ARTICLE La
survenue d'un cancer au cours d'une grossesse représente un événement
difficile pour les oncologues, pour les gynéco-obstétriciens
et pour les parents. De nombreuses procédures diagnostiques et thérapeutiques
habituellement utilisées sont en effet inapplicables. Certaines thérapeutiques,
considérées comme des based evidence medecine ne peuvent
être proposées qu'au prix du sacrifice de la grossesse ou au
risque de complications fœtales graves, cela pouvant conduire à
des délais de prise en charge maternelle inacceptables sur le plan
carcinologique.
En l'absence de données basées sur des études randomisées
ou des cohortes d'effectif important, il existe peu de certitudes quant
à la prise en charge optimale de ces différentes situations.
De même, le désir de procréation après un
cancer pose de nombreuses questions à l'obstétricien et
au cancérologue : quel délai proposer entre le cancer et
la grossesse ? La grossesse peut-elle être à l'origine d'une
récidive tumorale ? Quelles conséquences les traitements
anticancéreux peuvent-ils avoir à long terme sur la fertilité
et sur le fœtus ? Quelle information faut-il donner aux futures mères
porteuses de mutations génétiques associées à
une prédisposition héréditaire au cancer ?
Les cancers les plus fréquemment diagnostiqués pendant
la grossesse sont les cancers gynécologiques (col utérin,
sein, ovaires), les lymphomes, les mélanomes, les tumeurs cérébrales
et les leucémies.
L'incidence de l'association cancer et grossesse est estimée
à environ 1/1 000 [1], événement donc rare, étant
donné l'âge moyen de survenue de la majorité des cancers
au-delà de l'âge de la procréation. L'étude
de Haas, fondée sur le registre national des cancers de la République
démocratique allemande, entre 1970 et 1979, retrouve ainsi une
incidence du cancer pendant la grossesse de 0,02 pour mille entre 15 et
19 ans, et de 2,3 pour mille entre 40 et 44 ans [2]. Cependant, l'âge
croissant des femmes lors de la procréation dans les sociétés
industrialisées conduit à s'attendre à une augmentation
de l'association cancer et grossesse dans les années à venir.
Nous évoquerons successivement :
- la prise en charge des cancers pendant la grossesse : les risques
des différentes procédures diagnostiques et thérapeutiques
et le rôle spécifique de l'obstétricien ;
- la problématique de la grossesse après cancer.
Le cancer durant la grossesse
Les risques des différentes procédures diagnostiques
et thérapeutiques pendant la grossesse
* Les méthodes diagnostiques à
risque
Le recours aux techniques irradiantes (radiologie conventionnelle, scanner)
doit être strictement évalué. L'Institut de protection
et de sûreté nucléaire [3] en rappelle quelques principes
:
- Dans quasiment tous les cas, si un examen diagnostique radiologique
s'avère nécessaire sur le plan médical, le risque
encouru par la mère du fait de la non-réalisation de cet
examen doit être plus grand que le risque de préjudice potentiel
pour le fœtus.
- Les doses d'irradiation résultant de la plupart des procédures
diagnostiques ne présentent pas de risque important de mort fœtale,
de malformation ou d'altération du développement mental.
Si le fœtus se trouve dans le faisceau direct, la procédure
peut souvent être adaptée afin de réduire la dose
fœtale (tableau I).
- Lorsqu'un examen au cours duquel le fœtus doit être
dans le faisceau primaire est indiqué et que cet examen ne peut
pas être reporté après l'accouchement, il faut s'efforcer
de minimiser la dose délivrée au fœtus.
- En radiologie diagnostique, l'estimation de la dose fœtale
n'est généralement pas nécessaire, sauf si le fœtus
se trouve dans le faisceau direct.
Ainsi, dans la plupart des cas, les procédures radiologiques
irradiantes (radiologie conventionnelle, tomodensitométrie) sont
possibles et souhaitables dans le cadre du diagnostic ou du bilan d'extension
d'une pathologie maternelle néoplasique.
On considère que la dose seuil d'irradiation, potentiellement
tératogène, est de l'ordre de 100 à 200 mGy. À
ces doses, le risque est faible, mais il augmente avec la dose. À
titre d'illustration, une dose fœtale de 100 mGy n'est probablement
atteinte ni avec 3 TDM pelviennes, ni avec 20 radiographies conventionnelles
diagnostiques de l'abdomen ou du bassin. On note cependant qu'au cours
de la période allant de la 8e à la 25e
semaine suivant la conception, le système nerveux central est particulièrement
sensible au rayonnement. Des doses fœtales supérieures à
100 mGy environ peuvent entraîner une diminution vérifiable
du quotient intellectuel (QI). Au cours de la même période,
des doses fœtales de 1 000 mGy sont associées à une
forte probabilité d'arriération mentale profonde, avec une
sensibilité majeure entre 8 et 15 semaines de grossesse (baisse
de 30 points du QI) [3].
