Améliorer les stratégies de communication des médecins en oncologie : état des lieux et perspectives futures

ARTICLE

La société actuelle demande beaucoup aux médecins et remet en question le modèle paternaliste de la toute puissance médicale. Ainsi, les patients réclament des médecins qu'ils communiquent mieux, n'hésitant pas, dans le cas contraire, à entamer des poursuites judiciaires à leur encontre [1]. La profession médicale se trouve ainsi confrontée à davantage d'exigences et à un pouvoir de décision unilatéral limité suite à l'augmentation de la notion de consentement informé. Enfin, notre société occidentale porte toujours en elle le mythe d'une médecine qui guérit tout : ce qui peut entraîner déception et colère face à l'échec thérapeutique [2]. Ces considérations prennent une dimension toute particulière pour les maladies au long cours et aux options thérapeutiques diverses, telles que le cancer.

Notre propos est d'aborder la problématique de la formation à la communication des médecins spécialistes, impliqués dans la prise en charge exclusive ou partielle de patients atteints de cancer. Notre démarche concernant tant la première que la seconde, le terme d'oncologue sera utilisé pour faire référence à tout médecin spécialiste ayant une pratique même partielle en oncologie. Or, aborder la question de la formation nécessite de se familiariser avec les recherches et modèles relatifs à la communication entre le malade et le soignant, en général [3].

Cette communication, dans le cadre de l'oncologie, n'est pas le simple apport d'informations opéré par un spécialiste à une personne souffrante dans un espace clos, mais bien la rencontre de deux personnes dans un contexte particulier, source de nombreuses et complexes influences réciproques et extérieures, imposant aux médecins de posséder des connaissances, des stratégies et des attitudes permettant une véritable communication.

Un certain nombre de formations ont tenté de proposer des outils de communication aux oncologues. Ces approches, quelquefois couplées à un programme d'évaluation, ont permis d'une part de spécifier les caractéristiques d'une formation à la communication efficace, d'autre part de mettre en avant deux principales limites actuelles à cette efficacité : le maintien des acquis à long terme et leur transfert dans la pratique clinique [4-8].

Pour notre revue de la littérature, nous avons effectué une recherche sur les bases de données Medline et Psyclit de 1968 à 2000*, que nous avons couplée à des articles et ouvrages en notre possession. Recourant aux mots clés suivants (interpersonal communication, interviewing skills, communication skills, physician-patient relations : communication skills and medical education), nous avons obtenu respectivement 244, 209, 1 569, 134 et 296 références dans Medline et 7 930, 276, 5 223, 12 et 122 dans Psyclit. Quand ces termes sont couplés au terme oncology, ces chiffres passent à 1, 3, 37, 3, 37, 3 et 14 pour Medline et 12, 0, 9, 0 et 0 pour Psyclit. En supprimant les recouvrements entre ces trois sources et en ne conservant que les articles ciblés sur les oncologues et/ou couplés à un protocole d'évaluation, il nous restait à traiter 102 publications.

Un classement en trois catégories principales a alors été effectué entre les articles de synthèse et de positions théoriques relatifs à la communication médecin-malade en oncologie (45 publications), ceux liés aux initiatives de formation à la communication destinés aux médecins généralistes ou issus d'autres spécialités que l'oncologie (22 publications) et, enfin, les différentes recherches évaluant l'impact spécifique d'initiatives de formations à la communication destinées aux oncologues (25 publications). Enfin, cinq ouvrages de références généraux en notre possession ont été utilisés pour cette revue. Cela nous a permis de dresser un tableau critique des objectifs et enjeux poursuivis par ce type de formation et de les mettre en rapport avec les différentes techniques utilisées.

La communication en oncologie

La communication interpersonnelle est définie comme « le mécanisme médiateur entre les deux individus en présence ou, en d'autres termes, comme l'ensemble des processus par lesquels s'effectuent les échanges d'informations et de significations entre les personnes dans une situation sociale donnée » [9]. L'approche de la communication entre le médecin spécialiste et son patient doit dès lors tenir compte des caractéristiques du patient, du médecin et de différents facteurs contextuels entourant leur rencontre.

