Bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle

ARTICLE

Méthodologie

Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles sur l'évaluation nutritionnelle. Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe a élaboré des « Standards », des « Options » et des « Recommandations » fondés sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des experts. Ce document a été ensuite revu par des experts indépendants. Une mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d'experts.

Résultats du processus de revue

Le document Bonnes Pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle a été revu par des experts indépendants des secteurs public et privé ainsi que par les comités techniques des vingt centres régionaux de lutte contre le cancer à l'aide d'un questionnaire évaluant la validité, la clarté, la pertinence et l'acceptabilité des Standards, Options et Recommandations élaborés par le groupe de travail. Une date limite de réponse a été donnée pour clore ce processus de revue. L'absence de réponse des experts sollicités avant la date proposée est considérée comme une validation implicite du document. En cas de commentaires ou réserves, une justification écrite et détaillée est demandée, faisant référence aux données de la science et/ou à l'expérience argumentée des médecins.

Parmi les 83 experts sollicités, 32 (39 %) ont répondu et 26 ont complété le questionnaire d'évaluation. Parmi ces réponses, 100 % des experts approuvaient la majorité des Standards, Options et Recommandations de ce document (19 experts approuvaient tous les SOR, 7 approuvaient une grande partie des SOR, 0 approuvait certains SOR et 0 n'approuvait aucun SOR). Les observations des experts sur ce document concernaient les points suivants :

­ des imperfections et des imprécisions dans la formulation des idées et concepts ont été signalées. La mise en forme a été améliorée en fonction des remarques émises ;

­ des données incomplètes sur les conséquences de la dénutrition ont été notées. Après analyse des avis fournis par les experts, le chapitre a été complété par l'ajout de deux conséquences supplémentaires de la dénutrition chez le patient cancéreux : les troubles de l'image corporelle et la modification possible de la réponse au traitement ;

­ des données incomplètes dans le chapitre « examen clinique » ont été notées. Après analyse des avis fournis par les experts, le chapitre a été complété par l'ajout de deux éléments spécifiquement recherchés au cours de l'examen clinique : l'état dentaire et les capacités fonctionnelles du patient ;

­ le calcul des rations calorico-azotées est devenu un standard dans l'évaluation de la prise alimentaire ;

­ des précisions ont été apportées sur Minimal Nutritional Assessment^TM (MNA) ;

­ des données incomplètes sur les populations à risque de dénutrition ont été notées. Après analyse des avis fournis par les experts, les patients inclus dans les essais thérapeutiques ont été considérés comme une catégorie à surveiller sur le plan nutritionnel. La partie dépistage du MNA^TM a été ajoutée comme outil d'évaluation de la dénutrition chez le patient âgé ;

­ des précisions ont été apportées sur les conditions d'interprétation du dosage sérique de l'albumine et de la préalbumine. En effet, ces éléments doivent être évalués en fonction de l'état inflammatoire du patient.

Les remarques prises en compte ont été intégrées au document final présenté dans les pages suivantes.

Introduction

Chez le sujet sain, l'apport alimentaire de substrats énergétiques et d'éléments structurels équilibre les besoins nécessaires au maintien de l'homéostasie. La maladie cancéreuse s'accompagne de façon variable d'une réduction des apports alimentaires et de perturbations métaboliques rompant cet équilibre et conduisant le plus souvent à une dénutrition progressive. Cette dénutrition peut aboutir au maximum au tableau de cachexie néoplasique pouvant entraîner le décès. Il s'agit le plus souvent d'une dénutrition protéino-énergétique qui s'accompagne fréquemment de carences en nutriments spécifiques.

L'évaluation nutritionnelle est un recueil de paramètres objectifs ou subjectifs permettant de qualifier l'état nutritionnel d'un sujet cancéreux et de quantifier son degré de dénutrition. En cancérologie, l'évaluation nutritionnelle servira à :

­ dépister les sujets à risque ou présentant une dénutrition ;

­ estimer les causes principales de la dénutrition pour définir les possibilités de prise en charge nutritionnelle ;

­ quantifier le degré de dénutrition pour proposer une prise en charge et un suivi adaptés ;

­ évaluer l'efficacité d'une prise en charge nutritionnelle à l'aide d'outils adaptés aux critères d'appréciation de la dénutrition et de sa gravité.

Objectifs

L'objectif de ce document est de définir, sur la base d'une revue de la littérature et de l'accord d'experts, des Standards, Options et Recommandations pour l'évaluation nutritionnelle des patients adultes atteints de cancer et de décrire les outils destinés à la pratique quotidienne. Il exclut par conséquent les techniques expérimentales ou scientifiques, les techniques destinées à l'évaluation de déficits en nutriments spécifiques, et l'étude des dysfonctions organiques ou fonctionnelles digestives. L'évaluation nutritionnelle de l'enfant n'est pas traitée dans ce document. La prise en charge de la dénutrition et les techniques de renutrition ne sont pas abordées dans ce document et font l'objet d'autres documents SOR en cours de développement. De même, ce travail n'a pas pour objectif de détailler la physiopathologie de la dénutrition du patient cancéreux.

Méthodes

Un groupe de diététiciennes mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles concernant l'évaluation nutritionnelle des patients atteints de cancer. Une recherche bibliographique a été effectuée dans Medline en mars 1999 en utilisant les mots clés suivants : nutrition assessment, nutritional status, neoplasms. Cette bibliographie a été complétée par des références personnelles. Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe a proposé des « Standards », des « Options » et des « Recommandations » fondés sur des preuves scientifiques ou un consensus d'experts. Ce document a été revu par des experts indépendants. Une mise à jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d'experts.

Étiologie et facteurs de risque

Prévalence de la dénutrition en cancérologie

Il est difficile d'avoir une idée exacte de la prévalence de la dénutrition en cancérologie [57] car la plupart des études ont concerné des populations sélectionnées de patients (par type de tumeur, par inclusion dans des protocoles). L'étude de DeWys [28], la plus extensive et la plus citée, a porté sur plus de 3 000 patients inclus dans des essais prospectifs randomisés de chimiothérapie (excluant les patients préalablement traités et probablement les patients avec atteinte fonctionnelle sévère). Cette étude d'une dizaine de types de tumeurs fait apparaître que la prévalence de la dénutrition est fonction de la localisation tumorale, variant de 36 % pour le cancer du sein à plus de 80 % pour les cancers de l'estomac ou du pancréas. D'autres études confirment que l'atteinte de l'appareil digestif proximal s'accompagne d'une très haute prévalence de dénutrition [65]. La perte de poids est dépendante de l'extension tumorale [41, 65]. Pour 1 555 patients porteurs de tumeurs œsophagiennes, gastriques, pancréatiques ou coliques localement avancées ou métastatiques, inclus entre 1990 et 1996 dans des essais prospectifs de chimiothérapie, la perte de poids concerne avant traitement 69 % des patients avec atteinte œsophagienne, 67 % pour l'estomac, 72 % pour le pancréas et 34 % pour le côlon [1]. L'homme présente un risque accru de perte de poids au diagnostic (51 % versus 44 % pour la femme) dans cette dernière série. Pour certaines tumeurs, la perte de poids est fréquemment révélatrice de la maladie. C'est le cas pour le cancer du poumon dans la plupart des études (> 40 % des patients) [39]. Pour cette localisation, le sexe semble influencer également l'intensité et la vitesse de la perte de poids [72].

En médecine de ville, pour trois types de tumeurs (gastro-intestinales, pulmonaires, prostate), la proportion de malades dénutris semble plus faible, de l'ordre de 10 % [32]. Le niveau socio-économique (emplois les moins qualifiés) et la présence de douleurs chroniques sont des facteurs aggravants pour la prévalence de la dénutrition dans cette population de médecine générale. La présence d'autres facteurs connus de dénutrition, âge, hospitalisation préalable, aggrave certainement le risque.

À un stade avancé de la maladie cancéreuse, la perte de poids (dans 60 % des cas > 10 %), l'anorexie (64 %), la fatigue (67 %) et l'asthénie (64 %) concernent la majorité des patients [31].

Causes de la dénutrition en cancérologie

La dénutrition résulte de l'association habituelle d'une réduction des apports ou de la disponibilité des nutriments et de perturbations métaboliques complexes et encore mal connues. Si la réduction des apports est accessible à une prise en charge, en particulier diététique, le seul traitement efficace des modifications métaboliques est la réduction ou la suppression de la tumeur cancéreuse.

L'alitement prolongé s'ajoute aux autres facteurs et s'accompagne d'une réduction des capacités physiques avec asthénie, puis anorexie et fonte musculaire. La survenue des complications habituelles de décubitus prolongé comme les escarres, favorisées par la malnutrition, est un facteur aggravant de cette dernière (hypercatabolisme, infection, douleur).

* Réduction des apports alimentaires

La réduction des apports alimentaires est principalement liée à l'anorexie. Les symptômes de l'anorexie sont à rechercher, à prévenir ou à traiter avec soin [27, 39]. Il s'agit de troubles accompagnant la prise alimentaire (modifications du goût, de l'odorat, des sécrétions salivaires, douleurs, satiété précoce, nausées ou vomissements, troubles du transit). Mais il peut également s'agir de manifestations dépressives ou d'anxiété, ou encore de la présence de douleurs diverses. L'hospitalisation est un facteur aggravant par le changement d'environnement, des horaires de repas, des habitudes alimentaires, la limitation habituelle de l'activité physique et les périodes de jeûne pour certains examens. Le mode de vie à l'hôpital perturbe la prise alimentaire.