En ce qui concerne les risques de leucémie et de cancer chez
l'enfant, on présume qu'au cours de la majeure partie de la grossesse,
l'embryon ou le fœtus présentent à peu près
le même risque d'effet carcinogène potentiel par irradiation
que les enfants. Les résultats d'une analyse récente d'un
grand nombre d'études épidémiologiques conduites
sur la relation entre radiographie prénatale et cancer chez l'enfant
[5] sont compatibles avec un risque relatif de 1,4 après une dose
fœtale d'environ 10 mGy. Les meilleures études épidémiologiques
suggèrent toutefois que le risque réel est probablement
inférieur à cette valeur. Même si le risque relatif
était de 1,4, la probabilité individuelle de cancer de l'enfant
après une irradiation in utero serait très faible
(environ 0,3 à 0,4 %) puisque l'incidence naturelle de cancer de
l'enfant est elle-même très faible (0,2 à 0,3 %).
La plupart des procédures de médecine nucléaire
à visée diagnostique réalisées dans les pays
développés utilisent des radionucléides à
vie courte (comme le technetium 99m) qui ne délivrent pas de fortes
doses fœtales. Pour les radionucléides qui ne traversent pas
la barrière placentaire, la dose fœtale provient de la radio-activité
des tissus maternels, et elle reste faible [3]. Ces procédures,
comme le Pet-Scan, restent cependant déconseillées.
Le recours à des procédures diagnostiques non irradiantes
doit bien sûr être privilégié. On préférera
l'IRM dans les pathologies intra-abdominales ou pelviennes (néoplasies
ovariennes essentiellement). Les cytoponctions, voire les microbiopsies,
sont possibles en cas de suspicion de néoplasie mammaire. Les prélèvements
ganglionnaires superficiels, les biopsies thyroïdiennes, les biopsies
du col de l'utérus..., malgré leur caractère potentiellement
hémorragique étant donné la turgescence vasculaire
de la grossesse, sont le plus souvent réalisables. Ils doivent
être pratiqués s'ils ont pour but d'améliorer la prise
en charge maternelle en raccourcissant le délai diagnostique.
* Les thérapeutiques à risque
Dans le cas de la radiothérapie en cours de grossesse, il peut
exister un conflit d'intérêt materno-fœtal, dans la
mesure où la mère va être la principale bénéficiaire
et où on fait courir au fœtus un risque majeur. Chez les patientes
enceintes, les cancers situés à distance du pelvis peuvent
généralement être traités par irradiation,
à condition de planifier très précisément
le traitement, d'en évaluer les doses fœtales irradiantes,
de protéger autant que faire ce peut le fœtus (adaptation
des doses, champs d'irradiation adaptés, écrans de protection...)
et d'effectuer cette irradiation au mieux après le premier trimestre
[3]. En revanche, toute radiothérapie ou curiethérapie pelvienne
a des conséquences graves, voire mortelles, pour le fœtus
et doit être proscrite.
L'iode radioactif traverse facilement la barrière placentaire
et des doses thérapeutiques ont des conséquences néfastes
pour le fœtus : une hypothyroïdie permanente et un risque de
cancer ultérieur de la thyroïde, qui contre-indiquent formellement
ce traitement chez la femme enceinte. Ces cancers thyroïdiens sont
par ailleurs considérés comme peu agressifs, de sorte que
le traitement chirurgical comme le traitement à l'iode radioactif
sont souvent reportés après l'accouchement.
L'effet cytotoxique des agents antinéoplasiques dépend
de leur capacité à agir sur les cellules cancéreuses
engagées dans le cycle cellulaire (tableau
II). C'est la raison pour laquelle l'embryon dont les cellules se
divisent rapidement est très sensible aux chimiothérapies.
La chimiothérapie peut néanmoins être réalisée
au cours de la grossesse [7]. Sa toxicité dépend du type
de traitement, de la posologie et de l'âge gestationnel [8]. Elle
peut être immédiate ou survenir à long terme. Il faut
également tenir compte des modifications physiologiques liées
à la grossesse [9]. En effet, la grossesse modifie nettement la
pharmacocinétique (l'absorption, la distribution et l'excrétion)
des agents antinéoplasiques. En particulier, le volume plasmatique
est augmenté à partir du deuxième trimestre et modifie
de ce fait la distribution des médicaments. De plus, la filtration
glomérulaire est également augmentée et accroît
ainsi leur excrétion. Ces paramètres modifient l'efficacité
et la toxicité attendues du traitement.
La barrière placentaire est facilement traversée par les
chimiothérapies avec des conséquences différentes
selon le terme de la grossesse. La période qui correspond au premier
trimestre de la grossesse est particulièrement sensible aux drogues
cytotoxiques. Les risques tératogènes et mutagènes
sont alors majeurs et tout traitement cytoréducteur est formellement
contre-indiqué [10]. Au-delà du premier trimestre, le risque
de malformation fœtale rejoint celui de la population standard, mais
il persiste un risque accru de mort in utero, de retard de croissance
intra-utérin et d'accouchement prématuré. À
l'accouchement, le nouveau-né peut présenter une aplasie
médullaire iatrogène réversible, secondaire au passage
transplacentaire des traitements [11, 12].
Individuellement, la iatrogénécité d'un agent antinéoplasique
est difficile à apprécier. La pharmacologie des traitements
antinéoplasiques, dont la connaissance reste limitée, peut
aider au choix du traitement [13]. De plus, l'imputabilité à
une drogue donnée de la toxicité observée reste difficile
à affirmer, car, dans la plupart des cas cliniques rapportés,
le traitement consiste en une polychimiothérapie.