Ainsi, la rencontre avec l'oncologue s'inscrit-elle dans « l'histoire oncologique » du patient, marquée de nombreux troubles anxieux et dépressifs [10-12]. À la source de ces troubles, se trouve notamment un sentiment de perte de contrôle sur la situation [36]. Dès lors, offrir au patient une place active dans la consultation et le rendre acteur de la prise en charge médicale pourrait être un des enjeux fondamentaux de la communication entre l'oncologue et son patient. Néanmoins, la mise en place de ce véritable partenariat ne doit pas reléguer à l'excès la responsabilité des décisions prises au patient, risquant éventuellement de faire croître chez ce dernier un sentiment de culpabilité excessif en cas d'évolution médicale négative.

L'importance de ces troubles peut influencer négativement l'observance des traitements et les comportements sains en termes de santé [13], voire l'évolution médicale [14]. Les différentes situations vécues par le patient confronté au cancer et à ses conséquences appellent dès lors des efforts d'adaptation (coping) répétés qui sont modulés par ses traits de personnalité, son histoire et ses systèmes d'appartenance. Ainsi certains auront tendance à ne pas exprimer leurs émotions face au cancer et/ou à l'image de toute puissance du médecin et/ou par crainte d'être dépassés par leurs propres émotions [15]. Les recherches ayant débouché sur la mise au point de « la personnalité de type C » [16] pourraient en partie rendre compte des difficultés d'expression de ses émotions. De plus, au niveau sociodémographique, indépendamment des cancers pédiatriques, le niveau d'éducation du patient influence le type d'informations pertinentes à lui transmettre [15]. Enfin, ses relations sociales peuvent également influencer négativement son adaptation : le dialogue avec les proches concernant le cancer étant évité car associé à des peurs excessives [17] et le fait d'avoir perdu une connaissance ou un proche du cancer constituant un facteur négatif dans l'adaptation [18].

Le personnel soignant est dès lors confronté à des patients présentant les indices d'une détresse émotionnelle, susceptibles d'attirer son attention. Néanmoins, la perception de ces signes est conditionnée par la présence de comportements de communication efficaces de la part du soignant [19], impliquant évaluation, information et soutien. Des études montrent également que ces comportements sont susceptibles de soutenir l'adaptation du patient [13, 20], d'augmenter son observance [21-25], sa connaissance de la maladie, sa satisfaction quant à la consultation [26, 27], voire d'influencer l'évolution de son état de santé [28-30]. Ils permettent donc la détection correcte des troubles émotionnels [22] et également la diminution des comportements à risque [28]. Il faut toutefois noter que différentes observations effectuées sur le terrain montrent que peu d'oncologues sont susceptibles de développer ces stratégies au terme de leur formation médicale ou de plusieurs années de pratique [6, 31-33].

Cette communication inefficace amène diverses conséquences : une détection insuffisante des troubles psychopathologiques [34, 35] puisque seuls 10 à 15 % des troubles émotionnels sont détectés par les soignants [36, 37] et que 37 % des patients souffrent d'une détresse émotionnelle marquée [38], une insatisfaction du patient [27, 28, 39, 40], une adaptation peu efficace [41], moins d'observance aux traitements [6, 40, 42, 43], une tendance à changer de médecin [44], une moins bonne compréhension et rétention de ce qui a été dit lors de la consultation [45] et des risques accrus de poursuites judiciaires à l'encontre de soignants [29, 40, 46-50].

