Accueil > Revues > Médecine > Bulletin du cancer > Texte intégral de l'article
 
      Recherche avancée    Panier    English version 
 
Nouveautés
Catalogue/Recherche
Collections
Toutes les revues
Médecine
Bulletin du Cancer
- Numéro en cours
- Archives
- S'abonner
- Commander un       numéro
- Plus d'infos
Biologie et recherche
Santé publique
Agronomie et Biotech.
Mon compte
Mot de passe oublié ?
Activer mon compte
S'abonner
Licences IP
- Mode d'emploi
- Demande de devis
- Contrat de licence
Commander un numéro
Articles à la carte
Newsletters
Publier chez JLE
Revues
Ouvrages
Espace annonceurs
Droits étrangers
Diffuseurs



 

Texte intégral de l'article
 
  Version imprimable

Eurocancer 99 Cancers bronchiques non à petites cellules avec envahissement médiastinal


Bulletin du Cancer. Volume 86, Numéro 10, 867-70, Octobre 1999, Compte rendu de congrès


Résumé  

Auteur(s) : F. André, D. Grunenwald, P. Girard, P. Van Houtte, U. Pastorino, T. Le Chevalier, Centre des maladies du sein et service d'oncologie médicale, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris..

Résumé : Eurocancer 99 a eu lieu à Paris du 2 au 4 juin 1999. M. Marty et M. Boiron, responsables scientifiques de cette manifestation, ont bien voulu se charger de sélectionner et de coordonner la rédaction de la synthèse de quatre des sessions pour le Bulletin du Cancer : Cancers bronchiques non à petites cellules avec envahissement médiastinal, Chimioprévention du cancer du sein, Évaluation des médicaments anticancéreux et apparentés, Méthode de détection des mutations dans les cancers humains.

ARTICLE

Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) avec envahissement médiastinal regroupent les tumeurs classées N2/N3 et certains T4. Les CBNPC N2 sont définis par un envahissement ganglionnaire médiastinal homolatéral à la tumeur bronchique primitive. Les N3 sont définis par un envahissement ganglionnaire médiastinal controlatéral ou d'un envahissement ganglionnaire sus-claviculaire. Les T4 avec envahissement médiastinal sont ceux envahissant le cœur, les gros vaisseaux (aorte, veine cave supérieure...), l'œsophage... Les tumeurs N2 sont actuellement classées en stade IIIA et les N3/T4 en stade IIIB. Ce sont les tumeurs N2 qui posent les plus gros problèmes en pratique clinique et qui sont l'objet de cette mise au point.
Les difficultés qu'elles posent sont essentiellement dues à leur hétérogénéité pronostique et thérapeutique. En effet, sont regroupés sous un même stade des envahissements minimes d'une seule chaîne ganglionnaire et des envahissements massifs non résécables. Afin de faciliter les décisions diagnostiques et thérapeutiques, une sous-classification des N2 a été proposée [1] et récemment validée [2]. Dans cette sous-classification, les N2 minimes (mN2) correspondent aux ganglions non détectés en préopératoire par tomodensitométrie et les N2 cliniques (cN2), les ganglions détectées en préopératoire par TDM confirmés en médiastinoscopie. Les taux de survie à 5 ans des patients atteints de tumeurs classées mN2 avec une seule chaîne ganglionnaire envahie sont de 34 %, très proches de ceux des stades IIB rapportés par Mountain dans la récente classification TNM [3]. Les patients ayant des tumeurs mN2 avec un envahissement multiple ont une survie à 5 ans de 11 % et ceux avec des tumeurs cN2 de 7 % après chirurgie. Cette étude ne regroupait que des patients opérés et n'analysait donc pas le groupe des volumineuses tumeurs N2 non résécables. Les exposés d'Eurocancer concernaient les méthodes de classification non chirurgicales et chirurgicales, les résultats de la radiothérapie et de la chimiothérapie des CBNPC avec envahissement ganglionnaire médiastinal homolatéral.