Les tumeurs situées à proximité ou envahissant l'appareil digestif sont fréquemment associées à une réduction des apports alimentaires, par obstruction mécanique en particulier. Vomissements, satiété précoce, douleurs lors de la mastication, de la déglutition ou abdominales concourent à l'anorexie et à la diminution de la prise alimentaire. L'insuffisance des sécrétions digestives peut réduire la disponibilité des nutriments. Une atrophie digestive (estomac, intestin) a parfois été rapportée comme facteur de réduction des apports alimentaires [4, 69].

* Altérations métaboliques du patient cancéreux

Ces modifications sont liées au métabolisme tumoral et à des modifications des métabolismes physiologiques [22, 69]. Chez l'homme, le métabolisme tumoral lui-même n'est que peu impliqué directement dans les perturbations globales [23].

­ Le métabolisme glucidique. Le métabolisme tumoral glucidique est représenté principalement par la voie de la glycolyse anaérobie. Le niveau métabolique reste élevé quel que soit l'état nutritionnel de l'hôte, le tissu tumoral échappant aux mécanismes habituels de contrôle métabolique. Le métabolisme glucidique du patient cancéreux est généralement caractérisé par une augmentation de la néoglycogenèse à partir des lactates, de l'alanine et du glycérol. La production hépatique de glucose devient résistante à la régulation par le taux de glucose circulant. Une diminution de la sensibilité à l'insuline est observée. Le flux de glucose est augmenté, que les sujets soient à jeun ou non [69].

­ Le métabolisme protéique. Les perturbations du métabolisme protéique sont représentées par une augmentation du catabolisme protéique total et musculaire, une élévation du turnover protéique, une diminution de l'anabolisme musculaire. La synthèse accrue de protéines hépatiques (protéines de l'inflammation) est habituelle. La captation des acides aminés circulants est également supérieure dans le tissu tumoral [69].

­ Le métabolisme lipidique. La mobilisation des réserves lipidiques est notée pour les patients cachectiques. L'augmentation de la lipolyse est alors constante, avec oxydation accrue des acides gras. Les taux circulants de glycérol et d'acides gras libres sont le plus souvent augmentés. La résultante de ces perturbations est le tableau de cachexie néoplasique avec réduction de la masse cellulaire active, de la masse grasse, de la masse maigre et surtout de sa part musculaire. Contrairement aux tableaux de carences d'apports des pathologies non tumorales, la masse viscérale semble moins atteinte, avec conservation relative du volume hépatique et splénique en particulier [43].

­ Les cytokines. Les cytokines sont produites soit par l'hôte en réaction à la tumeur, soit directement par les cellules néoplasiques (IL6, leukemia inhibitory factor, etc.).

Elles jouent un rôle non seulement dans l'anorexie, mais aussi dans les perturbations métaboliques [23]. Une activité cytokinique élevée pour le tumor necrosis factor (TNF), l'interleukine 1 (IL1), l'interleukine 6 (IL6), l'interféron gamma (IFN*) s'accompagne habituellement d'une perte de poids [62]. L'interleukine 6 est un facteur pronostique pour certaines tumeurs (carcinome rénal, cancer épithélial de l'ovaire) et un facteur associé à une dégradation nutritionnelle rapide [70, 78, 86]. Plus récemment, un protéoglycane 24K responsable d'un catabolisme musculaire majeur a été retrouvé chez les patients cancéreux cachectiques [61, 82].

* Modifications des dépenses énergétiques

Il est logique de penser que l'on ne peut pas escompter une stabilisation pondérale si le niveau d'apport énergétique n'est pas adapté au niveau des dépenses énergétiques. Les dépenses énergétiques sont affectées de façon variable par la présence de la tumeur [23]. L'étude du Knox [52] montre ainsi sur 200 patients (44 % de tumeurs digestives) que les dépenses énergétiques de repos (DER) mesurées sont comparables aux DER prédites par Harris-Benedict (cf. Détermination des besoins métaboliques en fonction des données cliniques) (± 10 %) dans seulement 41 % des cas. Vingt- neuf pour cent des patients sont considérés comme hypermétaboliques (122 % des valeurs calculées avec l'équation de Harris-Benedict) et 33 % hypométaboliques (79 % des valeurs calculées avec l'équation de Harris-Benedict). L'élévation des DER est dépendante de la présence de la tumeur et la normalisation des DER avec le traitement peut être un signe d'efficacité thérapeutique [37, 46, 68]. Certaines études associent l'augmentation des DER et une réponse inflammatoire de type C reactive protein (CRP) élevée [86].

Conséquences nutritionnelles
des traitements antinéoplasiques

* Chirurgie

L'acte chirurgical est souvent précédé, surtout pour les actes chirurgicaux lourds, d'hospitalisations, sources d'aggravation de la dénutrition (bilans, préparation digestive). Sur le plan métabolique en postopératoire, une élévation modérée des dépenses énergétiques et de la consommation d'oxygène est habituellement notée [10]. Elle est associée à un catabolisme protéique accru, en particulier musculaire, avec augmentation des pertes azotées. En postopératoire, les hormones de la réponse endocrinienne et les médiateurs de la réponse inflammatoire entraînent des modifications métaboliques plus ou moins prolongées et marquées : augmentation de la production de glucose, accélération de la lipolyse, protéolyse musculaire accrue, etc. De façon concomitante, la synthèse des protéines inflammatoires est augmentée.

La survenue éventuelle de complications, infectieuses par exemple, d'autant plus fréquentes que les sujets sont préalablement plus dénutris, va maintenir et aggraver cette réponse postopératoire, potentialisant la dénutrition.

Les actes chirurgicaux lourds portant sur le tube digestif entraînent une réduction de la disponibilité ultérieure des nutriments : modification de la vidange gastrique, réduction de surface intestinale, atrophie intestinale secondaire au jeûne prolongé, dérivations digestives, insuffisance des sécrétions digestives, etc. [38].

* Chimiothérapie

Ces traitements agissent en détruisant les cellules à renouvellement rapide, tumorales mais aussi normales. Ainsi, en atteignant les cellules immunitaires, les chimiothérapies entraînent une immunodépression favorisant les infections, sources d'hypercatabolisme.

Les traitements antinéoplasiques sont responsables d'atteintes des surfaces muqueuses. Au niveau buccal, les mucites s'accompagnent d'érosions douloureuses, parfois hémorragiques, souvent surinfectées qui, malgré un traitement antalgique et des soins locaux, peuvent réduire de façon dramatique la prise alimentaire.

Au niveau digestif, ce sont surtout les nausées et les vomissements qui sont responsables d'anorexie, parfois d'aversions alimentaires acquises [6], en tout cas d'une diminution de disponibilité des aliments. Les diarrhées vont également favoriser des modifications de la prise alimentaire (douleurs abdominales associées par exemple) et un degré difficilement appréciable de malabsorption intestinale. Ces diarrhées sont parfois responsables de pertes importantes d'eau, d'électrolytes (risque de déshydratation) et de micronutriments. Leur caractère hémorragique est un signe de gravité (la classification de grade 5 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)).

Certains médicaments peuvent être responsables de constipation, voire de tableau pseudo­occlusif. D'autres vont entraîner des modifications sensorielles, par exemple un goût métallique des aliments. Des atteintes toxiques spécifiques de certains organes digestifs (foie, pancréas, etc.) sont possibles (maladie veino-occlusive par exemple).

Il convient ici de faire une place particulière aux chimiothérapies massives avec greffe de cellules hématopoïétiques ; elles sont parfois responsables d'un état d'hypercatabolisme important, avec élévation des dépenses énergétiques aggravée par l'existence de complications infectieuses et parfois, au cours des allogreffes, de maladie du greffon contre l'hôte [17, 18, 42, 58, 81].

* Radiothérapie

La radiothérapie est responsable d'une atteinte directe des structures sensorielles et sécrétoires, des voies digestives et des surfaces muqueuses. L'irradiation des voies aérodigestives supérieures peut ainsi entraîner une atteinte de l'odorat, du goût et fréquemment une diminution gênante des sécrétions salivaires, voire une asialie. Dans ce territoire, l'atteinte muqueuse se caractérise souvent par une mucite, une mycose surajoutée due à une modification du pH salivaire et/ou aux effets indésirables des thérapeutiques associées (corticoïdes). La dysphagie peut être liée aux douleurs de cette atteinte muqueuse. À long terme, des séquelles osseuses et dentaires (ostéoradionécrose par exemple) responsables d'infections locales, de douleurs, de gêne à la mastication peuvent réduire la prise alimentaire. Il en est de même des complications postchirurgicales (fistules, nécroses, infections locales) favorisées par la radiothérapie préopératoire (cf. document Bonnes pratiques pour la prise en charge diététique des patients atteints de cancer des voies aérodigestives supérieures).

L'irradiation du territoire médiastinal peut se compliquer d'œsophagite, parfois surinfectée, responsable d'algies, de dysphagie, de vomissements.

L'irradiation abdominale peut entraîner des douleurs abdominales, des diarrhées s'accompagnant de pertes électrolytiques, de lésions intestinales inflammatoires chroniques (entérite radique) responsables de malabsorption ou de tableaux occlusifs [30, 85].

* Autres traitements

L'immunothérapie peut s'accompagner d'une élévation des dépenses énergétiques, associée à des complications infectieuses fréquentes.

D'autres traitements, dont les médications de support (antalgiques morphiniques, antibiotiques, corticoïdes par exemple) jouent également un rôle dans les modifications nutritionnelles digestives et/ou métaboliques. Les corticoïdes sont responsables d'une prise de poids avec rétention hydrosodée, d'une intolérance glucidique et d'une protéolyse accrue. Ils ont un effet stimulant sur l'appétit. L'utilisation des morphiniques à haute dose entraîne constipation et nausées, perturbant la prise alimentaire. Les antibiotiques peuvent entraîner des modifications de la flore intestinale, responsables de diarrhées. Ils modifient le métabolisme de certains micronutriments.

