Cancers gynécologiques et grossesse : le point de vue du gynécologue oncologue

ARTICLE

Les cancers gynécologiques surviennent dans 3 % des cas chez des patientes enceintes [1]. La découverte de ces tumeurs pendant cette période de la vie génitale a priori pleine d'espoir est source d'une très grande angoisse pour la patiente et sa famille. L'idéal est de prendre en charge de la façon la plus optimale la patiente sur le plan carcinologique (en lui proposant une prise en charge pour laquelle les chances de guérison sont comparables à celles obtenues chez une patiente non enceinte), tout en lui permettant de poursuivre sa grossesse jusqu'à un terme où son enfant sera viable. Les cancers gynécologiques les plus souvent découverts lors d'une grossesse sont les cancers du col utérin et les cancers non épithéliaux de l'ovaire. Plus rarement, on peut diagnostiquer un cancer de l'endomètre ou de la vulve.

Cancer du col utérin

La découverte du cancer du col utérin au cours de la grossesse est une situation rare (1/2 000 à 1/10 000 grossesses) ; néanmoins cette tumeur maligne est le cancer le plus souvent diagnostiqué au cours de la grossesse. Cette situation n'est donc pas exceptionnelle ; l'analyse des données de la littérature est relativement difficile car les séries sont courtes et, par ailleurs, certains auteurs y incluent les dysplasies dont le pronostic est très différent de celui des cancers invasifs.

Prise en charge des dysplasies et des carcinomes micro-invasifs

La grossesse peut être l'occasion de diagnostiquer des néoplasies intracervicales, en particulier dans la population des patientes habituellement non suivies par un gynécologue et qui échappent donc au dépistage par le frottis systématique. Cette caractéristique explique la fréquence des frottis anormaux lors de la grossesse (5 %) [2]. En cas d'anomalie cytologique, il faut avoir recours, comme chez la patiente non enceinte, à la colposcopie systématique. La stratégie de prise en charge dépend de l'anomalie suspectée :

- Quand la cytologie et la colposcopie sont concordantes et évoquent une anomalie de bas grade, la biopsie doit être évitée car elle peut être source de complications secondaires (hémorragie, infection, fausse couche ou accouchement prématuré) [3, 4]. Il faut réaliser un nouveau bilan (cytologie ± colposcopie et biopsies dirigées) après l'accouchement.

- En cas de suspicion de lésion de haut grade chez une patiente ayant une exploration colposcopique aisée et fiable, on peut surseoir à la biopsie systématique [4]. Il faut réaliser un nouveau bilan (cytologie et colposcopie) en cours de grossesse. Des biopsies dirigées seront réalisées si l'exploration colposcopique initiale est difficile ou bien s'il existe une modification et une aggravation des lésions colposcopiques lors du bilan de surveillance en cours de grossesse [4]. Un contrôle colposcopique sera réalisé en post partum (dans les 2 à 3 mois suivant l'accouchement). Le traitement sera adapté aux données de ce bilan. Près de 60 à 70 % des lésions cervicales régressent après l'accouchement [4]. Ce taux de régression spontanée est plus important chez les patientes ayant accouché par voie naturelle (60 % de régression des lésions de haut grade dans la série d'Ahdoot) [5].

- En cas de suspicion de lésion (micro)-invasive ou de lésion « inclassable », la biopsie dirigée doit être réalisée [2]. Dans tous les cas, le curetage endocervical doit être proscrit pendant la grossesse. Dans la très grande majorité des cas, le diagnostic peut être établi de manière fiable grâce au trépied diagnostique, frottis, colposcopie et biopsies, en évitant d'avoir recours à la conisation. Dans les très rares cas où la biopsie est non contributive ou s'il existe un doute avec un carcinome micro-invasif ou invasif, la conisation doit être discutée mais avec un risque de complications accru pendant la grossesse. Ainsi, dans la série de Hannigan et al. [6], 18 % des patientes ayant eu une conisation pendant la grossesse ont présenté des complications hémorragiques. Si la conisation montre l'existence d'un carcinome micro-invasif avec atteinte de la membrane basale de moins de 3 mm (et résection in sano) et sans emboles tumoraux, il faut surseoir à tout autre traitement. Néanmoins, le taux de résection non in sano est important après conisation chez les patientes enceintes [7]. Dans les autres cas (résection non in sano, présence d'embole(s), profondeur d'atteinte de la membrane basale entre 3 et 5 mm), il faut rediscuter du traitement en post partum (reprise chirurgicale du col, lymphadénectomie cœlioscopique).

