Le repérage du ganglion sentinelle par le chirurgien

ARTICLE

La finalité de la technique de détection du ganglion sentinelle diffère selon la localisation tumorale à laquelle on s'adresse. Ainsi, dans les cancers du sein [1] ou de la vulve [2] où le standard thérapeutique est respectivement le curage axillaire ou inguinal, la mise en évidence d'un ganglion sentinelle, histologiquement non envahi, évite la réalisation du curage standard (curage de principe) prévenant la survenue d'une morbidité immédiate et de séquelles tardives non négligeables et longtemps sous-estimées.

À l'inverse, dans les mélanomes malins cutanés [3], la pratique d'une lymphadénectomie n'est indiquée que devant l'existence ou l'apparition d'une adénopathie régionale (curage de nécessité). L'intérêt de la technique du ganglion sentinelle est, ici, de mettre en évidence, chez des patients indemnes d'une atteinte ganglionnaire clinique, un envahissement métastatique occulte de ce ganglion sentinelle. Cette information pronostique essentielle conduira à la réalisation d'un curage complémentaire et à l'introduction d'une thérapeutique adjuvante adaptée.

C'est dire l'importance que revêt, en 2002, la détection chirurgicale du ganglion sentinelle qui, pour atteindre sa pleine efficience, devra être menée en étroite et constante collaboration avec ses partenaires médecins nucléaires et anatomopathologistes.

Individualisation du ganglion sentinelle par colorant lymphotrope

Tous deux dérivés des triphénylméthanes, les principaux colorants utilisés sont le bleu isosulfan (ou Lymphazurin^TM) et le bleu patenté violet qui ont évincé le bleu de méthylène, le bleu ciel pentamine, le bleu Evans, le vert indocyanine et l'indigocarmin. Leur administration peut être à l'origine d'effets indésirables majeurs, tels que la survenue d'un choc anaphylactique (1,5 % des cas), mais le plus souvent accessoires sous forme d'un rash cutané, d'une coloration bleue des urines (10 % d'élimination par voie rénale) et des selles (90 % d'élimination par voie biliaire), voire généralisée à l'ensemble des téguments (green woman syndrom) [4]. Une rémanence du colorant du site d'injection (skin tatooing) parfois prolongée ainsi qu'une pseudo-désaturation peropératoire (liée à un passage intravasculaire du colorant) ont été également rapportées [5]. Administré (dilué ou non selon les auteurs) sous un volume de 2 ml pour le bleu patenté V (laboratoires Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France), de 3 à 5 ml (selon le quadrant pour Giuliano) pour le bleu isosulfan, le colorant est injecté (patient intubé et ventilé) à des sites éminemment variables selon les équipes [6-8] : intratumoral, péritumoral (parenchymateuse) et sous-cutané (intradermique, sous-dermique et sous-aréolaire). Le rationnel de l'injection sous-dermique ou intradermique repose sur la communauté de l'origine embryologique entre le tissu mammaire et l'enveloppe cutanée sus-jacente conduisant, comme démontré par Linehan et al. [9], à un drainage lymphatique identique dans l'immense majorité des cas. Le site d'injection péri-aréolaire [7, 8], région siège d'une importante condensation lymphatique, s'avère particulièrement séduisant dans les tumeurs infracliniques (T0), multicentriques et les localisations tumorales médianes et des quadrants supéro-externes.

La pratique de massages glandulaires doux, immédiatement après l'injection, est recommandée [10], permettant ainsi une meilleure migration du colorant dans les canalicules lymphatiques et cela pendant un délai de 5 à 10 minutes qu'il convient impérativement de respecter. La chronologie des incisions (axillaire, mammaire) est variable selon les auteurs [1, 5, 8]. La topographie de l'incision axillaire (à la limite inférieure de la zone pileuse) est primordiale, tout particulièrement lors de la réalisation d'un geste mammaire conservateur. Mal positionnée, elle peut en effet être un facteur d'échec de l'individualisation du ganglion sentinelle. Menée de façon soigneuse, rapide et atraumatique, la dissection axillaire vise à repérer sélectivement le(s) canalicule(s) (et non d'emblée le ganglion) lymphatique(s) opacifié(s) qui conduira(ont), tel le fil d'Ariane, au ganglion sentinelle idéalement coloré en bleu selon des nuances (bleu marine, bleu turquoise, bleu ardoisé) et une intensité variables [10]. La découverte d'un canalicule dilaté aboutissant à un ganglion faiblement ou non opacifié devra faire évoquer son atteinte métastatique. En effet, la colonisation du ganglion par des cellules tumorales métastatiques gêne ou s'oppose à la captation passive du colorant lymphotrope.