- Les antimétaboliques. Dans cette classe, les antifoliques
sont les plus tératogènes, en particulier au cours du premier
trimestre [14]. Le méthotrexate et l'aminoptérine ont été
responsables de syndromes polymalformatifs. Le dosage plasmatique maternel
du méthotrexate et l'apport ajusté d'acide folinique pourraient
diminuer la toxicité fœtale. La cytosine arabinoside est un
analogue pyrimidique et 2 cas ont été rapportés de
malformation congénitale lors de son utilisation au cours du premier
trimestre [15].
- Les antibiotiques. Les anthracyclines, telles que la doxorubicine,
ne semblent pas responsables de toxicités au cours de la grossesse
[16]. À l'inverse, l'idarubicine a entraîné une cardiotoxicité
sévère sur le fœtus [17, 18] et un cas a été
rapporté avec la daunorubicine [19]. Il semblerait que l'utilisation
de l'idarubicine en perfusion continue à des doses diminuées
soit moins délétère [20]. La bléomycine a
été administrée à des femmes enceintes sans
toxicité fœtale.
- Les agents alkylants. Les agents alkylants, tels que le
busulfan, le chloraminophène, le cyclophosphamide et les moutardes
azotées, sont contre-indiqués au cours du premier trimestre
[21].
- Les alcaloïdes de la pervenche. La vincristine et
la vinblastine ont été utilisées tout au long de
la grossesse, même pendant le premier trimestre, sans effet secondaire
[22].
- Les corticoïdes. Les études rétrospectives
n'ont décelé aucun risque malformatif lié à
la prise de corticoïdes lors du premier trimestre de la grossesse,
bien que ceux-ci traversent la barrière placentaire [23]. Par ailleurs,
ils favorisent la maturation pulmonaire. L'incidence des avortements et
des accouchements prématurés ne paraît pas accrue,
mais des retards de croissance intra-utérins sont en revanche plus
fréquents. Une insuffisance surrénalienne peut apparaître
chez le nouveau-né.
La création de registres des naissances après chimiothérapie
durant la grossesse permettrait donc sans doute de mesurer et d'évaluer
les risques des différents agents, les posologies à la fois
efficaces et moins toxiques, et d'améliorer l'information du couple
et les modes de prise en charge des différentes tumeurs, aux différents
trimestres de la grossesse. Un suivi à long terme est évidemment
primordial, permettant de recenser les troubles du développement
physique et mental et les pathologies malignes induites chez les enfants.
Le rôle de l'obstétricien, en lien
avec l'oncologue, dans le choix des stratégies
diagnostiques et thérapeutiques
Face à ces contraintes, le rôle de l'obstétricien,
en collaboration permanente avec l'oncologue et les différents
spécialistes impliqués, est de définir une stratégie
diagnostique et thérapeutique adaptée à chaque cas,
en délivrant une information complète aux parents.
* Le rôle de l'obstétricien dans
le diagnostic des tumeurs pendant la grossesse
L'examen obstétrical doit être complet et assurer la prise
en charge de toutes les pathologies maternelles connues, ainsi que le
dépistage de lésions jusque-là ignorées. La
première consultation obstétricale doit ainsi comprendre
un frottis cervico-vaginal si le dernier est ancien, un examen clinique
soigneux des seins (d'autant qu'il existe des facteurs de risques personnels
ou familiaux).
De la même manière, la consultation de procréation
médicalement assistée doit s'attacher à dépister
préalablement les lésions pour lesquelles une stimulation
hormonale importante serait éventuellement délétère.
Notre équipe recommande ainsi la pratique de mammographies avant
toute stimulation à partir de 35 ans.
* Le choix des stratégies diagnostiques
Quatre principes fondamentaux devront être respectés dans
la hiérarchisation des techniques d'imageries à proposer
à une femme enceinte pour le diagnostic d'un éventuel cancer
:
- l'information recherchée doit être clairement définie
;
- la technique d'imagerie choisie doit être précisément
adaptée au type de lésion suspectée ;
- le radiologiste doit être particulièrement aguerri
aux techniques d'imagerie qui vont être utilisées ;
- les effets secondaires éventuels sur le fœtus et
la mère doivent être connus, mesurés et explicités.
L'obstétricien s'attachera à limiter au minimum indispensable
le recours à ces techniques, à expliciter clairement aux
parents leur caractère indispensable à la prise en charge
optimale de la mère, et à demander éventuellement
une estimation de la dose fœtale et du risque associé.
Les techniques non irradiantes et non contre-indiquées pendant
la grossesse sont bien sûr privilégiées.
Dans tous les cas, la stratégie diagnostique doit être
établie de manière à permettre un diagnostic sans
retard, qui serait préjudiciable à la mère, du fait
du délai thérapeutique.
* Le choix des stratégies thérapeutiques
La stratégie thérapeutique doit être définie
de manière pluridisciplinaire, en intégrant :
- le terme de la grossesse au moment du diagnostic de la tumeur,
le premier trimestre posant les problèmes les plus aigus puisque
sont contre-indiqués à ce terme les traitements radio- et
chimiothérapeutiques ;
- le type de la lésion ;
- le stade de la lésion, l'extension de la maladie et l'urgence
éventuelle à entreprendre un traitement agressif ;
- l'âge et la parité de la patiente ;
- le désir de celle-ci et de son conjoint.