Conséquences de la dénutrition en cancérologie

Le retentissement de la dénutrition sur la qualité de vie des patients est documenté [27]. La dénutrition s'accompagne d'une fatigabilité musculaire avec asthénie. Cette fatigue réduit encore l'activité physique des patients, aggravant le déficit musculaire.

En chirurgie, il est certain que la dénutrition sévère s'accompagne d'une morbidité locale et infectieuse supérieure, d'une mortalité accrue, du moins pour la chirurgie lourde. L'administration d'une nutrition artificielle permet dans ce cas de réduire cette morbi-mortalité périopératoire [50]. La dénutrition est un signe d'extension tumorale s'accompagnant, dans certaines séries, d'un taux de résécabilité inférieur [41].

Pour le cancer du sein, il semble que la dénutrition soit associée à une moindre réponse à la chimiothérapie [29]. Pour les cancers digestifs, une perte de poids lors de la prise en charge est corrélée à une réduction de la durée de rémission complète, de la survie globale et du taux de réponse après chimiothérapie [1]. Une perte de poids supérieure à 5 % du poids idéal avant chimiothérapie massive avec greffe de cellules souches est associée à un risque accru de décès précoce [24]. De plus, la dénutrition peut entraîner un trouble de l'image corporelle.

Moyens de l'évaluation nutritionnelle

L'évaluation nutritionnelle comporte le recueil et l'étude de paramètres de différentes natures, dont certains sont complémentaires et/ou liés. Un entretien (consultation diététique) avec le patient et sa famille est indispensable à l'identification des causes de la malnutrition. Ce premier contact établi permet, par ailleurs, d'améliorer l'adhésion du sujet au traitement diététique dans de nombreux cas.

Données cliniques et anthropométriques
de l'évaluation nutritionnelle

L'évaluation nutritionnelle est indissociable du recueil de données sur les conditions de vie, les habitudes alimentaires, les antécédents, les traitements en cours. Ces données sont obtenues par l'interrogatoire et l'examen du dossier médical au cours d'une consultation diététique. Ce recueil concerne en particulier le niveau socio-économique, les conditions d'habitation, d'aide familiale et de revenus, les possibilités d'adaptation culinaire. Parmi les antécédents, une attention particulière est portée aux antécédents digestifs, en particulier aux résections ou dérivations chirurgicales. L'examen clinique est indispensable à toute évaluation de l'état nutritionnel.

* Poids, taille, variation de poids

Le poids exprime la mesure globale de l'ensemble des compartiments de l'organisme. C'est une mesure indispensable et simple à réaliser. Il existe cependant des limites d'interprétation de cette mesure. La variabilité interindividuelle est liée à l'âge, au sexe, à la conformation squelettique. Une fonte musculaire peut être masquée en cas d'obésité ou d'œdèmes. Une interprétation du poids et de ses variations ne doit pas être réalisée de façon isolée sans les données de l'examen clinique et de l'interrogatoire.

­ Le poids actuel. C'est le poids mesuré du patient lors du séjour ou de la consultation. Il est idéalement obtenu chez un patient nu et à jeun (le matin par exemple).

­ Le poids de forme ou poids habituel. Il correspond au poids du patient avant la maladie responsable de la dénutrition. En cas de rechute après une longue période de rémission complète, le poids stabilisé après rémission est considéré comme le poids de forme.

­ Le poids idéal théorique. Le poids idéal théorique n'a que peu d'intérêt. Il est calculé selon la formule de Lorentz. Chez la femme : poids idéal (kg) = taille (cm) ­ 100 ­ [taille (cm) ­ 150]/2,5. Chez l'homme : Poids idéal (kg) = taille (cm) ­ 100 ­ [taille (cm) ­ 150]/4. Pour certains, il pourrait cependant servir de poids habituel de référence si celui-ci est inconnu.

­ La perte pondérale. Elle est exprimée en valeur absolue ou en pourcentage. Perte de poids (%) = (poids de forme ­ poids actuel) x 100/poids de forme. Une perte de poids de 10 % est habituellement considérée comme ayant une valeur pronostique en cancérologie [28]. En préopératoire, ce taux de 10 % est le plus souvent utilisé comme valeur seuil de risque accru et de nécessité d'intervention nutritionnelle [2, 60]. On ignore si une perte de poids possède la même valeur pronostique lorsque le sujet était maigre, de poids normal ou obèse avant la maladie.

La vitesse d'amaigrissement doit être évaluée. Blackburn [8] considère qu'une perte de poids est sévère (perte majeure), c'est-à-dire associée à un risque accru de morbidité et/ou mortalité dans les conditions décrites dans le tableau I. La vitesse et l'évolution récente de la perte de poids ont une valeur importante. Un patient qui continue à maigrir présente un besoin plus urgent d'une assistance nutritionnelle qu'un patient qui est dans une phase de reprise ou de stabilisation pondérale, même si sa perte de poids est importante.

­ La taille. Elle doit également être mesurée idéalement en position verticale à l'aide d'une toise. Chez le sujet âgé ou malade, les tassements vertébraux, l'accentuation de la cyphose dorsale peuvent être responsables d'une diminution non négligeable de la taille. Chez le sujet impotent allongé, la mesure de la hauteur talon-genou, obtenue à l'aide d'une toise (sujet en décubitus dorsal, genou fléchi à 90°) permet d'extrapoler la taille selon les formules suivantes [19]. Taille chez l'homme (cm) = 84,88 ­ (0,24 x âge en années) + (1,83 x hauteur du genou en cm). Taille chez la femme (cm) = 64,19 ­ (0,4 x âge en années) + (2,02 x hauteur du genou en cm).

­ L'indice de Quetelet. L'indice de Quetelet ou indice de masse corporelle (IMC), ou Body Mass Index (BMI), est le rapport poids/(taille)². Il a été établi en 1871. IMC = poids/(taille)² = en kg/m². Pour cette formule, la précision de la mesure de la taille est importante. Les valeurs normales pour cet indice sont : hommes de 20 à 25, femmes de 19 à 24. Il existe une dénutrition modérée si l'indice est de 60 à 80 % des normes et une dénutrition sévère si l'indice est inférieur à 60 % des normes [66].

* Mesures anthropométriques

­ Plis cutanés. La mesure du pli cutané tricipital (PCT) et du pli cutané bicipital (PCB), des plis sous-scapulaires, supra-iliaques reflète la masse grasse, donc les réserves « énergétiques » du patient. Ils sont obtenus à l'aide de compas (Harpenden ou assimilés). Faciles à obtenir et peu coûteux, ils sont cependant très dépendants de l'expérience de l'opérateur. La mesure de chaque pli doit être répétée trois fois. La valeur divergente (la plus élevée ou la plus faible) est éliminée et la moyenne des deux mesures restantes est retenue [11]. Les valeurs normales moyennes du pli cutané tricipital sont de 11,5 ± 1,5 mm pour l'homme et 17,5 ± 1,5 mm pour la femme. Un sujet présente une dénutrition modérée lorsque la mesure des plis cutanés est entre 60 % et 80 % de la norme et une dénutrition sévère pour une mesure des plis inférieure à 60 % de la norme [11].

­ Circonférence musculaire brachiale. La circonférence musculaire brachiale (CMB) est donnée par la formule CMB = CB ­ 0,314 x [(PCT + PCB)/2], où CB est la circonférence du bras à mi-hauteur acromio-olécranienne (cm), PCT le pli tricipital mesuré avec un compas d'Harpenden en millimètre avec une précision de 0,1 mm, PCB : pli bicipital mesuré avec un compas d'Harpenden en millimètre avec une précision de 0,1 mm. Les valeurs normales moyennes de la CMB sont de 25 ± 1 cm pour l'homme et de 21,5 ± 1 cm pour la femme. La circonférence musculaire brachiale refléterait plutôt l'état des réserves musculaires protéiques [11].

­ Limites de l'anthropométrie. Les mesures des plis cutanés et de la circonférence musculaire brachiale présentent un intérêt pour la comparaison de populations et pour le suivi individuel de l'état nutritionnel d'un patient donné. Elles ne sont cependant pas de pratique courante et ont de nombreuses limites telles que : une grande variabilité interindividuelle des mesures (répartition non homogène de la graisse sous-cutanée chez les individus et variation selon l'âge), une surestimation de la masse grasse en présence d'œdèmes ou d'une peau flasque, une absence d'appréciation de la masse protéique profonde et des autres secteurs de la masse maigre, une reproductibilité médiocre (un observateur entraîné est nécessaire).

* Évaluation des troubles digestifs

L'évaluation de la fréquence et de la gravité des troubles digestifs est de pratique courante dans la prise en charge des patients atteints de cancer. Il est recommandé d'utiliser les échelles de l'OMS de toxicité des traitements anticancéreux. Cela permet de standardiser l'appréciation du degré de gravité (tableau II).

Les autres troubles digestifs ­ dysphagie, constipation, douleurs à la déglutition ou abdominales ­ seront aussi recherchés. L'utilisation d'une échelle visuelle analogique est le meilleur moyen de quantifier la douleur [55].

* Données de l'examen clinique

L'évaluation nutritionnelle et l'interprétation de nombreux paramètres cliniques ou biologiques (poids, albuminémie par exemple) ne peuvent s'affranchir des données d'un examen clinique. Ces données peuvent être obtenues dans le dossier clinique ou auprès des médecins du patient.