La zone de détection du ganglion axillaire sentinelle répond préférentiellement (88 %) mais non exclusivement (12 % de localisations aux étages II et III) au premier étage anatomique de Berg [11]. Il faut également signaler la possibilité de l'existence de plusieurs canalicules menant à un seul et même ganglion sentinelle. Si le drainage en série (un canalicule menant à un ganglion) est classique, l'éventualité d'un drainage en parallèle (canalicules multiples conduisant à plusieurs ganglions) n'est pas exceptionnelle. En tout état de cause, la palpation digitale du creux axillaire en peropératoire est essentielle pour ne pas méconnaître un envahissement ganglionnaire évident [12]. L'isolement du ganglion sentinelle est au mieux réalisé par clipage de ce dernier pour prévenir l'extravasation du colorant et permettre ainsi un meilleur contrôle de qualité histopathologique de ce ganglion témoin tel qu'il a pu être préconisé par certaines équipes [13]. Le recours à un examen extemporané, bien qu'optionnel, vise à proposer chez 25 à 30 % des patientes porteuses d'un envahissement ganglionnaire infraclinique [1] une chirurgie en un temps. Cette analyse peropératoire ne fait toujours pas l'objet d'un consensus en dépit d'une amélioration progressive de ses résultats (valeur prédictive négative ayant passé de 93,7 % à 95,3 % dans l'expérience italienne [14, 15]). Elle est, de plus, consommatrice de temps (40 min à l'Institut européen d'oncologie [16]), génératrice potentielle de perte de matériel faisant privilégier la technique par cytologie d'apposition. Elle impose la contribution d'un cytopathologiste expérimenté, s'avère difficile dans le cadre d'une pratique ambulatoire et ne dispense pas d'une analyse histologique définitive [14-16].

Les facteurs d'échec de la technique colorimétrique sont multiples [5] :

- injection d'une quantité inappropriée de colorant lymphotrope,

- incision mammaire trop précoce, source de section des canalicules lymphatiques intraglandulaires,

- incision axillaire trop tardive avec migration du colorant (pass through) au-delà du premier ganglion,

- mauvais positionnement de l'incision axillaire : trop basse (défaut de visualisation du GS à l'étage II), trop haute (défaut d'identification du GS à l'étage I),

- défaut d'isolement du ganglion sentinelle volontiers enrobé d'un capuchon graisseux qui devra être recliné,

- dissection axillaire trop appuyée ou trop profonde,

- drainages atypiques non visualisés (localisation mammaire interne, intramammaire, sus- ou sous-claviculaire).

En dépit de ses limites, l'individualisation du ganglion sentinelle par la méthode du colorant lymphotrope comporte des qualités indéniables que sont sa fiabilité, sa facilité, son faible coût et son caractère strictement monodisciplinaire [17, 18].

