Cancer du sein et grossesse : le point de vue du sénologue

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Le cancer du sein (35 000 nouveaux cas par an) n'est pas une tumeur de la femme en âge de procréer, l'âge médian se situant après la ménopause : cela dit, 10 % des patientes ont moins de 40 ans et 3 % moins de 35 ans ; environ 3 500 femmes de moins de 40 ans seraient chaque année en France atteintes d'un cancer du sein. L'âge de la première grossesse tendant à s'allonger, l'association simultanée cancer du sein et grossesse est, certes rare, mais non exceptionnelle, et un certain nombre de patientes ayant été traitées pour un cancer du sein peuvent être désireuses d'une grossesse ultérieure, surtout si elles n'ont pas eu d'enfant préalablement. Il est important que les médecins puissent au mieux les conseiller, afin qu'une thérapeutique appropriée soit effectuée, respectant la patiente, sa maladie, si possible cette grossesse et que, si celle-ci doit survenir, elle soit désirée.

Grossesse associée à un cancer du sein ou grossesse succédant à un cancer du sein sont deux situations différentes dans leur pronostic et dans les attitudes qu'elles justifient.

Cancer du sein diagnostiqué pendant la grossesse

Le cancer du sein est la tumeur la plus fréquente de la femme enceinte [1] : 1 cas pour 2 à 3 000 grossesses environ, 1 à 2 % des cancers du sein. Il est ainsi possible d'estimer entre 350 et 750 environ par an en France le nombre de femmes enceintes présentant un cancer du sein pendant leur grossesse : l'âge moyen de ces femmes dans les différentes séries de la littérature est de 34 ans. Ces chiffres sont très approximatifs et la création d'un registre spécifique sur le territoire français serait d'autant plus utile que la moyenne d'âge des femmes à l'accouchement ne cesse d'augmenter.

C'est un cancer de diagnostic difficile, du fait de l'œdème mammaire : 50 à 80 % des cas se révèlent à un stade d'extension ganglionnaire ; dans la série de Ribeiro et al. [2] qui concerne 121 patientes, 25 % sont de stade I, 44 % de stade II et 24 % de stade III. Il existe manifestement un fréquent retard du diagnostic (5 mois en moyenne), expliquant la fréquence des stades avancés ; cela est en partie lié à la crainte d'effectuer des examens complémentaires, notamment radiologiques pendant cette période ; en fait, la mammographie, qui délivre en moyenne 10 mGy par incidence [1], peut être effectuée pendant la grossesse avec une protection abdominale : le risque d'irradiation délivrée au fœtus est minime, voire nul ; son interprétation est souvent difficile du fait de la densité mammaire et elle doit être couplée à une échographie ; il ne faut pas hésiter à effectuer une ponction, voire une biopsie à l'aiguille. En revanche, le scanner et la scintigraphie osseuse, qui pourraient être nécessaires au bilan d'extension, doivent, du fait de l'irradiation, être évités.

Dans la littérature [1], il s'agit souvent de cancers évolutifs, de grade histologique élevé (grade III) sur les biopsies et les récepteurs hormonaux sont négatifs dans 70 % des cas environ ; contrairement aux idées reçues, les cancers inflammatoires ne semblent pas plus fréquents pendant la grossesse qu'en dehors de celle-ci.

Le pronostic peut être apprécié en fonction de plusieurs séries rétrospectives dont les principales sont reproduites dans le tableau I [2-7]. Il est en fait généralement mauvais, avec des survies à 5 ans variant de 10 à 40 % ; il est d'autant plus péjoratif qu'il s'agit de cancers avec une atteinte ganglionnaire et de femmes plus jeunes ; il dépend également de l'âge de la grossesse et semble plus grave si la tumeur est découverte au troisième trimestre : respectivement 45 % et 36 % de survie à 10 ans pour Ribeiro et Clark [2, 3] si le cancer est découvert au premier trimestre et 21 % et 11 % s'il est découvert au troisième trimestre.