Prise en charge des carcinomes invasifs

La très grande majorité des tumeurs invasives diagnostiquées au cours de la grossesse sont dépistées à un stade précoce [8, 9]. Plusieurs examens sont réalisables et permettent de faire un bilan d'extension de la maladie. L'examen clinique est une donnée fondamentale, car il permet une appréciation de l'extension locorégionale. Néanmoins, l'interprétation de cet examen clinique chez une patiente enceinte n'est pas toujours facile et il faut avoir recours à des examens complémentaires radiologiques systématiques afin de mieux évaluer l'extension de la maladie. Le scanner ne pouvant être effectué pendant la grossesse, le seul examen radiologique complémentaire pelvien réalisable pendant cette période est l'IRM qui permet d'évaluer la taille tumorale, l'extension locale et régionale de la maladie. La radiographie de thorax de face (avec tablier de plomb) est elle aussi tout à fait réalisable pendant la grossesse ; elle permet d'éliminer une extension métastatique pulmonaire. Enfin, le dernier élément qui permet d'évaluer l'extension loco-régionale éventuelle de la tumeur est la lymphadénectomie pelvienne praticable par voie laparoscopique jusqu'au terme de 15 à 20 semaines. En fait, pour mieux discuter la prise en charge thérapeutique des cancers du col au cours de la grossesse, il faut aborder quatre points importants : le pronostic du cancer du col est-il aggravé par la grossesse ? Le retard éventuel à la prise en charge thérapeutique afin d'obtenir un terme viable pour le fœtus a-t-il une influence sur le pronostic maternel ? Quelles modalités d'accouchement doit-on envisager ? Enfin, peut-on définir une stratégie de prise en charge ?

* Influence de la grossesse sur le pronostic du cancer

Deux séries rétrospectives, l'une publiée en 1982 et l'autre plus récemment en 1997, ont analysé le pronostic de patientes traitées pour un cancer du col au cours de la grossesse. Le taux d'atteinte ganglionnaire à stade égal était plus important chez les patientes enceintes que chez les patientes non enceintes (25 % versus 9,5 % dans l'étude de Nisker et Shubat [10]). Dans ces deux études, il existait de plus une survie à 5 ans significativement moins bonne chez des patientes enceintes par rapport au groupe témoin [10, 11]. Dans l'étude de Bokman et al. [11], il existait d'ailleurs une diminution de 5 % des chances de survie pour chaque mois de grossesse écoulé. Néanmoins, ces résultats ont été largement contrebalancés par d'autres études rétrospectives de la littérature qui ne semblent pas démontrer un effet péjoratif du pronostic du cancer du col associé à la grossesse [12-15]. Dans ces différentes séries, les patientes étaient traitées par chirurgie, association radio-chirurgicale ou radiothérapie selon le stade et les équipes prenant en charge ces tumeurs. En prenant une série rétrospective de l'institut Gustave-Roussy regroupant les cas que nous avons traités ou pour lesquels nous avons donné des avis entre 1985 et 2000, nous avons colligé 22 cas de patientes (dont 21 avaient une lésion de stade précoce) ayant bénéficié d'une prise en charge thérapeutique pour un cancer du col diagnostiqué au cours de la grossesse ou en post partum immédiat. Quand on analyse cette série chez les patientes qui ont bénéficié d'une lymphadénectomie, le taux d'atteinte ganglionnaire était de 43 % [16]. Il existe donc, dans notre série comme dans les autres séries de la littérature, une fréquence de l'atteinte ganglionnaire plus importante que chez les patientes non enceintes à stade égal [17]. Deux patientes avaient un envahissement ganglionnaire lombo-aortique [16]. Par ailleurs, chez les patientes N⁺, en dehors d'une patiente qui avait un seul ganglion positif, toutes les patientes avaient une atteinte ganglionnaire massive avec au moins deux ganglions positifs. En revanche, la survie des patientes avec une atteinte ganglionnaire pelvienne est de 86 %, ce qui est bien supérieur à la survie que nous avons observée chez des patientes non enceintes ayant une atteinte des ganglions pelviens [16, 17]. En ré-analysant donc les données de la littérature et à la lumière de notre série, il semble donc bien que l'atteinte ganglionnaire soit plus fréquente, à stade égal, chez des patientes enceintes, mais le pronostic des patientes ayant une atteinte des ganglions pelviens est bien meilleur que celui que nous avons observé chez des patientes non enceintes. La grossesse ne semble donc pas avoir une influence pronostique péjorative chez les patientes ayant un cancer du col.