Sans pour autant nuire à une prise en charge maternelle optimale,
la radiothérapie est si possible reportée en fin de grossesse,
ou, mieux, après l'accouchement (qui peut être provoqué
pour rendre optimale la séquence de traitement maternel). Comme
le recommande l'American Association of Physicists in Medecine en 1995
[6], la croissance et l'évolution fœtales sont surveillées
tout au long du traitement et la dose d'irradiation éventuellement
réduite.
La chimiothérapie doit, d'une manière générale,
être évitée au premier trimestre. À cette date,
si un traitement doit vraiment débuter, la doxorubicine et la vincristine
semblent les moins tératogènes. Aux deuxième et troisième
trimestres, le choix des chimiothérapies est plus large mais les
indications doivent rester limitées au maximum avec une surveillance
stricte du fœtus. L'accouchement ne doit pas s'effectuer au cours
d'une aplasie chimio-induite. Il faut donc prévoir le traitement
à distance du terme. La numération sanguine du nouveau-né
sera systématique. L'allaitement maternel est déconseillé.
Enfin, il faut se souvenir du biais induit par les cas rapportés
dans la littérature : on rapporte plus fréquemment les issues
favorables et, de ce fait, les recommandations ne sont pas toujours objectives.
Les patientes enceintes traitées par chimiothérapie doivent
être signalées au centre de pharmacovigilance.
* Interruption médicale de grossesse pour
cancer maternel
Elle sera discutée dans les cas suivants :
- en cas de désir des parents, dûment informés
des risques potentiels des traitements anticancéreux pour le fœtus,
s'il y a lieu ;
- en cas de localisation tumorale nécessitant un traitement
chirurgical urgent impliquant le sacrifice de la grossesse (cancer ovarien
avancé par exemple) ;
- en cas d'hémopathie maligne diagnostiquée au premier
trimestre de la grossesse, nécessitant la mise en place sans délai
d'un traitement optimal.
Cette attitude ne doit pas être systématique. Elle doit
être envisagée au cas par cas, après concertation
de l'équipe pluridisciplinaire, information loyale du couple. Le
pronostic de nombreuses lésions n'est en effet pas modifié
par la poursuite de la grossesse (tumeurs mammaires, leucémies,
mélanomes...).
* Le suivi particulier des grossesses : prise
en charge psychologique, travail en équipe pluridisciplinaire,
suivi obstétrical rapproché
L'association cancer maternel et grossesse est à l'origine de
réactions émotionnelles maternelles très contradictoires,
dont la gestion peut être extrêmement douloureuse.
Dans tous les cas, le suivi est organisé en concertation permanente
entre les différentes spécialités parties prenantes
dans le traitement maternel et la surveillance obstétricale, avec
un suivi psychologique adapté.
L'alternance des consultations oncologiques et obstétricales
doit permettre une collaboration efficace entre les différentes
spécialités et un suivi rapproché.
Sur le plan obstétrical :
- Au premier trimestre, en cas de poursuite de la grossesse, la
pratique d'échographies répétées, effectuées
par des échographistes « référents », permet
de s'assurer de la vitalité embryonnaire, de l'absence de malformation
dépistable à ce terme (avec notamment une mesure de la nuque
embryonnaire). Certains proposent une amniocentèse systématique,
à la recherche de pathologies chromosomiques fœtales, indication
éventuelle à une interruption de grossesse.
- Dès la période de vitalité fœtale,
le suivi peut être organisé en hôpital de jour, avec
une surveillance materno-fœtale en hospitalisation à domicile.
Des échographies obstétricales répétées
permettent de dépister précocement un retard de croissance
in utero, un oligoamnios ou une altération du bien-être
fœtal (par la surveillance des Dopplers fœtaux notamment).
- En cas de chimiothérapie cardiotoxique pour la mère,
on peut proposer une échographie cardiaque fœtale en milieu
spécialisé, pour s'assurer de l'absence de retentissement
fœtal (Dunn).
- En fin de grossesse, un déclenchement peut être
organisé si la prise en charge maternelle nécessite l'arrêt
prématuré de la grossesse. En cas de naissance programmée
avant 35 SA, en l'absence de contre-indication maternelle, une corticothérapie
visant à accélérer la maturation pulmonaire fœtale
est prescrite. La naissance doit, si possible, être programmée
plus de 3 semaines après la dernière cure de chimiothérapie
maternelle. L'accouchement a lieu par voie vaginale ou par césarienne
selon les antécédents obstétricaux, les conditions
locales et l'urgence de l'accouchement. Le traitement chirurgical d'un
cancer pelvien peut être pratiqué en même temps qu'une
intervention césarienne.
- En cas de chimiothérapie, on s'assure de la bonne tolérance
maternelle et de l'absence d'effet secondaire, notamment infectieux ou
hématologique (numérations globulaires et plaquettaires,
prélèvements bactériologiques urinaires et vaginaux
répétés).
- L'allaitement est le plus souvent déconseillé,
voire contre-indiqué (en cas de chimio- ou radiothérapie
du post partum).