Le pronostic est donc globalement défavorable, mais seules trois études comparatives, avec des patientes identiques sans grossesse, permettent d'apprécier la véritable influence de celle-ci sur le pronostic du cancer.

L'étude de V. Peters [6] concerne 130 patientes ayant eu au Canada l'association cancer du sein et grossesse, comparées à une série de témoins ayant des cancers de stades comparables. La survie à 5 ans est identique qu'il y ait ou non une grossesse associée (34 % à 5 ans). Celle des cancers du sein découverts au troisième trimestre est particulièrement mauvaise, mais n'est pas franchement différente de celle des témoins et l'interruption de grossesse est sans influence pronostique. Peters conclut que la grossesse ne semble pas modifier le cours évolutif d'une tumeur concomitante du sein, par elle-même souvent de mauvais pronostic.

L'étude de Ribeiro et al. [2] concerne 121 patientes comparées à une série témoin : il n'y a pas de différence de survie entre les patientes et leurs témoins de même stade (75 % à 5 ans pour le stade I, 38 % pour le stade II, 18 % pour le stade III). Ribeiro et al. concluent également à l'absence d'influence péjorative de la grossesse sur le déroulement du cancer.

Dans l'étude française [7], publiée en 1997 sous l'égide de la Société française de sénologie, 154 patientes présentant l'association sont comparées à un groupe témoin de 308 patientes : les survies à 5 ans sont respectivement de 68 % en cas de grossesse et de 77 % chez les témoins ; en cas de tumeur N⁺, la différence est très en défaveur de la grossesse avec des taux de survie à 5 ans respectivement de 31 % et 63 % : la grossesse est dans cette étude un facteur pronostique péjoratif indépendant, notamment en cas d'atteinte ganglionnaire.

Possibilités thérapeutiques

Peut-on, pendant la grossesse, utiliser les méthodes thérapeutiques classiques du cancer du sein ?

* La chirurgie [1]

Elle est toujours possible, à tous les stades de la maladie : l'anesthésie ne pose actuellement pas de problème particulier au déroulement d'une grossesse, à condition de respecter certaines précautions applicables à toutes femmes enceintes. La grossesse ne modifie pas les indications du type de chirurgie, mutilante ou conservatrice.

* La radiothérapie [1]

La radiothérapie externe a été ou est quelquefois pratiquée pendant la grossesse. Elle est en fait techniquement possible, mais elle est formellement à déconseiller, car il existe manifestement un risque de diffusion et de toxicité fœtale (risque létal ou tératogène) : celle-ci apparaît dès 10 cGy, dose que délivre au fœtus une irradiation mammaire réalisée pendant une grossesse ; une irradiation complémentaire peut généralement être différée à la période qui suit l'accouchement et les irradiations palliatives, si elles sont nécessaires, sont à envisager après une interruption de grossesse ; dans la série française, 4 femmes sur 114 ont été irradiées pendant la grossesse [7].

* La chimiothérapie

L'administration d'une chimiothérapie à une femme enceinte a été longtemps formellement interdite : il existe une diffusion passive d'un certain nombre d'agents anticancéreux et la quantité est fonction de la concentration du produit délivré. Il existe un effet tératogène de la plupart des agents anticancéreux, mais qui semble bien limité au premier trimestre de la grossesse. Dans la littérature, qui correspond surtout au traitement de maladies hématologiques [81], les malformations fœtales (15 %) ont essentiellement été notées chez les femmes exposées aux agents alkylants et aux antimétabolites dans cette phase du premier trimestre correspondant à celle de l'organogenèse ; cela rend donc l'administration de produits, comme la cytarabine, le 5-fluoro-uracile ou le méthotrexate, dangereuse pendant cette période. En ce qui concerne les anthracyclines ou le cyclophosphamide, plus particulièrement utilisés dans le traitement des cancers du sein, peu d'études ont été effectuées mais, lorsqu'elles l'ont été, il n'a pas été retrouvé de métabolite dans les liquides amniotiques, suggérant un passage faible ; de même, une seule observation de toxicité cardiaque chez le fœtus a été rapportée avec l'utilisation de l'adriamycine pendant la grossesse [8] ; au deuxième et au troisième trimestre de la grossesse, il semble donc possible d'utiliser plusieurs associations de chimiothérapie dont les classiques associations FAC (5-fluoro-uracile, adriamycine, cyclophosphamide [9]) ou FEC (épirubicine).