Méthodes de classification non invasives du médiastin (P. Girard)

Une classification correcte préopératoire permet théoriquement de guider les attitudes thérapeutiques. Les méthodes d'imagerie pour l'évaluation du médiastin sont la TDM thoracique, l'IRM thoracique, l'échographie transœsophagienne ou transbronchique et le PETscan. Enfin, une partie de l'exposé était consacrée aux ponctions médiastinales.
La plupart des études considèrent qu'un ganglion est pathologique en TDM lorsque son petit axe est supérieur à 10 mm. Une méta-analyse [5] retrouve une sensibilité et une spécificité de 80 % pour la détection scanographique d'adénopathies médiastinales. Actuellement, les chiffres de sensibilité rapportés sont généralement inférieurs. Cela est dû en partie à la réalisation par les équipes chirurgicales de curages médiastinaux extensifs entraînant une migration des stades N0N1 vers N2.
L'IRM n'apporte rien par rapport au scanner en termes de détection d'adénopathies médiastinales. L'injection de produits de contraste ne semble pas modifier ses performances. En revanche, elle est intéressante pour l'évaluation des tumeurs envahissant le médiastin (T4).
L'échoendoscopie transbronchique permet actuellement de détecter certains envahissements non vus en TDM. Ses sensibilités et spécificité ne sont pas pour l'instant bien établies compte tenu du faible recul de son utilisation. La présence de deux milieux d'échogénicité différente (air et liquide) limite cette technique. La mise au point de ballonnets liquides devrait améliorer les performances et la qualité des images.
L'échographie transœsophagienne permet une bonne détection des chaînes trachéobronchiques, sous-aortiques et paraœsophagiennes. En revanche, et compte tenu de la présence de la trachée, la loge de Baréty est mal explorée par cette technique. Certains auteurs ont rapporté des critères de malignité des ganglions vus en échographie transœsophagienne. Actuellement, ces critères ne permettent pas de distinguer de façon suffisamment précise les ganglions tumoraux et réactionnels. En revanche, l'échographie trans-œsophagienne est très précieuse pour réaliser des biopsies des ganglions suspects. Cela est d'autant plus intéressant que les chaînes sous-aortique, sous-carénaire et para-œsophagienne sont difficilement accessibles en médiastinoscopie conventionnelle.
Le PETscan au fluorodésoxyglucose (FDG) détecte les zones d'hypermétabolisme glucidique, et notamment les tumeurs malignes. La sensibilité et la spécificité de la TDM + PETscan sont d'environ 90 %. Les études rapportent systématiquement de meilleurs résultats avec le PETscan qu'avec la TDM. Il semblerait que les faux négatifs du PETscan soient en fait des microenvahissements ganglionnaires, dont on sait que le pronostic se rapproche des stades IIB. Ainsi, un PETscan négatif ne nécessiterait pas de médiastinoscopie. Les faux positifs sont la tuberculose, la silicose, la sarcoïdose et, aux États-Unis, l'histoplasmose. La quantification du PETscan pourrait diminuer le taux de faux positifs et avoir un intérêt pronostique.
Toutes ces techniques radiologiques s'attachent essentiellement à augmenter les sensibilités du scanner thoracique. La réalisation de ponctions au cours de ces explorations pourrait permettre d'améliorer la spécificité de la TDM thoracique.
La ponction par voie transtrachéale est surtout valable pour la chaîne sous-carénaire. En effet, cette technique est limitée par son caractère aveugle. Des reconstructions tridimensionnelles avec marquage du ganglion à ponctionner sont en cours d'évaluation mais paraissent complexes.
La ponction par voie transœsophagienne est probablement la technique la plus avancée. Dans une étude regroupant 130 patients, le taux de faux négatifs est de 14 %. Cette technique permet l'abord non invasif de ganglions mal explorés en médiastinoscopie et elle devrait permettre à l'avenir d'améliorer le staging préopératoire des chaînes sous-aortique, para-aortique, para-œsophagienne et médiastinale postérieure.
Les techniques non invasives d'exploration du médiastin représentent incontestablement une avancée technique en termes de diagnostic des adénopathies médiastinales. Les deux intérêts à court terme sont une amélioration de la détection des N3 (inopérables) et une confirmation histologique de certains N2 difficiles d'accès. Mais de nombreuses incertitudes persistent. Quel est l'intérêt d'une détection préopératoire des N2 minimes si la résécabilité et la survie de ceux-ci sont les mêmes que celles des IIB ? Le PETscan est-il capable de détecter les envahissements ganglionnaires multiples ? La valeur quantitative a-t-elle réellement un intérêt pronostique et pourra-t-elle à l'avenir distinguer les N2 opérables des autres ? Une évaluation de l'intérêt clinique en termes de survie, de critère décisionnel... est nécessaire pour ces nouvelles approches.