En post partum, une contraception efficace et adaptée est instituée
rapidement.
En conclusion, la prise en charge d'un cancer découvert pendant
la grossesse est assurée par une équipe pluridisciplinaire,
et adaptée, au cas par cas, tant pour les procédures diagnostiques
(diagnostic positif, bilan d'extension) que thérapeutiques.
La grossesse après le cancer : quels problèmes
spécifiques, quels délais
L'amélioration des taux de guérison et l'existence de
traitements conservateurs des tumeurs des femmes jeunes permettent d'envisager
la reprise d'une vie sexuelle et la possibilité d'une procréation.
Chez ces femmes traitées pour un premier cancer, il existe un
sur-risque de développer une deuxième néoplasie.
Bahtia et al. en 1996 [24] ont étudié cette complication
chez des femmes en âge de procréer ayant présenté
dans l'enfance une maladie de Hodgkin. Le taux de ce deuxième cancer
était de 88/1 380 (6,3 %) au lieu des 4,4 attendus (0,3 %). Ce
risque existait au-delà de 20 ans après le premier cancer.
Sankila et al. ont publié en 1994 [25] des statistiques
équivalentes retrouvant un risque relatif (RR) de 18 (IC 95 % =
14-22) de développer un cancer, avec une augmentation du RR jusqu'à
75 pour certains cancers (sein, leucémie). Parmi les tumeurs solides
les plus fréquemment rencontrées, et donc pouvant être
potentiellement associées à une grossesse, les cancers du
sein et du col de l'utérus représentent les localisations
les plus fréquentes [26].
L'amélioration de la prise en charge en assistance médicale
à la procréation permettant la congélation d'embryons,
le don d'ovocytes et désormais la congélation d'ovaires,
voire d'ovocytes, doit entraîner une réflexion parmi les
membres de l'équipe médicale prenant en charge les cancers
(gynécologues, chirurgiens et chimio-radiothérapeutes) pour
considérer qu'avant tout traitement chirurgical, radiothérapique
ou chimiothérapique, un recueil ovocytaire et une congélation
d'embryons peuvent être envisagés.
Ainsi, dans la mesure où une grossesse peut être autorisée
chez une femme ayant été traitée d'un cancer, il
faut si possible éviter les traitements radicaux à type
d'hystérectomie ou d'ovariectomie, la radiothérapie ovarienne
(une castration est obtenue dès 5 à 6 grays à l'âge
de 40 ans, mais seulement à 20 grays pour une femme plus jeune).
Des techniques chirurgicales de transposition ovarienne permettent d'écarter
les ovaires du champ de radiothérapie pelvienne.
De plus, il faut éviter une chimiothérapie de longue durée
ou utilisant des alkylants, particulièrement stérilisants
au niveau des gonades. L'ovaire pré-pubertaire est résistant
à la chimiothérapie, comme cela a été montré
lors de la prise en charge d'une tumeur de Wilms ou d'une hémopathie
dans l'enfance.
La fécondité observée après chimiothérapie
pour maladie de Hodgkin (MOPP) est fonction de l'âge : on retrouve
84 % d'insuffisance ovarienne après 30 ans contre 30 % auparavant.
L'association d'une chimiothérapie à une radiothérapie
entraîne une toxicité supplémentaire : 56 % de reprise
de cycles lors des chimiothérapies sans radiothérapie, 20
% lorsque ces deux traitements sont associés. Cependant, il existe
de nombreux cas rapportés où l'on constate une reprise de
l'activité génitale après de nombreux mois ou années
d'insuffisance ovarienne clinique et/ou biologique. Enfin, il faudra éviter
la castration et préférer la prescription d'anti-hormones.
Quels problèmes spécifiques ?
* Le suivi de la grossesse et les fausses couches
spontanées
Dans tous les cas, le risque de fausse couche spontanée est plus
élevé après un traitement pour cancer, a fortiori
lorsque celui-ci comprend une irradiation pelvienne. Il faut donc en informer
la patiente avant de réaliser l'irradiation pelvienne et surveiller
la patiente au décours. En revanche, il n'existe pas d'augmentation
du risque de grossesse extra-utérine (GEU).
La prise en charge des grossesses après le traitement d'un cancer
doit comporter les mesures habituelles de diagnostic anténatal,
mesure de la clarté nuchale entre 12 et 14 semaines d'aménorrhée
(SA), dosage plasmatique du betahCG et de l'alpha-fœtoprotéine
(dans le cadre du dépistage de la trisomie 21) entre 15 et 17 SA
et échographie obstétricale morphologique dès 22
SA.
Les grossesses survenant après un cancer n'exposent pas à
un risque accru d'anomalies chromosomiques. Il n'y a donc pas lieu de
pratiquer une amniocentèse systématique. Par ailleurs, au
cours de la grossesse, les frottis cervico-vaginaux, l'examen de la vulve,
l'examen des seins plus ou moins associé à une échographie
mammaire devront être réalisés en raison des risques
de survenue d'un deuxième cancer.
* Les problèmes liés à la
radiothérapie pelvienne et utérine
Il existe un impact de la radiothérapie pelvienne et utérine
sur l'implantation embryonnaire.