En 1985, Sutclife [10] a répertorié 218 patientes ayant reçu une chimiothérapie au cours de leur grossesse :

- pendant le premier trimestre, 121 ont été traitées avec survenue de 75 avortements et 5 malformations, confirmant le caractère potentiellement dangereux des médicaments administrés à cette période ;

- aux deuxième et troisième trimestres, chez les 97 patientes chez qui la chimiothérapie a été administrée, il ne retrouve que 7 avortements et 88 enfants sont nés vivants sans malformation.

Dans une série récente [9], 11 femmes ont été traitées pour un cancer du sein par chimiothérapie de type FAC pendant leur grossesse (1 à 4 cures) : 10 enfants sont nés normaux, le onzième a présenté une détresse respiratoire transitoire dans le cadre d'une neutropénie chez sa mère.

Les conséquences à long terme de la chimiothérapie pergravidique pour cancer du sein de la mère sur la naissance, le développement intellectuel et neurologique et la fertilité de l'enfant ne sont pas réellement connus, mais les quelques séries de la littérature n'apportent pas de données inquiétantes.

En résumé, la chimiothérapie est contre-indiquée pendant le premier trimestre de la grossesse ; à partir de la treizième semaine, une polychimiothérapie de type FAC ou FEC est possible, sans risque majeur pour le fœtus, à condition d'effectuer le minimum de cure et d'éviter une aplasie médullaire en fin de grossesse. La chimiothérapie est bien sûr incompatible avec l'allaitement.

Quel est le devenir de la grossesse ?

Ce point a été étudié par Ribeiro [21], qui a suivi le devenir des 121 grossesses : 96 accouchements se sont passés normalement avec des enfants normaux, 2 ont été prématurés, il y a eu 4 fausses couches spontanées et 19 interruptions thérapeutiques de grossesses.

Dans l'étude française [7], 42 grossesses ont été menées à terme normalement et 16 ont donné lieu à un accouchement prématuré ; les autres grossesses ont été interrompues (26/48 au premier trimestre et 7/37 au deuxième trimestre).

En pratique, l'interruption de grossesse est fréquemment proposée pendant le premier trimestre (plus de 50 %). Il s'agit le plus souvent du choix conjoint de la patiente et de son thérapeute ; sur le plan purement médical, cette interruption n'a en soi aucun effet thérapeutique et n'améliore pas le pronostic ; elle est médicalement justifiée si la grossesse est une gêne et un risque à appliquer les modalités thérapeutiques nécessaires comme une chimiothérapie pendant le premier trimestre.

Si la grossesse est poursuivie, la surveillance relève des indications obstétricales habituelles des grossesses à risque, avec notamment une surveillance échographique permettant de contrôler le développement normal du fœtus.

L'accouchement à terme est l'éventualité la plus fréquente ; un accouchement prématuré peut être provoqué pour limiter le nombre de cures de chimiothérapie pendant la grossesse ou débuter rapidement un traitement médical ou une irradiation ; il nécessite au moins deux conditions : une maturité fœtale et un hémogramme normal.

Quel est le devenir des enfants ?

Les accouchements provoqués, prématurés ou près du terme, semblent plus fréquents dans cette situation d'association, mais les complications périnatales liées à cette prématurité ainsi que les troubles ultérieurs du développement de ces enfants sont mal connus.

Même si le traitement d'un cancer du sein pendant la grossesse provoque de graves inquiétudes, surtout si des thérapeutiques « agressives » sont simultanément proposées, la plupart des grossesses (plus de 75 %) rapportées dans la littérature [1] évoluent jusqu'à la délivrance d'un enfant normal.