Individualisation du ganglion sentinelle par radio-isotope

À la lumière des données récentes de la littérature, la réalisation d'une lymphoscintigraphie préopératoire apparaît comme facultative et cette cartographie lymphatique, bien qu'informative, mérite d'être laissée à la discrétion de chaque équipe. En effet, si l'individualisation du ganglion sentinelle à l'imagerie est volontiers corroborée par le succès de la détection peropératoire, inversement, la négativité de l'imagerie préopératoire ne permet en rien de préjuger des résultats de la radiodétection à la sonde [1]. Quant à l'injection du colloïde marqué, elle peut s'avérer problématique, en termes non seulement d'horaire, mais aussi de modalités d'exécution. L'administration du colloïde marqué doit être idéalement réalisée, selon Schneebaum [19] et Noguchi [1], dans une fenêtre de 2 à 24 heures précédant l'intervention. La possibilité d'injection du traceur la veille de l'intervention a grandement facilité la participation des équipes chirurgicales ne disposant pas d'un service de médecine nucléaire intégré dans leur institution et a permis d'optimiser la planification opératoire de procédures de détection du ganglion sentinelle multiples et successives. Il a également été établi [6, 20] que, contrairement à l'injection péritumorale, la voie d'administration intradermique du traceur ne permettait pas la visualisation d'un ganglion sentinelle de topographie mammaire interne, voire interpectorale ou intramammaire. Au-delà de la controverse portant sur la contrainte logistique représentée par la réalisation d'une lymphoscintigraphie préopératoire, cette dernière permet l'identification du site (axillaire ou extra-axillaire) et du nombre de ganglions sentinelles, le marquage cutané de ce dernier, enfin la détection d'éventuels ganglions non sentinelles (dits aussi de « second-échelon ») [21]. Cette modalité technique permet surtout la réalisation d'une incision axillaire sélective soit à l'aplomb du repère cutané du ganglion sentinelle mis en place en préopératoire à l'issue de la lymphoscintigraphie, soit, à défaut (voire de surcroît), par le chirurgien après exploration cutanée à la microsonde à la recherche du « hot-spot » cutané axillaire.

Dans tous les cas, une reclinaison interne du sein par l'aide est recommandée prévenant le phénomène du shine through qui réalise une véritable éclipse du ganglion sentinelle par la haute activité du site d'injection, tout particulièrement dans les localisations tumorales aux quadrants supéro-externes après injection péritumorale [22]. Une alternative peropératoire, à la reclinaison interne du sein, est représentée par la réalisation première de la tumorectomie ou de la zonectomie emportant ainsi l'excès d'activité du site d'injection. Il faut insister sur la nécessité d'une bonne orientation de la microsonde par l'opérateur, pour éviter la captation de l'activité en provenance du site tumoral parfois peu distant de la région axillaire tout spécialement dans les quadrants externes, et plus particulièrement après injection péritumorale du colloïde marqué [23].

Moins consensuelle apparaît la définition du ganglion sentinelle à la sonde de détection peropératoire [24]. Pour Borgstein et al. [25], le ganglion sentinelle est constitué par le ganglion siège de la plus haute activité. Les ganglions sont dits non sentinelles lorsqu'ils comportent une activité inférieure à 50 % de celle du ganglion sentinelle. D'autres auteurs [22, 24-26] ont recours à des ratios (rapports d'activité), plus reproductibles, mesurés tantôt in vivo (activité du ganglion sentinelle/activité du bruit de fond), tantôt ex vivo (activité du ganglion sentinelle/activité du ganglion non sentinelle). Les ratios en faveur du ganglion sentinelle doivent excéder respectivement 2/1 ou 3/1 in vivo et 10/1 ex vivo [18, 21, 22, 26]. Pour éviter toute déperdition du colloïde et perturber la détermination du ratio ex vivo, il ne faut pas hésiter à recourir au clipage des canalicules afférents et efférents du ganglion sentinelle.

L'activité résiduelle du creux axillaire après exérèse du ganglion sentinelle nécessite d'être mesurée à la sonde de détection peropératoire et devra s'apparenter à celle du bruit de fond et, dans tous les cas, ne pas excéder 10 % de l'activité maximale du ganglion sentinelle ex vivo. Pour Cox, si l'activité axillaire résiduelle reste supérieure à 150 % du bruit de fond, il faudra s'employer à rechercher un ganglion sentinelle additionnel laissé en place [18, 21, 22, 25-27]. Outre un investissement en matériel et un coût par patient plus élevé, cette technique relève d'une approche multidisciplinaire et du respect d'impératifs de radioprotection [27].