Li et al., en 1987 [27], ont montré qu'après une
irradiation dans l'enfance pour néphroblastome, 91 grossesses avaient
pu être obtenues par la suite. Il a étudié ces grossesses
après 20 SA chez 65 femmes irradiées et 34 femmes conjointes
d'hommes irradiés (groupe témoin). Si l'irradiation abdominale
antérieure avait été pratiquée, il existait
30 % de complications contre 3 % dans le groupe témoin. Dans cette
étude, on note une augmentation de fréquence des décès
périnataux (149 pour 1 000 contre 19 pour 1 000) et des retards
de croissance intra-utérins (21 % contre 5 %). Ces complications
semblent en rapport avec l'hypoplasie utérine post-radique plus
ou moins associée à des lésions vasculaires, faisant
discuter l'intérêt d'un Doppler aux artères utérines
systématique chez ces patientes et la prescription d'aspirine à
faible dose (100 à 150 mg/j dès 8-10 SA). Les mêmes
résultats étaient retrouvés après irradiation
pour maladie de Hodgkin. Il est à noter que, lorsque la dose de
radiothérapie dépasse 20 ou 30 Grays, l'endomètre
devient souvent peu ou non stimulable par les hormones sexuelles.
* L'impact de la chimiothérapie
Après une chimiothérapie, les grossesses sont autorisées.
Berkowitz (non publié) en 1994 a rapporté l'évolution
des grossesses chez 420 patientes ayant eu une chimiothérapie.
Dans 70 % des cas (n = 295), survenait un accouchement à terme.
Cet auteur a retrouvé 1,6 % de morts fœtales in utero
(MFIU), 4,3 % d'accouchements prématurés, 1 % de GEU, 15
% de fausses couches du premier trimestre, 1,6 % de fausses couches du
deuxième trimestre et 1,6 % de malformations, tous ces taux étant
comparables à ceux que l'on observe au cours de grossesses menées
sans antécédent particulier.
* Les recommandations pour l'accouchement
En milieu de grossesse, une consultation spécifique avec l'oncologue
permet de préciser les conditions et les modalités de l'accouchement.
L'antécédent de cancer ne modifie pas, en général,
les conditions d'accouchement.
La fertilité et la grossesse après
le cancer de l'ovaire
Le traitement conservateur d'un cancer de l'ovaire est justifié
si la tumeur est de stade FIGO Ia1, si la femme est jeune,
nulli- ou paucipare, en cas de pelvis normal, de tumeur bien différenciée,
bien encapsulée, sans invasion de la capsule ou des lymphatiques
avec une cytologie péritonéale négative, une étude
anatomo-pathologique de la pièce d'omentectomie négative
et des biopsies ovariennes controlatérales négatives. Pour
les tumeurs borderline de l'ovaire, il est licite de proposer un
traitement conservateur chez les femmes jeunes désireuses de grossesse.
Plusieurs études dans la littérature rapportent la survenue,
chez ces femmes ayant eu une chirurgie pour tumeur borderline et
pour certaines, une chimiothérapie adjuvante, d'environ 23 % de
grossesses à terme, avec 3,7 % de récidive et une survie
à 5 ans supérieure à 98 % [28]. Notons que les taux
des marqueurs tumoraux du cancer de l'ovaire (CA.125, ACE, alpha-fœtoprotéine
et betahCG) sont physiologiquement augmentés durant la grossesse
et ne peuvent donc servir à la surveillance évolutive des
lésions.
Les conséquences obstétricales
des conisations
Les conisations chirurgicales n'altèrent pas la fécondité
et ne rallongent pas le temps nécessaire pour une conception. Le
taux de fausses couches spontanées du premier trimestre varie de
2,5 à 24 % [29]. En ce qui concerne les fausses couches du deuxième
trimestre, leur taux est augmenté, 4,9 % versus 1,2 %, en
partie en raison de l'existence d'une béance cervico-isthmique.
Ce taux est fonction du volume et de la hauteur de la conisation. Lorsque
celle-ci est supérieure à 4 cm3, le taux est
de 18 % versus 6,5 % pour une exérèse inférieure
à 4 cm3. De même, lorsque la pièce de conisation
mesure plus de 2 cm de hauteur, le taux de fausses couches spontanées
du deuxième trimestre est de 21,7 % versus 12,3 % (<
2 cm).
Le taux d'accouchement prématuré varie de 2 à 15
% avec une moyenne à 12 %, par rapport à 8 % dans la population
générale. Lorsque la conisation dépasse 4 cm3
et mesure plus de 2 cm de hauteur, le taux d'accouchements prématurés
passe à 30,4 % [30]. La réalisation d'un cerclage prophylactique
ne semble pas le modifier.
Suite à une conisation, il existe une augmentation de la durée
du travail ou, au contraire, un travail très court, inférieur
à 2 heures. Bien qu'il ait été décrit des
déchirures cervicales au cours des accouchements par voie basse,
les taux de césariennes sont comparables dans les séries.
En tout état de cause, il faut, lors de la prise en charge des
dysplasies cervicales ou des cancers intra-épithéliaux,
privilégier les moindres résections cervicales (électroconisation
à l'anse diathermique, conisation basse) plutôt que réaliser
une conisation haute ou une amputation du col.