Quelle attitude proposer ?

Les protocoles de traitement d'un cancer du sein proposés en l'absence de grossesse nécessitent des aménagements dans leur application en cas d'association en fonction de l'âge de la grossesse et du stade de la maladie. Schématiquement, trois situations sont rencontrées :

* Le protocole thérapeutique habituel de traitement du cancer du sein peut être appliqué en respectant la grossesse, c'est le cas dans deux circonstances précises :

- la grossesse est près du terme et, quelle que soit l'extension, le traitement est possible : on effectue la chirurgie pergravidique des femmes opérables et la radiochimiothérapie est commencée après l'accouchement, provoqué si nécessaire ;

- il s'agit d'une forme localisée dans le sein et de très bon pronostic (carcinome in situ, carcinome micro-invasif sans atteinte ganglionnaire) : quel que soit l'âge de la grossesse, le traitement chirurgical est suffisant et les traitements complémentaires éventuels, comme la chirurgie plastique ou la radiothérapie, seront reportés après l'accouchement ; la décision, au premier trimestre, d'interrompre ou de poursuivre la grossesse n'est pas dictée par un impératif pronostique ou thérapeutique, elle est le fruit d'une discussion claire et sereine entre la patiente, son entourage et les thérapeutes.

* Le protocole idéal de traitement du cancer du sein ne peut pas être appliqué sans risque pour la grossesse car la patiente est au premier trimestre et la radiothérapie et/ou la chimiothérapie sont d'indication formelle et urgente. C'est le cas dans deux circonstances :

- il s'agit d'une forme inopérable pour des raisons locales, en poussée évolutive ou d'une tumeur d'emblée métastatique ;

- il existe un envahissement ganglionnaire justifiant une chimiothérapie adjuvante dont l'efficacité est supérieure lorsqu'elle est administrée rapidement.

L'interruption de grossesse doit alors être conseillée, immédiatement suivie de la mise en œuvre de la thérapeutique médicale appropriée.

* La grossesse est déjà très avancée, au deuxième, voire au troisième trimestre, la chirurgie est impossible ou insuffisante et la patiente souhaite conserver cet enfant : il est possible de proposer une chimiothérapie pendant cette grossesse associant des médicaments comme le cyclophosphamide et l'adriamycine ; un nombre de cures minimum sera délivré en attendant un accouchement effectué le plus précocement possible. Cette attitude est sûrement préférable à celle qui consisterait à laisser évoluer, même pendant 2 mois, sans la traiter, une tumeur agressive : plusieurs observations de la littérature ont démontré sa faisabilité et son bien-fondé.

Il faut rappeler que l'ovariectomie n'a jamais montré de bénéfice en termes de réduction du risque de rechute.

Insistons en conclusion sur le fait que toute anomalie mammaire pendant la grossesse doit être prise au sérieux et qu'il ne faut pas hésiter à s'aider au moindre doute de l'échographie, de la cytoponction et de la biopsie à l'aiguille.

Désir et possibilité de grossesse après traitement pour un cancer du sein

Le diagnostic de cancer antérieur modifie-t-il le désir de grossesse ?

Le désir d'une grossesse après traitement d'un cancer du sein est souvent contrecarré par les thérapeutiques adjuvantes (chimiothérapie et/ou hormonothérapie) : celles-ci induisent fréquemment une aménorrhée temporaire, voire définitive : dans ce dernier cas, la ménopause « artificielle » et précoce est généralement mal vécue ; elle est brutale, avec des répercussions sur l'état physique (bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, etc.), sur la sexualité et la vie des couples ; elle est source de fréquents syndromes dépressifs [11].

Peu de données existent sur le désir de grossesse de ces jeunes femmes [12] : il semble que la possibilité d'une grossesse soit pour la femme un gage de bonne santé, mais que beaucoup d'inquiétude existe sur les risques qu'elle induit pour l'avenir, les difficultés de surveillance et de diagnostic et la crainte de ne pas voir l'enfant grandir.