Individualisation du ganglion sentinelle par la technique combinée

L'étude randomisée de Morrow et al. [28] n'a pas retrouvé de différence significative en termes de taux d'identification (88 % versus 86 %) et de temps nécessaire (8,2 mn versus 9,6 mn) à l'identification du ganglion sentinelle entre la technique colorimétrique (bleu isosulfan) et combinée. Si cette dernière tend actuellement à s'imposer en conjuguant les avantages respectifs du colorant lymphotrope et du colloïde marqué [29] tout en réduisant la durée de la courbe d'apprentissage, elle impose une harmonie parfaite dans l'intervention des acteurs (médecin nucléaire, chirurgien, pathologiste) dans la multidisciplinarité qu'elle requiert à tout instant de son déroulement. Elle suppose une logistique parfaitement rodée, une réalisation dans un environnement structuré et calme par des praticiens hautement motivés. L'injection synchrone d'un mélange colorant et colloïde doit être fermement proscrite en raison de l'obtention d'un précipité [22, 26]. Le principal intérêt de la technique combinée consiste en un parfait positionnement de l'incision axillaire (électivement à l'aplomb du repère mis en place à l'issue de la lymphoscintigraphie), en la confirmation formelle de la nature sentinelle du ganglion identifié (bleu et/ou chaud) conduisant à une réduction du taux des faux négatifs, enfin en une révision du creux axillaire en fin d'intervention (absence d'activité résiduelle) [18, 22, 26, 30]. Certains opérateurs utilisent la sonde pour identifier le ganglion sentinelle, argumentant la possibilité de réaliser aussi une dissection axillaire plus limitée qu'avec le seul colorant. D'autres l'emploient pour confirmer la localisation du ganglion sentinelle, voire pour guider la dissection lorsque l'identification des canalicules s'avère difficile, notamment en cas de faible opacification (volontiers observée dans les seins en involution lipomateuse de la femme âgée ou volumineux) [18, 22, 26]. Ses limites sont celles de l'utilisation du colorant lymphotrope, notamment avec les réserves qu'elle soulève chez les sujets à terrain atopique [4] et/ou les contraintes logistiques et de radioprotection [27] de la technique isotopique.

Indications et apprentissage de la technique du ganglion sentinelle

Dans les cancers du sein opérables d'emblée, les meilleures indications de la technique d'individualisation du ganglion sentinelle résident chez les patientes porteuses de tumeur confirmée (cytologie ou microbiopsie préthérapeutique), non inflammatoire, unifocale, de taille inférieure ou égale à 15 mm, sans atteinte clinique axillaire (N0) et n'ayant pas fait l'objet d'une exérèse chirurgicale antérieure [31].

Dans cette population de malades à faible risque d'envahissement ganglionnaire axillaire, une phase d'apprentissage [32] comportant un curage axillaire systématique (sans préjuger de la technique de détection retenue) avec enregistrement et détermination du taux de faux négatifs est incontournable. Reflet de la collaboration multidisciplinaire, cette courbe d'apprentissage (learning curve) est non seulement personnelle (chirurgicale) et institutionnelle (multidisciplinaire), mais également inter-institutionnelle (multicentrique).

Tous les auteurs [1, 26, 32-35] s'accordent pour affirmer que l'apprentissage est un facteur majeur d'obtention d'un taux élevé d'identification (> 90 %) et d'un taux de faux négatif bas (< 5 %). L'enseignement de la technique est actuellement assuré par les équipes expérimentées dans le cadre des réseaux ou en partenariat avec l'industrie (pilot center) [32]. La phase d'apprentissage ou de validation [31, 32] nécessite d'inclure un nombre suffisant de cas pour permettre le calcul du taux de faux négatifs chez des patientes présentant en particulier des métastases du ganglion sentinelle. Ce quota de procédures est diversement défini dans la littérature selon que l'on s'adresse aux recommandations de l'Acosog (American College of Surgeon's Oncology Group) et de l'ASBS (American Society of Breast Surgeons) (30 cas), de Nogughi (20-80 cas) [33], de Orr (60-80 cas) [34] ou encore de Mariani (40-60 cas) [35]. L'assurance d'un recrutement suffisant et régulier de cancers mammaires est indispensable au bon déroulement de cette phase de validation et d'auto-évaluation [31, 32]. Ce n'est qu'une fois que la maîtrise et l'expertise auront été acquises et documentées, que pourra être envisagé le passage de la technique en routine, comme c'est actuellement le cas dans plusieurs équipes expertes françaises [7, 13, 31] et étrangères [1, 15, 25, 36-40]. Il n'en demeure pas moins que l'on ne peut que recommander la pratique de la lymphadénectomie sélective (procédure ganglion sentinelle exclusive) dans le cadre d'un essai contrôlé, après accord du CPPRB et signature par la patiente d'un consentement éclairé, garantissant une pratique encadrée [31] après communication d'une information claire et objective. Plusieurs essais nord-américains (Acosog, NSABP32) et européens (Almanac, Amaros, Fransenod) sont, à ce jour, en cours d'inclusions. Parallèlement, les résultats des premières séries (tableau) de lymphadénectomie sélective (avec omission de l'évidement axillaire en cas de négativité du ganglion sentinelle) commencent à être publiés. Ces séries [36-40], peu nombreuses, comportent toutes un recul limité (recul moyen 16-39 mois) n'autorisant pas à dégager de conclusions en termes d'impact sur la survie des malades ainsi traitées.