D'autre part, si, parmi les oncologues, l'expérience clinique ou une capacité naturelle permet parfois de développer des stratégies de communication efficaces, cinq éléments peuvent influencer négativement son mode de communication : sa formation médicale essentiellement biologique et technique [20, 27, 35, 51-53], ses craintes de mettre à jour des émotions inexistantes et difficilement maîtrisables [18], sa connaissance présumée et souvent erronée des sources de détresse des patients [13], ses attitudes par rapport au cancer et à la mort et, enfin, ses modes d'adaptation aux facteurs de stress issus de son travail. Parmi ces modes, on retrouve le blocage de toute expression émotionnelle du patient [17, 36, 54]. La plupart des troubles psychologiques associés au cancer seraient ainsi évités au profit d'informations physiologiques [15, 17, 55-58].

Le médecin percevrait alors souvent un inconfort et une distance avec les patients, freinant l'expression de leurs émotions et de leurs soucis [45], perçus comme une tentative de fuir et un manque de sympathie [18]. De plus, ces comportements amènent une insatisfaction personnelle, des erreurs dans le recueil des informations [49] et dans le diagnostic [6, 39, 40, 59], de mauvaises investigations médicales et des traitements inappropriés [40]. Ils peuvent ainsi mener à l'épuisement professionnel (burnout) et mettre à mal la qualité des soins et la qualité de vie professionnelle [35, 53, 60-62]. Des études démontrent à ce sujet qu'un tiers des oncologues souffriraient d'épuisement professionnel [61, 62], plus de la moitié considérant l'avoir approché au mois une fois lors de leur carrière [60]. D'autres recherches ont bien démontré l'importance de l'épuisement professionnel et/ou des troubles anxieux et dépressifs dans les équipes oncologiques [63-65]. À l'opposé de la froideur et de la distance, l'approche empathique et chaleureuse du patient peut au contraire amener une satisfaction personnelle et un enrichissement professionnel plus important du soignant [27, 49, 66], et améliorer l'évaluation de l'impact réel de l'annonce d'une mauvaise nouvelle à court, moyen et long termes pour le patient [18]. De même, le fait de laisser le patient exprimer ses soucis et ses inquiétudes et de recourir à des questions ouvertes et non multiples faciliterait déjà son adaptation [67], permettrait de percevoir l'approche subjective que le patient a de la situation et de détecter les troubles émotionnels [30, 58]. Or, un entretien avec un patient exprimant son histoire avec ses mots ne prend pas plus de temps [57] et n'augmente par le recours ultérieur aux soins de santé [68].

Au terme de ce tour d'horizon, nous ne pouvons que constater l'importante complexité de la communication développée entre l'oncologue et son patient, et la difficulté d'y développer une relation efficace pour le bien-être des personnes en présence. C'est pourquoi diverses initiatives ont été proposées, parmi lesquelles un certain nombre de formations aux stratégies de la communication, partant du postulat selon lequel ces stratégies doivent être améliorées, peuvent être enseignées [22, 40, 42] et maintenues dans le temps [69].

La formation à la communication et son efficacité

Enjeux et objectifs

Aider les oncologues à communiquer de manière efficace peut augmenter chez leurs patients les capacités d'adaptation à la maladie et à ses conséquences, réduisant l'importance des troubles émotionnels et affectifs et leurs implications pour eux-mêmes comme pour leur entourage. Cela offrirait également aux médecins la possibilité de retirer de leur métier davantage de satisfaction et de croissance professionnelle et personnelle pour eux-mêmes, comme pour tout le reste de l'équipe soignante, diminuant ainsi les risques d'épuisement professionnel [61, 62]. Un fonctionnement de l'équipe soignante rendu plus serein, par la présence de patients moins anxieux et dépressifs, à l'abri de pressions excessives, serait également un bénéfice escomptable de ce type de formation. Ainsi, les enjeux de ces formations concernent l'amélioration de la qualité de vie des patients, de leurs proches et de l'équipe soignante.