* Influence du retard éventuel à une prise en charge thérapeutique du cancer du col

Lorsque le cancer du col est diagnostiqué au deuxième trimestre, voire au premier trimestre de la grossesse, se pose la question de retarder la prise en charge thérapeutique du cancer du col afin d'arriver jusqu'à un terme de viabilité fœtale et de pouvoir envisager une extraction ou un accouchement pour avoir un enfant vivant avant de traiter le cancer du col. Mais ce retard à la prise en charge thérapeutique éventuelle a-t-il une influence pronostique péjorative ? En fait la plupart des séries récentes semblent démontrer qu'il n'y a pas d'impact sur le pronostic maternel de ce retard [10, 13, 14, 18]. Dans notre série, le traitement de la tumeur a été différé chez 10 patientes afin d'atteindre un terme de viabilité fœtale [16]. Quand on compare la survie des patientes ayant eu un traitement immédiat et un traitement différé, il n'y a pas de différence significative. Ces résultats et les résultats de la littérature semblent démontrer qu'il n'existe pas a priori d'impact pronostique sur le fait de différer le traitement. Néanmoins, avant de discuter et de retarder une prise en charge thérapeutique éventuelle, il faut bien sûr intégrer les facteurs entrant en ligne de compte pour décider de la prise en charge thérapeutique (cf. § Stratégie de prise en charge d'une patiente enceinte avec un cancer invasif du col utérin).

* Modalités de l'accouchement

L'analyse de la littérature, jusqu'à l'étude récente de Sood et al. [19], ne permettait pas de trancher entre les modalités d'accouchement idéal pour diminuer le risque de récidive : voie haute (césarienne) ou voies naturelles. Néanmoins, dans l'étude de Sood et al. [19] publiée en 2000 rapportant une série de 56 patientes traitées pour un cancer du col pendant la grossesse ou en post partum, le taux de récidives vaginales chez les patientes ayant accouché par voies naturelles est trois fois plus important par rapport aux patientes qui ont eu une hystérotomie ou une césarienne (60 % versus 21 %). Ces résultats semblent démontrer que la césarienne est préférable à l'accouchement par voie vaginale chez les patientes qui sont suivies pour un cancer du col invasif pendant la grossesse.

* Stratégie de prise en charge d'une patiente enceinte avec un cancer invasif du col utérin

Jusqu'à ces dernières années, compte tenu de certaines données initiales de la littérature, nous avions une attitude relativement radicale avec des indications larges d'interruption de grossesse lorsque la tumeur était diagnostiquée au cours des deux premiers trimestres de la grossesse. Depuis, l'analyse de notre expérience et de données récentes de la littérature nous a amenés à une attitude plus conservatrice. En fait, pour mieux définir la stratégie thérapeutique, ainsi que l'issue à donner à la grossesse, il faut intégrer plusieurs facteurs : le terme de la grossesse au moment du diagnostic de la tumeur (et donc le terme de viabilité), le stade de la lésion, l'extension éventuelle de la maladie (en particulier ganglionnaire et/ou métastatique), l'âge et la parité de la patiente et le désir de celle-ci et de son conjoint après information claire. En cas de décision de poursuite de la grossesse, le terme optimal d'extraction fœtale doit être discuté de façon multidisciplinaire (oncologue, néonatologiste et obstétricien) en mettant en balance l'urgence carcinologique et les données de la néonatologie moderne. La majorité des auteurs admettent qu'au-delà d'un terme de 32 semaines d'aménorrhée la survie néonatale sans séquelles est la règle [20]. De façon exceptionnelle, ce terme peut être abaissé à 27 semaines d'aménorrhée. En cas de décision d'extraction prématurée de l'enfant, une cure de corticoïde type bêtaméthasone est habituelle car elle limite les complications de la prématurité [21]. Il n'a pas été rapporté d'évolution néfaste tumorale de ce type de traitement.

Le traitement curatif du cancer du col peut être soit une chirurgie exclusive, soit une association radio-chirurgicale, soit une radiothérapie avec chimiothérapie concomitante. La décision de ce type de traitement dépend du stade et de la taille de la tumeur. Lorsque la tumeur mesure moins de 4 cm, elle peut être traitée classiquement par une chirurgie radicale à type de colpo-hystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne (voire lombo-aortique s'il existe des ganglions pelviens envahis) [22]. Les saignements per-opératoires sont un peu plus abondants que ceux observés chez une patiente non enceinte, mais les plans de clivage sont plus aisément trouvés à cause de l'œdème [22, 23]. Cette chirurgie radicale peut être réalisée dans le même temps qu'une césarienne éventuelle, sous réserve qu'elle soit pratiquée par des chirurgiens entraînés à la chirurgie gynécologique oncologique. En cas de tumeur de moins de 2 cm sans emboles tumoraux ni atteinte ganglionnaire, on peut discuter une chirurgie conservatrice à type de trachélectomie élargie. Daniel Dargent (qui est le promoteur de cette chirurgie conservatrice) a réalisé avec succès une trachélectomie élargie pendant la grossesse chez 3 patientes [24].