Quelles sont les conséquences de la chimiothérapie sur la fertilité ?

La chimiothérapie adjuvante fait partie intégrante de la stratégie du traitement précoce des cancers du sein localisés à risque de rechute : les derniers résultats à 15 ans de la méta-analyse des grands essais cliniques [13] montre qu'il existe avant 50 ans un bénéfice absolu de la chimiothérapie de 12 % en cas de tumeur avec une atteinte ganglionnaire et de 6 % en cas de tumeur agressive sans atteinte ganglionnaire. Les protocoles standards utilisent des associations d'anthracyclines, cyclophosphamide et 5-fluoro-uracile (FAC ou FEC) ou cyclophosphamide, 5-fluoro-uracile et méthotrexate (CMF) pour une durée de 4 à 6 mois en moyenne.

Les cytotoxiques ont une toxicité sur la maturation folliculaire avec, pour conséquence clinique, des symptômes progressifs de ménopause (aménorrhée, bouffées de chaleur et sécheresse vaginale). Les produits les plus toxiques sont les alkylants ; les conséquences sont liées à l'âge : 5,2 g de cyclophosphamide entraînent 100 % d'aménorrhée après 40 ans alors qu'il faut 9,3 g chez les femmes plus jeunes. Les autres cytostatiques comme les anthracyclines ont une plus faible toxicité, mais il existe une potentialisation de leurs effets quand ils sont utilisés en association [14].

Après chimiothérapie adjuvante d'un cancer du sein, une aménorrhée survient en moyenne dans 80 à 100 % des cas avec 6 cures de CMF ou de FAC si les patientes ont plus de 40 ans et seulement dans 30 % des cas et moins chez les femmes plus jeunes : cette chimiothérapie a un impact sur la fertilité ultérieure de ces femmes ; il est très difficile de prédire la durée de l'aménorrhée induite ; même en son absence, il existe toujours un risque d'hypofertilité secondaire et de ménopause précoce : dans la série italienne de Valagussa et al. [15] (205 patientes de moins de 38 ans traitées par CMF), 30 % des femmes ont une ménopause précoce dans les 30 mois qui suivent la chimiothérapie ; sur les 121 patientes en rémission à 3 ans, 20 sont en aménorrhée et 10 en périménopause : ainsi 91/205 sont potentiellement susceptibles d'être enceintes après un délai raisonnable de 3 ans.

Existe-t-il un risque pour l'enfant si sa mère a été traitée par chimiothérapie ? [14]

Les produits cytotoxiques sont fréquemment mutagènes, d'où cette question fréquemment posée du risque ultérieur pour l'enfant : 1 600 enfants nés de 1 078 parents ayant été traités par chimiothérapie pour une tumeur dans l'enfance ont été étudiés : le taux d'anomalies congénitales (4 %) n'est pas significativement différent de celui de la population sans chimiothérapie antérieure ; on ne retrouve pas d'incidence anormale d'anomalies cytogénétiques, ni de pathologie particulière durant leur vie [16].

Les traitements hormonaux adjuvants ont-ils des conséquences sur la fertilité ?

La suppression de la fonction ovarienne (par chirurgie ou radiothérapie) a été, jusque dans les années 1970, un standard du traitement adjuvant des cancers du sein des femmes jeunes ; plusieurs essais randomisés avec de faibles effectifs ont été effectués et n'ont pas permis de démontrer un bénéfice de cette pratique : cette technique a donc à cette époque été abandonnée au profit de la chimiothérapie qui, elle aussi, a fréquemment une action « castratrice » ; son intérêt potentiel est réapparu avec la méta-analyse de Peto [13] qui, sur 2 000 femmes incluses dans les essais, démontre qu'il existe en fait une réduction de mortalité de 6 % environ après castration adjuvante ; les méthodes chirurgicales et radiothérapiques ont été remplacées par les agonistes de la GnRH qui permettent une castration chimique réversible ; plusieurs protocoles récents ont testé l'intérêt d'une castration temporaire utilisée seule ou en association à la chimiothérapie : un bénéfice semble exister, mais il n'a pas été à ce jour validé par une autorisation de mise sur le marché.