Staging chirurgical (U. Pastorino, Milan)

Dans les cas d'élargissement d'un ganglion médiastinal à la tomodensitométrie, la confirmation histologique préopératoire de l'envahissement ganglionnaire est toujours préférable compte tenu de la spécificité médiocre du scanner. La médiastinoscopie est actuellement l'examen de référence pour la confirmation préopératoire de l'envahissement ganglionnaire. Elle présente deux inconvénients : elle est invasive et, dans sa forme conventionnelle, elle ne permet pas l'abord correct de certaines chaînes ganglionnaires (sous-aortique, para-aortique, para-œsophagienne, ligament triangulaire). Pearson et al. [12] suggèrent que la mise en évidence d'un N2 grâce à une médiastinoscopie préopératoire conditionne le pronostic. Dans son étude sur 140 patients, les survies sont de 9 % pour les N2 détectés dans le médiastin et 24 % pour les N2 détectés en peropératoire. Martini et al. [13] confirment qu'une résection complète chez des N2 découverts en peropératoire permet d'obtenir une survie de 29 % à 5 ans. Les études évaluant la morbidité suggèrent que la médiastinoscopie cervicale n'est pas dangereuse lorsqu'elle est réalisée par des mains expérimentées. Par ailleurs, celle-ci permet une augmentation de la détection des N2 en préopératoire par rapport au scanner. Ses indications sont l'évaluation du médiastin en préopératoire (recherche d'un N2 ou d'un T4 « médiastinal ») et, pour certains, l'évaluation des traitements néoadjuvants. L'exploration peut également se faire par voie intercostale lorsqu'un ganglion sous-aortique ou para-aortique est élargi à la TDM. Enfin, la vidéothoracoscopie ne semble pas pour l'instant être indiquée dans la pratique quotidienne.

Chimiothérapie des N2 résécables (T. Le Chevalier)