Face à ce double intérêt, un certain nombre de formations ont donc été menées, quelquefois couplées à un programme de recherche visant à en évaluer l'efficacité en regard de leurs objectifs. Ceux-ci recouvrent l'acquisition d'une série de stratégies de communication efficaces, une sensibilisation à l'approche psychosociale en oncologie, une attention à ses propres réactions face au patient et aux techniques de communication fondamentales (savoir entamer ou terminer un entretien, se présenter...) [35]. Dès lors, ces formations doivent impliquer l'acquisition d'un certain nombre de connaissances, de stratégies ou d'aptitudes et d'une motivation réelle à les appliquer dans la pratique clinique [5]. Cette motivation étant grandement influencée par les attitudes du soignant quant à la maladie cancéreuse et à la mort, il est nécessaire que toute formation tente de les optimiser [17]. Leur acquisition doit se retrouver dans des mesures directes (telle l'observation de comportements de communication) et indirectes (telles les évaluations menées auprès des différents intervenants de la consultation).

Techniques

Au service des objectifs cités ci-dessus, les formations à la communication doivent idéalement impliquer des composantes cognitives et comportementales, centrées sur le vécu subjectif des participants [35, 70-72]. Un certain nombre de techniques de formation ont été appliquées avec plus ou moins de succès.

Informations théoriques

Le recours à des stratégies de communication efficaces implique de la part des sujets de posséder des connaissances relatives aux comportements facilitant ou inhibant son établissement et aux réactions caractéristiques des personnes confrontées au cancer. Des formations fondées sur leur acquisition, impliquant des médecins généralistes (n = 40) [72] ou des étudiants en médecine (n = 30) [73], ont démontré leur efficacité pour améliorer la satisfaction générale (p < 0,001) et diminuer l'anxiété-état après la consultation (p < 0,001) de patients dans le cadre de consultations générales d'une part [72] et de diminuer l'anxiété des soignants par rapport à leur propre mort (p = 0,04), à celle des autres (p = 0,04), tout en améliorant des attitudes relatives au fait de traiter un patient au stade terminal (p = 0,001) et d'interagir avec sa famille (p = 0,001) [73].

Néanmoins, Maguire et al. ont, dès 1978 [74], démontré dans une étude randomisée impliquant des étudiants en médecine et composée de quatre bras (un groupe recevant uniquement une formation théorique et trois autres différents types de feedback avec support audio, vidéo ou sans support) que seuls ceux ayant eu d'autres éléments qu'un cours théorique de base ont acquis une amélioration significative en termes de quantité d'informations obtenues lors de l'entretien. Aussi, la plupart des auteurs soulignent l'importance de développer des formations ayant des dimensions actives et fondées sur l'expérience clinique des participants [52, 75], offrant l'opportunité de synthétiser l'information théorique abstraite dans une approche clinique pratique.

Quoi qu'il en soit, l'efficacité d'un programme de formation, mesurée par une analyse fine des comportements réels de communication ou indirectement par une quantification des éléments psychosociaux influencés par elle (satisfaction, observance, anxiété...) semble accrue quand les médecins sont conscients d'un manque de compétences et/ou de formation dans le domaine et de la possibilité de le combler par une formation appropriée [76]. C'est pourquoi une formation fondée sur des informations théoriques peut déjà se révéler utile en tant que première étape de sensibilisation.

Discussion de cas

La discussion de cas est une technique fondée sur l'expérience clinique, au même titre que les observations effectuées par le staff sur le terrain ou les supervisions. Cette technique, pour être efficace, doit se faire en petits groupes et suivre une méthodologie de présentation rigoureuse. Ses avantages sont de permettre aux participants de présenter, analyser et discuter une situation concrète, de souligner les stratégies de communication personnelles, de clarifier les aires à explorer, de détecter la nature et l'étendue des problèmes du patient et, enfin, d'ouvrir la possibilité d'échanger entre collègues des propos relatifs à l'approche psychosociale du cancer [35].