Le cancer du sein
Les cancers du sein chez les femmes de moins de 40 ans représentent
10 à 20 % des cancers et touchent 2 500 femmes par an en France.
Seules 7 % des femmes traitées pour un cancer du sein vont entreprendre
une grossesse (175 cas), pour 70 % d'entre elles dans les 5 ans après
la fin du traitement. Il est habituellement reconnu qu'il faut respecter
un délai de 2 ans après la fin du traitement avant d'autoriser
une grossesse chez une femme ayant eu un cancer du sein. Ce délai
est porté à 5 ans s'il s'agissait d'un cancer de mauvais
pronostic (âge < 30 ans, grade histopronostique élevé,
atteinte ganglionnaire).
Sankila et al., en 1994 [25], ont étudié 91 grossesses
survenues chez 2 548 femmes de moins de 40 ans traitées pour cancer
du sein entre 1967 et 1989. Le groupe témoin était constitué
de 471 femmes traitées pour cancer du sein et appariées
selon le stade, l'âge et l'année du diagnostic. Pour les
patientes ayant présenté une grossesse après cancer
du sein, le risque relatif de décès était multiplié
par 4,8 avec un index de confiance à 95 % (IC95 %). Cet auteur
note que ce risque est de 11,3 si le délai entre la fin du traitement
et la grossesse est de 10 à 24 mois et de 2,6 si celui-ci est supérieur
à 2 ans. L'interruption de la grossesse chez ces femmes traitées
pour cancer du sein ne modifie en rien la survie ou le taux de récidives.
Les seules indications d'une interruption médicale de grossesse
pourraient être une ré-évolution métastatique
importante ou une grossesse survenant trop près d'un cancer de
mauvais pronostic. Il s'agirait alors davantage d'un argument humanitaire
que thérapeutique pour éviter de rendre un enfant précocement
orphelin de sa mère.
* Existe-t-il un retentissement de la grossesse
sur l'évolution du cancer ?
La grossesse n'aggrave pas le pronostic de la femme. La survie globale
est même un peu supérieure dans le groupe cancer par rapport
au groupe témoin. La survie sans récidive est également
plus élevée : Sutton et al. [31] ont retrouvé
28 % de récidives chez des femmes enceintes après cancer
du sein versus 43 % dans le groupe témoin. Mignot et
al. [32] retrouvent 19 % de récidives.
La nécessité d'attendre 2 ans après la fin du traitement
pour un cancer du sein doit poser la question de la contraception chez
les femmes traitées pour cancer du sein. Certaines contraceptions
sont contre-indiquées comme les œstro-progestatifs et les
microprogestatifs ; d'autres sont déconseillées comme les
progestatifs entre le 5e et le 25e jour du cycle
ou les progestatifs injectables ; d'autres encore sont autorisées
comme le dispositif intra-utérin et les moyens locaux. En cas de
cancer évolutif et/ou métastatique, une castration est recommandée.
Elle sera si possible temporaire par prescription d'analogues de la GnRH.
* Effet des agents cytotoxiques sur la fécondité
après cancer du sein
Sur le plan histologique gonadique, les agents cytotoxiques peuvent
entraîner des troubles de la maturation folliculaire, une fibrose
ovarienne et, au maximum, une destruction des follicules. Sur le plan
fonctionnel, il existe une modification du profil hormonal avec un hypogonadisme
hypergonadotrope ayant pour conséquence l'apparition d'irrégularités
menstruelles, voire d'une aménorrhée.
Sutton et al. [31] n'ont pas retrouvé de malformation
fœtale chez 19 femmes ayant eu une chimiothérapie adjuvante
de type FAC (fluoro-uracile, adriamycine et cyclophosphamide).
CONCLUSION
On peut donc désormais admettre qu'une femme traitée pour
un cancer puisse être enceinte après un délai de surveillance
de 2 ans. Durant la grossesse, certaines pathologies peuvent être
liées au traitement anticancéreux : défaut d'implantation,
fausse couche spontanée, retard de croissance intra-utérin
ou décès périnataux après radiothérapie
pelvienne, période d'aménorrhée après radiothérapie
et/ou chimiothérapie. L'accouchement est l'étape qui pose
le moins de problèmes spécifiques liés au traitement
anticancéreux.
Certains antécédents de cancer, comme celui de l'ovaire,
du col utérin ou du sein, posent des problèmes spécifiques
: maintien d'une activité hormonale et ovarienne grâce à
un traitement conservateur dans les cancers de l'ovaire, hauteur et volume
des conisations en cas de cancer du col, stade évolutif du cancer
(évolution métastatique ou à fort potentiel évolutif)
en cas de cancer du sein.
Les traitements anticancéreux doivent toujours s'attacher à
permettre à ces femmes parfois jeunes de pouvoir ultérieurement
et en toute sécurité mener une grossesse jusqu'à
terme.
REFERENCES
1. Waalen J. Pregnancy poses tough questions for cancer treatment.
J Natl Cancer Inst 1991 ; 83 : 900.
2. Haas JF. Pregnancy in association with a newly diagnosed cancer
: a population-based epidemiologic assessment. Int J Cancer 1984
; 34 : 229-35.
3. Publication 84 de la Commission internationale de protection
radiologique. Grossesse et irradiation médicale. Éd.