L'examen buccal évalue l'état dentaire (dentition, prothèses, etc.) et recherche les mucites, les ulcérations, une mycose, les lésions gingivo-dentaires. Cet examen apprécie également les capacités fonctionnelles du patient : autonomie alimentaire, déglutition, handicaps moteur, visuel. Il oriente vers une prise en charge diététique adaptée. La présence d'œdèmes (chevilles, crêtes tibiale antérieure ou sacrolombaires chez le sujet alité) signe une expansion du secteur extravasculaire généralement de plus de 10 %. La présence d'une ascite gêne également l'interprétation du poids. L'examen du tissu sous-cutané permet d'apprécier la réserve de graisse. En général, la fonte musculaire (articulations et squelette saillants) s'observe aisément à l'inspection.

L'inspection de la peau et des phanères peut permettre de dépister des carences éventuelles en micronutriments. La pâleur et la coloration conjonctivale anormale évoquent une anémie ou un ictère.

* Détermination des besoins métaboliques
en fonction des données cliniques

L'estimation des besoins énergétiques précède l'adaptation du support nutritionnel. Ces besoins doivent être plus ou moins adaptés aux dépenses énergétiques, somme des dépenses énergétiques liées au métabolisme de base, à l'activité physique, à l'assimilation des nutriments et à d'autres facteurs physiopathologiques (régulation thermique, croissance, médicaments, etc.). Les dépenses énergétiques de base (DEB) peuvent être calculées à partir des formules ci-dessous [76], recalculées à partir des données initiales de Harris et Benedict (1919).

Pour les femmes : 667,051 + [9,740 x poids (kg)] + [1,729 x taille (cm)] ­ [4,737 x âge (années)] = DEB en kcal.

Pour les hommes : 77,607 + [13,707 x poids (kg)] + [4,923 x taille (cm)] ­ [6,673 x âge (années)] = DEB en kcal.

Ces formules sont corrigées éventuellement par des facteurs de stress [49] ou d'activité. Le facteur habituel de correction appliqué est de 1,2 en cas de patient pouvant marcher, de stress modéré (postopératoire), de nécessité de renutrition, de 1,3 en cas de patient hyperthermique par degré de fièvre supérieur à 37 °C. Les besoins énergétiques actuellement recommandés sont de 130 à 150 % des dépenses énergétiques calculées. Toutefois, la calorimétrie indirecte permet une mesure plus précise des dépenses énergétiques que celle de la formule de Harris et Benedict (cf. § Calorimétrie).

Évaluation de la prise alimentaire et bilan nutritionnel

Objectifs : comprendre les raisons et la chronologie de l'installation de la dénutrition et évaluer les besoins, la nécessité d'une assistance nutritionnelle et ses modalités.

Les carences d'apports nutritionnels sont un élément déterminant de la constitution de la dénutrition, même dans les états où l'hypercatabolisme paraît, en première analyse, le principal facteur impliqué. La réduction relative des ingesta rend compte d'une partie non négligeable de la perte de poids. L'enquête alimentaire permet de recueillir les informations relatives à la quantification du niveau d'apport des ingesta (apports énergétiques, protéiques, vitaminiques, etc.) ou à la composition relative de ces ingesta. Les apports nutritionnels entéraux et parentéraux sont généralement plus faciles à estimer, quoique l'on doive impérativement s'assurer de leur réelle administration (vomissements, respect des prescriptions). La somme des apports oraux et artificiels représente donc l'apport nutritionnel qui est mis en balance avec les besoins du patient.

Plusieurs techniques de quantification des ingesta peuvent être utilisées pour évaluer les apports alimentaires. Le choix de la technique appartient à la diététicienne.

* Le rappel de l'alimentation des 24 heures (dietary recall)

Cette méthode simple permet d'estimer la prise alimentaire à partir de la description, par le sujet, de sa prise alimentaire des 24 heures précédentes. Les portions sont déterminées à partir de mesures culinaires (bol, cuillère, etc.) ou d'exemples photographiés. Cette technique nécessite une bonne habitude de l'interrogateur et une collaboration de l'interrogé (mode de préparation, ajouts par exemple). Développée pour définir les habitudes alimentaires de larges populations, elle est souvent utilisée pour approcher le niveau actuel de l'apport alimentaire d'un patient. Il s'agit d'une méthode simple, rapide (15-20 minutes), ne nécessitant pas une mémoire importante du patient. Elle a cependant l'inconvénient de surestimer les prises alimentaires réduites et de probablement sous-estimer les prises importantes [48]. Il faut vérifier que des contraintes inhabituelles ne sont pas venues perturber la prise alimentaire de la journée étudiée (examen paraclinique, anxiété la veille d'une hospitalisation, administration de traitement, etc.).

* L'agenda alimentaire (dietary record)

L'agenda alimentaire, encore appelé journal alimentaire ou semainier (dietary record), consiste à recueillir de façon prospective, par écrit régulièrement, sur plusieurs jours, les données des prises alimentaires avec estimation des portions ou du poids des aliments, et parfois détermination par pesée. Le recueil est effectué par le sujet, un proche ou le personnel soignant. La méthode par pesée est considérée comme la technique de référence. Elle nécessite les mêmes connaissances concernant les modes de préparation, les ingrédients utilisés et la taille des portions (mesures culinaires ou photographies en cas d'estimation). Cette méthode, plus précise que le rappel des 24 heures, évite les erreurs de l'estimation d'un seul jour, mais reste plus astreignante, dépendant de l'exhaustivité et de l'exactitude du recueil (proportion réellement ingérée et non servie par exemple). L'avantage est qu'elle ne fait pas appel à la mémoire du sujet et est facilement contrôlable en hospitalisation.

* L'histoire alimentaire (diet history)

Cette technique est utilisée pour des études épidémiologiques. Certains logiciels ont été développés pour la pratique quotidienne [56] et donnent des résultats immédiats permettant, au cours de la consultation, de juger ou de corriger une attitude nutritionnelle.

* Conclusion

Le calcul des rations calorico-azotées est fait à partir de l'outil d'évaluation choisi (rappel de l'alimentation, agenda ou histoire alimentaire). Il est fait habituellement par la diététicienne et peut être réalisé à partir de logiciels d'enquête nutritionnelle. Ils expriment les apports en termes de nutriments protidiques, lipidiques, glucidiques, calcium, fer, vitamines C, A, E, et autres éléments minéraux ou micronutriments. Ces logiciels font référence à des tables connues d'aliments.

Évaluation de l'altération des capacités fonctionnelles

La dénutrition et/ou la maladie cancéreuse entraînent une altération des capacités fonctionnelles, qui peut être physique, intellectuelle et relationnelle. Cette altération a une valeur pronostique en cancérologie et est dépendante du degré d'amaigrissement [1, 28]. Cause et/ou conséquence de la dénutrition, elle doit être évaluée.

Deux outils d'évaluation des capacités fonctionnelles sont couramment utilisés en cancérologie. Il s'agit de l'indice de Karnofsky et du score OMS (performance status). Ils quantifient globalement l'état fonctionnel des malades sur l'appréciation de l'activité professionnelle ou physique, de l'activité domestique, de l'autonomie dans la vie courante et de la nécessité de soins (tableau III).

Scores cliniques nutritionnels

La faible valeur prédictive de dénutrition des paramètres isolés précédents, et la nécessité de disposer d'outils fiables et faciles à mettre en œuvre ont conduit à développer des scores prenant en compte plusieurs données cliniques, voire biologiques (scores clinico-biologiques). Certains de ces scores sont utilisés comme outils de dépistage ou d'évaluation de dénutrition, d'autres ont été développés comme outils de prédiction de morbidité (complications postopératoires par exemple) dans des populations données (scores de risque).

* Indice de Detsky

L'évaluation globale subjective (subjective global assessment ou SGA) apprécie le degré de dénutrition sur l'intensité de la perte de poids, la gravité des signes digestifs et cliniques de dénutrition, l'altération fonctionnelle, et associe une notion d'intensité du stress métabolique éventuel [3, 26].

Elle permet de classer de façon simple, non invasive et avec une reproductibilité satisfaisante (> 90 %) les patients en :

­ (A) non dénutri ;

­ (B) modérément dénutri ou supposé tel ;

­ (C) sévèrement dénutri.

Dans cet index, la classification est donc laissée au libre choix de l'examinateur, sans calcul, ni indication très précise. Si une reprise pondérale s'amorce au cours des dernières semaines (sans œdème), même avec une perte de poids importante au cours des six derniers mois, le patient est classé A en l'absence d'atteinte fonctionnelle majeure. L'hésitation entre les classes A et B conduit au classement en A. Le score C est réservé aux patients avec perte de poids sévère (> 10 % en six mois, tableau I), avec réduction de la prise alimentaire, de la graisse sous-cutanée, et atteinte fonctionnelle (figure 1).

Pour les patients cancéreux, F. Dottery a adapté un autoquestionnaire dérivé du SGA [71]. Il permet un dépistage des patients devant recevoir une information nutritionnelle spécifique ou nécessitant une prise en charge nutritionnelle en fonction de leur traitement et de leur degré de dénutrition. Cette autoévaluation est adoptée comme un standard pour les patients cancéreux par l'American Dietetic Association pour le dépistage précoce des sujets à risque ou dénutris ; un score pondérateur des différents items a été introduit dans le Scored Patient Generated SGA (Scored PG-SGA) (figure 2) afin de rendre moins subjective son interprétation et de mieux suivre des variations individuelles de l'état nutritionnel [63].