Ce type de discussion peut se faire dans le cadre de travail du médecin ou dans celui d'une formation. Quand elle se fait au sein de l'institution et implique les membres d'une même équipe soignante, elle offre la possibilité d'accroître les échanges entre les différents intervenants, d'augmenter la cohésion de l'équipe, de se familiariser à un mode d'approche étranger à sa discipline d'appartenance première, unifiant ainsi l'ensemble des soins.

Jeu de rôles

Le jeu de rôles est une technique de formation fort répandue, dont les modalités d'application peuvent être multiples. Classiquement, le participant reçoit une vignette clinique et choisit librement de s'engager dans un des rôles du scénario. Selon les formations, il peut recevoir la description complète du scénario ou uniquement celle de son rôle. Le jeu peut être poursuivi sans interruption jusqu'à épuisement des ressources par les protagonistes [77] ou être interrompu dès qu'un formateur ou un des participants le désire. Dans le premier cas de figure, une fois bloqué, le sujet peut faire appel aux autres participants, qui doivent idéalement fournir un avis positif avant des critiques constructives, accompagnées de propositions alternatives [36]. En prenant un rôle, le sujet a ainsi tendance à projeter ses réponses et ses attitudes, ce qui permet d'en prendre conscience et de réaliser que, pour une situation, il y a une variété importante de réponses et d'interactions possibles [77]. Notons que prendre le rôle d'un autre intervenant permet d'aller au-delà des stéréotypes et de rendre plus facile l'interdisciplinarité de la prise en charge.

Le jeu de rôles augmente également la confiance que le sujet s'attribue dans la réalisation des stratégies acquises, la conscience de ses attentes et de leur réalisme lors des interactions avec les patients en dépassant les jugements a priori et la possibilité de tester ces nouvelles stratégies [5]. Cette technique présente d'autres avantages, comme l'obligation pour les participants de prendre une place active et d'éviter ainsi au maximum les risques de lassitude. De plus, des scénarios pouvant être complexifiés ou simplifiés selon les difficultés rencontrées permettront au formateur de tenir compte des capacités de communication déjà maîtrisées par les participants. Cela explique le recours à des jeux de rôles avec une augmentation croissante des difficultés, afin d'améliorer progressivement leur maîtrise [5]. Cette technique permet ainsi, au-delà de l'apprentissage cognitif, d'intégrer des informations relatives à l'aspect affectif et émotionnel de la rencontre avec le patient.

Enfin, les observateurs du jeu de rôles ont la possibilité de percevoir le type de comportement développé par d'autres intervenants médicaux, pouvant servir de modèle à appliquer dans la pratique clinique. Cette technique du modelage est par ailleurs présente dans tous les phénomènes d'apprentissage que l'étudiant ou le médecin peut faire sur le terrain en observant les comportements d'autres individus en tant que modèle de conduite ultérieure ou des enregistrements vidéos d'entretiens réels ou fictifs.

Le jeu de rôles impose des conditions d'application très précises, telles que le recours à des scénarios réalistes et la présence d'un formateur capable de rassurer les participants, de placer les interruptions au moment opportun, de renforcer les comportements efficaces et de susciter les réactions. Ses règles de fonctionnement doivent également laisser la possibilité d'y mettre fin quand on le désire. Néanmoins, le formateur doit parfois intervenir afin de relancer une situation bloquée [36]. Il est impératif que le cadre du jeu de rôles soit sécurisant et réaliste. C'est pourquoi, avant d'entamer toute participation, le sujet doit affirmer ne pas être trop proche du scénario proposé [36]. C'est pour la même raison que la question d'un rapport d'autorité entre le formateur et les participants, voire entre les différents participants, doit être analysée.