Le tamoxifène a également des conséquences sur la fertilité : il est maintenant validé comme traitement adjuvant possible chez les femmes non ménopausées dont la tumeur possède des récepteurs hormonaux [17, 18] (32 % de réduction du risque annuel de mortalité) : 25 à 30 % des femmes sous tamoxifène utilisé seul deviennent aménorrhéiques après quelques mois [19] ; chez les autres, peuvent survenir des bouffées de chaleur, des irrégularités menstruelles, des pertes ou des kystes ovariens ; cela permet donc de rappeler que le tamoxifène n'est pas un traitement contraceptif.

L'association suppression de la fonction ovarienne par agoniste de la LH-RH et tamoxifène est probablement le traitement hormonal le plus logique avant la ménopause [20, 21] et de nombreux essais sont en cours pour confirmer cette hypothèse : cette association utilisée pendant 3 ans s'est récemment révélée supérieure à 6 mois de chimiothérapie par CMF en adjuvant de traitement de cancer du sein de femmes jeunes hormonosensibles : bien sûr, avec une telle thérapeutique, la fertilité est annulée pendant cette période.

Quelle contraception proposer après traitement d'un cancer du sein ?

La question de la contraception doit être abordée par principe chez toute femme non ménopausée suivie pour un cancer du sein. La survenue d'une grossesse après cancer du sein ne semble pas, selon les données actuelles, modifier l'évolution de la maladie. La grossesse sera donc souvent possible et la contraception se doit d'être parfaitement réversible.

* Modalités

Le choix d'une méthode sera fait avec la patiente et en fonction de son âge, de ses antécédents : parité, antécédents pathologiques dépistant une contre-indication à l'une des méthodes envisagées, données de son examen clinique, gynécologique et général, relations dans le couple et fréquence des rapports sexuels. La sexualité est fréquemment perturbée par la maladie, mais souvent de façon temporaire. La prescription contraceptive est donc nécessaire et constitue souvent un bon moyen pour permettre à la femme d'aborder des problèmes sexuels ou conjugaux. Le choix dépendra également du psychisme de la femme, de ses préférences et de sa capacité à la bonne observance de la contraception.

* Méthodes locales

On dispose actuellement d'un vaste choix de crèmes et d'ovules spermicides, associés ou non à un diaphragme, ou d'éponges imprégnées de crème. S'y ajoutent les préservatifs masculins et même les préservatifs féminins. Ces méthodes sont théoriquement séduisantes chez les femmes atteintes d'un cancer du sein car totalement inoffensives et sans aucune interaction avec la maladie ni avec son traitement. Leurs inconvénients sont réels : l'astreinte d'utilisation est parfois mal acceptée par les femmes, l'efficacité n'est pas absolue, elles sont souvent onéreuses et non remboursées par la sécurité sociale. On les choisira à condition de bien en expliquer l'utilisation (utilisation systématique, règles d'hygiène...), si la femme les réclame, si les rapports sexuels sont peu fréquents et surtout si les autres méthodes sont contre-indiquées.

* Stérilets

Les dispositifs intra-utérins constituent la contraception en règle la plus adaptée aux femmes atteintes d'un cancer du sein. Leur utilisation est en effet facile et généralement bien tolérée, sans répercussion en théorie sur le cycle hormonal pour les stérilets au cuivre et sans interaction avec les traitements proposés. Parfois, des contre-indications les excluent ainsi que la nulliparité, qui est une contre-indication relative.