En cas de tumeur très volumineuse, de taille supérieure à 4 cm et ou de stade supérieur au stade IB1 selon la classification de la FIGO, le traitement curatif repose sur une association radiothérapie externe associée à une chimiothérapie concomitante à base de sel de platine [25]. Une chirurgie pelvienne de complément peut se discuter lorsqu'il s'agit d'une tumeur de stade Ib2 ou II. La stratégie de décision thérapeutique dépend aussi de l'âge auquel la tumeur a été diagnostiquée. Nous proposons la stratégie suivante dans les figures 1 et 2.

Cancer de l'ovaire

La découverte d'une tumeur ovarienne en cours de grossesse n'est pas une circonstance exceptionnelle. En effet, un certain nombre de ces tumeurs peuvent être découvertes chez des patientes asymptomatiques à l'occasion des examens échographiques de surveillance. Leur prise en charge dépend de leur aspect échographique, de leur taille, de leur caractère symptomatique ou asymptomatique et du terme de leur découverte. Dans la plupart des cas, il s'agit de kystes fonctionnels. En cas de tumeur organique, les lésions bénignes sont les plus fréquentes et il s'agit le plus souvent de kystes dermoïdes. La découverte d'une lésion maligne de l'ovaire est une circonstance heureusement rare. Dans l'étude de Ueda et Ueki [26] rapportant une série de 106 patientes ayant bénéficié d'une résection chirurgicale d'une tumeur ovarienne pendant la grossesse, l'incidence d'une lésion maligne était de 4 %. Dans ces cas où l'on découvre une tumeur maligne de l'ovaire, les types histologiques les plus souvent rencontrés sont les tumeurs non épithéliales (surtout les tumeurs germinales et tumeurs des cordons sexuels selon la classification de l'OMS) qui représentent entre la moitié et les deux tiers des tumeurs ovariennes malignes diagnostiquées au cours de la grossesse. Plus rarement, on peut diagnostiquer une tumeur épithéliale frontière de l'ovaire, voire un vrai cancer épithélial invasif [4].

Prise en charge des tumeurs non épithéliales malignes de l'ovaire en cours de grossesse

Les plus « fréquentes » sont des tumeurs germinales (surtout les dysgerminomes et les tumeurs du sinus endodermique) et les tumeurs des cordons sexuels [4]. Les autres types histologiques sont plus exceptionnellement retrouvés lors de la grossesse.

* Prise en charge des dysgerminomes ovariens pendant la grossesse

Le dysgerminome est la tumeur non épithéliale maligne la plus fréquente, mais aussi la tumeur ovarienne maligne la plus fréquemment retrouvée au cours de la grossesse. Il s'agit alors, dans la plupart des cas, d'une lésion limitée à un ovaire [27]. Le traitement chirurgical doit être conservateur avec la réalisation d'une annexectomie unilatérale [28-30]. En cas de dysgerminome bien différencié intra-ovarien pur, unilatéral, il n'y a pas d'indication à réaliser un traitement adjuvant postopératoire. En cas de tumeur de stade plus avancé, un traitement adjuvant doit être réalisé. Le traitement de référence chez des patientes non enceintes est une polychimiothérapie à base de sel de platine associant bléomycine, étoposide et cisplatine (protocole BEP). Les taux de guérison, même chez les patientes ayant des lésions de stade avancé, avec ce type de chimiothérapie sont excellents. Certains cas ont été rapportés dans la littérature de patientes ayant bénéficié d'un traitement adjuvant par BEP pendant la grossesse avec accouchement d'un enfant normal [28, 31-33]. Néanmoins, l'utilisation de la bléomycine est déconseillée chez la femme enceinte (risque de toxicité pulmonaire maternelle, voire fœtale). Un cas de dysgerminome de stade IV traité pendant la grossesse avec une association étoposide-cisplatine sans bléomycine a été rapporté [28].

* Tumeurs du sinus endodermique (TSE)

Le pronostic de ces tumeurs est beaucoup plus défavorable que celui des dysgerminomes de l'ovaire. Une quinzaine de cas de TSE diagnostiquée au cours de la grossesse ont été rapportés dans la littérature [31, 32, 34]. Le traitement adjuvant postopératoire est fondé, comme pour les dysgerminomes ovariens, sur une polychimiothérapie à base de sel de platine de type BEP. Dans le cas rapporté par Elit et al. [34], la patiente avait reçu une cure de BEP pour une tumeur du sinus endodermique diagnostiquée à 23 semaines, mais l'enfant était porteur d'une malformation grave (atrophie cérébrale). Les autres cas rapportés de tumeurs du sinus endodermique avec traitement in utero par BEP n'ont pas rapporté de malformation fœtale [31, 32].