Dans ce cadre, Baile et al. [27] rapportent les résultats préliminaires de deux modules de formation à la communication de 5 heures, destinés à des oncologues : l'un axé sur l'annonce de nouvelles à contenu négatif et l'autre sur la gestion des « patients difficiles ». Pour chacun de ces modules, impliquant respectivement 17 et 12 participants recrutés en faculté de médecine, le principal élément de formation est le jeu de rôles sur la base de cas rapportés par les participants. L'efficacité de ces formations est évaluée par des questionnaires : un relatif à la satisfaction des participants et un à leur maîtrise perçue des différentes fonctions abordées en formation (self-efficacy). Le premier module a amené la perception d'une plus grande maîtrise de 18 fonctions liées à l'annonce de nouvelles à contenu négatif sur les 21 proposées (de p = 0,001 à p = 0,049) et une grande satisfaction des participants. Cette augmentation du sentiment de maîtrise dans l'annonce de mauvaises nouvelles se retrouve également suite à un cours destiné à des étudiants en médecine, consacré à l'annonce de nouvelles à contenus négatifs qui passe de 23 % avant le cours à 74 % après [78]. Le second module, centré sur « la gestion des patients difficiles », rapporté par Baile et al. [27], semble moins efficace puisque seules 11 des 45 stratégies décrites bénéficient d'une plus grande confiance d'utilisation (de p = 0,003 à p = 0,048), de même que 4 des 15 situations problématiques évaluées. Signalons, enfin, que la majorité des participants considère positivement la présence de personnes issues de spécialisations différentes lors de la formation.

Feedback audio et vidéo

Une autre technique largement utilisée est le feedback venant du formateur et/ou d'éventuels membres d'un groupe de formation. Celui-ci peut se faire sur la base d'entretiens réels ou fictifs, enregistrés en audio ou en vidéo ou avoir lieu en direct**. Il peut impliquer l'observation de ces enregistrements en tout ou en partie, de la part du formateur et d'éventuels membres du groupe de formation, qui apporteront leurs commentaires et observations au participant simultanément ou par la suite.

Le principal avantage de cette technique est qu'elle associe des éléments objectifs (les comportements de communication) et subjectifs (la justification du participant et l'explication critique de ses comportements) [79]. Le feedback permet ainsi de prendre conscience de ses comportements et de renforcer les éléments favorisant une véritable communication au détriment des éléments allant à son encontre. Le feedback vidéo de son propre comportement avec des acteurs permet en outre d'impliquer directement les participants de manière active, dans une approche centrée sur la clinique [50], de se sentir acteur de formation, tout en pouvant être critique sur son propre comportement [29].

Dès 1977, Stillman et al. [80], dans le cadre du cours destiné à la formation à l'entretien, ont eu recours au feedback vidéo auprès de 64 étudiants de première année en médecine, démontrant une amélioration significative tant au niveau des contenus abordés (p < 0,01) que du recours aux stratégies de communication efficaces (p < 0,001) lors de consultations simulées par une actrice relatant un problème de santé commun de « son » enfant. De plus, ces améliorations sont maintenues jusqu'à un an.

Mais c'est certainement l'équipe de Peter Maguire qui a le plus exploré l'efficacité pour des étudiants en médecine du feedback en tant qu'outil de formation. Leurs différentes publications démontrent ainsi que cette technique permet l'acquisition des stratégies de communication efficaces et l'obtention d'une quantité d'informations supérieure lors d'entretiens impliquant des patients souffrant de troubles affectifs, de névrose ou d'alcoolisme (p < 0,05) [74]. De plus, 4 à 6 ans après la formation, les étudiants ont gardé des stratégies de communication significativement plus efficaces et sont perçus par des patients souffrant de troubles psychiatriques, d'une maladie chronique ou d'une maladie létale, comme plus compétents (p < 0,001), plus empathiques (p < 0,001), chaleureux (p < 0,007) et assurés (p < 0,013) [81]. Néanmoins, deux stratégies de communication ne sont pas améliorées : la capacité d'entamer et d'achever correctement un entretien [81] et l'apport d'informations et d'avis [82].