* Mini Nutritional Assessment (sujet âgé)

Le Mini Nutritional Assessment (MNA) a été développé pour quantifier le risque de dénutrition ou l'état nutritionnel des sujets âgés : il a été validé pour les patients de plus de 65 ans. Il est noté sur 30 points. Il comporte une enquête diététique, une évaluation générale (autonomie, pathologie, traitements), une évaluation subjective du sujet sur sa santé et des indices anthropométriques. Si le patient présente une altération des fonctions cognitives, les questions portant sur les apports alimentaires seront réalisées avec l'aide de la famille ou du personnel soignant. Le MNA est divisé en deux parties : dépistage et évaluation globale. Le score de dépistage permet d'évaluer rapidement si le sujet est en bon état nutritionnel (les 6 premières questions) puis l'évaluation globale permet de déterminer si le sujet est à risque de dénutrition ou déjà dénutri [77].

Au final, ce score classe en trois catégories d'état nutritionnel : bon, à risque ou mauvais [40] (figure 3).

Données biologiques

* Albuminémie (valeurs normales 42 ± 2 g/l)

L'hypoalbuminémie est associée à un risque accru de complications et de mortalité quelle que soit la pathologie. Les valeurs seuils d'hypoalbuminémie sévère, de valeur pronostique, varient selon les auteurs, par exemple : entre 30 et 35 g/l en préopératoire [80]. L'albuminémie est synthétisée par le foie et sa synthèse est réduite lors de carence nutritionnelle. Sa demi-vie longue (20 jours), et sa répartition entre le secteur vasculaire (40 % du pool chez le sujet sain) et le secteur interstitiel (60 %) rendent sujette à erreur l'interprétation de ses variations en tant que paramètre d'évaluation nutritionnelle. Toute expansion du secteur interstitiel s'accompagne théoriquement d'une élévation du volume de distribution de l'albumine et d'une chute de l'albuminémie. Il en est de même de toute dilution du secteur vasculaire. La présence d'un syndrome inflammatoire rend donc difficile l'interprétation de sa valeur sur le plan nutritionnel. Les atteintes hépatocellulaires s'accompagnent fréquemment d'une hypoalbuminémie. Des pertes excessives (rénales, digestives, ponctions d'ascite itératives) peuvent conduire à une hypoalbuminémie malgré une augmentation de la synthèse de l'albumine. L'hypoalbuminémie ne semble pas liée à une diminution de synthèse [34]. Chez le sujet âgé, à niveau d'apport protéique, activité physique et comorbidité identiques, l'hypoalbuminémie est corrélée à la réduction de masse musculaire [5].

* Préalbumine ou transthyrétine
(valeurs normales 310 ± 35 mg/l)

Cette protéine de transport pour les hormones thyroïdiennes possède également un site de liaison pour la retinol binding protein (RBP), avec laquelle elle circule sous forme de complexe protéique. Protéine de demi-vie courte (2 jours), elle apparaît comme un meilleur marqueur de dénutrition et/ou d'efficacité de la renutrition. Ainsi, il a été mis en évidence qu'il était possible de réduire de moitié la durée d'hospitalisation en déterminant la stratégie de nutrition sur les concentrations de transthyrétine [64]. Les valeurs associées à une dénutrition modérée sont de 100 à 200 mg/l, à une dénutrition sévère, de moins de 100 mg/l [7].

* Transferrine (valeurs normales 2,8 ± 0,3 g/l)

Glycoprotéine plasmatique de demi-vie intermédiaire (8 jours), servant au transport plasmatique du fer, elle est plus rapidement sensible à la dénutrition que l'albumine. En revanche, malgré une dénutrition, sa production peut être augmentée en cas d'anémie, de carence martiale. Sa synthèse est diminuée en cas d'hépatopathie et de syndrome inflammatoire. Prise isolément, la transferrine est un marqueur médiocre de l'état nutritionnel [76].

* Protéine vectrice du rétinol : retinol binding protein (valeurs normales 62 ± 7 mg/l)

La RBP, synthétisée par le foie, est la protéine vectrice plasmatique du rétinol (vitamine A). Sa demi-vie très courte (12 heures) la fait proposer comme marqueur de dénutrition aiguë et pour le suivi précoce de la renutrition. Catabolisée au niveau du rein, sa concentration est augmentée en cas d'insuffisance rénale. Ses taux diminuent en cas d'atteinte hépatique et de syndrome inflammatoire.

* Pronostic Inflammatory and Nutritional Index

L'index d'Ingenbleek et Carpentier [44] combine l'analyse de deux protéines de l'inflammation (C reactive protein et orosomucoïde ou alpha-1 glycoprotéine acide (*1-GPA)) et de deux protéines sensibles aux variations de l'état nutritionnel (albumine et transthyrétine). Cet index PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritional Index) a été proposé comme index pronostique en cas de dénutrition chronique et validé en pédiatrie [73] et chez le sujet âgé :

PINI = oro (mg/l) x CRP (mg/l)/alb (g/l) x préalb (mg/l)

où oro est l'orosomucoïde, CRP la C reactive protein, alb l'albumine, préalb la préalbumine.

Les patients sont classés par l'index en termes de gravité de l'affection en cinq classes : patients non infectés non dénutris (PINI ¾ 1), patients à faible risque (PINI entre 1 et 10), à risque modéré (PINI entre 11 et 20), à haut risque de complications (PINI entre 21 et 30) et patients à risque vital (PINI > 30).

* Autres tests biologiques

L'étude des fonctions immunitaires est un témoin sensible de dénutrition mais, en cancérologie, elle est modifiée par les traitements spécifiques.

L'index créatinine-taille a été proposé comme indicateur de la masse maigre [36, 83].

Le bilan azoté est la différence entre les apports azotés alimentaires ou artificiels et les pertes azotées. Les pertes azotées sont difficiles à connaître avec précision en pratique courante. Elles sont évaluées par l'excrétion urinaire de l'urée. Le bilan azoté est alors calculé par la formule [16] :

balance azotée = (protéines administrées/6,25) ­ [(urée urinaire en g par 24 h/2,14) + 4 g].

Scores clinico-biologiques et indices de risque

L'insuffisance de valeur prédictive de dénutrition des paramètres pris individuellement a conduit à développer des scores de risque nutritionnel combinant indices anthropométriques et biologiques. Il est bien évident qu'il s'agit de scores prédictifs de résultats (absence de complication chirurgicale), fonction de paramètres nutritionnels. Ces scores peuvent aider à la décision d'une prise en charge nutritionnelle plus agressive dans certaines situations.

* Indice de Buzby (Nutrition Risk Index)

L'indice de Buzby, Nutrition Risk Index (NRI) est le plus simple à obtenir [14]. Il est recommandé en France afin de sélectionner les patients pouvant bénéficier d'une nutrition artificielle préopératoire avant chirurgie lourde [2]. Sa formule est la suivante :

NRI = 1,519 x (albumine en g/l) + 0,417 x (poids actuel/poids habituel) x 100.

Sont considérés comme sévèrement dénutris les sujets dont le NRI est inférieur à 83,5 et comme moyennement dénutris ceux dont le NRI est compris entre 83,5 et 97,5.

* Indice de Mullen (Pronostic Nutritional Index)

L'indice de Mullen [67] est de réalisation plus complexe pour la pratique quotidienne. Il semble un indicateur pronostique plus fiable et a été récemment recommandé [50] comme le seul index capable de prédire l'évolution de manière prospective [15]. L'indice de Mullen, Pronostic Nutritional Index (PNI) : est obtenu par la formule suivante :

PNI % = 158 ­ 1,66 (alb) ­ 0,78 (TSF) ­ 0,02 (TFN) ­ 5,8 (DH) ; alb : albumine en g/l, TSF : pli cutané tricipital en mm, TFN : transferrinémie en mg/l, DH : tests cutanés d'hypersensibilité (0 en l'absence de réaction, 1 si l'induration est < 5 mm pour un test, 2 si l'induration est > 5 mm pour un test).

Sont considérés comme sévèrement dénutris les sujets dont le PNI est supérieur ou égal à 50 %, et comme moyennement dénutris ceux dont le PNI est supérieur ou égal à 40 %.

* Score d'aide décisionnelle à l'assistance nutritive (SADAN)

Les auteurs ayant proposé ce score ont déterminé, parmi différents paramètres nutritionnels, ceux qui étaient prédictifs d'une nécessité d'assistance nutritionnelle.

SADAN = 826 ­ (5,2 x ingesta) ­ (3,3 x % poids) ­ (2,8 x % PM) ­ (4,5 x albumine en g/l).

Ingesta exprimés en kcal/kg de poids idéal par jour.

% poids : le poids en % du poids idéal.

% PM : le périmètre musculaire brachial en % de la valeur théorique.

Une valeur supérieure à 50 signerait la nécessité de mise sous assistance nutritionnelle [21] dans le cas d'une pathologie digestive chronique.

Explorations fonctionnelles et instrumentales

* Fonction musculaire

L'exploration de la fonction musculaire est peu répandue mais reste la plus utilisable en pratique courante [51, 87, 88]. Il peut s'agir de la dynamométrie qui apprécie la force musculaire par hand-grip [84], de l'électrostimulation de l'adducteur du pouce ou de l'exploration des forces et des débits respiratoires. L'efficacité d'une thérapeutique nutritionnelle pourrait être jugée par l'amélioration des capacités fonctionnelles.