* Tumeurs ovariennes des cordons sexuels

Young et al. [35] ont rapporté une série de 36 patientes ayant une tumeur des cordons sexuels diagnostiquée au cours de la grossesse. Toutes les patientes avaient une tumeur de stade I, une seule patiente avait une tumeur bilatérale. Trente-cinq des 36 patientes ont pu bénéficier d'une chirurgie conservatrice. Un traitement adjuvant a été réalisé chez 4 patientes et 8 patientes ont bénéficié d'une chirurgie radicale de complément après la grossesse. Aucune tumeur résiduelle n'a été retrouvée lors de l'examen histologique des pièces opératoires de cette chirurgie de complément. Une seule patiente a présenté une récidive qui a été curable chirurgicalement. Trente des 36 patientes ont été suivies et sont toutes vivantes sans récidive après un délai moyen de suivi de 4,7 ans [35].

Prise en charge des tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire en cours de grossesse

On peut classer les tumeurs épithéliales malignes de l'ovaire en deux catégories : les tumeurs frontières de l'ovaire (TFO ou tumeur borderline de l'ovaire) et les cancers épithéliaux invasifs. Les TFO peuvent, dans la très grande majorité des cas, bénéficier d'un traitement conservateur et ce, quel que soit leur stade [36, 37]. S'ils sont diagnostiqués lors de la grossesse, il faut se contenter d'une annexectomie unilatérale associée à une cytologie péritonéale systématique et réaliser des biopsies péritonéales systématiques et le prélèvement de tout élément péritonéal suspect. Si le diagnostic de tumeur borderline de l'ovaire est confirmé, même s'il existe des implants péritonéaux non invasifs, le traitement est chirurgical pur et il peut être conservateur, même dans les stades avancés [38]. En revanche, si sur des biopsies péritonéales il existe des implants invasifs, ce peut être la seule indication d'une chimiothérapie adjuvante et ces cas sont exceptionnels pendant la grossesse.

En revanche, s'il s'agit d'une tumeur épithéliale maligne de l'ovaire, le traitement peut être conservateur dans les lésions très limitées (stade IA selon la classification de la FIGO, avec une tumeur de grade 1, voire de grade 2) [39]. Néanmoins, la définition précise de ce stade nécessite une chirurgie complète qui comporte une annexectomie unilatérale, une omentectomie, des biopsies péritonéales multiples, une appendicectomie, un curage pelvien et lombo-aortique. En dehors de ces cas où il existe une lésion limitée à l'ovaire (avec une chirurgie de stadification adaptée et exhaustive) et de grade 1 ou 2, le traitement chirurgical de référence, chez une patiente non enceinte, est radical suivi d'une chimiothérapie adjuvante. La chimiothérapie de référence dans ces tumeurs est actuellement une utilisation de sel de platine et de paclitaxel. Si la tumeur (de stade > IA) est diagnostiquée au cours de la grossesse, et si on souhaite conserver la grossesse, on peut discuter la réalisation d'une chirurgie conservatrice, suivie d'une chimiothérapie adjuvante. La chirurgie de totalisation peut être alors réalisée en per- ou post partum. Quelques cas ont ainsi été rapportés de chimiothérapie adjuvante (avec sels de platine) administrée au second trimestre de la grossesse pour cancer ovarien [40-43]. Un seul cas rapporte l'association de dérivés de sel de platine et de paclitaxel [43]. Il s'agissait d'une patiente chez qui on avait découvert au terme de 27 semaines d'aménorrhée une tumeur de l'ovaire de stade IIIc. Elle avait bénéficié d'une association de 3 cures de chimiothérapie à base de paclitaxel et cisplatine. Une césarienne a été réalisée à 37 semaines associée à une chirurgie de réduction tumorale optimale. Le bébé n'était pas porteur d'anomalie. Trois cures de chimiothérapie supplémentaires ont été administrées. Mais une récidive précoce a été observée, 6 mois après la fin du traitement. La patiente est décédée 30 mois après le diagnostic de sa tumeur [43].