Considérations techniques spécifiques à d'autres localisations tumorales

Notre expérience de la technique de détection du ganglion sentinelle dans d'autres localisations tumorales telles que le mélanome malin cutané et les cancers vulvaires nous conduit à dégager quelques points techniques spécifiques.

Dans le mélanome malin cutané [3], qui constitue l'application originelle de D. Morton en 1992, le taux de détection excède les 85-90 % et ce résultat s'explique par la grande distance séparant la tumeur cutanée primitive de l'aire régionale de drainage. À la différence du cancer du sein, le phénomène du shine through est ici exceptionnel. La lymphoscintigraphie préopératoire se révèle, dans cette localisation tumorale, particulièrement informative en termes de visualisation de drainages aberrants (fréquents dans les mélanomes de la tête et du cou ainsi que dorsaux) et de métastases en transit (pour les mélanomes des membres). Injecté en intradermique strict, le colorant et/ou le colloïde est affecté d'une vitesse de migration rapide (à la différence du cancer du sein) vers l'aire de drainage lymphatique. Celle-ci est encore optimisée par la réalisation de massages locaux et la levée du membre (inférieur ou supérieur) concerné favorisant ainsi une meilleure déclivité.

Dans des cancers vulvaires invasifs [41], le recours à la technique isotopique (de façon exclusive ou combinée) apparaît comme déterminant car il permet, outre la latéralisation du ganglion sentinelle inguinal (existence de drainage croisé), la détection topographique précise (incision cutanée élective) du ganglion sentinelle. C'est ainsi que des localisations ganglionnaires parasymphysaires, au niveau du mont de Vénus, sont volontiers observées. Dans les cancers vulvaires, la détection du ganglion sentinelle est rendue difficile par la proximité entre le site d'injection vulvaire et les aires de drainage inguinal. La problématique du hot-spot au niveau du site d'injection vulvaire (après application d'EMLA en préopératoire) et de l'activité vésicale peut être aisément résolue. Elle suppose la réalisation première de la vulvectomie (partielle ou totale) et d'un cathétérisme vésical évacuateur.

CONCLUSION

La technique du ganglion sentinelle s'affirme, d'ores et déjà, comme une des acquisitions majeures en cancérologie chirurgicale mammaire depuis l'avènement des traitements conservateurs et cela à plusieurs titres : amélioration de la stadification ganglionnaire, meilleure sélection des indications des thérapeutiques adjuvantes, réduction significative de la morbidité postopératoire et de la durée d'hospitalisation [42]. Chaque étape de sa mise en place au cœur d'une institution doit répondre à une démarche qualité. Si la véritable incidence économique (intégrant notamment le surcoût des techniques histopathologiques de pointe) de cette technique demande encore à être précisée, on ne peut que vivement encourager son enseignement par des équipes expertes, reposant sur le principe du « compagnonnage », seul à même de prévenir une dérive vers une pratique « sauvage » et solitaire de cette chirurgie axillaire mini-invasive novatrice et ô combien attractive pour les patientes et leur chirurgien. Rien ne saurait venir galvauder les bases fondamentales de cette technique : enseignement, évaluation, efficience, expertise, excellence.

Article reçu le 15 avril 2002, accepté le 3 septembre 2002.

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