* Contraception hormonale

Les contraceptifs estroprogestatifs combinés restent contre-indiqués dans cette indication, même si la preuve de leur nocivité n'a jamais été démontrée. La contraception par progestatifs microdosés en continu écrêtent les sécrétions gonadotropes sans inhiber totalement l'ovaire, provoquant même parfois une hyperestrogénie qui n'est probablement pas recommandée dans cette indication. Les progestatifs macrodosés peuvent être administrés trois semaines sur quatre à dose antigonadotrope : bien que l'action des progestatifs sur l'épithélium mammaire reste controversée, leur utilisation semble possible en l'absence d'effet délétère démontré. Il convient certainement de rester vigilant concernant les données de la littérature. Les analogues de la LH-RH entraînent une castration médicale réversible et sont utilisés dans le traitement du cancer du sein métastasé : ils n'ont pas d'indication reconnue en traitement adjuvant et ne sont pas recommandés à but contraceptif en raison de leurs effets indésirables au long cours (ostéoporose, bouffées vasomotrices, disparition de la libido, action cardio-vasculaire...).

Grossesse succédant à un cancer du sein

Une enquête, menée en 1985 dans le cadre de la Société française de gynécologie [23], a mis en évidence un certain nombre d'incertitudes dans le comportement des gynécologues chargés de conseiller les femmes antérieurement traitées pour un cancer du sein : plus de la moitié des 700 gynécologues interrogés déconseillaient a priori une grossesse après traitement d'un cancer du sein du fait d'un risque potentiel accru de rechute, tout en exprimant leur manque d'expérience individuelle d'une telle situation.

Pour répondre aux différentes questions posées par cette association, plusieurs auteurs de pays différents ont tenté de rassembler les différents cas observés et, par une étude synthétique, d'en étudier le profil pour dégager des éléments objectifs de réponse.

Fréquence des grossesses survenant après traitement d'un cancer du sein [24]

Parmi les différents fichiers étudiés dans la littérature, 15 114 patientes à risque de cette situation ont été répertoriées et 416 d'entre elles (2,7 %) ont mené une grossesse à terme ; dans l'enquête française établie à partir des principaux centres, seules 41 observations avaient été recueillies. Dans le registre danois [24], 5 725 patientes de moins de 40 ans traitées antérieurement pour un cancer du sein ont été répertoriées : 84 grossesses menées à terme ont été enregistrées alors que ce chiffre aurait dû être de 416 en fonction des registres de naissance pour cette tranche d'âge. Plusieurs raisons peuvent expliquer ce faible taux : certes, la crainte d'un risque accru de rechute, mais aussi la diminution de la fertilité induite par les traitements adjuvants. Ces statistiques ne tiennent pas compte de grossesses précocement interrompues dont le taux est impossible à déterminer avec précision.

Qui sont ces femmes enceintes après traitement d'un cancer du sein ?

D'après les principales séries de la littérature [24-35], il s'agit de femmes jeunes de 30 ans environ à la date du diagnostic de cancer, nullipares dans 30 % des cas ; elles ont été traitées pour des tumeurs agressives, puisque de 28 à 42 % d'entre elles présentent une atteinte ganglionnaire ; le délai entre le traitement du cancer et la conception est assez court, variant de 27 à 43 mois, le plus souvent inférieur aux 5 années conseillées par de nombreux médecins sans que ce chiffre repose sur des données scientifiques.

Comme signalé plus haut, un certain nombre de patientes ont été effectivement enceintes, mais ont interrompu leur grossesse pour des raisons personnelles : dans la série française, 27/68 patientes avaient eu au moins une grossesse précocement interrompue.

Ces grossesses ont-elles toutes été désirées : probablement pas ; dans la série française 30 % des patientes ont été enceintes dans les 12 mois qui ont suivi le traitement et 20 % dans les 6 mois : on peut se demander si ces grossesses précoces après une affection grave ne sont pas dues à un arrêt brutal de la contraception œstroprogestative en cours sans que cette question soit réabordée pendant la phase du traitement ; cela permet d'insister sur la nécessité de penser à discuter une contraception chez toute patiente en âge de procréer traitée pour une tumeur du sein.