Cancer de l'endomètre

Le cancer de l'endomètre est un cancer qui se développe plus fréquemment chez des patientes en post-ménopause. Lorsqu'il est diagnostiqué chez des patientes jeunes (< 45 ans), il existe souvent des facteurs de risque de survenue du cancer de l'endomètre (obésité, anovulation chronique) qui rendent difficile la coexistence avec une grossesse. Néanmoins, quelques cas ont été rapportés dans la littérature de cancer de l'endomètre diagnostiqué en péri-partum après examen histologique pour une fausse couche ou de curetage réalisé en post partum pour des raisons hémostatiques [44, 45]. La très grande majorité des cas publiés dans la littérature montrent l'existence de tumeurs très bien différenciées [4, 46]. Les cas rapportant l'existence d'une tumeur de haut grade sont très exceptionnels [44, 47, 48]. La majorité sont diagnostiqués à l'occasion d'un accident obstétrical (fausse couche) ou découverts en post partum à l'occasion de métrorragies. Le traitement chirurgical de référence des cancers de l'endomètre est l'hystérectomie avec annexectomie bilatérale. Le traitement conservateur de l'utérus a été récemment discuté dans les hyperplasies atypiques de l'endomètre et les cancers de bon pronostic (intramuqueux, grade 1). Les patientes sont alors traitées par progestatif. Mais une telle prise en charge thérapeutique n'est pas actuellement validée. Il ne semble pas, selon les données de la littérature des quelques cas rapportés, que le pronostic du cancer de l'endomètre soit altéré par sa découverte dans cette période de la vie génitale. La survie des patientes est excellente et, sur la trentaine de cas rapportés dans la littérature, les décès sont exceptionnels [48].

Cancer de la vulve

Le traitement du cancer de la vulve est pratiquement toujours chirurgical et comporte, dans les stades initiaux, une vulvectomie radicale modifiée. La stratégie chirurgicale d'évaluation ganglionnaire dans les cancers de la vulve est très débattue. La lymphadénectomie inguino-fémorale complète (superficielle et profonde) est la technique de référence. Mais la morbidité de cette chirurgie est majeure (risque de lymphœdème, de lymphocèle ou de désunion cutanée). Il semble, selon les données récentes de la littérature, que la recherche sélective du ganglion sentinelle s'impose comme une technique de référence dans les tumeurs vulvaires de stade I unilatérales et permette de diminuer la morbidité de l'exploration ganglionnaire [49-51]. L'optimisation du taux de détection est alors obtenue avec une méthode de détection combinée associant une méthode colorimétrique (utilisation de bleu patenté) et une méthode isotopique (utilisation du Technetium 99) [51].

Une vingtaine de cas a été rapportée de cancers de la vulve diagnostiqués au cours de la grossesse. Le traitement de référence reste la chirurgie. Néanmoins, compte tenu des modifications de la vascularisation (hyper-vascularisation relative) liée à la grossesse, certains auteurs ont proposé de différer cette chirurgie qui peut être source d'hémorragie à la période du post partum immédiat [52]. Cette attitude ne peut être envisagée que chez les patientes pour lesquelles la tumeur est diagnostiquée au troisième trimestre de la grossesse. Lorsque cette tumeur est dépistée au premier ou au deuxième trimestre, la chirurgie doit être réalisée pendant la grossesse. Plusieurs cas ont été rapportés de chirurgie vulvaire pendant cette période avec un taux de complications acceptable [53, 54]. La recherche du ganglion sentinelle est difficile car l'utilisation d'isotope est formellement contre-indiquée pendant la grossesse. Si le cancer de la vulve est dépisté au cours de la grossesse, le traitement des ganglions peut donc être une lymphadénectomie classique emportant les groupes superficiels et profonds ou bien une recherche du ganglion sentinelle mais fondée sur une méthode colorimétrique seule. En cas de positivité du ganglion sentinelle, un curage complet doit être réalisé. Néanmoins, compte tenu de la rareté de cet événement, il n'y a aucune donnée de la littérature concernant les résultats de la détection du ganglion sentinelle chez des patientes traitées pour un cancer de la vulve pendant la grossesse.

CONCLUSION

REFERENCES

1. Lutz MH, Underwood PB Jr, Rozier JC, Putney FW. Genital malignancy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1977 ; 129 : 536-42.

2. Campion MJ, Sedlacek TV. Colposcopy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1993 ; 20 : 153-63.

3. Ueki M, Ueda M, Kumagai K, Okamoto Y, Noda S, Matsuoka M. Cervical cytology and conservative management of cervical neoplasias during pregnancy. Int J Gynecol Pathol 1995 ; 14 : 63-9.

4. Zanotti KM, Belinson JL, Kennedy AW. Treatment of gynecologic cancers in pregnancy. Semin Oncol 2000 ; 27 : 686-98.

5. Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, Tewari DS, Kurasaki T, DiSaia PJ, et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1998 ; 178 : 1116-20.

6. Hannigan EV, Whitehouse HH 3rd, Atkinson WD, Becker SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982 ; 60 : 450-5.

7. Connor JP. Noninvasive cervical cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 331-42.

8. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Charles EH, Savage EW, Moore JG. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1982 ; 59 : 735-46.

9. Nevin J, Soeters R, Dehaeck K, Bloch B, van Wyk L. Cervical carcinoma associated with pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1995 ; 50 : 228-39.