EDP Sciences, 2001.
4. Sharp C, Shrimpton JA, Bury RF. Diagnostic medical exposures
: advice on exposure to ionising radiation during pregnancy. National
Radiological Protection Board, Chilton, Didcot, Oxon, UK, 1998.
5. Doll R, Wakeford R. Risk of chidhood cancer from fetal irradiation.
Br J Radiol 1997 ; 70 : 130-9.
6. American Association of Physicists in Medecine. Stovall, Blackwell,
Cundiff et coll. 1995.
7. Buekers T, Lallas T. Chemotherapy in pregnancy. Obstet
Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 323-9.
8. Ebert U, Loffler H, Kirch W. Cytotoxic therapy and pregnancy.
Pharmacol Ther 1997 ; 74 : 207-20.
9. Redmond GP. Physiological changes during pregnancy and their
implications for pharmacological treatment. Clin Invest Med 1985
; 8 : 317-22.
10. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, Panzarella T, Sutcliffe
SB, Koren G, et al. Fetal outcome after in utero exposure
to cancer chemotherapy. Arch Intern Med 1992 ; 152 : 573-6.
11. Garcia L, Valcarcel M, Santiago-Borrero P. Chemotherapy during
pregnancy and its effects on the fetus-neonatal myelosuppression : two
case reports. J Perinatol 1999 ; 19 : 230-3.
12. Cygler J, Ding G, Kendal W, Cross P. Fetal dose for a patient
undergoing mantle field irradiation for Hodgkin's disease. Med Dosimetry
1997 ; 22 : 135-7.
13. Wiebe V, Sipila P. Pharmacology of antineoplastic agents
in pregnancy. Crit Rev Oncol Hematol 1994 ; 16 : 75-112.
14. Sorosky F, Sood A, Buekers T. The use of chemotherapeutic
agents during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1997 ; 24
: 591-9.
15. Wagner V, Hill J, Weaver D, Baehner R. Congenital abnormalities
in baby born to cytarabine treated mother. Lancet 1980 : 98-9.
16. Turchi J, Villasis C. Anthracyclines in the treatment of
malignancy in pregnancy. Cancer 1988 ; 61 : 435-40.
17. Achtari C, Hohlfeld P. Cardiotoxic transplacental effect
of idarubicin administered during the second trimester of pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 2000 ; 183 : 511-2.
18. Reynoso E, Huerta F. Acute leukemia and pregnancy : fatal
fetal outcome after exposure to idarubicin during the second trimester.
Acta Oncol 1994 ; 33 : 703-16.
19. Schaison G, Jacquillat C, Auclerc G, Weill M. Les risques
fœto-embryonnaires des chimiotherapies. Bull Cancer 1979 ;
66 : 165-70.
20. Claahsen H, Semmekrot B, Van Dongen P, Mattijsen V. Successful
fetal outcome after exposure to idarubicin and cytosine-arabinoside during
the second trimester of pregnancy-a case report. Am J Perinatol
1998 ; 15 : 295-7.
21. Ramsey-Goldman R. The risk of cytotoxic drugs during pregnancy.
Scand J Rheumatol 1998 ; 27 : 133-5.
22. Thomas PR, Peckam MJ. The investigation and management of
Hodgkin's disease in the pregnant patient. Cancer 1976 ; 38 : 1443-51.
23. Blanford AT, Murphy BP. In vitro metabolism of prednisolone,
dexamethasone, betamethasone, and cortisol by the human placenta. Am
J Obstet Gynecol 1977 ; 27 : 264-7.
24. Bahtia S, Robison LL, Oberlin O, Greenberg M, Bunin G. Breast
cancer and other second neoplasms after childhood Hodgkin's disease. N
Engl J Med 1996 ; 334 : 745-51.
25. Sankila R, Heinävaara S, Hakulinen T. Survival of breast
cancer patients after subsequent term pregnancy : healthy more effect.
Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 818-23.
26. Lutz MH, Underwood PB, Rozier JC, Putney FW. Genital malignancy
in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1977 ; 129 : 536-42.
27. Li F, Gimbrere K, Gelber R, Sallan SE, Flamant F, Green DM.
Outcome of pregnancy in survivor of Wilm's tumor. JAMA 1987 ; 257
: 216-9.
28. Michel G, Castaigne D, Lhommé C. Place du traitement
conservateur dans les tumeurs ovariennes malignes et à la limite
de la malignité. Reprod Hum Horm 1995 ; 8 : 461-6.
29. Holzer E, Picked H. The extent of the atypical squamous epithelium
of the cervix uteri. Arch Geschwulstforsch 1975 ; 45 : 79-91.
30. Leiman G, Harrison NA, Rubin A. Pregnancy following conization
of the cervix : complications related to cone size. Am J Obstet Gynecol
1980 ; 136 : 14-8.
31. Sutton R, Busdar AU, Hortobagyi GN. Pregnancy and offspring
after adjuvant chemotherapy in breast cancer patients. Cancer 1990
; 65 : 847-50.
32. Mignot L, Morvan F, Berdah J, Querleu D, Laurent JC, Verhaeghe
M, et al. Grossesses après cancer du sein traité.
Résultats d'une étude cas-témoins. Presse Med
1986 ; 15 : 1961-4.
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