En situation adjuvante après résection chirurgicale, la méta-analyse du MRC/IGR [5] suggère une réduction de la mortalité de l'ordre de 5 %, non significative, pour la chimiothérapie à base de cisplatine. L'analyse en sous-groupes (PS, histologie, sexe, âge...) ne permet pas de dégager une population bénéficiant plus particulièrement de la chimiothérapie.
Actuellement, l'hypothèse de la chimiothérapie adjuvante, notamment dans les N2 résécables, est testée dans plusieurs grands essais randomisés. Une étude intergroupe nord-américaine a comparé une radiothérapie postopératoire à une radiochimiothérapie à base de cisplatine : 488 patients ont été randomisés ; il n'existe aucune différence entre les deux bras, y compris après classification en fonction du stade (II/IIIA).
Les autres essais testant actuellement la chimiothérapie adjuvante sont l'essai Alpi (italien), le Big Lung Trial, l'Anita et le IALT.
La chimiothérapie préopératoire peut également être envisagée pour les N2. Les phases II suggèrent que les taux de réponse sont proches de 70 % et que cette approche améliore les taux de résécabilité. Deux études randomisées sont publiées sur le sujet [6, 7]. Elles incluent chacune 60 patients au stade IIIA (70 % de cN2) : les taux de réponse sont respectivement de 35 % et 60 %, et il existe un effet significatif en termes de survie en faveur des bras chimiothérapie préopératoire. À la suite de la publication de ces analyses intermédiaires, la chimiothérapie néoadjuvante a été considérée comme la référence par de nombreux auteurs. Un essai randomisé français testant une chimiothérapie préopératoire dans les CBNPC localisés a été rapporté à l'ASCO [8]. Cet essai a inclus 373 patients. La chimiothérapie préopératoire associait de la mitomycine, de l'ifosfamide et du cisplatine. Deux cycles étaient administrés en préopératoire et deux autres après chirurgie pour les patients répondeurs à la chimiothérapie préopératoire ; 43 % des patients inclus dans le bras chirurgie et 51 % de ceux traités par chimiothérapie préopératoire avaient des tumeurs classées N2. Les survies médianes sont de 26 et 37 mois respectivement pour les bras chirurgie et chimiothérapie préopératoire (p > 0,11). Les survies à 3 ans sont de 41 % et 52 % pour les bras chirurgie et chimiothérapie préopératoire (p = 0,09). L'analyse montre que l'effet de la chimiothérapie est gommé par un taux de mortalité précoce dans le bras chimiothérapie préopératoire. Les patients ayant des tumeurs de stades I-II semblent bénéficier de la chimiothérapie préopératoire, alors qu'il n'existe pas de différence claire pour les patients classés N2. Ces résultats préliminaires suggèrent que la chimiothérapie préopératoire n'améliore pas de façon significative le pronostic des tumeurs classées N2, et sont donc en contradiction avec les deux précédentes études. Une autre étude, rétrospective [2], compare les devenirs des patients atteints de tumeurs classées N2 traités par chirurgie première et de ceux traités par chimiothérapie préopératoire ; la chimiothérapie préopératoire est associée à une amélioration du pronostic en analyse multivariée (p < 0,001).
Ainsi, la place de la chimiothérapie pour les tumeurs N2 n'est pas encore claire. Pour les cN2 résécables, la présentation de l'essai français a remis en cause l'indication de la chimiothérapie préopératoire. Pour les mN2, le rôle de la chimiothérapie n'est pas bien établi. Les larges essais randomisés de chimiothérapie adjuvante devraient apporter une réponse dans les années à venir. Pour les cN2 non résécables, le traitement est le même que celui des stades IIIB, et fait intervenir la chimiothérapie en association à la radiothérapie.

Place de la radiothérapie pour les N2 (Van Houtte, Bruxelles)

La place de la radiothérapie a surtout été discutée pour les tumeurs cN2 non résécables dont le traitement s'approche de celui des stades IIIB. L'étude française [9] a démontré le rôle du contrôle local sur la survie. Les taux de survie de ce sous-groupe de patients sont actuellement de 5 à 10 % à 5 ans. Les progrès de la radiothérapie, en améliorant le contrôle local, devraient logiquement améliorer la survie des patients.
La radiothérapie conformationnelle permet d'augmenter les doses d'irradiation dans les tissus tumoraux, en épargnant les tissus sains. Actuellement, les données suggèrent qu'il est possible de délivrer 100 Gy au niveau tumoral (au lieu des 60 à 65 Gy traditionnels).
L'hyperfractionnement de la radiothérapie permet une diminution de l'espacement des doses de rayons, évitant ainsi la repopulation tumorale entre deux séances d'irradiation. L'hyperfractionnement peut être conventionnel ou accéléré. Dans l'hyperfractionnement conventionnel, la durée totale du traitement est la même, mais la dose quotidienne est délivrée en deux séances. Dans l'hyperfractionnement accéléré, la durée totale de traitement est diminuée et les doses totales sont moindres en quantité absolue. Les séances sont de deux ou trois par jour, et les doses quotidiennes sont plus élevées que dans la radiothérapie conventionnelle. Dans l'essai du RTOG comparant 69 Gy en bifractionné à 60 Gy conventionnels, les survies à 3 ans sont de 13 % et 6 % respectivement. Les différences ne sont pas statistiquement significatives, mais le nombre de patients prévu devait permettre une détection d'une différence de 50 % de survie. Un essai randomisé anglais [10] a comparé, chez 563 patients porteurs d'un CBNPC, une radiothérapie conventionnelle et une radiothérapie fractionnée, hyperaccélérée (Chart). Dans le bras Chart, les patients ont reçu 54 Gy en 12 jours consécutifs et 36 fractions de 1,5 Gy. Les survies à 2 ans sont de 20 % et 29 % (p = 0,004) pour les groupes « conventionnels » et Chart. L'essai semble plus intéressant pour les carcinomes épidermoïdes.
La radiochimiothérapie a démontré dans plusieurs essais randomisés sa supériorité par rapport à la radiothérapie seule. L'essai de l'EORTC [11] utilisait la chimiothérapie à dose radiosensibilisante (CDDP = 6 mg/m2/j). Il rapporte un bénéfice en survie pour le bras radiochimiothérapie. En revanche, deux essais récents utilisant le carboplatine comme radiosensibilisant n'ont pas rapporté de bénéfice. Enfin, Furuse [14] rapporte un bénéfice de la radiochimiothérapie concomitante par rapport à la radiochimiothérapie séquentielle. Les résultats d'une étude américaine testant la même hypothèse sont en attente. Enfin, l'orateur insiste sur la qualité de la radiothérapie et note que, dans un essai randomisé testant la radiothérapie, 22 % des patients ont une violation majeure du protocole d'irradiation.