10. Nisker J, Shubat M. Stage IB cervical carcinoma and pregnancy : report of 49 cases. Am J Obstet Gynecol 1982 ; 145 : 203-6.

11. Bokman JV, Bakhidze EV, Ourmancheeva AF. Fertility, pregnancy and cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 1997 ; 164 (suppl.) : 14-8.

12. Creasman WT, Rutledge FN, Fletcher GH. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1970 ; 36 : 495-501.

13. Lee RB, Neglia W, Park RC. Cervical carcinoma in pregnancy. Obstet Gynecol 1981 ; 58 : 584-9.

14. Sood AK, Sorosky JI, Krogman S, Anderson B, Benda J, Buller RE. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy : a case-control study. Gynecol Oncol 1996 ; 63 : 294-8.

15. Jones WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM, Clive RE, Winchester DP, et al. Cervical carcinoma and pregnancy : a national pattern of care study of the American College of Surgeons. Cancer 1996 ; 77 : 1479-88.

16. Germann N. Cancer du col et grossesse : expérience de l'institut Gustave-Roussy. Thèse de Médecine. Paris, 1999.

17. Morice P, Castaigne D, Pautier P, Rey A, Haie-Meder C, Leblanc M, et al. Interest of para-aortic lymphadenectomy in patients with stage IB and II cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1999 ; 73 : 106-10.

18. Sorosky JI, Squatrito R, Ndubisi BU, Anderson B, Podczaski ES, Mayr N, et al. Stage I squamous cell cervical carcinoma in pregnancy : planned delay in therapy awaiting fetal maturity. Gynecol Oncol 1995 ; 59 : 207-10.

19. Sood AK, Sorosky JI, Mayr N, Anderson B, Buller RE, Niebyl J. Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy : prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000 ; 95 : 832-8.

20. Draper ES, Manktelow B, Field DJ, James D. Prediction of survival for preterm births by weight and gestational age : retrospective population based study. Br Med J 1999 ; 319 : 1093-7.

21. Crowley PA. Antenatal corticosteroid therapy : a meta-analysis of the randomized trials, 1972 to 1994. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 173 : 322-35.

22. Sivanesaratnam V, Jayalakshmi P, Loo C. Surgical management of early invasive cancer of the cervix associated with pregnancy. Gynecol Oncol 1993 ; 48 : 68-75.

23. Monk BJ, Montz FJ. Invasive cervical cancer complicating intrauterine pregnancy : treatment with radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1992 ; 80 : 199-203.

24. Dargent D, Brun JL, Roy M, Mathevet P, Remy M. La trachélectomie élargie (TE) : une alternative à l'hystérectomie radicale dans le traitement des cancers infiltrants développés sur la face externe du col utérin. Job Gyn 1994 ; 2 : 285-92.

25. Haie-Meder C, Fervers B, Chauvergne J, Fondrinier E, Lhommé C, Guastalla JP, et al. Radiochimiothérapie concomitante dans les cancers du col de l'utérus : analyse critique des données et mise à jour des standards, options et recommandations. Groupe de travail SOR. Bull Cancer 2000 ; 10 : 829-41.

26. Ueda M, Ueki M. Ovarian tumors associated with pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1996 ; 55 : 59-65.

27. Karlen JR, Akbari A, Cook WA. Dysgerminoma associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1979 ; 53 : 330-5.

28. Buller RE, Darrow V, Manetta A, Porto M, DiSaia PJ. Conservative surgical management of dysgerminoma concomitant with pregnancy. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 887-90.

29. Zanetta G, Bonazzi C, Cantu M, Binidagger S, Locatelli A, Bratina G, Mangioni C. Survival and reproductive function after treatment of malignant germ cell ovarian tumors. J Clin Oncol 2001 ; 19 : 1015-20.

30. Low JJ, Perrin LC, Crandon AJ, Hacker NF. Conservative surgery to preserve ovarian function in patients with malignant ovarian germ cell tumors : a review of 74 cases. Cancer 2000 ; 89 : 391-8.

31. Farahmand SM, Marchetti DL, Asirwatham JE, Dewey MR. Ovarian endodermal sinus tumor associated with pregnancy : review of the literature. Gynecol Oncol 1991 ; 41 : 156-60.

32. Van der Zee AG, de Bruijn HW, Bouma J, Aalders JG, Oosterhuis JW, de Vries EG. Endodermal sinus tumor of the ovary during pregnancy : a case report. Am J Obstet Gynecol 1991 ; 164 : 504-6.

33. Christman JE, Teng NN, Lebovic GS, Sikic BI. Delivery of a normal infant following cisplatin, vinblastine, and bleomycin (PVB) chemotherapy for malignant teratoma of the ovary during pregnancy. Gynecol Oncol 1990 ; 37 : 292-5.