L'équipe de Fallowfield et al. [69] rapporte également une recherche articulée à un programme de formation de 3,5 jours, fondé sur le modèle de Lipkin et destiné à 117 médecins seniors en oncologie. Chaque participant y reçoit un support didactique et participe d'autre part à des réunions avec feedback vidéo sur leurs interactions avec un acteur prenant le rôle d'un patient cancéreux. Juste après cette formation, les médecins rapportent une augmentation significative des attitudes positives envers les problèmes psychosociaux des patients (p < 0,0002) et 3 mois plus tard un changement perçu dans la pratique clinique, en rapport avec la formation (pour 95 % des participants).

Au-delà de ces quelques recherches, de nombreuses autres formations axées sur le feedback audio ou vidéo ont eu lieu et ont permis, dans leur majorité, d'établir que cette technique est influente sur le mode de communication d'étudiants en médecine [83-88] ou de médecins pratiquants [57, 89-92]. Partant des résultats de ces différentes approches et des recherches relatives aux autres techniques de formation, un certain nombre d'auteurs ont développé des modules de formation à la communication intégrant simultanément plusieurs d'entre elles.

Intégration des techniques

Deux recherches ayant recours à des informations théoriques, des démonstrations télévisées (modelage) et à la mise en pratique dans une situation contrôlée (impliquant un feedback direct) démontrent déjà durant les années 1970 une amélioration des stratégies de communication d'étudiants en médecine [31, 93]. Par la suite, de nombreuses formations intégrant différentes techniques (tableau I) et un protocole de recherche visant à en démontrer l'efficacité feront l'objet de publications [7, 29, 40, 50, 51, 68, 94-99] (tableaux II et III). Celles-ci ont pu démontrer des améliorations de la communication médecin-malade par observation directe en consultations réelles ou simulées, ainsi que dans des mesures indirectes menées auprès de ses participants et/ou de leurs patients. Néanmoins, deux difficultés semblent émerger : le maintien des acquis à long terme et leur transfert dans la pratique clinique [4-8].

Notes :

CONCLUSION

Notre objectif était de faire un état des lieux et d'établir des perspectives futures, dans le cadre de la formation à la communication destinée aux médecins spécialistes ayant une pratique en oncologie. Nous avons d'emblée souligné qu'améliorer la communication, et donc la relation entre l'oncologue et son patient, est une priorité à l'heure actuelle, dont les enjeux se situent au niveau de la qualité de vie du patient comme des personnes chargées de le soigner. Les progrès thérapeutiques de ces dernières années offrent ainsi au cancer un caractère chronique, faisant continuellement appel aux capacités d'adaptation du patient et de ses proches. C'est à ce niveau que les intervenants de première ligne, médecins et personnel infirmer, ont le rôle crucial d'évaluer, d'informer et de soutenir efficacement leurs patients et leurs proches, afin de limiter au maximum les conséquences de la maladie. De même, cette meilleure communication doit se retrouver dans le fonctionnement des équipes soignantes dont l'interdisciplinarité constructive doit permettre d'optimiser la prise en charge globale du patient.

De nombreuses formations destinées à améliorer les capacités de communication des médecins ont donc eu lieu, recourant exclusivement ou simultanément à diverses techniques. Une question essentielle est celle de l'efficacité de ces approches qui, pour être établie, implique trois étapes majeures : définir clairement les objectifs à partir d'une évaluation précise des manques de connaissances et d'aptitudes, mettre au point un programme standard susceptible de les atteindre et développer un processus d'évaluation afin de s'assurer qu'ils aient été véritablement atteints [80, 100].

Or, si beaucoup d'initiatives ont été proposées, la plupart des publications ne rapportent pas assez de détails quant à la durée, la fréquence et le coût des différentes démarches entreprises, pour avoir une perception fine de l'adéquation entre les objectifs établis et les techniques utilisées. Des interrogations se posent dès lors quant à l'impact spécifique de ces différentes techniques. En ce sens, la recherche de Bird et al. [40] pour laquelle les médecins recourent selon leur choix aux différentes ressources mises à leur disposition est fort intéressante, mais nous paraît prématurée : le manque actuel de connaissances ne permettant pas de dire quelles techniques sont les plus efficaces et dans quel contexte et, surtout, à qui elles sont adaptées.