* Impédancemétrie

Cette technique représente la seule méthode facilement disponible d'évaluation des différents compartiments de l'organisme. La conduction d'un courant électrique alternatif de très faible intensité est mesurée [12, 13]. Le corps est considéré comme un milieu conducteur homogène dans lequel baigne une suspension de cellules. Ces deux éléments sont parcourus par le courant de façon différente selon qu'il s'agit de hautes fréquences (> 100 Hz) traversant les membranes cellulaires et le milieu intérieur, ou de basses fréquences (1 à 5 Hz) incapables de franchir les membranes cellulaires. Les basses fréquences apprécient donc le volume extracellulaire, les hautes fréquences, le volume d'eau totale. Les autres compartiments sont calculés à partir de formules spécifiques qui procurent la masse cellulaire, la masse grasse. La technique la plus courante employée est la méthode de Thomasset et Boulier. La mesure est effectuée chez un sujet en décubitus dorsal horizontal à l'aide d'électrodes (généralement collées). Elle fournit des résultats immédiats à l'aide de logiciels informatiques (eau totale, intra- et extracellulaire, masse maigre et masse grasse). Ses avantages sont la simplicité et la rapidité de mise en œuvre, et le caractère non invasif. Ses limites sont nombreuses : sensibilité aux variations d'hydratation, équations non adaptées aux populations extrêmes (sujets très dénutris, âgés, de soins intensifs), mauvaise appréciation de la masse grasse tronculaire [45, 53, 79]. Cette technique permet cependant de suivre l'évolution des paramètres nutritionnels (eau totale, masse maigre, masse cellulaire) d'un patient en état stable.

* Calorimétrie

Les dépenses énergétiques de base peuvent être calculées à partir des formules comme Harris et Benedict. Les formules ne sont cependant pas toujours capables de prédire avec précision les dépenses énergétiques du fait des grandes variations interindividuelles, spécialement chez les sujets les plus graves. Ainsi, les dépenses énergétiques de repos peuvent être mesurées par calorimétrie indirecte, à l'aide d'appareils disponibles dans de nombreux services (réanimation, laboratoires d'exploration fonctionnelle). La technique consiste à mesurer sur un temps donné la consommation d'oxygène et la production de gaz carbonique. En pratique, le système utilisé est le canopy, enceinte close dans laquelle le malade respire. L'enceinte est ventilée à débit constant connu avec de l'air ambiant et les concentrations d'oxygène et de gaz carbonique sont mesurées. En fonction des concentrations dans les gaz inspirés et expirés et des débits de ventilation, les volumes d'oxygène et de gaz carbonique sont calculés. Les erreurs de mesure peuvent être liées à la technique (erreur de calibration des cellules de mesure des gaz) ou au patient (variations des stocks de gaz carbonique, enregistrement sur une période courte ne reflétant pas les variations quotidiennes). Cependant, cette technique reste facile à utiliser et non invasive. Si un support de nutrition artificielle doit être administré de façon prolongée, il est sans doute préférable de mesurer les DER afin d'éviter des erreurs par défaut d'apport (dénutrition) ou par excès. Cette mesure se fait à jeun, au repos, à neutralité thermique et l'apport calorique souhaitable sera ensuite corrigé en fonction des facteurs habituels (activité par exemple) [25, 47, 59].

Indications de l'évaluation nutritionnelle
en cancérologie (figures 4 à 7)

Population à risque de dénutrition

Les principaux types de sujets concernés sont :

­ les patients atteints de tumeur de l'appareil digestif, langue, pharynx, œsophage, estomac, intestin, foie, traités par chirurgie et/ou radiothérapie ;

­ les patients traités par chimiothérapie (en particulier, chimiothérapie intensive) et souffrant de nausées, vomissements, douleurs abdominales, mucites, infections, anorexie prolongée, etc. ;

­ les patients dont les champs d'irradiation incluent en partie le tube digestif ;

­ les patients dont l'état général est altéré et les sujets âgés ;

­ les patients inclus dans les essais thérapeutiques ou les études randomisées car la dénutrition peut influencer les résultats en termes de morbidité et mortalité.

Ces patients peuvent être hospitalisés, en traitement ambulatoire ou être vus en consultation.

En cancérologie, en dehors des patients cités ci-dessus, la perte de poids et la fonte de la masse musculaire sont souvent constatées, c'est pourquoi l'évaluation de l'état nutritionnel de chaque patient est nécessaire.

Dans la population de cancérologie à haut risque et à forte prévalence de dénutrition, il serait souhaitable d'assurer un dépistage systématique des sujets à risque de dénutrition. Des outils ont été décrits à cette fin dans ce chapitre (PG-SGA). L'autoquestionnaire SGA est l'outil qui peut être utilisé pour assurer un dépistage systématique des malades nécessitant une prise en charge diététique ou nutritionnelle. Le Nutrition Risk Score a été également préconisé pour assurer ce type de dépistage chez le sujet hospitalisé [74]. La partie dépistage du MNA (les 6 premières questions) est utile chez les sujets de plus de 65 ans [77].

D'autres scores tels le score de Elmore [33] ou le score Registred Nurses Nutritional Risk Classification [54] des infirmières américaines sont actuellement utilisés.

Évaluation nutritionnelle systématique minimale (figure 4)

Elle correspond au recueil des données de l'évaluation nutritionnelle nécessaires à la prise en charge diététique initiale d'un patient. Sont considérés comme indispensables à la prise en charge diététique d'un patient :

­ un entretien précoce avec examen du dossier médical ;

­ la mesure du poids et de la taille ;

­ l'évaluation de la prise alimentaire ;

­ l'appréciation des variations pondérales au cours des six derniers mois ;

­ le recueil du poids de forme et la détermination du pourcentage de perte de poids ;

­ des données cliniques (présence d'œdèmes, d'ascite, d'une fonte musculaire ou graisseuse) ;

­ l'appréciation de l'altération des capacités fonctionnelles si possible à l'aide d'un score validé ;

­ la présence de troubles digestifs est quantifiée à l'aide d'échelles reconnues.

En fonction de l'évolution de la prise alimentaire et du programme thérapeutique, une stratégie de surveillance et de prise en charge sera mise en place. Les informations nécessaires au maintien d'une alimentation orale optimale seront remises au patient ainsi que les moyens de contacter le service diététique. Les rencontres ultérieures avec le diététicien seront programmées.

Évaluation nutritionnelle complémentaire (figures 5 et 6)

En fonction de l'état nutritionnel, du programme thérapeutique réalisé ou envisagé mais aussi de l'évolution de la maladie, une évaluation complémentaire peut être programmée.

* Sujet dénutri

Chez un sujet dénutri ou à risque, il convient, en plus des éléments de l'évaluation nutritionnelle systématique minimale (cf. § Population à risque de dénutrition), d'étayer le diagnostic de dénutrition sur des éléments objectifs permettant un suivi de la prise en charge nutritionnelle. Il est également nécessaire de quantifier la gravité de la dénutrition. Les éléments que l'on peut proposer sont :

­ la détermination du degré de dénutrition par le SGA de Detsky ;

­ la détermination de paramètres biologiques : albuminémie et préalbuminémie.

* Chirurgie lourde

Le risque de morbidité et de mortalité postopératoires est accru après chirurgie lourde en cas de dénutrition. Il est parfois licite de proposer en préopératoire une nutrition artificielle (entérale ou parentérale) contemporaine de la prise en charge diététique chaque fois que possible. Ces techniques sont responsables de complications propres (en particulier infectieuses) qui en obèrent les bénéfices. Les indications ont fait l'objet de consensus nationaux [2, 9, 50, 60] :

­ détermination d'un index nutritionnel ou de risque : SGA de Detsky ou NRI de Buzby ;

­ détermination de l'albuminémie et/ou préalbuminémie.

* Sujet âgé

Le MNA est adapté à l'évaluation nutritionnelle du sujet âgé et permet de suivre l'efficacité de la prise en charge.

Surveillance et prise en charge nutritionnelle (figure 7)

* Surveillance de la prise en charge nutritionnelle

La surveillance régulière du poids est indispensable au suivi de l'efficacité de la prise en charge nutritionnelle, associée à la recherche d'œdème et/ou d'ascite (examen clinique médical). Le retentissement fonctionnel de la maladie et de la dénutrition est régulièrement recherché.

Les paramètres permettant de juger de l'efficacité de la re-nutrition sont :

­ l'augmentation du poids sans œdème (albuminémie stable ou augmentée) en plusieurs semaines ;

­ associée à l'amélioration des capacités fonctionnelles ;

­ la préalbumine est le paramètre biologique qui permet de juger le plus rapidement de l'amélioration nutritionnelle en quelques jours ;

­ le PINI permet de juger, biologiquement, de la gravité évolutive de l'affection prise en charge sur le plan nutritionnel ; il peut être intéressant de suivre son évolution pour les malades de soins intensifs ou postchirurgie lourde par exemple [20, 75].

Lors de la mise en route de la renutrition, il convient de surveiller :

­ le poids ;

­ si une alimentation orale est maintenue, il est nécessaire de connaître le niveau d'apport calorico-azoté ingéré.

* Nutrition artificielle au long cours

Lors de l'administration d'une nutrition artificielle au long cours (> 1 mois), spécialement s'il s'agit d'une nutrition artificielle (entérale et/ou parentérale) exclusive, il est préférable de fixer l'apport calorique sur des données correctement mesurées de calorimétrie indirecte.

En plus de la mesure du poids, la mesure des plis cutanés et de la circonférence brachiale permet de juger de l'efficacité de la prise en charge. Les données de l'impédancemétrie et de la dynamométrie peuvent être utilisées pour ce suivi mais sont plus sujettes à erreur.

Définitions

La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve, repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (best available evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »).

