soutien-gorge.

L'étude prospective multicentrique du Michigan group [16] note à propos de 250 reconstructions (161 MRI/89 MRD) un avantage psychosocial net pour les reconstructions immédiates mais sans impact sur l'image corporelle. Le choix de la technique (implant/Tram) n'influençait pas ces résultats.

Contant et al. [17] évaluent la satisfaction de 73 femmes opérées de MRI par prothèses : 70 % sont satisfaites et seulement 12 % ne referaient pas cette intervention. Cet indice de satisfaction est hautement corrélé à l'information reçue.

Clough et al. [18] publient les résultats cosmétiques à long terme (4,2 ans de suivi médian) de 360 MRI par prothèse rétromusculaire pour des tumeurs de bon pronostic, non irradiées. Le taux de complication précoce est de 9 % (1,7 % de prothèse explantée), le taux de complications tardives de 23 %. Le pourcentage de coque pathologique évolue de 11 % à 2 ans vers 15 % à 5 ans. Le taux de reprise opératoire global est de 30 %. Évalué par une échelle à 5 degrés, les résultats cosmétiques acceptables sont de 86 % à 2 ans et de 54 % à 5 ans. Les auteurs soulignent que l'apparition d'une coque périprothétique pathologique (15 % à 5 ans) est le seul paramètre significatif de mauvais résultat. Pour les autres femmes, la détérioration du résultat cosmétique avec le temps est due à l'asymétrie secondaire à la ptose progressive du sein controlatéral qui est accentuée par la fermeté du sein reconstruit. La symétrisation controlatérale et l'attitude agressive de reprise chirurgicale (30 %) ne permettent pas de stabiliser le taux de bons résultats cosmétiques. Ces données esthétiques intéressantes devront être corrélées à l'appréciation de la femme et à son vécu pour étudier si l'indice de satisfaction évolue parallèlement aux résultats cosmétiques.

Nous avons cherché à évaluer rétrospectivement la qualité de vie de 183 patientes opérées d'une MRI par prothèse rétromusculaire dans notre institution entre juin 1990 et juin 2000. La majorité des femmes avaient un carcinome intracanalaire diffus inaccessible à une chirurgie conservatrice. Cent quarante-neuf patientes ont répondu à un questionnaire qui leur a été envoyé par courrier. Cette enquête comprenait des questions sur la qualité de l'information qui avait été fournie lors du diagnostic, sur l'évaluation de la qualité de vie (questionnaire QLQ C-30 de l'EORTC) et du retentissement sexuel (questionnaire QLQ B-23 de l'EORTC). Le délai moyen entre l'intervention chirurgicale et l'enregistrement des réponses est de 55 mois.

Quatre-vingts pour cent des femmes ne connaissaient pas la possibilité technique d'une mastectomie avec reconstruction immédiate avant d'être confrontées à cette pathologie. La proposition de MRI leur a été faite dans 90 % des cas par le chirurgien qui les avait opérées ; dans 12 % des cas c'est la patiente qui a demandé cette intervention. L'appréciation du statut de santé global est bonne : 66,7/100. Les différentes dimensions de la vie quotidienne sont respectées : activité sociale (100/100), activité physique (93,3/100), activité personnelle (83,3/100), activité intellectuelle (83,3/100), activité émotionnelle (75/100). L'activité sexuelle est conservée (66/100), mais le plaisir sexuel est plus rare (33/100).

L'évaluation du résultat esthétique global note que 60 % des femmes se disent satisfaites, 13 % ne le sont pas et 24 % le sont « un peu » ; 47 % des femmes considèrent le sein reconstruit comme proche du résultat qu'elles en attendaient. De façon plus détaillée, elles jugent le sein reconstruit moins souple et surtout insensible. Dix-neuf pour cent des patientes cachent la MRI, 13 % ont des difficultés pour s'habiller, 28 % pour mettre des décolletés et 15 % redoutent de se montrer en public. Quatre-vingt-dix pour cent des patientes conseilleraient cette intervention à une amie qui devrait bénéficier d'une mastectomie. Nous avons essayé de déterminer les groupes à risque de mauvais résultats psychologiques : la moyenne des scores du QLQ C-30 a été croisée avec les facteurs cliniques spécifiques. L'âge fut le seul paramètre retrouvé à la limite de la significativité : les femmes de plus de 45 ans avaient un score de santé global (p = 0,09), un score de dimension personnel (p = 0,001) et social (p = 0,08) plus mauvais que les femmes de moins de 45 ans. Le BMI, le volume de la prothèse furent non significatifs.

Les techniques de reconstruction mammaire immédiate sont actuellement nombreuses et bien codifiées ; néanmoins, la possession du geste ou de l'indication par l'opérateur reste le paramètre prépondérant de la réussite de l'acte. L'indication de radiothérapie adjuvante reste une contre-indication relative pour de nombreux auteurs tant pour les prothèses définitives que pour les lambeaux autologues. L'association d'une MRI par expandeur et d'une radiothérapie adjuvante semble prometteuse. L'appréciation de la qualité de vie de ces femmes est difficile au travers des publications qui sont le plus souvent rétrospectives. L'essai prospectif idéal randomiserait la reconstruction immédiate à la différée pour les femmes acceptant le principe des deux chirurgies. L'écueil éthique associé à la difficulté d'exposer de façon claire et appropriée le consentement éclairé d'un tel essai rendent sa construction hypothétique. Les limites actuelles de la MRI apparaissent d'ordre psychologique. Le chirurgien doit essayer de sélectionner, avant l'intervention, les femmes qui psychologiquement n'en tireront aucun profit !

REFERENCES

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