Cette difficulté découle également de la taille souvent fort réduite des échantillons impliqués. L'avenir est donc résolument aux protocoles de recherches impliquant des échantillons suffisamment importants et des bras de formation permettant de distinguer l'efficacité précise des techniques particulières. Néanmoins, de telles études sont difficiles à mener étant donné les difficultés de recrutement souvent observées découlant de la conjonction difficile de l'horaire de travail des médecins et de la rigueur d'un protocole de recherche valide associé à une formation suffisamment importante en termes d'heures de formation.

De plus, nous pouvons rappeler les deux principales difficultés à dépasser : le maintien des acquis à long terme et leur transfert dans la pratique clinique [4-8]. Afin de les dépasser, toute formation à la communication se doit, dans l'avenir, de développer des techniques de renforcement des apprentissages [35] et d'identification et de résolution des freins à leur transfert dans la pratique clinique [36]. Son organisation pouvant être lourde, Faulkner et Maguire [36] proposent de recourir à des renforcements à distance, sur la base d'enregistrements de consultations réelles.

La question du recours ou non à un groupe de formation multidisciplinaire doit également être approchée. S'il multiplie les points de vue et ouvre davantage les participants au changement, une trop grande distance rendra sans doute moins ciblés les apprentissages [5]. Une méthode efficace pourrait être le recours à des groupes de participants ayant une pratique clinique fort proche, tels les médecins issus de spécialisations différentes, mais prenant en charge partiellement ou exclusivement des patients cancéreux.

Par ailleurs, « la formation des formateurs » est peu abordée dans la littérature. Elle est pourtant essentielle [29] et doit permettre de mettre les sujets qu'elle forme à leur aise et assurer la prise en compte de tous les points de vue, et pas seulement celui de quelques leaders, voire le leur. Enfin, selon Smith et al. [101], toute formation à l'approche biopsychosociale destinée aux médecins internes doit impliquer aussi bien des formateurs familiarisés aux troubles psychologiques, voire psychiatriques, que d'autres médecins somaticiens.

De plus, des outils d'évaluation pertinents doivent être utilisés, afin d'établir l'impact direct de la formation sur les stratégies de communication des médecins (tels que les grilles de décodage des interactions proposées par Bales [102], Stiles [103], Katz [104], Roter [105], Booth et Maguire [106] ou encore Buttow et al. [107], ou indirect sur d'autres variables (comme la satisfaction du patient, son adaptation ou la diminution des symptômes de stress du médecin). Il est également nécessaire de mettre au point des outils de mesure qui dépassent l'établissement de simples corrélations pour aller vers la structure même de l'entretien, tenant compte de l'enchaînement des énoncés. De manière générale, il est également primordial de recourir à un groupe témoin, afin d'éviter tout biais dû à l'expérience clinique ou à des différences de motivation entre les participants.

La plupart des recherches destinées à améliorer la communication médecin-malade manquent de plus de référence à un modèle théorique fiable et clairement défini a priori [3] ; les bases théoriques étant davantage articulées a posteriori aux succès et échecs de différentes formations [76].

Améliorer les stratégies de communication des oncologues est donc une priorité actuelle. Cela implique néanmoins le recours à des formations interactives et dynamiques, lourdes en temps et en investissement pour les formateurs comme pour ses participants. Néanmoins, il semble que ce prix soit à payer si l'on désire offrir aux oncologues et aux patients de véritables chances d'optimiser leur qualité de vie.

Remerciements. Cet article est soutenu par le Centre interuniversitaire d'étude sur la communication (CIEC), projet FNRS - Télévie, Institut Jules-Bordet, Bruxelles, Belgique.

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