* Standards : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité. Ils sont l'équivalent d'indications ou contre-indications absolues.

* Options : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Elles sont l'équivalent d'indications ou contre-indications relatives. Les options sont toujours accompagnées de recommandations.

* Recommandations : elles ont pour but, lorsqu'il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d'exprimer des jugements et des choix concernant notamment des situations d'exception et indications spécifiques ainsi que l'inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.

Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des méthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante :

* Niveau A : il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents.

* Niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble.

* Niveau C : les études disponibles sont critiquables d'un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble.

* Niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas.

* Accord d'experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l'ensemble des experts est unanime.

NB : pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR [35].

Au total

La prévalence

La prévalence de la dénutrition est fonction de la localisation tumorale et de son extension.

L'atteinte de l'appareil digestif proximal s'accompagne d'une très haute prévalence de dénutrition.

Au total

Les étiologies

Les causes principales de la dénutrition des patients cancéreux sont :

­ la réduction des apports par anorexie, les troubles digestifs accompagnant la prise alimentaire, les manifestations dépressives ou anxieuses, les douleurs ou les obstructions mécaniques ;

­ les altérations métaboliques principalement liées au métabolisme tumoral ;

­ les modifications des dépenses énergétiques.

Au total

Conséquences des traitements antinéoplasiques

La chirurgie

­ Elle induit des modifications métaboliques avec notamment un catabolisme protéique accru.

­ La survenue éventuelle de complications infectieuses aggrave ces modifications et potentialise la dénutrition.

­ La chirurgie lourde portant sur le tube digestif réduit la disponibilité ultérieure des nutriments.

­ La dénutrition sévère s'accompagne d'une morbidité locale et infectieuse supérieure, d'une mortalité accrue.

La chimiothérapie

­ Elle est responsable d'atteintes des surfaces muqueuses : mucites en particulier.

­ Elle s'accompagne de signes digestifs réduisant la prise alimentaire : nausées, vomissements, anorexie, diarrhées.

­ Les chimiothérapies massives avec greffe de cellules hématopoïétiques sont parfois responsables d'un état d'hypercatabolisme.

La radiothérapie

­ Elle est responsable d'une atteinte directe des structures sensorielles et sécrétoires, des voies digestives et des surfaces muqueuses pouvant entraîner une dysphagie.

­ Elle peut provoquer des douleurs, des diarrhées lors de traitement par radiothérapie abdominale.

­ À long terme, les séquelles de la radiothérapie des voies aéro-digestives supérieures (atteintes osseuses et dentaires) peuvent réduire la prise alimentaire. De même, la radiothérapie pelvienne ou abdominale peut conduire à des malabsorptions et à des tableaux occlusifs.

Au total

La dénutrition en cancérologie

La dénutrition en cancérologie :

­ altère la qualité de vie ;

­ augmente la morbi-mortalité périopératoire lors de la chirurgie lourde ;

­ peut aggraver le pronostic des cancers digestifs ;

­ peut altérer la réponse positive au traitement.

Au total

Évaluation clinique et anthropométrique

Standards

­ Mesure de la taille et du poids actuel, détermination du poids de forme.

­ Évaluation de la perte pondérale et de sa rapidité.

­ Recueil des antécédents et du traitement en cours.

­ Calcul de l'indice de Quetelet.

­ Recueil de données socio-économiques : conditions de vie et ressources.

­ Évaluation des troubles digestifs.

­ Examen clinique.

­ Détermination des besoins énergétiques.

Options

­ Mesure des plis cutanés.

­ Détermination de la circonférence musculaire brachiale.

Recommandations

Une intervention nutritionnelle est recommandée lorsque le patient a perdu plus de 10 % de son poids sur une période de 6 mois.

Les échelles de l'Organisation mondiale de la santé de toxicité des traitements sont recommandées pour l'évaluation des troubles digestifs (accord d'experts).

Au total

Techniques d'évaluation de la prise alimentaire

Standard

Calcul des rations calorico-azotées consommées.

Options

­ Le rappel de l'alimentation des 24 heures (dietary recall).

­ L'agenda alimentaire (dietary record).

Au total

Évaluation des capacités fonctionnelles

Standard

Pas de standard.

Options

­ Score de l'Organisation mondiale de la santé ou performance status.

­ Indice de Karnofsky.

Recommandation

Le même outil doit être utilisé tout au long de la prise en charge.

Au total

Scores cliniques et nutritionnels

Standard

Pas de standard.

Options

­ Indice de Detsky.

­ Autoévaluation nutritionnelle globale subjective.

­ Mini Nutritional Assessment chez le sujet âgé.

Au total

L'albumine, la préalbumine, la transferrine et la RBP ont été proposées comme marqueurs de malnutrition. Elles ne sont utilisables à cette fin qu'en l'absence de syndrome inflammatoire évolutif car leur taux est alors diminué alors que l'on assiste à une augmentation de synthèse des protéines de l'inflammation (C reactive-protein, orosomucoïde) sous la dépendance de certaines hormones ou cytokines (IL6, TNF*).

Au total

Données clinico-biologiques et indices de risques

Standard

Pas de standard.

Options

­ Dosage sérique de quatre protéines, en dehors de tout syndrome inflammatoire évolutif : albumine, préalbumine (ou transthyrétine), transferrine et protéine vectrice du rétinol.

­ Pronostic Inflammatory and Nutritional Index.

­ Indice de Buzby.

­ Indice de Mullen.

­ Score d'aide décisionnelle à l'assistance nutritive (Sadan).

­ Des mesures fonctionnelles et instrumentales peuvent être réalisées (impédancemétrie ou calorimétrie).

Recommandation

La valeur prédictive de complication des paramètres, prise individuellement, est insuffisante ; il est recommandé d'utiliser des scores de risques combinant plusieurs données.

Au total

Évaluation systématique minimale

Standards

­ Données cliniques et entretien.

­ Mesure de la taille, du poids actuel, du poids de forme et évaluation des variations pondérales.

­ Évaluation de la prise alimentaire faite par la diététicienne.

Options

­ Évaluation des capacités fonctionnelles à l'aide d'un score validé (Organisation mondiale de la santé ou Karnofsky).

­ Évaluation des troubles digestifs avec les échelles de l'Organisation mondiale de la santé.

Recommandation

La variation pondérale est mesurée en pourcentage de perte de poids à partir du poids de forme et pour une période donnée.

Évaluation complémentaire

Standard

Lors d'un acte de chirurgie lourde, il faut utiliser les index nutritionnels ou de risque : Subjective Global Assessment (SGA) de Detsky ou Nutritional Risk Index (NRI) de Buzby. Ils aident à la décision de nutrition artificielle.

Options

­ Chez le sujet dénutri, le bilan peut être complété par la détermination d'un index nutritionnel ou de risque : Subjective Global Assessment de Detsky ou index de Buzby.

­ Chez le sujet dénutri ou lors d'un acte de chirurgie lourde, le bilan peut être complété par le dosage de l'albuminémie et/ou de la préalbuminémie et des protéines de l'inflammation (orosomucoïdes, C reactive protein) pour le calcul du PINI par exemple.

­ Le bilan et le suivi du sujet âgé peuvent être réalisés par la détermination du Mini Nutritional Assessment.

Au total

Surveillance

Standards

La surveillance de l'efficacité de la prise en charge nutritionnelle doit être réalisée à l'aide :

­ de la mesure régulière du poids et de la recherche d'œdèmes ou d'ascite ;

­ du calcul du niveau d'apport calorico-azoté ingéré.

Options

­ Dosage sérique de l'albumine et de la préalbumine.

­ Pronostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI).

­ L'amélioration des capacités fonctionnelles et de la dynamométrie.

L'albuminémie et le PINI sont à interpréter en fonction de l'état inflammatoire du patient.

En cas de nutrition artificielle prolongée, l'efficacité de la prise en charge nutritionnelle peut être jugée à l'aide :

­ de la mesure des plis cutanés et de la circonférence brachiale ;

­ de l'impédancemétrie.

Recommandations

­ Le retentissement fonctionnel de la maladie et de la dénutrition doit être régulièrement recherché.

­ La préalbumine est le paramètre biologique qui permet probablement de juger le plus rapidement de l'amélioration nutritionnelle.

­ En cas de nutrition artificielle prolongée, il est recommandé de fixer l'apport calorique sur des données correctement mesurées de calorimétrie indirecte. Les mesures anthropométriques permettent de juger de l'efficacité de la nutrition artificielle.

Recommandations de la FNCLCC

1. La prévalence de la dénutrition est fonction de la localisation tumorale. L'atteinte de l'appareil digestif proximal s'accompagne d'une très haute prévalence de dénutrition. La perte de poids est dépendante de l'extension tumorale. Le niveau socio-économique et la présence de douleurs chroniques sont des facteurs aggravants.

2. La dénutrition est provoquée par plusieurs facteurs : la réduction des apports par anorexie, les troubles accompagnant la prise alimentaire, les manifestations dépressives, la présence de douleurs ou une obstruction mécanique. Des altérations métaboliques sont constatées dont le seul traitement est la réduction tumorale.

3. La chirurgie induit des modifications métaboliques avec notamment un catabolisme protéique accru. La survenue éventuelle de complications infectieuses aggrave ces modifications et potentialise la dénutrition. La chirurgie lourde portant sur le tube digestif réduit la disponibilité ultérieure des nutriments. La dénutrition sévère s'accompagne d'une morbidité locale et infectieuse supérieure, d'une mortalité accrue.