34. Elit L, Bocking A, Kenyon C, Natale R. An endodermal sinus tumor diagnosed in pregnancy : case report and review of the literature. Gynecol Oncol 1999 ; 72 : 123-7.

35. Young RH, Dudley AG, Scully RE. Granulosa cell, Sertoli-Leydig cell, and unclassified sex cord-stromal tumors associated with pregnancy : a clinicopathological analysis of thirty-six cases. Gynecol Oncol 1984 ; 18 : 181-205.

36. Morice P, Camatte S, El Hassan J, Pautier P, Duvillard P, Castaigne D. Clinical outcomes and fertility results after conservative treatment for ovarian borderline tumor. Fertil Steril 2001 ; 75 : 92-6.

37. Camatte S, Morice P, Pautier P, Lhommé C, Duvillard P, Castaigne D. Fertility results after conservative treatment of advanced stage serous borderline tumors of the ovary. Br J Obstet Gynaecol 2002 ; 100 : 376-80.

38. Morice P, Camatte S, Rey A, Lhommé C, Haie-Meder C, Duvillard P, Castaigne D. Prognostic factors of patients with advanced stage serous borderline tumor of the ovary. Eur J Gynaecol Oncol 2002 ; 28 : 301-2.

39. Morice P, Wicart-Poque F, Rey A, El-Hassan J, Pautier P, Lhommé C, et al. Conservative treatment of epithelial ovarian cancer. Cancer 2001 ; 92 : 2412-8.

40. Bayhan G, Aban M, Yayla M, Gul T, Yaldiz M, Erden AC. Cis-platinum combination chemotherapy during pregnancy for mucinous cystadenocarcinoma of the ovary : case report. Eur J Gynaecol Oncol 1999 ; 20 : 231-2.

41. King LA, Nevin PC, Williams PP, Carson LF. Treatment of advanced epithelial ovarian carcinoma in pregnancy with cisplatin-based chemotherapy. Gynecol Oncol 1991 ; 41 : 78-80.

42. Malfetano JH, Goldkrand JW. Cis-platinum combination chemotherapy during pregnancy for advanced epithelial ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1990 ; 75 : 545-7.

43. Sood AK, Shahin MS, Sorosky JI. Paclitaxel and platinum chemotherapy for ovarian carcinoma during pregnancy. Gynecol Oncol 2001 ; 83 : 599-600.

44. Carinelli SG, Cefis F, Merlo D. Epithelial neoplasia of the endometrium in pregnancy : a case report. Tumori 1987 ; 73 : 175-80.

45. Vaccarello L, Apte SM, Copeland LJ, Boutselis JG, Rubin SC. Endometrial carcinoma associated with pregnancy : a report of three cases and review of the literature. Gynecol Oncol 1999 ; 74 : 118-22.

46. Ichikawa Y, Takano K, Higa S, Tanabe M, Wada A, Sugita M, et al. Endometrial carcinoma coexisting with pregnancy, presumed to derive from adenomyosis : a case report. Int J Gynecol Cancer 2001 ; 11 : 488-90.

47. Fine BA, Baker TR, Hempling RE, Intengan M. Pregnancy coexisting with serous papillary adenocarcinoma involving both uterus and ovary. Gynecol Oncol 1994 ; 53 : 369-72.

48. Kodama J, Yoshinouchi M, Miyagi Y, Kobashi Y, Kamimura S, Okuda H, et al. Advanced endometrial cancer detected at 7 months after childbirth. Gynecol Oncol 1997 ; 64 : 501-6.

49. Levenback C, Coleman RL, Burke TW, Bodurka-Bevers D, Wolf JK, Gershenson DM. Intraoperative lymphatic mapping and sentinel node identification with blue dye in patients with vulvar cancer. Gynecol Oncol 2001 ; 83 : 276-81.

50. Makar AP, Scheistroen M, van den Weyngaert D, Trope CG. Surgical management of stage I and II vulvar cancer : the role of the sentinel node biopsy : review of literature. Int J Gynecol Cancer 2001 ; 11 : 255-62.

51. De Hullu JA, Hollema H, Piers DA, Verheijen RH, van Diest PJ, Mourits MJ, et al. Sentinel lymph node procedure is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin Oncol 2000 ; 18 : 2811-6.

52. Monaghan JM, Lindeque G. Vulvar carcinoma in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1986 ; 93 : 785-6.

53. Gitsch G, van Eijkeren M, Hacker NF. Surgical therapy of vulvar cancer in pregnancy. Gynecol Oncol 1995 ; 56 : 312-5.

54. Moore DH, Fowler WC Jr, Currie JL, Walton LA. Squamous cell carcinoma of the vulva in pregnancy. Gynecol Oncol 1991 ; 41 : 74-7.