REFERENCES

1. Grunenwald D, Le Chevalier T. Stage IIIA category of NSCLC : a new proposal. J Natl Cancer Inst 1997 ; 89 : 88-9.

2. André F, Grunenwald D, Pignon JP. Survival of resected N2 NSCLC : heterogeneity of prognosis and evidence for a subclassification. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 ; A1802.

3. Mountain C. Revision in the international system for staging lung cancer. Chest 1997 ; 111 : 1710-7.

4. Silvestri G, Littenberg B, Colice GL, et al. The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer : a metaanalysis. Am J Resp Crit Care Med 1995 ; 152 : 225-30.

5. Non Small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in NSCLC : a metaanalysis using updated data on individual patients from 52 randomized trials. Br Med J 1995 ; 311 : 899-909.

6. Rosell R, Gomez J, Camps C, et al. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non small cell lung cancer. N Engl J Med 1994 ; 330 : 153-8.

7. Roth JA, Fossella F, Komaki R, et al. A randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery alone in resectable stage IIIA non small cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 1995 ; 109 : 473-83.

8. Depierre A, Milleron B, Moro D, et al. Phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in resectable stage I, II, IIIA non small cell lung cancer. The French experience. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 : A1792.

9. Arriagada R, Le Chevalier T, Rekawicz C, et al. Cisplatin based chemotherapy in patients with locally advanced non small cell lung cancer : late analysis of a French randomized trial. Proc Am Soc Clin Oncol 1997 ; A1601.

10. Saunders M, Dische S, Barret A, et al. Continuous hyperfractionnated accelerated (Chart) versus conventional radiotherapy in non small cell lung cancer : a randomized multicenter trial. Lancet 1997 ; 350 : 161-5.

11. Shaake-Koening C, Van deer Bogaert W, Dalesio O, et al. Effects of concomitant cisplatin and radiotherapy on inoperable non-smal-cell lung cancer. N Engl J Med 1992 ; 326 : 524-30.

12. Pearson G, Delarue WC, Ilves R, et al. Significance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1980 ; 80 : 390-9.

13. Martini N, Flehinger BJ, Zaman MB, et al. Results of resection in non oat cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastases. Ann Surg 1983 ; 198 : 386-97.

14. Furuse K, Fukuoka J, Takuda Y, et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with mitomycin, vindesin, in unresectable stage III non small cell lung cancer : 5 year median follow-up results. Proc Am Soc Clin Oncol 1999 ; A1770.


 

Qui sommes-nous ? - Contactez-nous - Conditions d'utilisation - Paiement sécurisé
Actualités - Les congrès
Copyright © 2007 John Libbey Eurotext - Tous droits réservés
[ Informations légales - Powered by Dolomède ]