4. La chimiothérapie est responsable d'atteintes des surfaces muqueuses (mucites) et s'accompagne de signes digestifs réduisant la prise alimentaire : nausées, vomissements, anorexie ou diarrhées. Les chimiothérapies massives avec greffe de cellules hématopoïétiques sont parfois responsables d'un état d'hypercatabolisme.

5. La radiothérapie est responsable d'une atteinte directe des structures sensorielles et sécrétoires, des voies digestives et des surfaces muqueuses, parfois à long terme.

6. La dénutrition en cancérologie altère la qualité de vie, augmente la morbi-mortalité périopératoire lors de la chirurgie lourde, pourrait diminuer la réponse à la chimiothérapie et peut aggraver le pronostic des cancers digestifs et la réponse au traitement.

7. L'évaluation clinique et anthropométrique comprend la mesure de la taille et du poids actuel, la détermination du poids de forme, l'évaluation de la perte pondérale et de sa rapidité, le calcul de l'indice de Quetelet, le recueil de données socio-économiques, le recueil des antécédents et du traitement en cours, l'examen clinique, l'évaluation des troubles digestifs et la détermination des besoins énergétiques (standards). La mesure des plis cutanés (option) ou la mesure de la circonférence musculaire brachiale (option) peuvent compléter le bilan. Une intervention nutritionnelle est recommandée lorsque le patient a perdu plus de 10 % de son poids (recommandation). Les échelles de l'Organisation mondiale de la santé de toxicité des traitements sont recommandées pour l'évaluation des troubles digestifs (recommandation).

8. L'évaluation de la prise alimentaire par le calcul des rations calorico-azotées est un standard. Ce calcul peut faire appel à des techniques différentes : le rappel de l'alimentation des 24 heures ou l'agenda alimentaire (options). Il est fait par une diététicienne.

9. L'évaluation des capacités fonctionnelles peut faire appel à deux échelles validées : le score de l'Organisation mondiale de santé ou Performance Status et l'indice de Karnofsky (options).

10. L'évaluation multidimensionnelle à l'aide de scores cliniques et nutritionnels peut faire appel à trois indices validés : l'indice de Detsky, l'autoévaluation nutritionnelle globale subjective et le Mini Nutritional Assessment chez le sujet âgé (options).

11. L'albumine, la préalbumine (ou transthyrétine), la transferrine et la protéine vectrice du rétinol sont les dosages biologiques habituels évaluant l'état nutritionnel (option). La valeur prédictive des paramètres pris individuellement est insuffisante, il est recommandé d'utiliser des scores de risques combinant plusieurs données (recommandation). Quatre outils sont disponibles : le Pronostic Inflammatory and Nutritional Index, l'indice de Buzby, l'indice de Mullen et le score d'aide décisionnelle à l'assistance nutritive (options).

12. Pour évaluer la dénutrition, des mesures fonctionnelles et instrumentales peuvent être réalisées (impédancemétrie ou calorimétrie) (option).

13. L'évaluation systématique minimale comprend le recueil des données cliniques, un entretien, la mesure de la taille, du poids actuel, du poids de forme et l'évaluation des variations pondérales (standards). L'évaluation des capacités fonctionnelles à l'aide d'un score valide (Organisation mondiale de la santé ou Karnofsky) et l'évaluation des troubles digestifs avec les échelles de l'Organisation mondiale de la santé peuvent être réalisées (options). La variation pondérale est mesurée en pourcentage de perte de poids (recommandation) par rapport au temps.

14. L'évaluation complémentaire est fonction des patients et de leur traitement. Lors d'un acte de chirurgie lourde, il faut utiliser les index nutritionnels ou de risque : Subjective Global Assessment de Detsky ou index de Buzby, qui aident, à la décision de nutrition artificielle (standard). Chez le sujet dénutri, le bilan peut être complété par la détermination d'un index nutritionnel ou de risque : Subjective Global Assessment de Detsky ou Nutrition Risk Index de Buzby (option). Chez le sujet dénutri ou lors d'un acte de chirurgie lourde, le bilan peut être complété par le dosage de l'albuminémie et/ou de la préalbuminémie (option) et des protéines de l'inflammation (orosomucoïdes, C reactive protein) pour le calcul du PINI par exemple. Le bilan et le suivi du sujet âgé peuvent être réalisés par la détermination du Mini Nutritional Assessment (option).

15. La surveillance de l'efficacité de la prise en charge nutritionnelle doit être réalisée à l'aide de la mesure régulière du poids, complétée par la recherche d'œdèmes ou d'ascite. Le calcul du niveau d'apport calorico-azoté ingéré doit être réalisé régulièrement (standard). Le dosage sérique de l'albumine et de la préalbumine, le Pronostic Inflammatory and Nutritional Index (PINI) et l'amélioration des capacités fonctionnelles peuvent être utilisés (options). L'albuminémie et le PINI sont à interpréter en fonction de l'état inflammatoire du patient. Le retentissement fonctionnel de la maladie et de la dénutrition doit être régulièrement recherché (recommandation). La préalbumine est le paramètre biologique qui permet probablement de juger le plus rapidement de l'amélioration nutritionnelle (recommandation). En cas de nutrition artificielle prolongée, il est recommandé de fixer l'apport calorique sur des données correctement mesurées de calorimétrie indirecte. Les mesures anthropométriques permettent de juger de l'efficacité de la nutrition artificielle prolongée (recommandation).

Remerciements. Nous remercions le ministère de l'Emploi et de la Solidarité et la Ligue nationale contre le cancer pour leur soutien financier.

Contributeurs

Revue interne (août 1999) : J. Béal, anesthésiste (Centre Oscar-Lambret, Lille), A. Bouvet, anesthésiste (Centre François-Baclesse, Caen), R. Bugat (Institut Claudius-Regaud, Toulouse), D. Hoguet (Centre Oscar-Lambret, Lille), D. Kere, chirurgien (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), F. Lakdja (Institut Bergonié, Bordeaux), D. Lefebvre, anesthésiste) (Centre Oscar-Lambret, Lille) J. Meynadier, anesthésiste (Centre Oscar-Lambret, Lille), F. Montange (Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy), G. Nitenberg, anesthésiste-réanimateur (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), T. Oszustowicz, anesthésiste (Centre Oscar-Lambret, Lille), P. Pouillart (Institut Curie, Paris), B. Raynard (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), C. Rives, diététicienne (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), A. Rivière (Centre François-Baclesse, Caen), J. Rodriguez (Institut Curie, Paris), B. Saint-Aubert, chirurgien (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), P. Senesse (Centre Val-d'Aurelle, Montpellier), J. Vedrenne (Institut Curie, Paris).

Revue externe (août 1999) : E. Aden-Combes, diététicienne (CHRU, Pavillon Junod, Toulouse), F. Arnaud-Battandier, directeur médical (Nestlé Clinical Nutrition, Sèvres), R. Benamouzig (Hôpital Avicenne, Bobigny), C. Bila, diététicienne (Institut Jules-Bordet, Bruxelles), P. Bouletreau (Hôtel-Dieu, Lyon), C. Chambrier (Hôtel-Dieu, Lyon), V. Colomb (Hôpital Necker, Paris), J.-C. Desport (CHU Dupuytren, Limoges), A.-M. Favreau, cadre supérieur diététicien, (CHU, Angers), C. Garaud, diététicienne, (Hôpital Clamart), M.-C. Gouttebel (Centre hospitalier, Roanne), X. Lefevre (Hôpital Michallon, Grenoble), D. Lescut (CHR-Hôpital Claude-Huriez, Lille), J.-C. Melchior (CHU-Hôpital Bichat, Paris), I. Parmentier, diététicienne (CHRU, Lille), G. Picard, diététicienne, (Hôpital St-Louis, Paris), M.-C. Puissant, cadre supérieur diététicien projets nutrition (siège APHP, Paris), N. Rosiod, diététicienne (Hôpital Charles-Foix, Ivry-sur-Seine), S. Schneider (Hôpital de l'Archet, Nice), J. Vaccari, diététicienne (Hôpital Michallon, Grenoble).

Ce document a été validé en août 1999 par les comités techniques médicaux des centres régionaux de lutte contre le cancer suivants : Centre Paul-Papin (Angers), Institut Bergonié (Bordeaux), Centre François-Baclesse (Caen), Centre Jean-Perrin (Clermont-Ferrand), Centre Georges-François-Leclerc (Dijon), Centre Oscar-Lambret (Lille), Centre Léon-Bérard (Lyon), Institut Paoli-Calmettes (Marseille), Centre Val-d'Aurelle (Montpellier), Centre Alexis-Vautrin (Nancy), Centre René-Gauducheau (Saint-Herblain), Centre Antoine-Lacassagne (Nice), Institut Curie (Paris), Institut Jean-Godinot (Reims), Centre Eugène-Marquis (Rennes), Centre Henri-Becquerel (Rouen), Centre René-Huguenin (Saint-Cloud), Centre Paul-Strauss (Strasbourg), Centre Claudius-Régaud (Toulouse), Institut Gustave-Roussy (Villejuif).

Comité d'organisation des SOR (août 1999) : A. Bataillard (FNCLCC, Paris), P. Bey (Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy), M.-P. Blanc-Vincent (FNCLCC, Paris), F. Demma (FNCLCC, Paris), F. Farsi (Centre Léon-Bérard, Lyon), B. Fervers (FNCLCC, Paris), G. Gory-Delabaere (FNCLCC, Paris), S. Guillo (FNCLCC, Paris), E. Luporsi (Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy), T. Philip (Centre Léon-Bérard, Lyon), J.-L. Renaud-Salis (Institut Bergonié, Bordeaux), S. Théobald (Institut Jean-Godinot, Reims).

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