Comment se sont déroulées les grossesses ?

Dans la série française concernant 41 grossesses menées à terme, 4 patientes ont eu deux grossesses ; seuls deux problèmes ont été signalés : une mort in utero et une hypertension artérielle gravidique ; aucun des enfants nés vivants n'a eu de problème particulier.

Les rechutes ont-elles un profil particulier ?

Le taux de rechute du cancer après la grossesse varie de 14 à 35 % suivant les séries de la littérature ; ce taux ne change pas, que les grossesses aient été menées à terme ou aient été interrompues. Ces rechutes ne surviennent pas particulièrement précocement après la grossesse, le délai variant de 7 à 80 mois dans une série et de 4 à 132 mois dans l'autre (57 mois en moyenne).

La grossesse modifie-t-elle le pronostic du cancer ?

En 1985, outre l'enquête française [23], il existait dans la littérature deux autres études cas-témoins, l'une canadienne [3], l'autre anglaise [2] : aucune de ces trois études n'a montré une influence péjorative de la grossesse succédant à un cancer du sein traité : les taux de survie à dix ans sont identiques pour les patientes et leurs témoins, mais le nombre cumulé de patientes avec grossesse était seulement de 171. Depuis cette période, plusieurs auteurs [24, 26, 29-31, 33, 35] ont analysé les registres de leurs pays respectifs, regroupant ainsi 372 nouvelles observations : dans 4 études [24, 31, 33, 35], la comparaison avec des groupes témoins appariés n'a pas montré de différence pronostique entre les femmes avec ou sans grossesse ; dans deux études, le pronostic a été meilleur chez les patientes ayant été enceintes après le traitement du cancer sans que les auteurs aient d'explication claire à fournir. Les principales données de survie sont représentées dans le tableau II [2, 3, 23, 27, 33]. Dans la série française [23], la survie à 5 ans de la population observée est de 96 % et à 10 ans de 71 %. En cas de cancer N^-, le pronostic est excellent : 90 % à 10 ans (80 à 96 % dans les séries de la littérature). En cas de cancer N⁺, il est plus sombre (53 %), mais non différent de celui du groupe témoin (53 à 79 % dans la littérature).

Il n'existe donc actuellement aucune preuve qu'une grossesse succédant à un cancer du sein modifie le pronostic de ce dernier.

Conseils pratiques

Contrairement à ce que pensent beaucoup de médecins, la grossesse ne semble pas influencer le pronostic d'un cancer du sein antérieurement traité.

L'interruption de cette grossesse ne modifie pas le pronostic.

S'il s'agit d'un cancer de bon pronostic (carcinome in situ, carcinome micro-invasif, carcinome infiltrant de bas grade sans atteinte ganglionnaire), la survie après grossesse ultérieure est excellente, quel que soit le délai entre le traitement du cancer et la conception.

S'il s'agit d'un cancer de moins bon pronostic, notamment en cas d'atteinte ganglionnaire ou avec des signes d'évolutivité, le pronostic n'est pas modifié par la grossesse mais reste péjoratif (50 % de rechute à 10 ans). Il semble donc alors raisonnable de conseiller aux femmes d'attendre une période de 2 à 3 ans après le traitement du cancer : ce délai tient compte de la médiane de rechute des cancers du sein « agressifs », mais n'est en rien totalement rassurant car le risque de rechute se poursuit au fil des années : une information claire et un dialogue franc avec la patiente et son entourage sont nécessaires.

Les traitements adjuvants par chimiothérapie et/ou hormonothérapie sont de plus en plus souvent indiqués après traitement d'un cancer du sein : ils modifient de manière importante les possibilités et les délais d'un éventuelle conception.

Soulignons une nouvelle fois que cette grossesse doit être désirée et non être un « accident » dû à un arrêt de contraception ; celle-ci peut et doit donc être systématiquement proposée pendant et après le traitement d'un cancer du sein.

REFERENCES

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